Инфекции мочевыводящих путей Доцент кафедры педиатрии лечебного факультета

Инфекции мочевыводящих путей Доцент кафедры педиатрии лечебного факультета, к. м. н. Лиханова М. Г.

Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы Статистика ВОЗ : Ø 1 -ое место – заболевания органов дыхания Ø 2 -ое место – заболевания органов мочевой системы Ø В структуре болезней органов мочевой системы около 80 % приходится на долю ИМВП

Анатомо-физиологические особенности мочевой системы детей Ø Ø Строение нефрона: дольчатое строение до 2 -5 лет; преобладание мозгового слоя над корковым 4: 1; диаметр клубочков меньше, соответственно общая фильтрационная поверхность клубочков в 3 раза меньше таковой у взрослых + капсула Боумена-Шумлянского выстлана цилиндрическим эпителием, что и обуславливает низкую фильтрационную способность клубочков 20 -30 мл/мин против 115 -125 мл/мин у взрослых; малая длина проксимального канальца и недостаточная чувствительность дистального отдела нефрона объясняет более низкую, чем у взрослых способность к концентрированию – удельный вес до 1 года 1008 -1010 и лишь к 10 годам достигает показателей взрослого человека;

Анатомические особенности: - внутрипочечное расположение лоханки (до 5 лет) сочетается с особенностями отхождения мочеточника (мочеточник и лоханка соединены под прямым углом), что создает условия для нарушения пассажа мочи; - мочеточник у новорожденных избыточно развит, в поясничном отделе значительно расширен, имеет коленообразные изгибы; - стенки мочеточника и лоханки развиты слабо, мышечные и эластические волокна их тонкие, иногда гипотоничны; - недостаточное развитие нейромышечного аппарата мочеточников и мочевого пузыря предрасполагает развитию ПМР;

Анатомические особенности: - размеры почек у детей раннего возраста относительно массы тела больше, чем у взрослых; - недостаточное развитие паранефральной клетчатки у детей до 8 -9 лет приводит к большей подвижности почки; - тесная связь лимфатических сосудов почки с лимфатичесой системой кишечника благоприятствует распространению инфекции; - только после 1 года почка принимает бобовидную форму (до этого времени верхний и нижний полюсы сближены); - почти параллельное расположение почек;

Реабсорбция и секреция электролитов: - реабсорбция натрия у новорожденных происходит очень интенсивно, экскреция составляет лишь 1/5 аналогичной величины у взрослых при пересчете на поверхность тела – это объясняет склонность к возникновению отеков; - незрелость эпителия дистального канальца ↓обуславливает низкую секрецию ионов водорода и низкую реабсорбцию ионов гидрокарбоната ↓ почки ребенка неспособны эффективно компенсировать развивающийся по тем или иным причина ацидоз;

Общий анализ мочи – надежный, неинвазивный и эффективный способ исследования в клинических лабораториях. Получение информации для постановки диагноза; Ø Скрининг среди населения для выявления бессимптомных, врожденных и наследственных заболеваний; Ø Контроль за эффективностью лечения. Моча – раствор, в котором 96% приходится на долю воды и 4% составляют растворенные вещества. Ø

Норма Цвет, обусловлен наличием урохрома и уробилина. Патология Желтого цвета - бледная при сахарном диабете, болезнях почек. - темно-желтая (очень концентрированная моча) - желто-бурая (в присутствии билирубина) - красная (при наличии крови или гемпроизводного фермента, уратов или красящих пищевых веществ) - пурпурная или цвета портвейна (при наличии порфиринов) - черной (в присутствии меланина)

Прозрачность Прозрачная. Становится мутной лишь при отстаивании (из-за кислотного осадка кристаллов или размножения бактерий) Мутная Белок отр. или «следовая» протеинурия. Тубулярная и клубочковая протеинурия Цилиндры Гиалиновые (как эпизод) Зернистые и восковые встречаются только в патологии Эритроциты До 5 в поле зрения - кровотечение в любой точке мочевой системы; - гломерулярное поражение

Лейкоциты Девочки 5 в п/зр Мальчики 1 -3 в п/зр. ИМВП Глюкоза нет - Сахарный диабет - ↓тубулярной реабсорбции (почечная глюкозурия) - гиперкортицизм Эпителиальные клетки Единичные в поле зрения Плоский эпителий не имеет диагностической значиости Почечный: Тубулярный некроз; Вирусные инфекции; Транзиторно могут обнаружваться Оксалаты Фосфаты Ураты нет - Сахарный диабет; - Синдром «ацетонемической рвоты» - Голодание Кристаллы Кетоновые тела

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) — термин, обозначающий инфекцию во всем мочевом тракте человека. Ø Инфекция мочевыводящих путей относится к наиболее распространенным заболеваниям, встречающимся в детском возрасте. Ø Высокая частота распространения (около 1000 случаев на 100 000 населения) обусловливает не только медицинскую, но и экономическую значимость данной проблемы. Ø

ИМВП Ø При инфекции верхних мочевыводящих путей значимым является пиелонефрит, который составляет 30% от всех инфекций мочевого тракта. Ø Инфекция нижних мочевых путей представлена циститом и уретритом.

Эпидемиология ИМВП Ø Эпидемиология ИМВП различна в разных возрастных группах в зависимости от пола. Ø В период новорожденности и в грудном возрасте инфекции чаще встречаются у мальчиков, что обусловлено наличием врожденных пороков развития мочевыделительного тракта. Ø В возрасте от 2 до 15 лет в группе детей, страдающих ИМВП, преобладают девочки (6: 1). Около 2 -5 % случаев ИМВП у девочек приходится на школьный возраст.

Микробный спектр ИМВП у амбулаторных больных

Микробный спектр ИМВП у больных стационара

Классификация ИМВП: По локализации: - верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит острый и хронический); -нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит); По характеру течения: - неосложненные – при отсутствии у больных обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях. К ним относятся острый пиелонефрит и острый цистит; - осложненные возникают у пациентов с различными обструктивными уропатями или на фоне инвазивных методов обследования и лечения;

Классификация инфекций мочеполовых путей

Факторы, способствующие развитию осложненных ИМВП: 1. Обструктивные уропатии: Ø Аномалии развития и расположения почек Ø Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Ø Гидронефротическая трансформация почек Ø Стриктуры мочеточника Ø Стриктуры уретры Ø Дивертикул МП Ø Уретероцеле Ø Мочекаменная болезнь

Факторы, способствующие развитию осложненных ИМВП: 2. Инвазивные методы обследования и лечения: Ø Катетеризация мочевого пузыря Ø Катетеризация почки Ø Бужирование уретры Ø Цистоскопия Ø Трансуретральная уретеротамия Ø Оперативные вмешательства как на почке, так на мочевом пузыре

Факторы, способствующие развитию осложненных ИМВП: 3. Сопутствующие заболевания: Ø Сахарный диабет Ø Почечная недостаточность

Этиологическая структура возбудителей ИМВП Возбудитель Неосложненные Осложненные ИМВП Острый цистит, % Острый пиелонефрит, % E. coli 87 92 32 S. saprophyticus 9 0 2 Proteus spp. 1 2 4 Klebsiella spp. 2 2 5 Enterococcus spp. 0 1 22 P. aeruginosa 0 0 32 Другие 1 3 3

ИМВП: 1. Наличие возбудителя; 2. Мочевой синдром: - лейкоцитурия; Для мальчиков более 1 -3 в п/зр. Для девочек более 5 в п/зр. - бактериурия должна быть диагностически значимой для E. coli 50 – 100 тыс. мт в 1 мл мочи.

Пиелонефрит неспецифический бактериально– воспалительный процесс, с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и их чашечно-лоханочной системы. Факторы риска развития пиелонефрита у детей: - отягощенный АГА, ПТБ; - отягощенная наследственность по заболеваниям ОМС; - перинатальная энцефалопатия (дисфункции мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, энурез, ПМР); - наличие в анамнезе вульвитов, вульвовагинитов, баланопоститов); - глистные инвазии;

Пути инвазии: • Уриногенный • Гематогенный; • Лимфогенный; • Контактный;

Клинические синдромы: • Интоксикационный; • Мочевой; • Болевой; • Дизурических расстройств; • Водно-электролитных нарушений;

признак Дети первого года жизни Дети старше года Пол Нет ярких различий Чаще девочки Дебют заболевания Менингеальные симптомы Преобладание Сочетание симптомов + общеинфекционно «местные» - боли го характера в поясничной области Вполне вероятны Крайне редко

Кишечный синдром Нередко как дебют заболевания – под маской ОКИ. Редко Срыгивания, рвота Частые срыгивания, возможна рвота Лихорадка Фебрильная. Возможны «немотивированн ые» подъемы температуры. Рвота только лишь при выраженной интоксикации Фебрильная, реже субфебрильная.

Стандарты параклинических обследований у детей с пиелонефритом: • лабораторные исследования для выявления активности процесса – ОАК, ОАМ, посев мочи на флору, б/х анализ крови; • лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек – контроль диуреза, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий, проба Зимницкого, проба Реберга, уровень мочевины и креатинина в крови;

• Инструментальные методы обследования - измерение АД; - ультразвуковое исследование органов мочевой системы; - рентген-урологические методы; -Цистоскопическое исследование.

Утолщение стенки лоханки при остром пиелонефрите

Абсцесс верхнего полюса почки у ребенка, 11 лет

Рентгенконтрастное исследование: - микционная цистография; - экскреторная урография; - ретроградная пиелография.

Микционная цистография

Микционная цистография По данным рентгенограммы – Двусторонний уретерогидронефроз, двусторонний мегауретер

Рентгенконтрастное исследование: - микционная цистография; - экскреторная урография; - ретроградная пиелография.

Экскреторная урография

Ретроградная пиелография.

Лечебные мероприятия при остром и обострении хронического пиелонефрита: 1. Ликвидация острой симптоматики: - Режим и диетотерапия; - Антибактериальная терапия; - Детоксикационная терапия; 2. Предупреждение рецидивов

Режим и диетотерапия; - Режим постельный или полупостельный на период выраженной активности микробновоспалительного процесса; - Общие принципы диетотерапии: Ограничение продуктов, содержащих белок и экстрактивные вещества; 2. Ограничение продуктов, содержащих избыток натрия 3. Достаточная питьевая нагрузка (на 50% больше возрастной нормы) 1.

Антибактериальная терапия Должна быть начата эмпирически еще до установления возбудителя. Предпочтение следует отдавать АБ, высокоактивным в отношении E. coli.

Этиологическая структура возбудителей ИМВП Возбудитель Неосложненные Осложненные ИМВП Острый цистит, % Острый пиелонефрит, % E. coli 87 92 32 S. saprophyticus 9 0 2 Proteus spp. 1 2 4 Klebsiella spp. 2 2 5 Enterococcus spp. 0 1 22 P. aeruginosa 0 0 32 Другие 1 3 3

Антибактериальная терапия ИМВП у детей (Л. С. Страчунский, А. Н. Шевелев) Острый неосложненный пиелонефрит: Препараты выбора: Ø Ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксиклав/клавуланат, ампициллин/сульбактам); Ø Цефалоспорины III – IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон); Альтернативные препараты: Ø Аминогликозиды; 1.

Лечение осложненных ИМВП 1. Режим и диетотерапия; 2. Антибактериальная терапия; 3. Детоксикационная терапия; + 4. Восстановление нормальной уродинамики и функции почек – предполагает хирургическое вмешательство.

Антибактериальная терапия осложненных ИМВП Ступенчатая терапия (парентерально-пероральная): - Парентерально назначают АБ препарат до 2 суток нормальной температуры, либо до получения отрицательного посева мочи; - Далее терапию продолжают пероральными АБ до 10 -14 дней, включая период парентерального введения.

Циститы у детей Цистит – воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя мочевого пузыря, сопровождаемое нарушением функции.

Условия, предупреждающие развитие цистита: Ø Анатомическая и функциональная целостность мочевого пузыря; Ø Целостность эпителиального покрова (уротелий МП высокорезистентен к заносимой инфекции); Ø Достаточная местная иммунологическая защита; Ø «Регулярное» и полное опорожнение. МП.

Циститы Инфекционные E. coli 87 S. Saprophyticus 9 Proteus spp. 1 Klebsiella spp. 2 Enterococcus spp. 0 P. aeruginosa 0 Другие 1 Неинфекционные: Лекарственные средства (уротропин, сульфан ил-амиды); - Воздействие радиации, токсических и химических агентов; -

Острый цистит Первичный Вторичный - - Переохлаждения; - Частые вирусные инфекции; - Гиповитаминозы; Аномалии развития (дивертикул МП, стеноз уретры); - Нейрогенные дисфункции МП;

Клиника острого цистита Императивные позывы к мочеиспусканию; Ø Болезненные мочеиспускания; Ø Мочевой синдром (лейкоцитурия + бактериурия); Ø Возможна терминальная гематурия; Ø Общее состояние страдает мало 4 Особенности у детей раннего возраста: Ø Развитие пиелонефрита, беспокойство перед, во время и после мочеиспускания.

Лечение острого цистита Режим и диетотерапия; - Антибактериальная терапия (не менее 7 дней): препарат выбора амоксициллин/клавуланат в таблетках или суспензии, Альтернативные – нитрофурановые препараты, ЦС II-III поколения, препараты налидиксовой кислоты; - Симптоматическая терапия: При болевом синдроме – спазмолитики; - Физиолечение (УВЧ, СВЧ). -

Хронический цистит верный спутник врожденных пороков МП (дивертикул МП), камней в МП, хирургических вмешательств на МП. Кардинальный признак – «неуправляемая» лейкоцитурия Ø Нейрогенные расстройства мочевого пузыря (недержание и неудержание мочи, энурез); Ø Болевой синдром (тянущие, ноющие боли внизу живота); Ø

Хронический цистит, диагностика и лечение Ø Диагностика – обязательно проведение ЦС; Ø Лечение предполагает проведение антимикробной терапии + инстиляций МП в зависимости от цистоскопической картины + физиолечение (УЗТ, УВЧ).