Инфекции мочевыводящих путей у беременных Баранов А Н

Инфекции мочевыводящих путей у беременных Баранов А. Н. Кафедра акушерства и гинекологии СГМУ

Эпидемиология ИМП у беременных Бессимптомная бактериурия – 6% (2 -13%) n Острый цистит – 1 -2% n У 20 -40% беременных с инфекцией нижних МВП развивается острый пиелонефрит (чаще во II и III триместрах)

Инфекция мочевыводящих путей n Инфекция верхних отделов МВП n n n Пиелонефрит Абсцесс почек Карбункул почек n Инфекция нижних отделов МВП n n n Цистит Уретрит Бессимптомная бактериурия

Инфекции МВП n Неосложненные n Осложненные n Нарушение уродинамики n n Обструктивные уропатии Нейрогенные нарушения Инороднее тело Сопутствующие заболевания n n Сахарный диабет Почечная Недостаточность Иммуносупрессия

Патогенез ИМП у беременных Механическое сдавление мочевых путей n Снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря n Увеличение p. H мочи, глюкозурия n Иммуносупрессия n

Осложнения при ИМП у беременных n n n Анемия Гипертензия Преждевременные роды Преждевременное излитие околоплодных вод Рождение детей с низкой массой тела (<2500 г) Перинатальная смертность возрастает в 3 раза

ИМП у беременных Скрининговое обследование беременных на бактериурию при первом посещении врача Отрицательный результат При отсутствии факторов риска и симптоматики ИМП дальнейших культуральных исследований не требуется (только у 1 -2% пациентов развивается клиника ИМП после первого отрицательного результата)

Этиология ИМП у беременных n n n В 80% случаях - Escherchia coli Грам отрицательные - 10 -15% (Klebsiella spp. , Proteus spp. , Enterobacter spp. и др. ) Грам положительные – 5 -10% (S. saprophyticus, E. Faecalis, Str. gr. B и др. )

Диагностика ИМП Бессимптомная бактериурия n n n Бактериурия ≥ 105 КОЕ/мл Принадлежность микроорганизмов к одному виду Две пробы с интервалом ≥ 24 ч (3 -7 дней) Отсутствие клинических признаков инфекции Пиурия +/-

Диагностика ИМП Острый цистит n n n Клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком) Пиурия (≥ 10 лейкоцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи Бактериурия n n ≥ 102 КОЕ/мл (для колиморфных микроорганизмов) ≥ 105 КОЕ/мл (для других уропатогенов)

Риск применения лекарственных средств при беременности n n n Сульфаниламиды – ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных Триметоприм – нарушение иннервации (антиметаболит фолиевой кислоты) Нитрофураны – гемолитическая анемия (дефицит глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы) Аминогликозиды – нефротоксическое, ототоксическое действие Нитроксолин – периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва Хинолоны/фторхинолоны – артропатии

Антибиотики рекомендуемые для лечения инфекции нижних отделов МВП у беременных (FDA) Пенициллины n Цефалоспорины n Фосфомицин трометамол n

Возможные схемы лечения ИМП у беременных Длительный курс (7 -10 дней) n Короткий курс (3 дня) n Однократный прием n

Преимущество однократного приема антибактериальных препаратов n n Минимум побочных эффектов и осложнений со стороны матери и плода Снижение селекции резистентных штаммов микроорганизмов Удобство применения Экономическая эффективность

Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов МВП у беременных Рекомендуемые схемы § Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) 375 -625 мг 2 -3 р/сут (3 дня) § Цефуроксим аксетил 250 -500 мг 2 -3 р/сут (3 дня) § Цефтибутен 400 мг 1 /сут (3 дня) § Фосфомицин трометамол 3 г (однократно) Альтернативная схема § Нитрофурантоин 100 мг 4 р/сут (3 дня)

n Амоксициллин/клавуланат Амоксиклав (ЛЕК, Словения) n Аугментин (Смитклайн Бекхем) n n Ампициллин/сульбактам Сультасин (Синтез, Россия) n Уназин (Пфайзер, США) n

Супрессивная терапия инфекции нижних отделов МВП у беременных Нитрофурантоин 50 -100 мг 1 /сут Фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней До родоразрешения + 2 нед после родов

Ведение беременных с инфекцией нижних отделов МВП Бессимптомная бактериурия или острый цистит 3 -дневный курс терапии или «одна» доза Культуральное исследование мочи через 7 – 14 дней При положительном результате Повтор курса терапии с бактериологическим контролем При положительном результате Супрессивная терапия до и 2 недели после родов с ежемесячным бактериологическим контролем. Исключение осложненных ИМП При отрицательном результате Бактериологический контроль мочи ежемесячно до родов

Острый пиелонефрит у беременных n n n Острый пиелонефрит у 1 -2, 5% беременных У 10 -30% беременных отмечаются рецидивы В 75% - поражается правая почка В 10 -15% - левая почка В 10 -15% - двусторонний процесс

Диагностика острого пиелонефрита n n n Клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия) Пиурия (≥ 10 лейкоцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи Бактериурия ≥ 104 КОЕ/мл

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита у беременных Рекомендуемые схемы n Амоксициллин/клавуланат 1, 2 г 3 -4 р/сут n Цефуроксим натрия 0, 75 -1, 5 г 3 р/сут n Цефтриаксон 1 -2 г 1 /сут Альтернативная схема n Азтреонам 1 г 3 р/сут Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентерально, далее per os)

Ведение беременных с острым пиелонефритом n n n Госпитализация Бактериологическое исследование крови и мочи Контроль выделительной функции почек Мониторинг жизненно важных функций (респираторный дистресс, септический шок – 2%) Парентеральное назначение антибиотиков Отсутствие улучшения в течение 48 -72 часов: 1. 2. n Обструкция мочевых путей. Провести катетеризацию мочеточника или оперативное лечение МКБ) Резистентность микроорганизмов. Смена антибитика под бактериологическим контролем Супрессивная терапия (или культуральное исследование мочи каждые 2 нед до родов)

Резистентность к антибиотикам (%) уропатогенных штаммов E. coli Нитроксалин Ампициллин 92, 4 28, 6 Ко-тримоксазол Триметоптим 17, 2 16, 2 Налидиксовая кислота Нитрофурантоин 7, 6 2, 0 Гентамицин Норфлоксацин 1, 9 Ципрофлоксацин 1, 9 (О. В. Ефременкова, 2001)

Антибиотики, применение которых нецелесообразно при инфекции МВП • • Аминопенициллины Цефалоспорины 1 -го поколения Нитроксолин Фхорамфеникол Тетрациклины Сульфаниламиды Аминогликозиды (О. В. Ефременкова, 2001)