ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ВГУЗ Украинская медицинская

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ВГУЗ «Украинская медицинская стоматологическая академия» Кафедра педиатрии № 2 к. мед. н. Кушнерева. Т. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ Ø Ø За последние пять лет частота заболеваний мочевой системы возросла в 2 раза Среди нефро- и уропатий основное место занимают микробно-воспалительные заболевания мочевой системы В структуре почечной патологии микробно-воспалительные заболевания мочевой системы составляют 76 -80%. Ежегодно в мире фиксируется около 150 млн. случаев ИМП

Структура нефрологической патологии в детском возрасте

Часто под наблюдение педиатра не попадают дети с торпидным, латентным течением заболевания, а частота выявления латентных форм микробно-воспалительных процессов мочевой системы в 13 раз превышает распространённость клинически выраженных форм Клинически выраженные формы Латентное течение

Инфекция мочевой системы инфекция нижних мочевых путей Цистит Уретрит

Этиологическая структура пиелонефрита у детей Кишечная палочка 40 -60% Клебсиела 7 -20% Протей 9 -16% Энтерококки 5 -15% Стафилококки 5 -14% Стрептококки 4 -10% 6

Этиологическая структура пиелонефрита у детей хламидия микоплазма уреаплазма кандида по 1520%

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ МИКРОБНЫХ АССОЦИАЦИЙ

Пиелонефрит – микробно-воспалительное заболевание с поражением чашечно-лоханочного комплекса и интерстициальной ткани почек

Пути инфицирования: n n n Лимфогенный – через лимфатическую систему Уриногенный - агент попадает восходящим путём через уретру (чаще у девочек и у лиц, имеющих пузырно-мочеточниковый рефлюкс), Гематогенный - флора попадает из других органов, в которых имеет место воспалительный процесс (тонзиллит, пневмония, сепсис и др. ).

Предрасполагающие факторы: Нарушение уродинамики в почках, мочевыводящих путях (замедление пасажа мочи, обратный заброс) Вследствие пороков развития мочевой системы Вследствие рефлюкса Вследствие повышеного образования солей (кристалурии) Снижение общей резистентности организма (инфекции, интоксикации) Снижение антибактериальной резистентности почек и уроэпителия Снижение бактерицидных свойств мочи (секреторный Ig A, p. Н, осмолярность) Уменьшение синтеза антиадгезивных компонентов мочи (гликопротеины и др. ) Аллергические реакции Гельминтозы, дисбактериоз кишечника Воспалительные заболевания генитальной системы (вульвит, вульвовагинит, баланопостит)

n n n В генезе микробно-воспалительных процессов мочевых путей у детей значительное место занимают аномалии развития органов мочевой системы, в том числе пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), который регистрируется у 60– 75% детей с нейрогенными расстройствами мочевого пузыря и рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей ПМР, особенно первичный, негативно влияет на незрелые нефроны, приводя к функциональным нарушениям, а после – и к анатомическим изменениям почечной паренхимы Значительный рост обструктивных уропатий, которые осложнились микробно-воспалительным процессом в почках, связан с действием эндогенных и экзогенных факторов, последние обуславливают формироване аномалий развития органов мочевой системы у плода

Пиелонефрит может обнаруживаться у детей в любом возрасте (с первых недель жизни). Чаще болеют девочки и дети раннего возраста. Более 50% больных с пиелонефритом - это дети до 4 -лет, что объясняется: n Незаконченностью морфологического развития почек в первые годы жизни; n Сравнительно низкой иммунобиологической резистентностью детей этого возраста 13

Механизмы патогенеза Активизация эндогенной микрофлоры в кишечнике, внутриклеточная инфекция Нарушение уродинамики Нарушение микроциркуляции крови в почках Изменение гемореологии Иммунологические перестройки Интенсификация перекисного окисления липидов Снижение активности антиоксидантных систем n n n Непрерывно-рецидивирующее, хроническое течение пиелонефрита, угрожающее развитием следующих осложнений: сморщивание почек нефрогенная гипертензия хроническая почечная недостатичность инвалидность

Рабочая классификация пиелонефрита у детей (2004) Клиническая форма Характер процесса Необструктивный Острый Обструктивный Хронический: а) волнообразное течение б) латентное течение Активность Состояние функции почек 1. активная стадия 1. Без нарушения (І, ІІІ степени); функции почек 1. частичная клинико 2. С нарушением лабораторная функций почек ремиссия; 3. Хроническая 2. полная клиникопочечная лабораторная недостаточность ремиссия.

ТЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА Острый пиелонефрит – при продолжительности течения до 6 мес. n Хронический пиелонефрит - при продолжительности течения свыше 6 мес. n Рецидивирующий – наличие 2 рецидивов заболевания за 6 мес. n Латентный - при наличии изменений только в анализах мочи n

Диагностические критерии: Интоксикационный синдром гипертермия без катаральных признаков, вялость, головная боль, снижение аппетита

Диагностические критерии: Болевой синдром (боли в животе и/или в пояснице; болезненность при пальпации почек, мочеточниковых точек. положительный симптом поколачивания)

Диагностические критерии: Дизурический синдром (никтурия, поллакиурия - увеличение или уменьшение частоты мочеиспусканий, неудержание мочи)

Диагностические критерии: n Мочевой синдром: нейтрофильная лейкоцитурия незначительная протеинурия (менее 1 г/л), бактериурия (бактериальное число при посеве мочи выше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи); n Воспалительная реакция крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз со смещением лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, повышение острофазовых показателей в биохимическом ан. крови (СРБ, серомукоид)

Клинические особенности течения пиелонефрита у детей грудного возраста n n n Диспепсический синдром анорексия, срыгивание, вздутие живота, жидкий стул Менингеальные симптомы, судороги Желтуха Дегидратация Сепсис

Дополнительные методы обследования: n n n n n уролейкограмма; анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому; биохимический анализ крови (СРБ, сиаловые кислоты, мочевина, креатинин, остаточный азот); клиренс эндогенного креатинина; мазок из влагалища у девочек; посев мочи на бак. флору и чувствительность к антибиотикам; ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; микционная цистоуретерография; экскреторная урография.

Почечная ультрасонография Исследование позволяет оценить: n расположение, размер почек, n состояние чашечно-лоханочной системы, n толщину паренхимы, n наличие аномалий строения, n конкрементов

Экскреторная урография Исследование не подтверждает диагноз “Пиелонефрит”, а определяет его форму (первичный или вторичный). n n n n Показания к проведению Инфекция мочевой системы Опухоль в животе Гипертензия Признаки и симптомы поражения нижних мочевых путей Нефролитиаз Подозрение на аномалии развития мочевой системы по результатам ультрасонографии Аномалии наружных половых органов Боли в животе неуточненной этиологии

Экскреторная урография Удвоение левой почки и мочеточника, гидрокаликоз и пиелоектазия Гидронефротическая трансформация обеих почек

Экскреторная урография Агенезия правой почки Дистопия левой почки с деформацией мочеточника

Микционная цистоуретерография n n n n n Показания к проведению Инфекция мочевой системы Микрогематурия Боли в животе неуточненной этиологии Дизурия Энурез Аномалии наружных половых органов Атрезия анального отверстия и rectum Эктазии полостной системы почек Динамика наблюдения при рефлюксной нефропатии; опухоли живота и таза.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - патологическое состояние пузырно-мочеточникового соустья, обусловленное нарушением замыкательного механизма этого отдела мочевых путей, вследствие чего определённое количество мочи, под влиянием внутрипузырного давления постоянно или периодически возвращается (регургитация) в верхние мочевые пути по направлению к почке. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1% здоровых детей n ~30% детей с инфекцией мочевой системы n >50% у детей до 1 года n Если степень рефлюкса высокая: n n в 8 -10 раз чаще склерозирование почек

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса І ст. – Контрастирование тазового отдела мочеточника без его расширения ІІ ст. - Контрастирование всего мочеточника и собирательной системы почки без её расширения ІІІ ст. – Расширение лоханки и чашечек

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса ІV ст. - Расширение лоханки, чашечек, со сглаживанием форниксов, расширение мочеточника. V ст. – Гидронефроз. Мегауретер – коленообразные изгибы и значительное расширение мочеточника

Клинический пример 1 Девочка К. , 3 года. Диагноз: Пузырномочеточниковый рефлюкс V ст. Уретерогидронефроз правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит.

Клинический пример 2 Мальчик С. , 11 мес. Диагноз: Двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс V ст. Двухсторонний гидронефроз и мегауретер. Вторичный хронический пиелонефрит с нарушением функций почек.

Цистит - инфекция нижних мочевых путей, которая приводит к воспалению стенки мочевого пузыря - чаще у детей старше 2 -х лет Пиурия, гематурия, бактериурия Боли над лобком, боли при мочеиспускании Частые мочеиспускания, неудержание мочи

ЛЕЧЕНИЕ инфекции мочевыводящих путей успешно Ø Ø Ø не у всех больных. Рецидивирующее течение определяется у 30 -50% пациентов У 90% из них рецидив возникает в течение ближайших 3 месяцев после первого эпизода Нередко больным пиелонефритом требуется проведение повторных курсов антибактериальной терапии От того, насколько правильно выбрана эмпирическая антимикробная терапия ИМС, зависит в конечном итоге эффективность лечения и прогноз заболевания в дальнейшем

Принципы фармакотерапии пиелонефрита у детей n n n n антибактериальная и уросептическая терапия иммуннокоррекция противовоспалительная терапия нормализация гемореологии и микроциркуляции в почках антиспастическая терапия дезинтоксикация мембраностабилизирующая, антиоксидантная терапия ингибирование фибропластических процессов

37

Лечебная тактика: Режим: n n n Постельный: интоксикация, гипертермия, озноб, болевой синдром, выраженные дизурические расстройства (3 - 5 дней) Палатный: нормализация температуры, уменьшение или ликвидация экстраренальных симптомов, улучшение мочевого осадка (3 - 5 дней) Общий: ликвидация экстраренальных симптомов и значительное улучшение мочевого осадка

Лечебная тактика: Диета: n n n При экстраренальных проявлениях назначают почечный стол с умеренным ограничением белка (до 1, 5 г/кг) и натрия хлорида (23 г/сут) Дополнительный прием жидкости: До 7 лет – 500 – 700 мл; 7 – 10 лет – 700 – 1000 мл; Старше 10 лет – 1000 – 1500 мл – клюквенный или брусничный морс, отвар из сушенных яблок и груш При ликвидации экстраренальных симптомов – стол 5 по Певзнеру: диета с некоторым ограничением животных жиров и белков, исключают экстрактивные вещества. Ограничивают масло. Кулинарная обработка: умеренное механическое щажение (рубка, варка до мягкости, приготовление на пару, мясо – отварное)

n У большинства больных с ИМП «стартовая» антибактериальная терапия назначается до выделения возбудителя – эмпирически n Выбор основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату

Антибиотик Концентрация в очаге Возбудитель ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Путь, кратность введения Экономическая эффективность Побочное действие

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА Выбор определяется: • Наиболее вероятными в данной клинической ситуации возбудителями • Спектром АБ воздействия препарата, перекрывающим спектр возможных возбудителей; • Способностью АБ проникать в инфицированные органы, ткани и создавать оптимальную концентрацию в очаге воспаления, что определяется фармакодинамической характеристикой препарата; • Оценкой потенциальных побочных и токсических реакций АБ препарата; • Для педиатра принципиальны оценка пути введения и кратность введения препарата. • АБ терапия должна быть экономически эффективной

n Развитие устойчивости микробной флоры к антибактериальным препаратам создают трудности при выборе антибактериального препарата и делают традиционную терапию неэффективной n Этим определяется необходимость микробиологического мониторинга возбудителей пиелонефрита

Алгоритм антибактериальной терапии пиелонефрита у детей Антибактериальная терапия Возраст Препараты первого ряда Новорожденные Дети от 1 до 3 лет Препараты второго ряда Ампициллин + аминогликозиды Амоксициллин/клавуланат + цефалоспорины III Фторхинолоны Цефалоспорины III аминогликозиды Цефалоспорины IV Карбапенемы Уреидопенициллины Фторхинолоны

Алгоритм антибактериальной терапии пиелонефрита у детей Возраст Клинические особенности Антибактериальная терапия Препараты второго ряда Острое течение Дети старше 3 -х лет Препараты первого ряда Защищенные аминопенициллины Цефалоспорины II, III Аминогликозиды Цефалоспорины IV Хроническое рецидивирующ ее течение; IIIII ст. активности Цефалоспорины III Уреидопенициллины Цефалоспорины IV Карбапенемы Фторхинолоны Хроническое рецидивирующ ее течение; I ст. активности Защищенные аминопенициллины Цефалоспорины III Цефалоспорины IV ПЕН, развившийся в отделении реанимации Антипсевдомонадные цефалоспорины III, IV Антисинегнойные пенициллины Аминогликозиды Карбапенемы Фторхинолоны

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИМС У ДЕТЕЙ: ü высокая чувствительность возбудителя к данному препарату (отсутствие, бактериальной резистентности); ü способность антибиотика не только быстро проникать в пораженные воспалением органы мочевой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче ü Отсутствие противопоказаний к назначению препарата конкретному пациенту (возраст, фоновая патология) ü наименьшая токсичность препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ с учетом нефротоксичности ü Практически не обладающие нефротоксичностью (выделяются через желудочно-кишечный тракт) Ø Макролиды ü Малотоксичные, подвергающиеся быстрой элиминации: Ø цефалоспорины 2 и 3 поколения Ø "защищенные" пенициллины; Ø полусинтетические пенициллины; ü Нефротоксичные: Ø аминогликозиды; Ø цефалоспорины 1 поколения; Ø карбапенемы; Ø монобактамы

При введении нефротоксичных антибиотиков может развиться острый тубулоинтерстициальный нефрит, проявляющийся острой почечной недостаточностью Нефротоксичность антибиотиков возникает чаще всего применении больших доз препарата в случае функциональной несостоятельности мочевой системы

ПИЕЛОНЕФРИТ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ 1 ЭТАП - В/В 2 ЭТАП – ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ФОРМЫ АНТИБИОТИКОВ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ФОРМЫ АНТИБИОТИКОВ

ПРИНЦИПЫ СТУПЕНЧАТОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И УРОСЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИМС У ДЕТЕЙ: 1 ЭТАП - В/В ПАРЭНТЕРАЛЬНЫЕ ФОРМЫ АНТИБИОТИКОВ ЦЕФУРОКСИМ, ЦЕФТРИАКСОН, ЦЕФТАЗИДИМ, ЦЕФОТАКСИМ, АМПИСУЛЬБИН, АУГМЕНТИН, АМИКАЦИН 2 ЭТАП – РЕR OS ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ФОРМЫ УРОСЕПТИКОВ ИЛИ АНТИБИОТИКОВ ЦЕФИКСИМ, ЦЕФУРОКСИМ, ФУРАГИН, ФУРАМАГ, ЛЕВОФЛОКСАЦИН*, ОФЛОКСАЦИН *, ЦИПРОФЛОКСАЦИН *, НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА, ПИПЕМЕДИНОВАЯ КИСЛОТА, ТРИМЕТОПРИМ/СУЛЬФАМЕТОТОКСАЗОЛ, МОНУРАЛ (ФОСФОМИЦИН) 3 ЭТАП – ФИТОТЕРАПРИЯ * - НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ У ДЕТЕЙ ДО 12 ЛЕТ, НО МОГУТ ПРИМЕНЯТЬСЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ ИЛИ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

Дезинтоксикационная терапия Обильное питьё n Инфузионная терапия: n 5 -10% р-р глюкозы n Физиологический раствор n Реосорбилакт n 52

Фитотерапия Тринефрон, Канефрон Н, Уролесан, Фитолизин, Цистон, Сбор Селезнёва – приём до 1 месяца 53

Лечебная тактика: Средства, улучшающие иммунобиологическую реактивность: n метилурацил – 0, 05– 0, 5 г, 3 раза в сутки, или натрия нуклеинат – 0, 015– 0, 3 г, 3 раза на сутки, или в/м циклоферон, тимоген; настойка элеутерококка, эхинацеи, жень-шеня Антиспастическая терапия: n но-шпа, баралгин, максигам Активаторы внутриклеточного обмена на протяжении 2 -3 недель: n ретинола ацетат, токоферола ацетат, пиридоксина гидрохлорид, магния оксид

Лечебная тактика: Антисклеротическая терапия – при хроническом, рецидивирующем процессе: n делагил, вобензим Физиотерапевтическое лечение: n ЭВТ-терапия, ультразвук, парафиновые аппликации, электрофорез с нитрофуранами

Диспансерное наблюдение Общий анализ крови – 1 р. в 6 -12 мес. n Общий анализ мочи – 1 р в мес. , по Нечипоренко – 1 р. в 3 мес. и при интеркуррентных заболеваниях. n Ан. мочи по Зимницькому – 1 -2 р. в год. n Биохимический анализ крови – 1 -2 р. в год. n Посев мочи на микрофлору и чувствительность к а/б – 2 р. в год. n Клиренс эндогенного креатинина – 1 -2 р. в год. n Осмотр педиатра – 1 р. в 6 мес. n Осмотры: нефролога – 2 р. в год; ЛОР, стоматолога – 1 р. в год. n

Диспансерное наблюдение Ребенок снимается с диспансерного учета по острому пиелонефриту только при условии стойкой клиниколабораторной ремиссии на протяжении 3 лет!