Скачать презентацию Инфекции мочевых путей Возрастные пики инфекции мочевых Скачать презентацию Инфекции мочевых путей Возрастные пики инфекции мочевых

Инфекции мочевых путей.ppt

  • Количество слайдов: 43

Инфекции мочевых путей Инфекции мочевых путей

Возрастные пики инфекции мочевых путей Раннее детство Соотношение женщин и мужчин Репродуктивный возраст 18 Возрастные пики инфекции мочевых путей Раннее детство Соотношение женщин и мужчин Репродуктивный возраст 18 -30 лет Пожилой и старческий возраст 8 : 1 7 : 1 1 : 1

Причины преобладания ИМП у лиц женского пола • анатомо-физиологические особенности женского организма (короткая уретра, Причины преобладания ИМП у лиц женского пола • анатомо-физиологические особенности женского организма (короткая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции – анус, влагалище) • гормональный фон, меняющийся при беременности, при использовании пероральных контрацептивов (дилатация мочевых путей, гипотония ЧЛС) и в период менопаузы (атрофия слизистой влагалища, уменьшение образования слизи, нарушение микроциркуляции, приводящие к ослаблению местного иммунитета) • высокая частота сопутствующих гинекологических заболеваний, ведущих к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной флоры • генетическая предрасположенность

Классификация инфекций мочевыводящих путей (ИМП) l l Острый неосложненный цистит Острый пиелонефрит * неосложненный Классификация инфекций мочевыводящих путей (ИМП) l l Острый неосложненный цистит Острый пиелонефрит * неосложненный * осложненный l Осложненные инфекции мочевых путей * обусловленные сопутствующими заболеваниями * обусловленные урологическими нарушениями l Синдром сепсиса - уросепсис l Другие инфекции * уретрит * простатит * эпидидимит

Инфекция нижних мочевых путей Цистит воспаление слизистой мочевого пузыря Острый: Рецидивирующий 3 эпизода за Инфекция нижних мочевых путей Цистит воспаление слизистой мочевого пузыря Острый: Рецидивирующий 3 эпизода за последние 12 месяцев или 2 эпизода за 6 месяцев

Факторы риска рецидивирующего цистита у женщин в пременопаузальном периоде у женщин в постменопаузальном периоде Факторы риска рецидивирующего цистита у женщин в пременопаузальном периоде у женщин в постменопаузальном периоде • Частота половых контактов • Пролапс мочевого пузыря • Использование спермицидов • Недержание мочи • Наличие остаточного объема мочи

Инфекция верхних мочевых путей ПИЕЛОНЕФРИТ – НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ, ИНФЕКЦИОННО ОБУСЛОВЛЕННОЕ, ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ Инфекция верхних мочевых путей ПИЕЛОНЕФРИТ – НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ, ИНФЕКЦИОННО ОБУСЛОВЛЕННОЕ, ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ИНТЕРСТИЦИЯ И ЧАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОЙ СИСТЕМЫ Острый: • Серозный • Гнойный абсцесс карбункул апостематозный нефрит хронический

Факторы риска пиелонефрита НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ • рефлюксы мочи (ретроградный ток мочи) пузырно-мочеточниковый рефлюкс • Факторы риска пиелонефрита НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ • рефлюксы мочи (ретроградный ток мочи) пузырно-мочеточниковый рефлюкс • нефролитиаз • опухоли мочевых путей • нефроптоз, гиперподвижность почек (при нефроптозе риск развития ИМП составляет 40%) • аномалии развития почек (удвоение…) • беременность

Факторы риска пиелонефрита НАРУШЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ • атеросклеротическое поражение почечных артерий • васкулиты • Факторы риска пиелонефрита НАРУШЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ • атеросклеротическое поражение почечных артерий • васкулиты • сахарный диабет (диабетическая ангиопатия, нейрогенный мочевой пузырь) • нарушения, вызванные гипотермией

Факторы риска пиелонефрита ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ: • лечение цитостатиками • лечение кортикостероидами • дефекты клеточного Факторы риска пиелонефрита ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ: • лечение цитостатиками • лечение кортикостероидами • дефекты клеточного и гуморального иммунитета (врожденные и приобретенные) • сахарный диабет (у больных диабетом пиелонефрит встречается в 5 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом) ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОЧАГИ • инфекции малого таза, часто аднексит, эндометрит после аборта; пневмония, сепсис…

Факторы риска пиелонефрита МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ (прямое инфицирование мочевых путей): • катетеризация • Факторы риска пиелонефрита МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ (прямое инфицирование мочевых путей): • катетеризация • введение рентгеноконтрастных веществ • оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза “БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ”

Диагностические критерии ИМП Ø Острый неосложненный цистит Клинические признаки • частое мочеиспускание • болезненное Диагностические критерии ИМП Ø Острый неосложненный цистит Клинические признаки • частое мочеиспускание • болезненное мочеиспускание • императивные позывы • боли в надлобковой области, усиливающиеся при пальпации и при наполнении мочевого пузыря • отсутствие подобных симптомов в течение 4 недель до данного эпизода Лабораторные параметры • ≥ 10 лейкоцитов/мкл • ≥ 103 КОЕ /мл

Диагностические критерии ИМП Ø Острый неосложненный пиелонефрит Клинические признаки • лихорадка, • озноб, • Диагностические критерии ИМП Ø Острый неосложненный пиелонефрит Клинические признаки • лихорадка, • озноб, • боли в поясничной области, • отсутствие признаков нарушения уродинамики (УЗИ) Лабораторные параметры • ≥ 10 лейкоцитов/мкл • ≥ 10 4 КОЕ /мл

Диагностические критерии ИМП Ø Рецидивирующие ИМП Признаки • ≥ 3 эпизодов ИМП за 12 Диагностические критерии ИМП Ø Рецидивирующие ИМП Признаки • ≥ 3 эпизодов ИМП за 12 месяцев • Отсутствие структурных и функциональных нарушений Лабораторные параметры • ≥ 103 КОЕ /мл

Диагностические критерии ИМП Ø Бессимптомная бактериурия Клинические признаки • Симптомы со стороны мочевыводящих путей Диагностические критерии ИМП Ø Бессимптомная бактериурия Клинические признаки • Симптомы со стороны мочевыводящих путей отсутствуют Лабораторные параметры • >105 КОЕ/мл в 2 -х последовательных посевах мочи (с интервалом >24 часов)

Бессимптомная бактериурия/кандидурия • Лечение показано: • при беременности • перед урологическими вмешательствами и у Бессимптомная бактериурия/кандидурия • Лечение показано: • при беременности • перед урологическими вмешательствами и у пациентов после трансплантации почки (относительное показание) • Лечение не показано: • сахарный диабет • бактериурия/кандидурия у пациентов с постоянными катетерами или стентами

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛВИЯХ Основные цели лечения • Устранение ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛВИЯХ Основные цели лечения • Устранение симптомов заболевания и эрадикация возбудителя при остром эпизоде • Профилактика рецидивов ИМП • Коррекция сопутствующих урологических нарушений и других факторов, способствующих развитию инфекции и ее прогрессированию

ЭТИОЛОГИЯ неосложненных ИМП E. coli 76, 7% 3018 штаммов уропатогенов Naber et al 2008 ЭТИОЛОГИЯ неосложненных ИМП E. coli 76, 7% 3018 штаммов уропатогенов Naber et al 2008 Eur Urol 54: 1164 -1178 ARESC

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ (E. coli – 2315 штаммов) Антибиотик Фосфомицин Нитрофурантоин Ципрофлоксацин % чувств. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ (E. coli – 2315 штаммов) Антибиотик Фосфомицин Нитрофурантоин Ципрофлоксацин % чувств. 98, 1 95, 2 91, 3 Налидиксовая кислота Амоксициллин/клавуланат 81, 4 81, 8 Цефуроксим 81, 0 Ко-тримоксазол Ампициллин 70, 5 41, 1 >90% 80 -90% <80% ARESC

Лечение острого неосложненного цистита у практически здоровых женщин в пременопаузальном периоде Стартовая эмпирическая терапия Лечение острого неосложненного цистита у практически здоровых женщин в пременопаузальном периоде Стартовая эмпирическая терапия Возбудители Фосфомицина трометамол: 1 день – Escherichia coli (70 -90%) Нитрофурантоин: 5 дней Менее распространенные Фторхинолон: 3 дня – Staphylococcus saprophyticus – Klebsiella spp. – Proteus mirabilis * Учитывать локальные данные по резистентности E. coli Длительность лечения 1 -3 -5 дней Рекомендации ICUD/EAU, 2010 г.

Схемы антибактериальной терапии острого неосложненного бактериального цистита Препарат Доза Фосфомицин трометалол 3 г/сутки – Схемы антибактериальной терапии острого неосложненного бактериального цистита Препарат Доза Фосфомицин трометалол 3 г/сутки – 1 доза Левофлоксацин 250 мг 1 р/сутки Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сутки Ципрофлоксацин 250 мг 2 р/сутки Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сутки Нитрофурантоин 100 мг 4 р/сутки

Лечение острого неосложненного цистита Короткий курс терапии Сохранение симптомов: повторный визит через 3 дня, Лечение острого неосложненного цистита Короткий курс терапии Сохранение симптомов: повторный визит через 3 дня, в остальных случаях повторные визиты через 1 -2 и 4 -6 недель излечение обследование и лечение не требуется неэффективность урологическое обследование реинфекция l l редко часто профилактика Рекомендации EAU, 2010 г.

Антибиотикопрофилактика рецидивирующего цистита* – ежедневно/еженедельно низкие дозы антибиотиков – низкая доза антибиотика после полового Антибиотикопрофилактика рецидивирующего цистита* – ежедневно/еженедельно низкие дозы антибиотиков – низкая доза антибиотика после полового контакта – самостоятельно проводимая терапия короткими курсами – иммунотерапия (напр. , Уро-Ваксом, Стровак) – заместительная гормональная терапия (местная) – неспецифическая профилактика (напр. , подкисление мочи, употребление клюквенного сока) – пробиотики * >3 эпизодов в год

Профилактика рецидивирующего цистита* Ежедневно или после полового акта: – – – Нитрофурантоин 50 -100 Профилактика рецидивирующего цистита* Ежедневно или после полового акта: – – – Нитрофурантоин 50 -100 мг/сут Триметоприм 50 -100 мг/сут Ко-тримоксазол 40/200 мг/сут или 3 р/нед. Фосфомицина трометамол 3 г каждые 10 дней при беременности: Цефалексин 125 -500 мг/сут Рекомендации EAU, 2010 г.

Симптомы пиелонефрита Легкой и средней степени тяжести Анализ мочи: лейкоцитурия Тяжелые формы бактериурия ≥ Симптомы пиелонефрита Легкой и средней степени тяжести Анализ мочи: лейкоцитурия Тяжелые формы бактериурия ≥ 104 КОЕ/мл УЗИ Амбулаторное лечение Пероральный прием: 7 - 14 дней • фторхинолоны • цефалоспорины 3 -поколения • аминопенициллины/ингибитор β-лактамаз Анализ мочи Микробиологическое исследование мочи, крови УЗИ Лечение в стационаре Стартовая парентеральная терапия 1 -3 - дня: • Фтрохинолоны • цефалоспорины 3 -поколения • аминопенициллины/ингибитор β-лактамаз • аминоглткозиды Общая длительность 10 -14 дней Улучшение через 72 часа Без улучшения или ухудшение Микробиологическое исследование мочи: • Завершение пероральной терапии • Микробиологическое исследование мочи на 4 -ый день терапии и через 10 дней после завершения • Урологическое исследование при необходимости Госпитализация амбулаторного больного Микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам Урологическое обследование для выявления осложняющих факторов Устранение обструкции

Осложненные / Нозокомиальные ИМП Причины: – осложняющие факторы (например, обструкция, камень) – урологические вмешательства Осложненные / Нозокомиальные ИМП Причины: – осложняющие факторы (например, обструкция, камень) – урологические вмешательства – катетеры или стенты По локализации: – инфекции нижних отделов мочевых путей – инфекции верхних отделов мочевых путей Осложнения: – – смена возбудителя формирование резистентности образование биопленок уросепсис

Нозокомиальные и осложненные ИМП Возбудители Escherichia coli Энтерококки P. aeruginosa Стафилококки Klebsiella spp. Proteus Нозокомиальные и осложненные ИМП Возбудители Escherichia coli Энтерококки P. aeruginosa Стафилококки Klebsiella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Другие энтеробактерии Candida spp. Стартовая терапия • Фторхинолон* • Цефалоспорин 3 поколения • Ингибиторозащищенный аминопенициллин • Аминогликозид При тяжелой инфекции (напр. , при уросепсисе), неэффективности лечения, длительной катетеризации или предшествующей АБТ: • Ингибиторозащищенный аминопенициллин • Цефалоспорин 3 -4 поколения • Карбапенем + Аминогликозид • Флуконазол, амфотерицин B Длительность терапии 3 -5 дней после нормализации температуры или устранения осложняющих факторов Рекомендации EAU по ИМП, 2010 г.

Инфекции мочевых путей у беременных Инфекции мочевых путей у беременных

Инфекции мочевых путей у беременных неосложненные бессимптомная бактериурия инфекции нижних мочевых путей (острый цистит, Инфекции мочевых путей у беременных неосложненные бессимптомная бактериурия инфекции нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) инфекции верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).

Влияние ИМП на беременность и роды Ø Увеличивается риск: • • преждевременных родов, плацентарной Влияние ИМП на беременность и роды Ø Увеличивается риск: • • преждевременных родов, плацентарной недостаточности, преждевременного излития околоплодных вод, хориоамнионита. Ø Происходит рождение: • недоношенных или функционально незрелых детей, • новорожденных с задержкой внутриутробного развития и признаками внутриутробной инфекции. Ø Увеличивается уровень перинатальной смертности. Ø В послеродовом или послеоперационном периоде у женщин отмечается высокий риск развития инфекционных осложнений Многие авторы считают, что для развития указанных осложнений не обязательно должны быть выраженные клинические симптомы.

Во время беременности дополнительно создаются условия для застоя мочи и нарушения ее оттока за Во время беременности дополнительно создаются условия для застоя мочи и нарушения ее оттока за счет: • удлинения мочеточников, • снижения тонуса и сократительной способности мышц различных отделов мочевыделительной системы, • значительного расширения лоханок почек, смещения почек, • механического давления, беременной матки на мочеточники. В этой связи у 1/3 беременных возникает обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что способствует распространению возбудителей инфекции в верхние отделы мочевыводящей системы.

Факторами риска развития инфекции мочевыделительной системы являются: ü неупорядоченная половая жизнь и частая смена Факторами риска развития инфекции мочевыделительной системы являются: ü неупорядоченная половая жизнь и частая смена половых партнеров, ü несоблюдение правил личной и половой гигиены, ü предшествующие воспалительные заболевания половых органов, ü наличие очагов хронической инфекции в организме, ü эндокринная патология (сахарный диабет), ü патология мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, хронический цистит, аномалии развития почек).

Диагностика ИМП у беременных Диагностика ИМП у беременных

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных Триместр беременности Бессимптомная бактериурия I 1. Общий Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных Триместр беременности Бессимптомная бактериурия I 1. Общий анализ 1. Общий мочи анализ мочи 2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (≥ 105 КОЕ/мл) повторный посев мочи через 24 часа II-III Метод забора: самостоятельное мочеиспускание!!! Острый цистит Обострение хронического цистита 1. Общий анализ мочи 2. Посев мочи 3. Соскоб из уретры на ИППП(ПЦР) Острый пиелонефрит 1. Общий анализ мочи, общий анализ крови 2. Посев мочи 3. УЗИ почек, мочевого пузыря

Диагностические критерии ИМП Ø Бессимптомная бактериурия Клинические признаки • Симптомы со стороны мочевыводящих путей Диагностические критерии ИМП Ø Бессимптомная бактериурия Клинические признаки • Симптомы со стороны мочевыводящих путей отсутствуют Лабораторные параметры • >105 КОЕ/мл в 2 -х последовательных посевах мочи (с интервалом >24 часов) • По рекомендации Европейского сообщества урологов, всем беременным в первом триместре следует проводить однократный посев мочи. При положительном результате, проводится повторное исследование для подтверждения бессимптомной бактериурии. У беременных обязательно подлежит лечению!

Лечение ИМП у беременных • У беременных при выборе ЛС необходимо учитывать срок беременности Лечение ИМП у беременных • У беременных при выборе ЛС необходимо учитывать срок беременности и возможное отрицательное влияние на плод, у рожениц — поступление ЛС в молоко.

Категории риска применения ЛС при беременности FDA: Препарат Категория Пенициллины В Цефалоспорины В Фосфомицин Категории риска применения ЛС при беременности FDA: Препарат Категория Пенициллины В Цефалоспорины В Фосфомицин В Нитрофурантоин В Макролиды: азитромицин кларитромицин мидекамицин, рокситромицин джозамицин B С (запрещено) В (применяется при хламидийной инфекции у беременных) Фторхинолоны С Триметоприм C, D первый триместр Сульфаметоксазол C, D последний триместр

Для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение • Для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение • монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3 г (длительность лечение 1 день); • оральных цефалоспориов II-III поколения (напр: цефуроксима аксетила 250 -500 мг 2 -3 р/сут, цефиксим, 400 мг/сут. , длительность лечения 7 -10 дней) • амоксициллина (0, 5 г 3 раза/сут. , длительность лечения 7 -10 дней), • нитрофуранов - нитрофурантоин 100 мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр) После лечения бессимптомной бактериурии рекомендуется провести бактериологический анализ мочи для подтверждения эрадикации возбудителя.

Профилактика рецидивирующего цистита* Рекомендации EAU, 2010 г. Ежедневно или после полового акта: – Цефалексин Профилактика рецидивирующего цистита* Рекомендации EAU, 2010 г. Ежедневно или после полового акта: – Цефалексин 125 -500 мг/сут

• При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто • При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках).

Лечение верхних мочевых путей • Должно проводиться урологом! • При лечении острого пиелонефрита у Лечение верхних мочевых путей • Должно проводиться урологом! • При лечении острого пиелонефрита у беременных необходимо исключать структурные аномалии мочевыводящих путей, это необходимо для проведения адекватной терапии и снижения акушерских рисков у матери и плода. • Рекомендуются цефалоспорины 2 -3 поколения, аминопенициллины

Противопоказаны при беременности • Сульфаниламиды - ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных • Нитрофураны Противопоказаны при беременности • Сульфаниламиды - ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных • Нитрофураны - гемолитическая анемия у детей с дефицитом глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы при назначении препаратов в III триместре беременности • Аминогликозиды - нефротоксическое, ототоксическое действие • Хинолоны/фторхинолоны – артропатии • Нитроксолин - периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва

Противопоказаны при беременности • Оксолиновая кислота (грамурин) и пипемидиновая кислота (пимидель, палин, уропимид) повышают Противопоказаны при беременности • Оксолиновая кислота (грамурин) и пипемидиновая кислота (пимидель, палин, уропимид) повышают риск фетотоксических эффектов; • Тетрациклины повышают частоту дефектов формирования скелета у плода и зубной эмали; • Левомицетин противопоказан вследствие риска токсического влияния на печень, развития лейкопении у плода, а также возникновения сердечно -сосудистой недостаточности новорож денных.