ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Фалалеева Светлана

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Фалалеева Светлана Олеговна Каф. детских болезней с курсом ПО

Цель лекции: 1. ИМС может носить бессимптомный характер. 2. Диагностический критерий – бактериурия. 3. Исключить вторичность ИМС у детей. План лекции: 1. Этиология ИМС. 2. Диагностика ИМС. 3. Топика ИМС. 4. Лечение ИМС.

Актуальность проблемы ИМС – самая частая патология среди заболеваний органов мочевой системы у детей. Второе место после ОРЗ по распространенности среди инфекционных заболеваний в детском возрасте. Общая заболеваемость на 1000, 0 -14 лет Пневмонии 6, 2 Паренхиматозные заболевания почек (в т. ч. пиелонефрит) 11, 9 Др. болезни мочевой системы (в т. ч. циститы) 16, 5 Исходы пиелонефрита: - нефросклероз, ХБП (в том числе терминальная ХПН), артериальная гипертензия патологическое течение беременности (ИМС, АГ, ЗВУР)

Терминология Инфекция мочевой системы (ИМС) - воспалительный процесс в мочевой системе, обусловленный ростом микроорганизмов в мочевой системе без специального указания на локализацию (мочевые пути или почечная паренхима). Пиелонефрит - бактериальный воспалительный деструктивный процесс в тубулоинтерстициальной ткани и лоханке почек. Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) воспалительный процесс инфекционной этиологии в мочевыводящих путях без вовлечения почечной паренхимы. Цистит - воспалительное инфекционное поражение слизистого и мышечного слоев мочевого пузыря.

N 39. 0 ИМС неустановленной локализации

Структура возбудителей внебольничных ИМС у детей в России (Коровина Н. А. , Страчунский Л. С. , 2001)

Диагностические критерии ИМС: Бактериурия! Диагностически значимая бактериурия >= 105 микробных тел в 1 мл мочи, собранной при естественном мочеиспускании >= 104 микробных тел в 1 мл мочи, собранной мочевым катетером 0 микробных тел в 1 мл мочи, собранной методом надлобковой пункции Собрать мочу на бак. посев до назначения АБТ!!!

Клиника ИМС Симптомы Цистит Пиелонефрит t > 38 о не характерно + Интоксикация не характерно + + не характерно Боли в животе и пояснице не характерно + Лейкоцитоз (нейтрофильный) не характерно + Повышение СОЭ не характерно + Макрогематурия 20 -25% нет Функции почек сохранены может быть нижена нет может быть нет Дизурия Увеличение размеров почек по УЗИ Утолщение стенки мочевого пузыря по УЗИ (норма 3 мм)

Бессимптомное (латентное) течение ИМС Мальчик, 5 лет Диагноз: удвоение мочевых путей справа В анамнезе – фебрильная температура, боли в животе При поступлении: t 0 норма. Абдоминального синдрома нет. Симптом XII ребра отриц. В о. а. мочи лейк. 3 -4 в п/зр Бак. посев мочи E. coli 105 КОЕ/ мл мочи

Общий анализ мочи: показания 1. Клинические симптомы ИМС. 2. При «неясной» лихорадке для исключения ИМС. 3. «Любое нарушение самочувствия у детей до 1 года» (Дж. Греф). «У каждого ребенка с непонятным недомоганием» (Нац. руководство) 4. Клинические признаки поражения клубочков (отеки, гематурия, АД, снижение диуреза). 5. Декретированные сроки сдачи ОАМ в поликлинических условиях (1 раз в год).

Оценка лейкоцитурии ОАМ: девочки 3 -4 в п/зр мальчики 1 -2 в п/зр. Анализ мочи по Нечипоренко девочки 2000/мл мальчики 1000/мл

МОЧЕВАЯ СТАНЦИЯ Sysmex UF-1000 i Эритроциты 0 -5, 8 клеток/мкл Лейкоциты 0 -11, 6 клеток/мкл

Вагина Ректум Кожа

Причины лейкоцитурии ИМС бактериальной этиологии вирусной этиологии Инфекция половых органов: вульвовагинит, баланопостит Абактериальная лейкоцитурия: ИН, МКБ, туберкулез Уросептики Показана системная антибактериальная терапия!!! Нарушение правил гигиены при сборе мочи!!! Консультация гинеколога/уролога

ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС Микроорганизм Макроорганизм 1. Феномен адгезии 1. Уродинамика 2. Продукция гистоповреждающих субстанций Органические нарушения: Функциональные нарушения: ПМР, пороки развития НДМП Гипотония мышечн. структур 3. Антигенная мимикрия L-формы 2. Антимикробные свойства мочи 3. Факторы общего и местного иммунитета

Степени ПМР

Факторы, предрасполагающие к развитию ИМС - Группа крови III (В), IV (АВ) Особенности гл. комплекса гистосовместимости HLA-антигены В 13, А 2 -А 10 и др. Отягощенная наследственность (ИМС, аномалии развития МС, МКБ) Аномалии развития мочевых путей Аномалии развития урогенитальной области Особенности строения крайней плоти у мальчиков Пол ребенка Ранний возраст Недоношенность Заболевания ЦНС с развитием НДМП, травма позвоночника Неспецифические воспалительные заболевания наружных половых органов ВУИ и патологическое течение беременности и родов Функциональные и органические нарушения ЖКТ (запоры) Аномалии конституции, рахит Иммунодефицитные Болезни эндокринной системы Малоподвижный образ жизни Глистная инвазия Ранняя половая жизнь Мастурбация Травма аногенитальной области Длительная АБТ Катетеризации мочевого пузыря

Обследование 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Осмотр, АД, пальпация живота, осмотр половых органов Объем диуреза СРМ Бак. посев мочи с антибиограммой. Бак. посев в динамике ОАМ Микроскопия нецентрифугированной мочи Биохимический анализ крови: СРБ, мочевина, креатинин, прокальцитонин Количественные анализы (Нечипоренко) Функциональные тесты: -проба Зимницкого, осмоляльность мочи -экскреция ß 2 -микроглобулинов -ферменты мочи -ДНСГ 9. Визуализирующее обследование 10. Консультации уролога, гинеколога, ЛОР-врача, невропатолога, фтизиатра

Показания к УЗИ органов МВС 1. Клинические признаки заболеваний органов МВС. 2. Болевой абдоминальный синдром. 3. Синдром пальпируемой опухоли. 4. Травма органов брюшной полости. УЗИ почек выявляет: - расположение, - контуры, размеры, - свойства паренхимы и срединного комплекса - характеристики кровотока

Длина = вертикальный размер. Разница 4 -5 мм Толщина = передне-задний размер Ширина = лево-правый размер V = 0, 523 х abc = масса (гр. ) Суммарная почечная масса/масса тела = 1: 200 - 1: 250 Просвет лоханки (Пыков М. И. ): первые дни 0 -10 мм к 10 -14 дню 2 -3 мм 4 -5 лет до 5 мм 13 -15 лет 6 -7 мм Стенки мочевого пузыря: 3 -4 мм, однородны Остаточная моча = 10% от первоначального V м/п

Микционная цистоуретерография выявляет: 1. Выявление ПМР и степени ПМР 2. Выявление пороков развития уретры 3. Диагностика травмы нижних мочевых путей

Внутривенная урография выявляет: 1. Уточнение анатомических аномалий, например, ротированная почка, удвоение. 2. Определение точки обструкции (камень мочеточника, оценка степени сужения мочеточниково-лоханочной зоны). 3. Диагностика травмы почек. 4. Диагностика аутосомно-рецессивного поликистоза.

Статическая нефросцинтиграфия, показания: Tc 99 димеркаптоянтарная кислота (DMSA) 1. Выявление и динамическое наблюдение за очагами склероза. 2. Идентификация эктопически расположенной почки или наличия почечной ткани при аплазии. 3. Выявление остаточной почечной ткани после травмы.

Статическая нефросцинтиграфия

Инструментально-диагностические мероприятия при ИМС 1. Активный период: УЗИ. Заключение УЗИ: предположение о ПМР или обструкции. Увеличение почек, сохраняющееся 1 -1, 5 мес - патогномоничный признак пиелонефрита. 2. Микционная цистография после купирования активности: - Всем детям до 2 -х лет. - Старше 2 -х лет при наличии дилатации ЧЛС при УЗИ и при рецидивирующем течении ИМС. 3. Экскреторная урография - пиелоэктазия при отсутствии рефлюкса. 4. Статическая нефросцинтиграфия – подтверждение пиелонефрита и контроль очагов склероза в динамике Всем детям с фебрильной ИМП через 6 мес после дебюта Детям с ПМР каждые 2 года 5. Цистоскопия

Показания к госпитализации 1. 2. Дети раннего возраста Рвота. Выраженные симптомы дегидратации, интоксикации

Резистентность микроорганизмов-возбудителей ИМС Echerichia Klebsiella coli spp. Proteus spp. Ампициллин 51, 5% 98% 74% Амоксициллин/ клавуланат 3, 9% 11, 8% 2%

Инфекция мочевой системы стартовая антибактериальная терапия (АБТ) Цель: 1. Эрадикация микроорганизмов в мочевыводящем тракте. 2. Предупреждение развития склерозирования почечной ткани. АБТ 1 выбора: Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины III поколения Эффективность терапии - санация мочи за 24 -48 часов! Срок АБТ: 14 дней

«Ступенчатая» терапия: 1. Внутривенно до ликвидации лихорадки и интоксикации (3 -7 дн. ) Особенно у детей первых 2 лет жизни! 2. Пероральный прием препарата той же группы. Амоксиклав в/венный амоксиклав per os Amoxicillin; Clavulanic acid (Аугментин, Амоксиклав) в/в 30 мг/кг/разовая доза (в расчете на амоксиклав) кажд. 8 ч per os 20 -40 мг/кг/сут (в расчете на амоксициллин) в 2 -3 приема

ЦС III: Cefixime 8 мг/кг/сут в 1 -2 приема per os Ceftibuten 9 мг/кг/сут в 1 -2 приема per os Сefotaxime 50 -180 мг/кг/сут в/в или в/м 2 -6 раз Ceftriaxone 50 -100 мг/кг/сут в/в или в/м 1 раз Препараты 2 выбора Аминогликозиды Цефалоспорины IV поколения Карбапенемы

Антимикробная профилактика ИМС Один раз в день на ночь Продолжительность равна длительности сохранения рефлюкса Нитрофурантоин (фурадонин) 1 -2 -3 мг/кг Фуразидин (фурагин, фурамаг) 1 -2 -3 мг/кг Налидиксовая кислота 15 -20 мг/кг Цефалексин 10 -15 мг/кг

Ампициллин Амоксициллин ЦС I, II Триметоприм (бисептол) 5 -НОК

Классификация пиелонефрита Патогенез Первичный Вторичный (обструктивный, необструктивный) Течение Острый Хронический (рецидивирующий, латентный) Период Активная фаза Обострение, рецидив Частичная ремиссия Полная ремиссия Обратное развитие симптомов Функции почек Без нарушения функций почек, с нарушением функций почек, ХПН

N 10 -N 16 Тубулоинтерстициальные болезни почек N 10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит N 11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит N 11. 0 Хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом N 11. 1 Хронический обструктивный пиелонефрит, связанный с аномалией, перегибом, обструкцией, стриктурой лоханочномочеточникового соединения, сегмента мочеточника N 11. 8 Необструктивные хронические пиелонефриты N 11. 9 Другие тубулоинтерстициальные нефриты N 13 Обструктивная уропатия или рефлюкс-уропатия N 13. 0 Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения N 13. 1 Гидронефроз со стриктурой мочеточника N 13. 2 Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем N 13. 3 Другие и неуточненные гидронефрозы N 13. 7 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, в т. ч. с рубцеванием N 39 Другие болезни мочевыделительной системы N 39. 0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации

БУЛЛЕЗНЫЙ ЦИСТИТ

Классификация циститов у детей (А. В Люлько, 1983 г. ) Форма Течение Характер изменений слизистой Распространенность Осложнения Первичный Острый Катаральный Геморрагический Очаговый -шеечный -тригонит Без осложнений Вторичный Хронический: -латентный -рецидивирующий Буллезный Гранулярный Буллезнофибринозный Флегмонозный Гангренозный Некротический Интерстициальный Полиппозный Диффузный С осложнениями: ПМР Пиелонефрит Стеноз уретры Склероз шейки мочевого пузыря Уретрит Парацистит Перитонит

Лечение острого цистита обострение хр. цистита Антибиотики или уросептики 7 дней Cefuroxime (зиннат) per os 20 мг/кг/сут 2 раза per os Фуразидин (Фурагин) 5 -7 мг/кг/сут Nalidixic acid (Невиграмон, Неграм) 60 мг/кг/сут в 3 приема Pipemidic acid (Пимидель, Палин) 400 мг 2 р в сутки с подросткового возраста Фосфомицин (Монурал) 2 гр. на ночь однократно

Оценка суточного ритма мочеиспусканий

Иннервация мочевого пузыря 1. Симпатическая иннервация. D 12 -L 1 -L 2 (L 4). 2. Парасимпатическая иннервация. S 2 -S 4. 3. Соматическая иннервация наружного сфинктера. 3. Головной мозг: мост, гипоталамус, зрительный бугор, кора головного мозга (парацентральная долька).

Виды нейрогенной дисфункции мочевого пузыря 1. Норморефлекторный МП. 2. Норморефлекторный МП постуральный. 3. Гиперрефлекторный МП. 4. Гиперрефлекторный МП постуральный. 5. Гипорефлекторный МП. 6. Гипорефлекторный МП постуральный.

Причины энуреза у детей 1. Энурез невротического генеза психическая травма (стрессы, конфликты, заболевания. . . ) 2. Энурез неврозоподобный - последствия травм ЦНС - последствия перенесенных нейроинфекций - генетические заболевания - остаточные явления перинатальной патологии ЦНС 3. Энурез генетически обусловленный - наследственный фактор (оба родителя 77%, один - 43%) - селективный дефект ночной секреции АДГ - ген, локализованный на 13 хр. - повышение продукции Пг. Е 4. Энурез, связанный с урологической патологией - пороки развития мочевой системы - ИМС - НДМП - заболевания с полиурией 5. Энурез, связанный с органической патологией ЦНС 6. Сочетание указанных факторов

Режимно-диетические рекомендации при энурезе 1. Спокойная обстановка, без перегрузок, ограничить телевизор, прием гостей, ссоры и т. д. 2. Ужин за 3 часа до сна без мочегонных продуктов (молоко, кефир, творог, сметана, сливки, яблоки, огурцы, крепкий чай, кофе). Ограничение жидкости после ужина. Рекомендуется: яйцо, сухие рассыпчатые каши (гречка, рис, пшено) с маслом, вареньем, бутерброд с сыром. 1 ст. слабо заваренного чая. За 20 -30 мин до сна хлеб с кусочком сельди или присоленный. 3. Последний час перед сном помочиться 3 раза. 4. Теплая, жесткая постель. Валик под колени. 5. ЛФК для укрепления мышц спины, живота, промежности (велосипед, коньки, лыжи, плавание).

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Оксибутинин (Дриптан, таб. 5 мг) 2, 5 мг 2 раза в день, возможно увеличение дозы до 5 мг 2 раза в день. Толтеродин (Детрузитол, таб. 2 мг) по 2 мг 2 раза в день. Десмопрессин (Минирин, таб. 0, 1 и 0, 2 мг) по 0, 2 мг на ночь. Оценка эффекта в течение недели. Макс. доза 0, 4 мг на ночь. Антидепрессанты (Мелипрамин, таб. 25 мг) 0, 7 -1, 2 мг/кг/сут N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота (Пикамилон, таб. 20 мг и 50 мг) 1, 5 -5 мг/кг/сут

N 30 Цистит N 30. 0 Острый цистит N 30. 1 Хронический цистит (интерстициальный) N 31 Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря N 31. 0 Незаторможенный мочевой пузырь N 31. 2 Нейрогенная слабость мочевого пузыря F 98. 0 Энурез неорганической природы.

Профилактика ИМС 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Регулярное опорожнение мочевого пузыря Регулярный стул Достаточное потребление жидкости Гигиенические мероприятия Избегание госпитализаций Необоснованное не назначать АБТ! Выявление и лечение вульвовагинита Выявление и лечение энтеробиоза

Спасибо за внимание! Тема 1 занятия: ИМС. Пиелонефрит. Цистит. 1. 2. 3. 4. УИРС 4 доклада Врожденный гидронефроз. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Энурез в детском возрасте.