Инфекции мочевых путей ИМП Эпидемиология ИМП

Инфекции мочевых путей ИМП

Эпидемиология • ИМП - наиболее распространенные инфекционные заболеваний как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике. • Их доля в структуре внутрибольничных инфекций может достигать 40% • До 50 лет значительно чаще болеют женщины • После 50 частота ИМП у мужчин растет и сравнивается с таковой у женщин • Частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин достигает 40– 50%.

Классификация I • Внебольничные ИМП • Нозокомиальные ИМП • • развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре практически всегда являются осложненными.

Классификация II Осложненные инфекции Неосложненные инфекции

Осложненные ИМТ: отличия от неосложненных • • • возбудители разные резистентных штаммов больше рецидивируют чаще осложнения чаще лечить надо дольше

Факторы, осложняющие течение ИМП • Камни, опухоли, стриктуры, гиперплазия простаты , кисты, фистулы, врожденные аномалии • Нейрогенный мочевой пузырь, везикоуретральный рефлюкс • Катетеры, стенты, нефростомические трубки, дренажи • СД, ПН, первичный билиарный цирроз, мочекаменная болезнь • Нейтропения, врожденные или приобретенные иммунодефициты • Инфекции, вызванные грибами, резистентными, нозокомиальными штаммами бактерий • ИМП у мужчин

UTIAP-2 (Россия) • Доля осложненных ИМП у взрослых амбулаторных пациентов в России составляет 45, 2% от числа всех ИМП

Классификация III Инфекции верхних отделов • пиелонефрит • абсцесс и карбункул почки • апостематозный пиелонефрит Инфекции нижних отделов • цистит • уретрит Бессимптомная бактериурия

Этиология Урогенитальные инфекции Доминирующие возбудители Внебольничные инфекции Esherichia coli (80 – 90 %) Госпитальные инфекции Enterobacteriaceae (E. coli , Proteus spp, Serratia spp) Enterococcus feacalis Staphylococcus spp Госпитальные инфекции в РО Те же + Pseudomonas aeruginosa Негонококковый уретрит Chlamydia trachomatis Бактериальный простатит Enterobacteriaceae

Диагноз поставлен Что делать дальше? • • Cтационарно или амбулаторно? Какой АБ? Перорально или парентерально? Как долго?

Где? • Амбулаторно • Стационарно • «нижние» ИМП • «верхние» легкого течения • ББ • «верхние» среднетяжелые и тяжелые • «верхние» осложненные • ББ беременных

Выбор антибиотика • Выбор АБ зависит от: – «верхние» или «нижние» – госпитальная или внегоспитальная – госпитальная в ОРИТ или в урологии – активности – резистентности – токсичности

Требования к АБ при лечении ИМП • • • Природная активность Учет резистентности Высокая концентрация в моче Высокая концентрация в тканях Безопасность

Резистентность E. coli выделенной у пациентов с , амбулаторными осложненными ИМП в России (UTIAP-2 – Смоленск, Екатеринбург, Санкт-Петербург).

Антибиотикотерапия • Эмпирическая • Этиологическая

Микробиологическая диагностика • экспресс-методы выявления бактериурии – фотометрия, биолюминесценция, тест-полоски) • микроскопическое исследование – Чувствительны при бактериурии более 105 КОЕ/мл. • посев мочи

Микробиологическая диагностика посев мочи • рост более 105 колоний в 1 мл мочи • у женщин с симптомами мочевой инфекции и лейкоцитурией учитывается меньшее количество бактерий (102– 104 КОЕ/мл), являющихся основными возбудителями инфекций мочевых путей (E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp. )

Основные группы антибактериальных препаратов : Пенициллины природные А- бензилпенициллин, феноксиметилпеницил лин Пенициллиназостабильные пенициллиныоксациллин, диклоксациллин А- Аминопенициллины ампициллин, амоксициллин А+ Р- Аминопенициллиныингибиторы + bлактамаз А+ Р+ амоксициллин/клавуланат, ампициллин/cульбактам (амб, госп+/-)

Основные группы антибактериальных препаратов Аминопенициллины • ампициллин, амоксициллин • высокий уровень резистентности( 37 %) • не могут быть рекомендованы для эмпирической терапии • применяются при лечении ИМП у беременных

Основные группы антибактериальных препаратов Ингибиторзащищенные аминопенициллины • амоксициллин/клавуланат, ампициллин/cульбактам • уступают фторхинолонам по эффективности • в 2 -3 раза дороже, чем фторхинолоны

Основные группы антибактериальных препаратов Ингибиторзащищенные аминопенициллины • препараты второй линии (амб+, госп+/-)при подтвержденной чувствительности • как альтернативные препараты при ОЦ и ББ – у беременных – у детей

Основные группы антибактериальных препаратов Антисинегнойные пенициллины карбенициллин, пиперациллин, азлоциллин А+ СА+ Р+/- (амб+ госп +/-) Антисинегнойные пенициллины тикарциллинклавуланат(госп вне орит) / пиперациллин /тазобактам(орит) +ингибиторы b-лактамаз А+ СА+ Р+

Антисинегнойные пеницициллины • Не стабильны к ß-лактамазам, что снизило чувствительность госпитальных штаммов – Внегоспитальные ИМП – Госпитальные +/-

Защищенные антисинегнойные пенициллины • тикарциллинклавуланат / пиперациллин /тазобактам • В настоящее время в России отмечается рост устойчивости P. aeruginosa к этим АБ ( больше к тикарциллин/клавуланату , чем к пиперациллин/тазобактаму) • При госпитальных уроинфекциях в урологических отделениях - тикарциллин/клавуланат • В ОРИТ, где большое этиологическое значение имеет P. aeruginosa, - пиперациллин/тазобактам

Основные группы антибактериальных препаратов Цефалоспорины I цефазолин , цефалексин , цефадроксил А- Цефалоспорины II цефуроксим , цефуроксим аксетил цефаклор , А+ Р+ (= ам/клав, меньше III и ФХ) (амб) Цефалоспорины III пероральные А++Р++ цефиксим , цефтибутен ПН , имп у детей, стац амб нетяж парентеральные СА+ цефотаксим , цефтриаксон -госп цефтазидим , цефоперазон орит СА+ Цефалоспорины поколения: IV Цефепим А+++ орит

Цефалоспорины II • цефуроксим , цефуроксим аксетил цефаклор , • По спектру активности сходны и резистентности сходны с амоксициллином /клавуланатом • По активности против E. coli уступают ФХ и р. о. ЦФ III • По сравнению с ФХ создают более низкую концентрацию в моче – не являются средством выбора – нетяжелые амб +/-

Цефалоспорины III-IV • цефиксим цефтибутен цефотаксим цефтриаксон цефтазидим цефоперазон • ЦФ III–IV поколения – средство 2 линии в лечении • ЦФ III–IV поколения – средство 1 линии – у детей, беременных – при непереносимости фторхинолонов у взрослых

Цефалоспорины III-IV • цефиксим , цефтибутен • Пероральные ЦФ – амбулаторные инфекции • цефотаксим , цефтриаксон цефтазидим , цефоперазон • Парентеральные ЦФ III–IV – тяжелые осложненные ИМП – нозокомиальные ИМП

Цефалоспорины IV • Цефепим сравнению с ЦФ III по – больше активность в отношении P. аeruginosa, Enterobacter spp. , C. freundii, Serratia spp. , M. morganii – более высокая устойчивость к гидролизу b-лактамазами – больше активен против грамположительных кокков – Cпектр активности сходен с антисинегнойными ЦФ III , но Р его меньше

Основные группы антибактериальных препаратов Карбапенемы имипенем, меропенем А++ Р++ Тяж мультирез Аминогликозиды гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин А++ СА+ Т- стац Макролиды А- эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин Тетрациклины Доксициклин А+ атип Т- Негон урет Нефторированные хинолоны налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота А+ низк ткан конц оц бб

Карбапенемы • Карбапенемы - препараты резерва – для терапии тяжелых мультирезистентных нозокомиальных ИМП, сепсиса – при неэффективности препаратов первой линии

Аминогликозиды • • – учитывать нефротоксичность – рост резистентности госп штаммов, больше к гентамицину и тобрамицину, чем к нетилмицину и амикацину назначают только в стационаре есть более безопасные препараты(ЦФ, ФХ)

Нефторированные фторхинолоны – не рекомендуются назначать пациентам с осложненными ИМП – можно при Ц и ББ • так как эти препараты не создают высоких концентраций в паренхиме почек • обладают более низкой микробиологической активностью по сравнению с фторхинолонами • низкая комплаентность из-за 3 -4 разового приема • быстро может развиваться лекарственная резистентность • индуцируют развитие резистентности не только к самим ранним хинолонам, но и к фторхинолонам.

Основные группы антибактериальных препаратов Фторхинолоны I А+Р+ Т+ Фторхинолоны II ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин левофлоксацин, моксифлоксацин А+Р+ Т+ Нитрофураны нитрофурантоин, фурагин А+ Р+ низк тк конц А+ Р- Т- А+ Р- ко-тримоксазол фосфомицин Оц++ быстр Р если более 3 дн А+/- нитроксолин оц+/-

Преимущества фторхинолонов при осложненных ИМП • Высокая активность в отношении основных возбудителей ИМП • Активность против возбудителей, характерных для осложненных ИМП (левофлоксацин, ципрофлоксацин) • Способность накапливаться в высоких концентрациях в моче и паренхиме почек • Способность накапливаться в терапевтических концентрациях в биопленках • Возможность применения 2 раза в сутки (левофлоксацин – 1 раз в сутки) • Наличие пероральной и парентеральной лекарственной формы (левофлоксацин, ципрофлоксацин) • Хороший профиль безопасности (левофлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксаци

Перорально или парентерально? • Перорально – амбулаторно при нетяжелых инфекциях • Парентерально – при тяжелых инфекциях

Цистит, бессимптомная бактериурия • • • нитрофураны фосфомицин трометамол ко-тримоксазол нефторированные хинолоны фторхинолоны I–II поколения пероральные цефалоспорины III поколения

Надо ли лечить? Бессимптомная бактериурия • Беременные, СД – надо • Пожилые – первично - надо, далее нет

ИМП у беременных • Цистит, бессимптомная бактериурия, нетяжелый ПН – Амоксициллин/клавуланат – Пероральные цефалоспорины • Тяжелые инфекции – Парентеральные цефалоспорины III-IV

Особенности при СД • • • Является фактором риска ИМП Требует более длительного лечения Обязателен контроль после лечения через 3 – 7 дней • ББ первичная требует лечения как при острой ИМП

Внебольничный пиелонефрит • пероральные цефалоспорины III поколения • фторхинолоны I–II поколения • амоксициллин/клавуланат • пероральные цефалоспорины II поколения

Госпитальные инфекции мочевыводящих путей (вне ОРИТ) • тикарциллин/клавуланат, • цефалоспорины III поколения – парентеральные и пероральные (цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен), • фторхинолоны I–II поколения • нитрофураны.

Госпитальные инфекции мочевыводящих путей в ОРИТ • пиперациллин/тазобактам, • антипсевдомонадные цефалоспорины III –IV поколения • карбапенемы • амикацин • фторхинолоны

Бактериальный простатит • фторхинолоны I–II поколения • ко-тримоксазол

Негонококковый уретрит • доксициклин, • макролиды (азитромицин, кларитромицин)

Мультирезистентные грамположительные возбудители Метициллинрезистентный S. saprophyticus ванкомицин, линезолид, рифампицин, кислота фузидиевая E. faecalisустойчивый к ампициллину ванкомицин, , линезолид, моксифлоксацин. •

Как долго? «нижние» ИМП ББ 3 – 5 дней «нижние» осложненные ИМП 5 – 7 дней (7 – 14) «верхние» ИМП не менее 14 дней 2 нед -3 мес

Повторные инфекции • • • 1 - 3 недели –рецидив – тот же штамм 1 -2 мес. – реинфекция При частых эпизодах – провести УЗИ, цистоскопию, урографию

• • Профилактика повторных инфекций Избыточный диурез (более 2 л/сут) Частое опорожнение мочевого пузыря Соблюдение личной гигиены Посткоитальная лекарственная профилактика (ко-тримоксазол одн) • Исключение переохлаждения • Можно провести 3 дневную профилактику при дизурических явлениях