Скачать презентацию Инфекции органов мочеполовой системы Доцент клиники урологии УО Скачать презентацию Инфекции органов мочеполовой системы Доцент клиники урологии УО

Инфекции_студенты.ppt

  • Количество слайдов: 137

Инфекции органов мочеполовой системы Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А. А. Жебентяев 2009 Инфекции органов мочеполовой системы Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А. А. Жебентяев 2009

В зависимости от уровня поражения выделяют следующие формы ИМП: - пиелонефрит: инфекционно-воспалительное заболевание почек В зависимости от уровня поражения выделяют следующие формы ИМП: - пиелонефрит: инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстиция, лоханки и чашечек; - уретерит: воспаление мочеточника (диагностируется по данным гист. исследования); - цистит: воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функции; - простатит: воспаление предстательной железы; - уретрит: воспаление уретры; - фуникулит: воспаление семенного канатика; - эпидидимит: воспаление придатка яичка; - орхит: воспаление яичка.

Классификация ИМП Европейской урологической ассоциации (2000 г. ): - неосложненные ИМП; - уросепсис; - Классификация ИМП Европейской урологической ассоциации (2000 г. ): - неосложненные ИМП; - уросепсис; - уретрит; - воспалительные заболевания мочеполовых органов у мужчин (простатит, орхоэпидидимит).

Деление ИМП на осложненные и неосложненные ИМП: - важно для оценки состояния органов мочевыделительной Деление ИМП на осложненные и неосложненные ИМП: - важно для оценки состояния органов мочевыделительной системы (МВС); - определения предполагаемой этиологии заболевания; - выбора тактики лечения.

ФАКТОРЫ, предрасполагающие к развитию осложненных форм ИМП - мужской пол и пожилой возраст; - ФАКТОРЫ, предрасполагающие к развитию осложненных форм ИМП - мужской пол и пожилой возраст; - госпитальные штаммы микроорганизмов; - беременность; - функциональные (ПМР, нейрогенный МП) или анатомические аномалии (камни, опухоли, стриктуры) мочевых путей; - недавнее применение противомикробных ЛС; - длительность симптомов заболевания >5 сут. ; - сахарный диабет; - состояния, сопровождающиеся иммуносупрессией (ХПН, трансплантация почки); - использование катетеров, стентов, дренажей; - остаточная моча > 100 мл. ; - реконструктивные операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника; - химическое или лучевое поражение уротелия; - пери- и послеоперационная ИМП.

Для осложненной ИМП характерно: «+» результат бактериологического исследования мочи (только высевания резистентного штамма недостаточно) Для осложненной ИМП характерно: «+» результат бактериологического исследования мочи (только высевания резистентного штамма недостаточно) и наличие одного или более из вышеуказанных факторов.

Госпитальная (нозокомиальная) ИМП – осложненная ИМП. Определение: любое инфекционно – воспалительное заболевание, возникшее в Госпитальная (нозокомиальная) ИМП – осложненная ИМП. Определение: любое инфекционно – воспалительное заболевание, возникшее в результате обращения или пребывания пациента в лечебном учреждении, а также у медицинского персонала, работающего в нем. Отличительные особенности: - Полимикробность (комбинация ЛС); - Полиантибиотикорезистентность (формуляр); - выраженные факторы вирулентности (иммунотерапия).

Неосложненная ИМП Неосложненная ИМП

Острая неосложненная ИМП – эпизод острой инфекции нижних (НМП) или верхних мочевых путей (ВМП) Острая неосложненная ИМП – эпизод острой инфекции нижних (НМП) или верхних мочевых путей (ВМП) у пациентов в отсутствие у них: - каких-либо нарушений оттока мочи; - структурных изменений в органах мочевой системы; - серьезных фоновых заболеваний, которые могут утяжелить течение ИМП или привести к неэффективности проводимой терапии; - почти всегда лечение амбулаторное (острый цистит не требует госпитализации).

Рецидивирующая (возвратная) неосложненная ИМП (НИМП) – возникновение >2 эпизодов НИМП в течение 6 месяцев Рецидивирующая (возвратная) неосложненная ИМП (НИМП) – возникновение >2 эпизодов НИМП в течение 6 месяцев или >3 эпизодов в течение 1 года.

Бессимптомная бактериурия – наличие 2 -х последовательных (с промежутком в 1 неделю) положительных результатов Бессимптомная бактериурия – наличие 2 -х последовательных (с промежутком в 1 неделю) положительных результатов бак. исследования мочи (не ОАМ), при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП; клинические проявления заболевания при этом отсутствуют.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НИМП - каждая 2 женщина в мире 1 раз в жизни переносит НИМП, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НИМП - каждая 2 женщина в мире 1 раз в жизни переносит НИМП, из них у 25 -40% в течение ближайших 6 -12 мес. отмечается рецидив заболевания. ФОРМЫ НИМП: - острый цистит и уретрит у женщин до менопаузы; - острый неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин; - НИМП у беременных (осложненный? ); - НИМП у женщин в постменопаузе; - НИМП у молодых мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ - основной возбудитель: E. coli (75 -90%); - грамположительные микробы: Staphyl. Saprophyticus; ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ - основной возбудитель: E. coli (75 -90%); - грамположительные микробы: Staphyl. Saprophyticus; Enterococcus spp…; - у 10 -15% пациентов с клиническими проявлениями ИМП бактериурия современными стандартными методами диагностики не выявляется; - госпитальные штаммы: Pr. Mirabilis, Klebsiella spp. , Serratia spp. , Pseudomonas spp.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ЦИСТИТА И УРЕТРИТА У ЖЕНЩИН - восходящий путь инфицирования микробами, колонизирующими перианальную ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ЦИСТИТА И УРЕТРИТА У ЖЕНЩИН - восходящий путь инфицирования микробами, колонизирующими перианальную область и влагалище; - возбудители имеют как правило специализированные ворсинки, способствующие их прикреплению к уротелию с дальнейшим развитием воспалительной реакции.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НИМП У ЖЕНЩИН - анатомические особенности: короткая и широкая уретра; - ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НИМП У ЖЕНЩИН - анатомические особенности: короткая и широкая уретра; - близость к резервуарам микроорганизмов: заднепроходное отверстие, влагалище. Восходящий путь инфицирования

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НИМП У ЖЕНЩИН (основополагающие) молодые→!!! частые сопутствующие гинекологические заболевания, воспалительные процессы ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НИМП У ЖЕНЩИН (основополагающие) молодые→!!! частые сопутствующие гинекологические заболевания, воспалительные процессы во влагалище и в преддверии влагалища, связь с интенсивной половой жизнью, много партнеров; перименопауза→!!!гормональные нарушения, приводящие к дисбактериозу влагалища с повышенным размножением в нем разнообразной микрофлоры.

Враг№ 1: E. coli Враг№ 1: E. coli

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЕННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА - восходящий путь инфицирования микробами из мочевого пузыря (цистит); - ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЕННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА - восходящий путь инфицирования микробами из мочевого пузыря (цистит); - гематогенный путь (реже) из очагов хронической инфекции (зубы, ЛОРпатология, лёгкие, хронические раны, трофические язвы) при иммунодефиците (дополнение санация хр. инфекции, иммунотерапия, общеукрепляющее лечение).

ИМП (цистит и пиелонефрит) у беременных - возникает почти всегда на фоне предшествовавшей бессимптомной ИМП (цистит и пиелонефрит) у беременных - возникает почти всегда на фоне предшествовавшей бессимптомной бактериурии; - во время беременности имеются определенные предпосылки, которые приводят к более частому развитию ИМП: 1. расширение (атония, физиологический УГН) мочевых путей из-за дисгормонального фактора и 2. сдавление мочевого пузыря и мочеточников (крупный плод, многоплодие, многоводие, анатомически узкий таз…).

ОПАСНОСТЬ ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ Для гинекологов: - преждевременные роды; - рождение новорожденного с массой <2500 ОПАСНОСТЬ ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ Для гинекологов: - преждевременные роды; - рождение новорожденного с массой <2500 гр; - гестационный период<37 недель; Для урологов: - осложнения пиелонефрита (гнойные формы, септический шок…).

ПАТОГЕНЕЗ НИМП У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ Эстрогенный дефицит – основная причина развития урогенитальных расстройств. ПАТОГЕНЕЗ НИМП У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ Эстрогенный дефицит – основная причина развития урогенитальных расстройств. Из-за атрофии слизистой оболочки влагалища концентрация ↓лактобактерий, значение ↑р. Н, в микроценозе начинают преобладать факультативно-анаэробные микроорганизмы, ↑количество граммикрофлоры.

Клинические признаки и симптомы, диагностика неосложненных цистита и пиелонефрита женщин, практикующим урологам хорошо известны. Клинические признаки и симптомы, диагностика неосложненных цистита и пиелонефрита женщин, практикующим урологам хорошо известны.

Клинические признаки и симптомы неосложненных инфекций НМП у женщин (синдром острой дизурии) - общее Клинические признаки и симптомы неосложненных инфекций НМП у женщин (синдром острой дизурии) - общее состояние удовлетворительное; - субфебрильная температура тела; -мочеиспускание малыми порциями; - терминальная макрогематурия; - поллакиурия и ноктурия; - рези, жжение и боли во время мочеиспускания; - ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; - боли в надлобковой области; - императивные и/или частые позывы к

Клинические признаки и симптомы острого неосложнённого пиелонефрита - боль в поясничной области; - напряжение Клинические признаки и симптомы острого неосложнённого пиелонефрита - боль в поясничной области; - напряжение мышц в костовертебральном углу; - тошнота, рвота; - повышение температуры тела >38°С; - часто начинается с симптомов цистита: боли в надлобковой области, императивные и/или частые позывы к мочеиспусканию.

ДИАГНОСТИКА ЦИСТИТА - характерная клиническая картина; - ОАМ: пиурия+эритроцитурия; - бак. исследование нецелесообразно (т. ДИАГНОСТИКА ЦИСТИТА - характерная клиническая картина; - ОАМ: пиурия+эритроцитурия; - бак. исследование нецелесообразно (т. к. выделяется E. coli, чуствительная к антибиотикам широкого спектра действия, непродолжительность заболевания); - посев мочи на пит. среды с определением чувствительности микробов к антибиотикам показан: отсутствие эффекта от стандартной терапии или повторный эпизод ИМП в течение 2 недель (диагностический титр >103 КОЕ/мл).

РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ИМП СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ (поиск осложняющего фактора) - глюкоза сыворотки крови; - обследование на РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ИМП СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ (поиск осложняющего фактора) - глюкоза сыворотки крови; - обследование на ИППП; - консультация гинеколога; - посев мочи на пит. среды с определением чувствительности микробов к антибиотикам показан: отсутствие эффекта от стандартной терапии или повторный эпизод ИМП в течение 2 недель (диагностический титр >103 КОЕ/мл). - УЗИ мочеполовых органов; - обзорная, экскреторная урография; - цистоскопия, биопсия; - КТ.

ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА - физикальное обследование; - ОАМ и ОАК; - факультативно бак. исследование мочи ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА - физикальное обследование; - ОАМ и ОАК; - факультативно бак. исследование мочи (клинически значим титр >104 КОЕ/мл. ); Для оценки состояния ВМП, исключения обструкции: - УЗИ органов мочевой системы; - обзорный снимок органов МВС. При неэффективности терапии в течение 72 ч. (поиск абсцесса почки, гнойного паранефрита) - Экскреторная урография; - КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ неосложненной инфекции НМП - ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес); - урогенитальный ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ неосложненной инфекции НМП - ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес); - урогенитальный кандидоз; - бактериальный вагиноз; - гормональные нарушения у женщин в постменопаузе.

Для ИППП характерно: - обильные выделения из уретры или влагалища (при некоторых инфекциях с Для ИППП характерно: - обильные выделения из уретры или влагалища (при некоторых инфекциях с характерным запахом); - зуд во влагалище, уретре; - дипареуния; - отсутствие императивных позывов к мочеиспусканию; - гиперемия и болезненность при пальпации половых губ, преддверия влагалища, боль при мочеиспускании; - признаки цервицита или бартолинита; - появление симптомов вскоре после смены полового партнера.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ неосложненной инфекции ВМП - осложненная ИМП (см. факторы, предрасполагающие к развитию осложненных ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ неосложненной инфекции ВМП - осложненная ИМП (см. факторы, предрасполагающие к развитию осложненных форм ИМП).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ - лечение НИМП, как правило, проводится амбулаторно, госпитализация необходима лишь в некоторых КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ - лечение НИМП, как правило, проводится амбулаторно, госпитализация необходима лишь в некоторых случаях (по настоянию); - течение острой НИМП редко осложняется развитием серьезной симптоматической инфекцией ВМП, даже у женщин с частыми рецидивами, но оказывает влияние на качество жизни пациенток; - острый неосложненный (посткоитальный) цистит может излечиться самопроизвольно, хотя иногда симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Антибиотики, утратившие актуальность в лечении ИМП ● АМПИЦИЛЛИН - ↑↑↑ резистентности E. coli (РФ-33, Антибиотики, утратившие актуальность в лечении ИМП ● АМПИЦИЛЛИН - ↑↑↑ резистентности E. coli (РФ-33, 3%; США-28%) ● КО-ТРИМОКСАЗОЛ (БИСЕПТОЛ) - ↑↑ резистентности E. coli (РФ-18, 5%; США-65%) - тяжёлые нежелательные реакции ● ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I ПОКОЛЕНИЯ (ЦЕФАЗОЛИН) - узкий спектр действия и невысокий уровень активности в отношении Гр- уропатогенов ● НЕФТОРИРОВАННЫЕ ХИНОЛОНЫ - резистентность; - создают низкую концентрацию в органах и тканях - частые нежелательные реакции (ЖКТ, ЦНС, и др. ) - менее активны, чем фторхинолоны.

Лечение острого неосложненного цистита 1. ФТОРХИНОЛОНЫ (3 суток): левофлоксацин внутрь 250 мг. 1 р/сут. Лечение острого неосложненного цистита 1. ФТОРХИНОЛОНЫ (3 суток): левофлоксацин внутрь 250 мг. 1 р/сут. или норфлоксацин внутрь 400 мг. 2 р/сут. или офлоксацин внутрь 200 мг. 2 р/сут. или ципрофлоксацин внутрь 250 мг. 2 р/сут. ; 2. ФОСФОМИЦИН (1 доза): внутрь 3 гр. однократно; 3. АЛЬТЕРНАТИВА (5 сут. , беременные – 7 сут. ) Амоксициллин/клавулонат внутрь 500 мг/125 мг 3 р/сут. ФЛЕМОКЛАВ, АУГМЕНТИН - цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут; - цефуроксим (ЗИННАТ) внутрь 250 мг 2 р/сут.

Лечение неосложненного пиелонефрита лёгкого течения (7 -14 сут. ) 1. Амоксициллин/клавулонат per os 500 Лечение неосложненного пиелонефрита лёгкого течения (7 -14 сут. ) 1. Амоксициллин/клавулонат per os 500 мг/125 мг 3 р/сут. ФЛЕМОКЛАВ, АУГМЕНТИН 2. ФТОРХИНОЛОНЫ: левофлоксацин внутрь 250 мг. 1 р/сут. или норфлоксацин внутрь 400 мг. 2 р/сут. или офлоксацин внутрь 200 мг. 2 р/сут. или ципрофлоксацин внутрь 250 мг. 2 р/сут. ; 3. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ per os: - цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут или - цефуроксим (ЗИННАТ) 250 мг 2 р/сут.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПОКАЗАНА: 1. При отсутствии улучшения или ухудшении состояния больного с изначально лёгким течением ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПОКАЗАНА: 1. При отсутствии улучшения или ухудшении состояния больного с изначально лёгким течением пиелонефрита → выявление осложняющих факторов, дренирование мочевых путей и возможно операция. 2. При исходном среднетяжелом и тяжелом течении острого неосложненного пиелонефрита, наличии интоксикации, септического течения заболевания.

Лечение пиелонефрита среднетяж. и тяж. теч. (14 -21 сут. ) - ФЛЕМОКЛАВ, АУГМЕНТИН в/в Лечение пиелонефрита среднетяж. и тяж. теч. (14 -21 сут. ) - ФЛЕМОКЛАВ, АУГМЕНТИН в/в 1/0, 2 гр 3 р/сут – первые 3 сут, затем внутрь 500 мг/125 мг 3 р/сут 11 -18 сут; - ФТОРХИНОЛОНЫ: левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут – первые 3 сут, затем внутрь 500 мг 1 р/сут 11 -18 сут; офлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут – первые 3 сут, затем внутрь 200 -400 мг. 2 р/сут 11 -18 сут; пефлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут – первые 3 сут, затем внутрь 400 мг 2 р/сут 11 -18 сут; ципрофлоксацин в/в 200 -400 мг 2 р/сут – первые 3 сут, затем 250 -500 мг 2 р/сут 11 -18 сут. + АМИНОГЛИКОЗИДЫ (14 суток): гентамицин в/в или в/м 4 мг/кг 1 р/сут, или амикацин 1, 0 в/венно 1 р/сут; - ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (14 суток): Цефотаксим в/в или в/м 1 -2 гр 2 -3 р/сут; Цефтазидим (ФОРТУМ) в/в или в/м 1 -2 гр 2 -3 р/сут; Цефтриаксон в/в или в/м 1 -2 гр 1 р/сут.

Лечение рецидивирующей неосложненной ИМП 1. поиск осложняющего фактора; 2. при рецидиве через 2 нед. Лечение рецидивирующей неосложненной ИМП 1. поиск осложняющего фактора; 2. при рецидиве через 2 нед. → посев на м/ф с антибиотикограммой и повторный курс лечения другим ЛС (если тот же микроб - до 6 недель); 3. длительный (6 -12 мес. ) профилактический приём внутрь антибиотиков в низких дозах: - норфлоксацин 200 мг 1 р/сут; - ципрофлоксацин 125 мг 1 р/сут; - нитрофурантоин 50 мг 1 р/сут. 4. посткоитальная антимикробная профилактика у женщин, связывающих обострение ИМП с половым актом; 5. питье клюквенного сока, фитотерапия (канефрон); 6. вакцинация (солкоуровак, уро-ваксом).

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЦИСТИТА У БЕРЕМЕННЫХ 1. амоксициллин/клавуланат АУГМЕНТИН, ФЛЕМОКЛАВ внутрь 500/125 мг 3 р/сут; ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЦИСТИТА У БЕРЕМЕННЫХ 1. амоксициллин/клавуланат АУГМЕНТИН, ФЛЕМОКЛАВ внутрь 500/125 мг 3 р/сут; 2. Цефалоспорины (7 сут. ): - цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут; - цефуроксим (ЗИННАТ) внутрь 250 мг 2 р/сут. 3. Фосфомицин 3 гр. , однократно 4. Нитрофурантоин (7 сут. ) внутрь 100 мг 3 р/сут.

ЛЕЧЕНИЕ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ (7 сут. ): - лечение как при остром цистите; - профилактический ЛЕЧЕНИЕ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ (7 сут. ): - лечение как при остром цистите; - профилактический приём нитрофурантоина (по показаниям) внутрь 50 мг 1 р/сут до родов.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ (14 сут. ) - чаще встречается в III триместре, в ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ (14 сут. ) - чаще встречается в III триместре, в редких случаях для улучшения оттока мочи рекомендуется установка стента в мочеточник; - после эпизода ИМП противомикробная профилактика проводится до родов. 1. Амоксициллин/клавулонат (ФЛЕМОКЛАВ, АУГМЕНТИН)в/в 1/0, 2 гр 3 р/сут – первые 5 сут, затем внутрь 500 мг/125 мг 3 р/сут 9 сут; 2. АМИНОГЛИКОЗИДЫ (14 суток): гентамицин в/в или в/м 120 -160 мг или амикацин 1 р/сут; 3. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (14 суток): Цефотаксим в/в или в/м 1 гр 2 р/сут; Цефтриаксон в/в или в/м 1 гр 1 р/сут; Цефуроксим (ЗИНАЦЕФ) в/в, в/м 750 мг 3 р/сут.

ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ ЛОХАНКИ У БЕРЕМЕННЫХ - предшествующие функциональные или анатомические аномалии мочевых путей; ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ ЛОХАНКИ У БЕРЕМЕННЫХ - предшествующие функциональные или анатомические аномалии мочевых путей; - обструкция, вызванная МКБ; - длительность симптомов заболевания >35 сут. , при безуспешности или малой эффективности адекватной антибактериальной терапии; - сахарный диабет; - состояния, сопровождающиеся иммуносупрессией (длительный анамнез).

Клавулановая кислота Амоксициллин Защита амоксициллина от бета-лактамаз Основная антибактериальная активность Стимуляция фагоцитоза и хемотаксиса Клавулановая кислота Амоксициллин Защита амоксициллина от бета-лактамаз Основная антибактериальная активность Стимуляция фагоцитоза и хемотаксиса иммунных клеток Дополнительная антибактериальная активность Антимикробный иммунитет Эрадикация возбудителя

АУГМЕНТИН – УДОБНЫЙ РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ 2 РАЗА В ДЕНЬ В НАЧАЛЕ ЕДЫ АУГМЕНТИН – УДОБНЫЙ РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ 2 РАЗА В ДЕНЬ В НАЧАЛЕ ЕДЫ

ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ИМП У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ > 45 -50 ЛЕТ - антимикробная терапия ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ИМП У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ > 45 -50 ЛЕТ - антимикробная терапия (см. выше); - местная ГЗТ, т. к. воспалительный процесс развивается на фоне атрофических изменений уротелия, обусловленных дефицитом эстрогенов: эстриол p. v. 1 свеча 1 р/сут - до ↓симптомов → через день (2 -3 недели) → 2 р/нед (2 -3 нед) → 1 р/нед – пожизненно; - при частом рецидивировании необходимо урогинекологическое обследование для исключения опухоли, обструкции или генитальной инфекции; - исключить гиперпластические процессы в молочных железах, гениталиях, ЩЖ.

ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ИМП У МОЛОДЫХ МУЖЧИН - считается, что ИМП У МОЛОДЫХ МУЖЧИН ВСЕГДА ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ИМП У МОЛОДЫХ МУЖЧИН - считается, что ИМП У МОЛОДЫХ МУЖЧИН ВСЕГДА ОСЛОЖНЕННАЯ и связана с урологическими аномалиями, нарушением оттока мочи, инвазивными вмешательствами и дренированием мочевых путей; - у сексуально активных мужчин необходимо исключить ИППП (мазки); - при пиелонефрите у мужчин и рецидивирующей ИМП необходима госпитализация в урологическое отделение для дообследования; - для лечение используются ФТОРХИНОЛОНЫ в вышеуказанных дозировках.

Осложненная ИМП Осложненная ИМП

Осложненная ИМП – ИМП, которая развивается на фоне структурных или анатомических аномалий органов МПС, Осложненная ИМП – ИМП, которая развивается на фоне структурных или анатомических аномалий органов МПС, а также сопутствующих заболеваний, снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения.

Осложненную ИМП в соответствии с прогнозом и клиническими исследованиями разделяют: - ИМП, осложняющие факторы Осложненную ИМП в соответствии с прогнозом и клиническими исследованиями разделяют: - ИМП, осложняющие факторы которой могут быть устранены в процессе лечения (фрагментация камня, удаление стента, катетера и др…), коррекция анатомических и функциональных нарушений, успешное лечение сопутствующих заболеваний (СД, гормональные расстройства …); - ИМП, осложняющие факторы которой не могут быть удалены или удаляются неудовлетворительно (необходимость наличия постоянного катетера, инфекционные камни, нейрогенный мочевой пузырь и др…).

Клинические признаки и симптомы - те же признаки и симптомы как при неосложненной ИМП; Клинические признаки и симптомы - те же признаки и симптомы как при неосложненной ИМП; - может быть разнообразная клиническая картина от бессимптомной бактериурии до тяжелого обструктивного пиелонефрита с угрозой уросепсиса; - Д/д с неосложненной ИМП.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ - смешанная ИМП, широкий спектр полирезистентных возбудителей из-за длительного лечения антибиотиками; - высеивание ЭТИОПАТОГЕНЕЗ - смешанная ИМП, широкий спектр полирезистентных возбудителей из-за длительного лечения антибиотиками; - высеивание резистентного штамма возбудителя является недостаточным для установки диагноза осложненной ИМП и необходимо наличие анатомической или функциональной аномалии или сопутствующего заболевания, предрасполагающего к развитию ИМП.

Инфекция мочевых путей при МКБ - 40% мочевых камней инфекционные (при коралловидном уролитиазе в Инфекция мочевых путей при МКБ - 40% мочевых камней инфекционные (при коралловидном уролитиазе в 88%); - чаще уреазопродуцирующие микроорганизмы, которые приводят к преципитации фосфатов; - микробы образуют экзополисахаридную биопленку, препятствующей проникновению внутрь антибиотиков; - микробы, образующие биопленки, могут приводить к бессимптомной бактериурии.

«Катетер-ассоциированная» ИМП - установка катетера повреждает защитный гликозаминогликановый слой уротелия, открывает «входные ворота «Катетер-ассоциированная» ИМП - установка катетера повреждает защитный гликозаминогликановый слой уротелия, открывает «входные ворота инфекции» и способствует формированию биопленок → восходящая инфекция; - После 5 суток стояния катетера → 50%; после 1 месяца катетеризации у 100% бактериурия; - при благоприятных факторах бактериурия приводит к симптоматической ИМП и возможно развитие сепсиса; - после удаления катетера ИМП может самопроизвольно разрешиться.

ИМП при ХПН, трансплантации почки, сахарном диабете, иммунодефицитных состояниях - почки, в которых имеется ИМП при ХПН, трансплантации почки, сахарном диабете, иммунодефицитных состояниях - почки, в которых имеется первичный патологический процесс, в большей степени подвержены тяжелой гнойной инфекции, а также воздействию рефлюксов мочи; - при ХПН ↓антибактериальная ак-ть мочи; - при иммуносупрессии происходит ↓барьерной функции уроэпителиального слоя и слизи; - при СД (см. след. слайд) имеются множественные факторы, способствующие ИМП; - после трансплантации применение стентов и иммунодепрессантов способствует ИМП (первые 3 мес. ), наличие сопутствующих заболеваний, приведших к гибели собственных почек, утяжеляет ИМП, которая осложняет свищи, обструкцию, инфаркт почки.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ИМП - Диабетическая нефропатия и нейропатия нарушают уродинамику и усугубляют течение САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ИМП - Диабетическая нефропатия и нейропатия нарушают уродинамику и усугубляют течение ИМП; - глюкозурия подавляет фагоцитоз и клеточный иммунитет → снижение защитных сил организма предрасполагает к персистенции патогенных микробов; - у больных СД возможно формирование инфекционного интерстициального нефрита, который характеризуется острым пиогенным инфильтратом с микроабсцессами → абсцесс → паранефрит и развитием ОПН; - при инфицировании газообразующими микробами развивается эмфизематозный пиелонефрит с высоким уровнем смертности; - часто развивается папиллярный некроз в сочетании с острым пиелонефритом; - при СД и иммунодефиците рекомендуется проводить лечение даже бессимптомной бактериурии.

ДИАГНОСТИКА - бак. исследование: бактериурия в средней порции мочи с микробным числом >105 (у ДИАГНОСТИКА - бак. исследование: бактериурия в средней порции мочи с микробным числом >105 (у женщин) и >104 (у мужчин) КОЕ/мл. ; - бессимптомная бактериурия подтверждается «+» результатом 2 -х последовательных бак. исседований мочи (взятых с интервалом ≥ 24 часа), при этом выявляется один и тот же возбудитель, а микробное число >105 КОЕ/мл. - ОАМ: лейкоцитурия, ложная протеинурия, бактериурия, эритроцитурия, тест-полоски на присутствие лейкоцитов и нитритов; - ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, анемия.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ - тактика зависит от тяжести заболевания; - основные принципы лечения ИМП: адекватная КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ - тактика зависит от тяжести заболевания; - основные принципы лечения ИМП: адекватная АБ-терапия и устранение (по возможности) осложняющих факторов; - обычно требуется госпитализация; - антимикробная терапия проводится под контролем бак. исследования мочи; - начало с эмпирической антибактериальной терапии; - эмпирическое лечение переоценивается с учётом бак. исследования; - длительность АБ-лечения тесно связано с лечением фонового урологического

ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ - фторхинолоны (наиболее эффективны, экскретируются преимущественно почками, широкий спектр, высокие концентрации ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ - фторхинолоны (наиболее эффективны, экскретируются преимущественно почками, широкий спектр, высокие концентрации в моче и тканях МПС); - альтернатива – ингибиторзащищенные пенициллины; - цефалоспорины 2 -3 -4 поколения; - аминогликозиды; - карбапенемы (резерв).

МКБ и ИМП - наличие ИМП способствует росту камня; - полная эрадикация ИМП при МКБ и ИМП - наличие ИМП способствует росту камня; - полная эрадикация ИМП при после удаления (разрушения) инфекционных камней (фосфаты) → метафилактика (предупреждение рецидивов) МКБ; - если полное удаление камней невозможно →длительная антимикробная терапия.

ОБСТРУКЦИЯ и ИМП - присоединение ИМП при обструкции крайне опасно и требует экстренного дренирования, ОБСТРУКЦИЯ и ИМП - присоединение ИМП при обструкции крайне опасно и требует экстренного дренирования, после чего назначается активная антимикробная терапия.

Бессимптомная бактериурия у больных с постоянной или интермиттирующей катетеризацией или дренажами в мочевых путях Бессимптомная бактериурия у больных с постоянной или интермиттирующей катетеризацией или дренажами в мочевых путях - антимикробное лечение не рекомендуется, т. к. приводит к селекции резистентных штаммов микрооорганизмов и неэффективно для лечения микроорганизмов, входящих в состав биопленки.

«Катетер-ассоциированная» ИМП - При клинических проявлениях (обострение ИМП) обычно назначаются антибиотики узкого спектра «Катетер-ассоциированная» ИМП - При клинических проявлениях (обострение ИМП) обычно назначаются антибиотики узкого спектра действия с учётом результатов бак. исследования мочи и резистентности возбудителя; - оптимальна 7 -10 дневная длительность лечения.

Общие проблемы лечения ИМП при МКБ и наличии постоянных катетеров - полиантибиотикорезистентность; - смешанная Общие проблемы лечения ИМП при МКБ и наличии постоянных катетеров - полиантибиотикорезистентность; - смешанная инфекция; - образование биопленок на камнях и катетерах, наличие микробов внутри камней.

ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ при лечении осложненной ИМП уделяется: - тяжелым больным; - при развитии септических ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ при лечении осложненной ИМП уделяется: - тяжелым больным; - при развитии септических осложнений; - при гнойном пиелонефрите; - ИМП у больных в отделении интенсивной терапии и реанимации.

ЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (10 -14 -21 сут) в/в или в/м, через 3 -4 суток после ЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (10 -14 -21 сут) в/в или в/м, через 3 -4 суток после Nt° → per os Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут; Норфлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут; Офлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут; Пефлоксацин в/в 400 мг 1 -2 р/сут; Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут; Тикарциллин/клавулонат в/в 3, 2 гр 3 р/сут; Пиперациллин/тазобактам в/в 2, 5 мг 3 р/сут; Цефоперазон/сульбактам в/в 2 -3 гр 2 р/сут; Цефотаксим в/в 1 -2 гр 2 -3 р/сут; Цефтазидим в/в 1 -2 гр 3 р/сут; Цефтриаксон в/в 1 -2 гр 1 р/сут; Цефуроксим в/в 750 мг 3 р/сут; Цефепим в/в 1 -2 гр 2 р/сут Нетилмицин в/в капельно 3 мг/кг 1 р/сут; Тобрамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут Амикацин в/в капельно 1 гр 1 р/сут; Гентамицин в/в капельно 240 мг 1 р/сут; Эртапенем в/в 1 гр 1 р/сут; Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3 р/сут; Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут.

при неэффективности эмпирического лечения: ЗАМЕНА по результатам бак. исследования: аминогликозид ↔ фторхинолон ↔ цефалоспорин при неэффективности эмпирического лечения: ЗАМЕНА по результатам бак. исследования: аминогликозид ↔ фторхинолон ↔ цефалоспорин ↔ ингибиторзащищенный пенициллин, все вышеупомянутые на карбапенем, III→IV поколение цефалоспоринов, применение антибиотиков преимущественно с антисинегнойной активностью. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ: Фторхинолоны + аминогликозиды; Цефалоспорины + аминогликозиды.

ЛЕЧЕНИЕ ИМП ПРИ ХПН - Большинство антибиотиков с широким спектром действия не требует регулирования ЛЕЧЕНИЕ ИМП ПРИ ХПН - Большинство антибиотиков с широким спектром действия не требует регулирования дозы до тех пор, пока скорость КФ > 20 мл/мин. - ЛС, которые удаляются во время диализа, должны назначаться после его проведения (см. инструкцию); - при пересаженной почке лечение ИМП такое же, как и у обычных больных; - рекомендуется лечение бессимптомной кандидурии.

УРОСЕПСИС УРОСЕПСИС

КЛАССИФИКАЦИЯ Множество предложенных ранее классификаций, терминов и определений сепсиса в настоящее время претерпели значительные КЛАССИФИКАЦИЯ Множество предложенных ранее классификаций, терминов и определений сепсиса в настоящее время претерпели значительные изменения ввиду сложности отражения всей полноты развития генерализованного инфекционного процесса; → большинство врачей не знакомо с современной терминологией.

Новый взгляд на патогенез сепсиса отражают критерии диагностики и классификации, предложенные согласительной конференцией Американского Новый взгляд на патогенез сепсиса отражают критерии диагностики и классификации, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM).

УРОСЕПСИС Определение: состояние, при котором клинические проявления ИМП (наличие чётко установленного инфекционного начала) сопровождаются УРОСЕПСИС Определение: состояние, при котором клинические проявления ИМП (наличие чётко установленного инфекционного начала) сопровождаются признаками системной воспалительной реакции. Современная формула уросепсиса: УРОСЕПСИС = ИМП + ССВО.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ - Возбудители внебольничного уросепсиса чаще всего микробы семейства Enterobacteriaceae, особенно E. coli; - ЭТИОПАТОГЕНЕЗ - Возбудители внебольничного уросепсиса чаще всего микробы семейства Enterobacteriaceae, особенно E. coli; - Возбудители госпитального уросепсиса чаще всего Pseudomonas aeruginosa, грамположительные кокки (стафилококки, энтерококки), MRSA – метициллин-резистентный золотистый стафилококк.

ФАКТОРЫ РИСКА: - пиелонефрит при наличии обструкции; - острый бактериальный простатит; - иммунодефицит (сахарный ФАКТОРЫ РИСКА: - пиелонефрит при наличии обструкции; - острый бактериальный простатит; - иммунодефицит (сахарный диабет, иммуносупрессия).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) Определение: патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) Определение: патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или повреждением тканей неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия, и т. д. ) со следующими клиническими признаками: - температура тела >38°С или <36°C; - ЧCC >90 в 1 мин; - ЧД >20 в 1 мин. (при ИВЛ р. СО 2<32 мм. рт. ст. ); - лейкоциты крови: >12000 кл/мм 3 или <4000 кл/мм 3, или наличие 10% незрелых форм.

ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС ФОРМУЛА: УРОСЕПСИС + недостаточность функции 2 органов, оцениваемое по специальным шкалам диагностики ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС ФОРМУЛА: УРОСЕПСИС + недостаточность функции 2 органов, оцениваемое по специальным шкалам диагностики (SAPS, APACHE): респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность, коагулопатия и др…

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК - обусловленное сепсисом ↓АД <90 мм. рт. ст. или на 40 мм. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК - обусловленное сепсисом ↓АД <90 мм. рт. ст. или на 40 мм. рт. ст. меньше обычного уровня в условиях адекватно восполненного ОЦК; - необходимость применения симпатомиметиков (проводится совместно с реаниматологами), часто не приводящее к ↑АД>90 мм. рт. ст. Ранний СШ: сохраняется в течение 1 часа, несмотря на проводимую терапию; Рефрактерный СШ: сохраняется > 1 часа, несмотря на проводимую соответствующую терапию.

ДИАГНОСТИКА - клинические признаки; - ОАК и ОАМ; - бактериологический анализ крови? ? ? ДИАГНОСТИКА - клинические признаки; - ОАК и ОАМ; - бактериологический анализ крови? ? ? выявление бактериэмии не обязательно для установки диагноза уросепсиса → лечение начинается немедленно! - специфические исследования (? ? ? определение уровня прокальцитонина (в норме не определяется, при сепсисе >100 нг/мл. ), цитокинов в крови); - Д/д проводится с сепсисом другой этиологии.

РОЛЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ - в развитии ССВО принимает участие каскад провоспалительных цитокинов, которому противодействует РОЛЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ - в развитии ССВО принимает участие каскад провоспалительных цитокинов, которому противодействует компенсаторная противовоспалительная реакция; - преобладание той или иной реакции обусловливает различные клинические проявления воспалительной реактивности организма при сепсисе; → Для большинства врачей РБ все еще актуальным остается неправильное понятие «бактериэмический шок» ; - Клиника уросепсиса обусловлена воздействием на органы и ткани собственных цитокинов, а не бактериальных экзо- и эндотоксинов!

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ - Антибактериальная терапия: 1. Эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра; 2. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ - Антибактериальная терапия: 1. Эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра; 2. Коррекция терапии после получения результатов бак. исследования мочи и крови; - Сопутствующая терапия: 1. Восполнение нарушений водно – электролитного баланса; 2. Симпатомиметики (коррекция гемодинамических нарушений); 3. Антикоагулянты (коррекция ДВС-синдрома); 4. Глюкокортикостероиды (при грамм-инфекции); 5. Иммунокоррекция рекомбинантными цитокинами РОНКОЛЕЙКИН; 6. Заместительная иммунотерапия иммуноглобулинами Ig. G+Ig. M (ПЕНТАГЛОБИН).

При обструкции и уросепсисе обязательно дренирование мочевых путей, удаление инородных тел (камни, дренажи, катетеры). При обструкции и уросепсисе обязательно дренирование мочевых путей, удаление инородных тел (камни, дренажи, катетеры).

ПРОФИЛАКТИКА УРОСЕПСИСА - изоляция пациентов, инфицированными микробами с множественной устойчивостью к ЛС; - рациональное ПРОФИЛАКТИКА УРОСЕПСИСА - изоляция пациентов, инфицированными микробами с множественной устойчивостью к ЛС; - рациональное применение антибиотиков как для профилактики, так и для лечения инфекции; - бак. мониторинг устойчивости уропатогенов (формуляр антибактериальных ЛС формируют согласно преобладающим микробам в больнице, учитывая их резистентность к антибиотикам); - уменьшение длительности госпитализации; - по возможности раннее удаление постоянного уретрального катетера и катетера-стента; - использование закрытой дренажной системы и минимальное нарушение целостности системы; - строгое соблюдение санитарно – гигиенического режима, использование эффективных средств дезинфекции и стерилизации, использование перчаток,

ПРОФИЛАКТИКА УРОСЕПСИСА Профил. меры недоказанной эффективности: - инстилляция (промывание) антибиотиками или антисептиками катетеров и ПРОФИЛАКТИКА УРОСЕПСИСА Профил. меры недоказанной эффективности: - инстилляция (промывание) антибиотиками или антисептиками катетеров и дренажных сумок; - использование уретральных катетеров, покрытых антибиотиками, гелями, нитратом серебра. Неэффективные меры профилактики: - Длительная или интермиттирующая ирригация мочевого пузыря антибиотиками или антисептиками, которые ↑ риск селекции резистентных штаммов; - Плановое использование антибиотиков у больных с катетерами и дренажами, что ведет к ↓бактериурии всего на несколько суток и ↑риск селекции мультирезистентных штаммов микроорганизмов.

УРЕТРИТ УРЕТРИТ

- Первичный (вызывается ИППП) и вторичный (у больных с постоянными катетерами, после инструментальных вмешательств, - Первичный (вызывается ИППП) и вторичный (у больных с постоянными катетерами, после инструментальных вмешательств, вызывается госпитальными уропатогенами – лечение как при госпитальной осложненной инфекции); - инфекционные и неинфекционные (химические, термические, механические, аллергические); - ИППП вызывается: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, Herpes simplex virus, Mycoplasma genitalium. →ЛЕЧИТЬ? ? ? . Инфекция, вызванная Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis У МУЖЧИН в большинстве случаев протекает бессимптомно.

КЛИНИКА Острый уретрит: - обильные гнойные выделения; - болезненное мочеиспускание; - рези и жжение КЛИНИКА Острый уретрит: - обильные гнойные выделения; - болезненное мочеиспускание; - рези и жжение при мочеиспускании; - гиперемия губок уретры. Задний уретрит: - учащенные позывы к мочеиспусканию; - терминальная гематурия; - боль в конце акта мочеиспускания. Хронический уретрит: - зуд, парестезии, дискомфорт в области уретры; - выделения часто отсутствуют.

ДИАГНОСТИКА - клинические проявления; - двух- трехстаканные пробы → для уточнения уровня поражения (уретра, ДИАГНОСТИКА - клинические проявления; - двух- трехстаканные пробы → для уточнения уровня поражения (уретра, мочевой пузырь или простата); - уретроскопия (крайне редко при хроническом уретрите); - бактериоскопия нативных и окрашенных препаратов → выявление лейкоцитов и микрофлоры; - культуральные методы; - серологические методы; - ПЦР – метод.

ЛЕЧЕНИЕ - антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты; При выявлении ИППП: - обязательное лечение полового партнера ЛЕЧЕНИЕ - антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты; При выявлении ИППП: - обязательное лечение полового партнера (реинфицирование!); - пациенты должны избегать незащищенных половых контактов до исчезновения симптомов уретрита (реинфицирование!).

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ 1. острый процесс – однократно или альтернатива 5 -8 суток; 2. при ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ 1. острый процесс – однократно или альтернатива 5 -8 суток; 2. при абсцедировании, осложненном течении – 7 -14 суток

ОСТРЫЙ ГОНОРЕЙНЫЙ УРЕТРИТ ФТОРХИНОЛОНЫ внутрь: - офлоксацин 400 мг. , однократно; - ципрофлоксацин 500 ОСТРЫЙ ГОНОРЕЙНЫЙ УРЕТРИТ ФТОРХИНОЛОНЫ внутрь: - офлоксацин 400 мг. , однократно; - ципрофлоксацин 500 мг. , однократно; - ломефлоксацин 800 мг. однократно; ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: - Цефиксим внутрь 400 мг. однократно; - Цефтриаксон в/м 1, 0 гр. , однократно. СПЕКТИНОМИЦИН в/м 2 -4 гр. однократно.

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ С АБСЦЕДИРОВАНИЕМ (7 -14 сут. ) ФТОРХИНОЛОНЫ внутрь: - офлоксацин 200 мг ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ С АБСЦЕДИРОВАНИЕМ (7 -14 сут. ) ФТОРХИНОЛОНЫ внутрь: - офлоксацин 200 мг 2 р/сут; - ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут; - ломефлоксацин 400 мг. 1 р/сут; ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: - Цефтриаксон в/м 1, 0 гр 1 р/сут. СПЕКТИНОМИЦИН в/м 2 -4 гр 2 р/сут. Патогенетическая терапия – НПВС( диклофенак, индометацин: per os, в/м, ректально; вскрытие гнойников.

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ (лечение не более 14 суток) 1. ТЕТРАЦИКЛИНЫ - доксициклин ЮНИДОКС СОЛЮТАБ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ (лечение не более 14 суток) 1. ТЕТРАЦИКЛИНЫ - доксициклин ЮНИДОКС СОЛЮТАБ по 100 мг 2 р/сут; 2. МАКРОЛИДЫ - джозамицин ВИЛЬПРАФЕН 500 мг 2 -3 р/сут; - азитромицин: 1 схема: внутрь 1 гр. , однократно? ? ? ; 2 схема: 0, 5 -1 гр. в 1 -й день, затем 0, 25 -0, 5 мг. 7 сут. - кларитромицин внутрь 250 -500 мг. 2 р/сут; 3. ФТОРХИНОЛОНЫ - левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; - офлоксацин 200 мг 2 р/сут; - моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

РЕЖИМЫ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕННОГО УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА • Назначаются те же препараты (юнидокс солютаб, азитромицин, вильпрафен), РЕЖИМЫ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕННОГО УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА • Назначаются те же препараты (юнидокс солютаб, азитромицин, вильпрафен), но длительность лечения составляет 14 -21 день • Предпочтительным является назначение следующих препаратов: – Азитромицин 1, 0 г однократно 1 раз в неделю в течение 3 -х недель (курсовая доза 3, 0 г) – ВИЛЬПРАФЕН 500 мг 2 раза в сутки 14 дней (курсовая доза 14 г) Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных ИППП и заболеваний кожи. Под ред акад А. А. Кубановой, 2003 1

ВИЛЬПРАФЕН Рекомендованная схема лечения урогенитального хламидиоза • Неосложненная инфекция – 500 мг х 3 ВИЛЬПРАФЕН Рекомендованная схема лечения урогенитального хламидиоза • Неосложненная инфекция – 500 мг х 3 раза в сутки в течение 7 – 10 дней. • Осложненная инфекция – 500 мг х 2 раза в сутки в течение 14 – 21 дня.

Преимущества Вильпрафена • Отличные результаты лечения: эффективность 95 -97%, низкая частота рецидивов; • Исключительно Преимущества Вильпрафена • Отличные результаты лечения: эффективность 95 -97%, низкая частота рецидивов; • Исключительно хорошая переносимость; • Разрешен к применению при беременности и лактации; • Не имеет аналогов в России и в Белоруссии; • Не оказывает токсического действия на сперматозоиды.

Основным преимуществом доксициклина: ЮНИДОКС СОЛЮТАБ является низкая стоимость и высокая эффективность Основным преимуществом доксициклина: ЮНИДОКС СОЛЮТАБ является низкая стоимость и высокая эффективность

Юнидокс ® Солютаб Ø Высокая активность по отношению к ИППП: Chlamydia trachomatis Micoplasma genitalium Юнидокс ® Солютаб Ø Высокая активность по отношению к ИППП: Chlamydia trachomatis Micoplasma genitalium Neisseria gonorrheae Ø Нейтральная реакция моногидрата Ø Хорошая переносимость Ø Биодоступность 95% Ø 2 -х кратный прием препарата в сутки Ø Уникальность Солютаб®- разнообразие способов приема.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ Неосложненные формы (внутрь): - метронидазол 500 мг. 3 р/сут, 7 сут; - УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ Неосложненные формы (внутрь): - метронидазол 500 мг. 3 р/сут, 7 сут; - орнидазол 500 мг. 2 р/сут, 5 сут. ; - секнидазол 2 гр. , однократно (? ); - тинидазол 2 гр. , однократно (? ). Осложненные формы: - метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут - 7 сут, внутрь 500 мг 4 р/сут; - орнидазол внутрь 500 мг 2 р/сут, 10 сут.

МИКОПЛАЗМОЗ - см. лечение хламидийного уретрита. МИКОПЛАЗМОЗ - см. лечение хламидийного уретрита.

Кандидозный уретрит, баланопостит - флуконазол внутрь 150 мг. однократно и/или - местное лечение (по Кандидозный уретрит, баланопостит - флуконазол внутрь 150 мг. однократно и/или - местное лечение (по выбору): кремы, мази, содержащие антигрибковые препараты.

ГЕНИТАЛЬНАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ГЕНИТАЛЬНАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

ОРОФАСЦИАЛЬНАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ОРОФАСЦИАЛЬНАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Атипичная манифестация генитального герпеса широко распространена и включает ü Одиночная, часто безболезненная язва; ü Атипичная манифестация генитального герпеса широко распространена и включает ü Одиночная, часто безболезненная язва; ü Перианальные, мошоночные или вульварные трещины; ü Изолированная дизурия, геморрагический цистит, уретрит; ü Эритема без образования пузырьков; ü Другие (невезикулезные) дерматологические проявления.

Заболеваемость генитальным герпесом неуклонно растет Гепатит B (417 000) ВИЧ (560 000) Хламидиоз (2 Заболеваемость генитальным герпесом неуклонно растет Гепатит B (417 000) ВИЧ (560 000) Хламидиоз (2 млн. ) HPV (кондиломы) (20 млн. ) Герпес (~50 млн. ) Расчетный уровень распространенности инфекций *American Social Health Association and Kaiser Family Foundation. Sexually Transmitted Diseases in America. 1998. UNAIDS/WHO. USA: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infection 2002 Update. CDC Web site. Tracking the hidden epidemics: trends in STDs in the United States 2000. Armstrong GL et al. Am J Epidemiol. 2001; 153: 912 -920

Генитальный герпес – стратегии терапии - Лечение первичной инфекции - Лечение рецидива - Эпизодическая Генитальный герпес – стратегии терапии - Лечение первичной инфекции - Лечение рецидива - Эпизодическая супрессивная терапия - Длительная супрессивная терапия.

Первичная инфекция или рецидив (510 сут): - ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут или Первичная инфекция или рецидив (510 сут): - ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут или 400 мг 3 р/сут - валацикловир ВАЛТРЭКС внутрь 0, 5 гр. 2 р/сут. Местное лечение: - ацикловир 2, 5 -5% крем (мазь) до 5/сут 5 -10 сут.

Присоединение Валина к Ацикловиру в 4 -5 раз повышает кишечную абсорбцию Валацикловира по сравнению Присоединение Валина к Ацикловиру в 4 -5 раз повышает кишечную абсорбцию Валацикловира по сравнению с Ацикловиром аминокислота Валин АЦИКЛОВИР + Валин---АЦИКЛОВИР (ВАЛАЦИКЛОВИР) Стенка кишечника аминокислота Валин АЦИКЛОВИР

Как лечить валтрексом? Эпизод / рецидив Генитальный герпес Предупреждение рецидивов и передачи герпеса 500 Как лечить валтрексом? Эпизод / рецидив Генитальный герпес Предупреждение рецидивов и передачи герпеса 500 мг х 2 р/день 5 -7 дней 500 мг х 2 р/день Орофасциальный 3 -5 дней, герпес «Импульс-терапия» лабиального герпеса: 2000 мг х 2 р/день 1 день 500 мг х 1* р/день длительно

Рецидивы герпеса можно предотвратить! Эпизодическая супрессивная терапия: валацикловир 500 мг 1 раз в день Рецидивы герпеса можно предотвратить! Эпизодическая супрессивная терапия: валацикловир 500 мг 1 раз в день в течение 5 сут. до возможного провоцирующего фактора (стресс, перемена климата…); Длительная супрессивная терапия: валацикловир 500 мг 1 раз в день длительно: - снижения рецидивов - снижения риска передачи - улучшения качества жизни пациентов.

Валтрекс защищает от рецидивов генитального герпеса Супрессивная терапия Валтрексом предотвращает рецидивы у 87% пациентов* Валтрекс защищает от рецидивов генитального герпеса Супрессивная терапия Валтрексом предотвращает рецидивы у 87% пациентов* *Patel et al. Genitourin Med 1997; 73: 105 -109

ПРОСТАТИТ ПРОСТАТИТ

- Диагностика и лечение до сих пор обсуждаются; - В настоящее время используется термин - Диагностика и лечение до сих пор обсуждаются; - В настоящее время используется термин «синдром простатита» , свидетельствующий о том, что в большинстве случаев (90%) этиология заболевания неизвестна, а методы диагностики и лечения несовершенны; - Увеличение распространенности простатита объясняется выявлением его при биопсии простаты, произведенной при подозрении на рак, однако не обнаружено корреляции между клиническими симптомами и гистологическими данными.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространенность простатита, по разным источникам, варьирует от 35 -40 до 70 -98%, однако ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространенность простатита, по разным источникам, варьирует от 35 -40 до 70 -98%, однако доказанная встречаемость лишь 11%.

КЛАССИФИКАЦИЯ I. Острый бак. простатит: острые симптомы заболевания (лихорадка, боль, дизурия). II. Хронический бак. КЛАССИФИКАЦИЯ I. Острый бак. простатит: острые симптомы заболевания (лихорадка, боль, дизурия). II. Хронический бак. простатит: хронические симптомы заболевания (боль>3 мес. , дизурия) + выделение микроба из секрета простаты. III. Хр. абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (СХТБ): выраженная клиника, этиологически значимый микроб из секрета простаты не выделен. - воспалительный СХТБ: лейкоциты в СХТБ эякуляте, моче, секрете простаты; - невоспалительный СХТБ: нет лейкоцитов СХТБ в эякуляте, моче, секрете простаты. IV. Бессимптомный воспалительный простатит: выявляется при гист. исслед. после биопсии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ - Источник инфекции: уретра и другие мочевые пути, рядом расположенные органы; ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ - Источник инфекции: уретра и другие мочевые пути, рядом расположенные органы; - Факторы риска инфицирования простаты: катетеризация, бужирование, эндоскопические манипуляции, уретрография, нарушение трофики, микроциркуляции, застойные явления в железе; - Преобладающие возбудители: семейство Enterobacteriaceae, Enterococcus fecalis, P. Aeruginosa, Proteus mirabilis; - Роль атипичных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) и стафилококков не определена; - малоизучена роль гонококков, трихомонад, анаэробов; - при вторичном иммуодефиците простатит могут вызывать Candida, M. tuberculosis и др…; - проникновение инфекции: каналикулярный путь, возможны гематогенный и лимфогенные пути.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Острый простатит: - температура тела >39°С с ознобом; - частые КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Острый простатит: - температура тела >39°С с ознобом; - частые позывы к мочеиспусканию, затрудненное мочеиспускание, слабая струя мочи; - боль различного характера и локализации: в промежности, крестце, мошонке, пловом члене, над лобком; - увеличенная, резко болезненная при пальпации, пастозная или напряженная простата; - повышение количества лейкоцитов в 3 порции мочи При сохранении симптомов >3 месяцев возникает подозрение на хронический простатит, который может иметь скудную клиническую картину: - боли и дискомфорт в области промежности; - затрудненное мочеиспускание, частые позывы к мочеиспусканию; - эректильная дисфункция;

ДИАГНОСТИКА - пальцевое ректальное исследование; - трансректальное УЗИ простаты; - трехстаканная проба мочи или ДИАГНОСТИКА - пальцевое ректальное исследование; - трансректальное УЗИ простаты; - трехстаканная проба мочи или ОАМ; - ОАК; - микроскопия мазков из уретры, серологические, культуральные методы исследования, ПЦР-диагностика ИППП; - микроскопия секрета простаты; - бак. исследование мочи или/и секрета простаты; ДОПОЛНИТЕЛЬНО: - урофлоуметрия; - биопсия простаты.

Массаж простаты Секрет простаты Средняя порция мочи Уретра Мочевой пузырь Простата После массажа Массаж простаты Секрет простаты Средняя порция мочи Уретра Мочевой пузырь Простата После массажа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА - стриктура уретры; - рак мочевого пузыря; - интерстициальный цистит; - рак ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА - стриктура уретры; - рак мочевого пузыря; - интерстициальный цистит; - рак простаты; - камень уретры; - хронический эпидидимит; - миалгия тазового дна; - паховая грыжа.

ЛЕЧЕНИЕ 1. антимикробная терапия (ФТОРХИНОЛОНЫ!!!); 2. α-адреноблокаторы (тамсулозин, теразозин, доксазозин) - при нарушениях мочеиспускания; ЛЕЧЕНИЕ 1. антимикробная терапия (ФТОРХИНОЛОНЫ!!!); 2. α-адреноблокаторы (тамсулозин, теразозин, доксазозин) - при нарушениях мочеиспускания; 3. массаж простаты при хроническом простатите для обеспечения оттока гнойновоспалительного отделяемого из выводных протоков простаты; 4. ректальные суппозитории с НПВС, биопептидами (? ), которые улучшают кровоток в простате;

ЛЕЧЕНИЕ (не основные методы) - физиотерапия с целью улучшения кровообращения в простате (трансректальная микроволновая ЛЕЧЕНИЕ (не основные методы) - физиотерапия с целью улучшения кровообращения в простате (трансректальная микроволновая гипертермия, микроклизмы с фитопрепаратами…); - диетотерапия (исключение алкоголя, острой пищи); седативная терапия, психотерапия; - при абсцессе простаты – экстренное оперативное вмешательство → трансуретральное вскрытие и дренирование абсцесса; - при ОЗМ – катетеризация, редко цистостомия.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА ФТОРХИНОЛОНЫ - Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут (3 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА ФТОРХИНОЛОНЫ - Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут (3 -4 нед. ), затем внутрь 500 мг 1 р/сут. (2 нед); - Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут (3 -4 нед. ), затем внутрь 400 мг 2 р/сут (2 нед. ); - Пефлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут (3 -4 нед. ), затем внутрь 400 мг 2 р/сут (2 нед. ); - Ципрофлоксацин в/в 500 мг 2 р/сут (3 -4 нед. ), затем внутрь 500 мг 2 р/сут, (2 нед. ) АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ЛС (при выявлении атипичных внутриклеточных микроорганизмов): - азитромицин внутрь 0, 25 -0, 5 гр 1 р/сут (4 -6 нед. ); - доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут (4 -6 нед. ).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО/АБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА (3 -4 недели) ФТОРХИНОЛОНЫ - Левофлоксацин внутрь 500 мг АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО/АБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА (3 -4 недели) ФТОРХИНОЛОНЫ - Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут; - Офлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут; - Пефлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут; - Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут.

ЭПИДИДИМИТ И ОРХИТ ЭПИДИДИМИТ И ОРХИТ

Эпидидимит – воспаление придатка яичка; Орхит – воспаление яичка; Эпидидиморхит –сочетанное воспаление яичка и Эпидидимит – воспаление придатка яичка; Орхит – воспаление яичка; Эпидидиморхит –сочетанное воспаление яичка и его придатка. В соответствии с началом заболевания и клиническим течением различают острый и хронический эпидидимоорхит.

- Вирусный орхит как осложнение эпидидимического паротита при гематогенном распространении (профилактика – вакцинация); - - Вирусный орхит как осложнение эпидидимического паротита при гематогенном распространении (профилактика – вакцинация); - Эпидидимит как осложнение после ИППП (хламидиоз); - Эпидидимит в урологической клинике: инфравезикальная обструкция, урогенитальные аномалии, эндоуретральные вмешательства, когда инфекция попадает в придаток восходящим каналикулярным путем из задней уретры, простаты, ампулы семявыносящего протока, семенных пузырьков; - гематогенно инфекция распространяется из гнойных очагов в других органах (чаще у детей); - аутоиммуный механизм при неспецифическом гранулематозном орхите; - орхоэпидидимит при системных инфекциях (туберкулез, сифилис, бруцеллез); - госпитальный эпидидимоорхит как осложнение операций на простате и мочевом пузыре, катетеризации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Острый эпидидимит: - Воспаление и отёк начинаются в хвосте придатка КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Острый эпидидимит: - Воспаление и отёк начинаются в хвосте придатка затем придаток становится напряженным и болезненным; - в анамнезе подозрительный сексуальный контакт, внутриуретральные манипуляции, воспалительный процесс другой локализации; - процесс чаще односторонний; - возможно развитие эпидидимоорхита. Хронический эпидидимит может быть проявлением урогенитального туберкулеза. ОСЛОЖНЕНИЯ: - абсцесс и инфаркт яичек; - хроническая индурация придатков; - атрофия яичка; - нарушение сперматогенеза и бесплодие.

ДИАГНОСТИКА - микроскопия окрашенных и нативных мазков из уретры (гонорея, трихомоноз); - трехстаканная проба ДИАГНОСТИКА - микроскопия окрашенных и нативных мазков из уретры (гонорея, трихомоноз); - трехстаканная проба или ОАМ; - анализ секрета простаты; - бак. посев мочи (грамотрицательная микрофлора); - ПЦР на хламидиоз (хламидиоз выявляется у 2/3 пациентов с эпидидимитом); - Спермограмма (простатит, везикулит, нарушение числа, подвижности, морфологических характеристик сперматозоидов); - при вирусном орхите серологическая диагностика эпидемического паротита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА - проводится с перекрутом яичка (возраст, анамнез, физикальный осмотр, клиническая оценка состояния ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА - проводится с перекрутом яичка (возраст, анамнез, физикальный осмотр, клиническая оценка состояния исследование тестикулярного кровотока с помощью допплерографии).

ЛЕЧЕНИЕ - антибактериальная терапия (фторхинолоны), при выявлении атипичных внутриклеточных микроорганизмов - макролиды и тетрациклины; ЛЕЧЕНИЕ - антибактериальная терапия (фторхинолоны), при выявлении атипичных внутриклеточных микроорганизмов - макролиды и тетрациклины; - противовоспалительная терапия (нимесулид, диклофенак …); - глюкокортикостероиды при тяжелом течении (метилпреднизолон внутрь 40 мг 1 р/сут, затем уменьшение дозы в 2 раза каждые 2 -е сутки); - постельный режим; - холод на мошонку; - ношение суспензория, поддерживающего яички; - лечение сексуального партнера; - коррекция выявленных аномалий; - операция при абсцедировании; - при безуспешности консервативного лечения – эпидидимэктомия, гемикастрация.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ - левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут (1 нед. ), затем внутрь АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ - левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут (1 нед. ), затем внутрь 500 мг 1 р/сут (1 -3 нед. ); - офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут (1 нед. ), затем внутрь 400 мг 2 р/сут (1 -3 нед. ); - ципрофлоксацин в/в 400 мг. 2 р/сут (1 нед. ), затем внутрь 500 мг 2 р/сут (1 -3 нед. ) Альтернативные ЛС (2 недели): - азитромицин внутрь 0, 25 -0, 5 гр. 1 р/сут; - доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут; - кларитромицин внутрь 250 -500 мг 2 р/сут; - рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут.