Infectious Diseases 2 1 2 3 4 5

Infectious Diseases 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. Антибиотики побочные эффекты Менингиты (часть) СПИД (часть) Сыпи Герпес Эндотоксиновый шок 1

Антибиотики побочные эффекты Пенициллин аллергии с анафилаксией Цефалоспорины аллергии, тошнота, диаррея (добавить 4 поколение цефепим=при ослабленной иммунной системе) Аминогликозиды осложнения на слух, головокружение, почечные повреждения Макролиды тошнота, рвота, диаррея, желтуха Тетрациклины гастроинтестинальные нарушения, чувствительность к свету, окрашивание зубов, токсичность при беременности для матери и плода Хинолоны нервозность, тремор, судороги. Воспаление и разрывы сухожилий Ванкомицин зуд, ощущения жара Рифампин сыпь, печеночные нарушения, красно оранжевая моча, пот, слюна Хлорамфеникол тяжелая нейтропения (редко) Клиндамицин тяжелая диаррея Сульфаниламиды тошнота, рвота, диаррея: аллергия с сыпью, нейтропения, чувствительность к свету, кристаллы в моче Метронидазол тошнота, головная боль с алкоголем, металлический вкус, темная моча Имипенем судороги, заторможенность Противотуберкулезные Изониазид тошнота, рвота, желтуха Пиразинамид печеночные дисфункции, подагра (редко) Этамбутол нарушения зрения Общее резистентность 2

Question/ )1( שאלה • Цефалоспорины противопоказаны в следующих случаях • А. Аллергия на яйца • Б. Пациенты с умеренной сыпью на пенициллин • В. Пациенты с G 6 PD дефицитом • Г. Пациенты с подозрением на бактериальный менингит • Д. Ни один из перечисленных • 275, р. 84, Br 3

Explanation/ 1 דיון • Д. • Гиперчувствительность на цефалоспорины включает сыпь, анафилаксию. Около 2% пациентов с аллергией на пенициллин имеют кросс реакцию и с цефалоспоринами. • Но цефалоспорины должны избегаться только при предыдущей немедленной реакции на пенициллин. При умеренных реакциях (как в описанном случае) цефалоспорины можно применять. 4

Question/ )2( שאלה • 3 поколение цефалоспоринов отличается от 1 го повышенной эффективностью против • А. Гр+ организмы • Б. Гр организмы • В. Анаэробные организмы • Г. Паразиты • Д. Грибки • 117, р. 37, Br 5

Explanation/ 2 דיון • Б. • Цефалоспорины похожи по строению на пенициллины, 1 поколение активно к гр+, а 2 и 3 и гр организмам. • Ц ны относительно безопасны, имеют немного побочных реакций. К сожалению, нет кожных тестов, как на пенициллин, поэтому использование их базируется на анамнезе пенициллиновых реакций. • Если имелась тяжелая немедленная реакция на « циллины» , цефалоспорины лучше не применять 6

Question/ )3( שאלה • Препарат выбора для лечения метициллин устойчивого Staph. Aureus • А. Пенициллин • Б. Диклоксациллин • В. Цефуроксим • Г. Ванкомицин • Д. Метронидазол • 124, р. 39, Br 7

Explanation/ 3 דיון • Г. • Стафилоккоком чаще поражаются жертвы ожогов, внутривенные наркоманы с эндокардитом, пожилые пациенты со сниженным иммунитетом в домах престарелых. • Самые частые резервуары слизистая носа и ротоглотка. Микроб часто устойчив к « циллинам» и цефалоспоринам. Ванкомицин в вену препарат выбора до тестов на чувствительность. Другие противостафилококковые препараты доксициклин, клиндамицин, TMP SMX. Продолжительность терапии обычно 2 4 недели. 8

Question/ )4( שאלה Для каждого антибиотика найди побочный эффект (может быть один, более или ни одного) А. Эритромицин Б. Ципрофлоксацин В. Тетрациклин Г. Сульфаниламиды Д. Метронидазол Е. Рифампин 1. Может вызвать нежелательную беременность 2. Может повлиять на гипогликемию при неинсулин зависимом диабете 3. Может быть причиной тяжелой реакции на алкоголь 4. Может вызвать отторжение трансплантанта у реципиента 5. Может вызвать токсичность фенитоина Appleton&Lange”s Review of Internal Medicine 9

Explanation/ 4 דיון • 1 Е Рифампин индуктор многих цитохромов Р 450 и увеличивает печеночный клиренс (метаболизм) многих лекарств, включая оральные контрацептивы • 2 Г Сульфаниламиды потенцируют действие оральных сахароснижающих препаратов через угнетение их метаболизма и высвобождение из связей с белками плазмы крови • 3 Д Метронидазол вызывает дисульфирам подобную реакцию на алкоголь • 4 Е Рифампин (см. 1 Е) увеличивает метаболизм циклоспорина и способствует отторжению органов. Эритромицин ингибитор некоторых ферментов метаболизма, увеличивает концентрацию циклоспорина и его возможную токсичность • 5 Г Сульфаниламиды (см. 2 Г) потенцируют эффекты фенитоина 10

Question/ )5( שאלה • Какое из следующих утверждений правильно относительно пневмококковой вакцинации (Пневмовакс) • А. Иммуносупрессивные пациенты не должны иммунизироваться • Б. Популяция индейцев имеет высокий риск осложнений и лучше избегать иммунизации • В. Ревакцинация должна делаться каждые 10 лет • Г. Прививка дается пациентам старше 65 лет если они были вакцинированы менее 5 лет и им было 65 лет во время предыдущей вакцинации • Д. Пациенты с серповидно клеточной анемией должны ревакцинироваться каждые 5 лет • 194, р. 60, Br 11

Explanation/ 5 דיון • Г. • Медицинские показания к вакцинации включают • Хронические болезни легких, печени, включая алкогольный цирроз, ссс, диабет, ХПН или нефротический синдром, функциональная или анатомическая аспления (спленэктомия, серповидноклеточная анемия), иммунодепрессивные состояния врожденные, СПИД, лейкемии, лимфомы, миелома, Ходжкин, пересадка органов или костного мозга, химиотерапия, длительный курс кортикостероидов. Абборигены Аляски и американские индейцы. Дома престарелых. Однократная ревакцинация рекомендуется через 5 лет. Для людей старше 65 лет одна повторная ревакцинация рекомендуется даже если предыдущая была сделана менее 5 лет до того. • Вакцинация дается в. м. или п. к. и не рекомендуется при острой болезни. • Антигенный ответ развивается в течение 2 3 недель после вакцинации. • Дети до 2 лет не должны вакцинироваться. 12

Question/ )6( שאלה • У 40 летнего мужчины найдена узловатая эритема, коньюнктивит и плевральный выпот. Через несколько недель легочные повреждения привели к образованию большой тонкостенной полости. Какая наиболее вероятная причина • А. Стрептококк • Б. Кокцидиомикоз • В. Кандидиаз • Г. Стафилококк • Д. Пневмоцистис каринии Appleton&Lange”s Review of Internal Medicine 13

Explanation/ 6 דיון • Б. • Кокцидиомикоз обычно представляет описанный синдром узловатая эритема, лихорадка, коньюнктивит. Осложнения полости в легких и менингит. 14

Question/ )7( שאלה • Какая самая редкая причина бактериального менингита у взрослых • А. Пневмококк • Б. Клостридиум перфрингенс • В. Менингококк • Г. Стафилококк • Д. Гемофилус инфлюенца Appleton&Lange”s Review of Internal Medicine 15

Explanation/ 7 דיון Б. Клостридиум редкая причина, обычно вторичная при проникающем повреждении. Пациенты с злокачественными новообразованиями обычно имеют грамм отрицательные инфекции. 16

Question/ )8( שאלה • Пневмококковый менингит обычная причина осложнений • А. Подострого бактериального эндокардита • Б. Среднего отита • В. Фарингита • Г. Хореи • Д. Целлюлита Appleton&Lange”s Review of Internal Medicine 17

Explanation/ 8 דיון • Б. • Средний отит часто развивается после инфекций верхних дыхательных путей. • Многие случаи пневмококкового менингита развиваются как первичная болезнь без видимой связи с другими заболеваниями. • Лечат 18 24 млн ед/сут пенициллина G. Проводить тест на чувствительность к антибиотикам тк много пневмококков резистентных. 18

СПИД: избранные вопросы лечения. Герпесы 19

Question/ )9( שאלה • 30 летний мужчина с вирусом иммунодефицита и числом CD 4 150/мм 3 должен • А. Начать антивирусную терапию • Б. Сделать дополнительный тест через 1 мес • В. Сделать тест через 3 мес • Г. Сделать тест через 6 мес • Д. Сделать тест через 12 мес • 95, р. 30, Br 20

Explanation/ 9 דיון • А. • CD 4 маркер для Т хелперов и используется в лечении СПИД. При установлении диагноза CD 4 подсчитываются и затем периодически исследуются. Кроме того, количество вирусов в пазме используется для начала антивирусного лечения. • Критерии см. следующий слайд. 21

Критерии начала антивирусной терапии СПИД • • • Антивирусная лекарственная терапия (АЛТ) рекомендуется всем пациентам с историей СПИД или тяжелыми симптомами вируса человеческого иммунодефицита без связи с количеством CD 4 клеток. АЛТ рекомендуется асимптоматическим пациентам с числом CD 4 клеток < 200 клеток/µl. АЛТ предлагается всем асимптомптическим с числом 201 350. Срочность терапии основывается на А. Темпе снижения CD 4 клеток Б. Количестве вирусов в плазме > 100. 000 копий/мл В. Желание пациента Г. Риск токсичности Начало АЛТ асимптоматическим пациентам обсуждается. Минимум 2 измерения CD 4 клеток и числа вирусов необходимо перед лечением. Хорошим ответом на терапию считается снижение РНК копий вируса в 10 100 раз в течение 4 8 недель. Если за 16 24 недели лечения число копий не снижается меньше 50/мл неудача в лечении и объясняется резистентностью вируса, неадекватной всасываемостью препарата. Нет точных инструкций по частоте подсчета клеток и вирусов. 22

Question/ )01( שאלה Какое утверждение относительно зидувидина (азидотимидина AZT) правильно А. AZT макролидный антибиотик Б. AZT ингибирует синтез клеточной стенки В. AZT требует наблюдения за клетками крови Г. AZT классифицируется как противогрибковый препарат Д. AZT не предупреждает оппортунистических инфекции у больных СПИД 133, р. 41, Br 23

Explanation/ 01 דיון • В. • AZT (зидовудин, ретровир) первый препарат разрешенный для терапии СПИД. Аналог тимидина, который ингибирует обратную транскриптазу, фермент необходимый для ретровирального синтеза ДНК и вирусной репликации. • Побочные эффекты включают угнетение элементов крови эритроцитов, лейкоцитов (особенно гранулоцитов) и тромбоцитов. Поэтому необходим частый мониторинг крови для изменения дозы или прекращения лечения. • Препарат драматически уменьшает перинатальную передачу вируса от матери новорожденному. Комбинация AZT с другими антивирусными препаратами намного эффективнее, чем он один. • Побочные эффекты головные боли, беспокойство, парестезии, тошнота, анорексия. 24

Question/ 11( שאלה а) • Пациентка с вновь диагносцированным СПИДом. Заразилась вирусом при половом контакте без презерватива. Она чувствует себя хорошо и не имеет признаков болезни. Число ее СD 4 1200. Профилактика пневмонии PCP начинается когда число СD 4 • А. 200 • Б. 500 • В. 1000 • Г. 1500 • Д. 2000 • Lange USMLE Step 2, p. 27, 48 49 25

Explanation/ 11 דיון а А. Риск оппортунистической инфекции при СПИДе сильно увеличивается при снижении • CD 4 менее 200 • Главной мишенью ВИЧ служат созревшие Т лимфоциты, известные как хелперы/индукторы. Они несут на своей поверхности молекулы гликопротеина CD 4, который распознает антигены чужеродных агентов. Активированные CD 4+1 Т клетки – «дирижеры» иммунологического оркестра – не только вырабатывают в большом количестве цитокины, но и вступают в клеточный цикл, в ходе которого в норме происходят деление и пролиферация клеток. Однако при ВИЧ инфекции CD 4+1 Т клетки, вероятно, в ходе клеточного цикла подвергаются апоптозу. 26

Question/ 11( שאלה б) Профилактика у пациентки из вопроса 15 а начата. Ей назначили TMP SMX. Для какого микроорганизма это еще подходит А. CMV Б. Varicella zoster В. Candida albicans Г. Toxoplasma gondi Д. Esherichia coli 27

Explanation/ 11 דיון б • Г. • Профилактика CMV включает ганцикловир или валацикловир. • Для кандиды обычно не делают профилактики чтобы не вызвать рост устойчивых к флюконазолу штаммов. 28

Question/ )21( שאלה • Цитомегаловирусная инфекция развивается у пациента со СПИДом. Наиболее подходящее лечение • А. Ганцикловир • Б. Амфотерицин Б • В. Амантадин • Г. Метронидазол • Д. Ципрофлоксацин • 257, р. 80, Br 29

Explanation/ 21 דיון • • А. Цитомегаловирус может быть врожденным или в любом возрасте. Манифестация лихорадка, гепатит, пневмонит, нейрологические повреждения( потеря слуха или перинатальная смерть). Инфекция может приобретаться внутриматочно или через инфицированные секреты мочу, молоко, кровь. Увеличенный риск у больных со СПИД или иммуноослабленные после трансплантации или живущие в домах ухода и престарелых. Инфекция очень общая, около 90% населения имеют вирус, но клинические формы невыраженные. Более выраженные случаи мононуклозоподобные ретинит, пневмонит. Врожденный вирус желтуха, гепатоспленомегалия, петехиальная сыпь, микроцефалия и кальцификация мозга. Диагноз по иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. Лечение обычно поддерживающее. У пациентов с тяжелыми формами и со СПИД ганцикловир или фоскарнет при устойчивости к ганцикловиру. 30

Question/ )31( שאלה Какое из следующих утверждений правильно относительно герпеса А. Тип 1 наиболее часто ассоциирован с генитальной инфекцией Б. Местно ацикловир используется для профилактики В. Рецидивы более тяжелы чем начальная атака Г. Сыпь обычно пустулезная, папулезная, макулезная Д. Многоядерные гигантские клетки видны на мазках Цанка 152, р. 47, Br 31

Explanation/ 31 דיון • • Д. Простой герпес подразделяется на тип 1, который поражает слизистую рта и тип 2, поражающий обычно гениталии. Вирус обычно поражает нервную ткань и остается в коже или нервных ганглиях. Симптомы рецидивирующие везикулы обычно в кластерах и болезненные, лихорадка, артралгии, аденопатия. Первая атака обычно более тяжелая и длинная, чем повторные. Перед высыпанием везикул часто парестезии. Заражение обычно прямой сексуальный контакт, особенно при 2 типе. Повторные атаки обычно вызываются солнцем, менструацией, стрессом. Диагноз положительный мазок Цанка*, культуры (золотой стандарт) и быстрый иммунофлюоресцентный анализ. Лечение топически и орально антивирусные ацикловир, валацикловир, фамцикловир. Оральное применение более эффективно и рекомендуется начинать с него. В тяжелых случая ацикловир вв. В некоторых случаях дают орально для профилактики. Проба Цанка. Исследование под микроскопом клеток оснований везикул (проба Цанка) позволяет выявить гигантские эпителиальные клетки или много ядерные гигантские клетки, встречающиеся при простом и опоясывающем лишае и ветряной оспе. Содержимое основания пузырька забирают, осторожно выскаб ливая скальпелем и аккуратно перенося его на стеклянную пластинку для после дующей окраски по Гимзе или Райту. 32

Герпес (герпес вирусы) • 1. Простой вирус пузырьковый лишай (см. Предыдущий слайд) • 2. Герпес зостер опоясывающий лишай=острое поражение ЦНС, ганглиев задних корешков спинного мозга, характеризуется везикулезными высыпаниями и неврологическими болями на участках, иннервируемых чувствительными нервами, восходящими к пораженным ганглиям. Тот же вирус, что и ветряная оспа. Чаще возникает после 50 лет. К активации возбудителя приводят Ходжкин, иммунодепрессанты, местные повреждения ганглиев. С мы: продрома неспецифическая, затем боль в месте будущих высыпаний, затем высыпания пузырьки на эритематозном основании, сильная боль. Чаще на груди и с одной стороны. Через несколько дней подсыхают. Если же становятся гинерализованными и длятся более 2 недель вероятны опухоль или иммунодефицит. Появляется иммунитет, только 4% рецидивов, но невралгия часто остается. • Диф. диагноз ветряная оспа ( обычно дети), простой герпес (частые рецидивы), серология, культура. Лечение боль облегчается аспирином и трициклическими антидепрессантами, при нарушении иммунитета ацикловир. У пожилых ацикловир уменьшает постгерпетические невралгии. • 3. Цитомегаловирусная инфекция 33

CMV цитомегаловирус • • Клинические варианты: Врожденная или приобретенная часто латентная инфекция. Проявления подьем температуры, гепатит, пневмония, у новорожденных тяжелые поражения мозга, мертворожденность или смерть в перинатальный период. У взрослых часто цитомегаловирусный мононуклеоз (цитомегаловирусный гепатит). Постперфузионный синдром лихорадка, гепатит, атипичный лимфоцитоз, иногда сыпь. При приеме иммунодепрессантов возможны поражения ЖКТ, ЦНС, легких. После пересадки органов эти поражения летальны до 50%. Генерализованная CMV инфекция обычно при СПИДе и проявляется ретинитом, энцефалитом. CMV вирус слюнных желез человека, персистирует в организме в латентном состоянии. После 60 лет > 90% носители вируса. Диф. Диагноз при врожденном от краснухи и токсоплазмоза. Иммунофлюоресцентный анализ, культура. При приобретенном вирусные гепатиты и мононуклеоз. Отсутствует фарингит, лимфаденопатия, отрицательная реакция на гетерофильные антитела характеризует CMV мононуклеоз в отличие от EBV и токсоплазмозный мононуклеоз. Лечение При СПИДе, когда есть CMV ретинит Ганцикловир в/в, при нечувствительности фоскарнет. 34

Question/ )41( שאלה 75 летний мужчина жалуется на болезненную эритематозную и везикулярную сыпь которая развилась на лбу в периорбитальной области. Сыпь началась накануне. Пациент имел генерализованную миалгию и невысокую температуру. Лечение А. Антивирусный препарат на 3 5 дней Б. Антибиотик+антивирусный препарат на 3 5 дней В. Наблюдение Г. Госпитализация с вв антибиотиками Д. Антивирусный препарат и офтальмологический осмотр 314, р. 96, Br 35

Explanation/ 41 דיון • Д. • Наиболее частое осложнение герпес зостер постгерпетическая невралгия. Боль вдоль кожных дерматомных нервов продолжающаяся более 30 дней после излечения кожных высыпаний. Частота постгерпетической невралгии увеличивается с возрастом и почти не бывает до 60 лет. • Герпес зостер может инфицироваться стафилококками, стрептококками, осложнится целлюлитом. Герпес зостер включает глазные ветви тригеминус, поэтому могут быть осложнения вплоть до слепоты. В этих случаях необходимо немедленное обращение к офтальмологу. • Другое менее частое осложнение моторный парез и энцефалит. 36

Сыпь 1(инфекции) Viruses include the exanthema of measles, infectious mononucleosis, rubella, smallpox, chickenpox, herpes zoster, viral hepatitis, and various Coxsackie and echoviruses. Rickettsiae include Rocky Mountain spotted fever and typhus. Bacteria include meningococcemia, miliary tuberculosis, brucellosis, leprosy. Spirochetes include syphilis, which may present any form of a rash, but the lesions are usually small, indurated macules on the trunk, palm, and, to a lesser degree, the extremities. Rat bite fever and Borrelia recurrentis may also cause a rash. Parasites suggest New World leishmaniasis, toxoplasmosis, and trichinosis. Fungi suggest histoplasmosis, which is more likely to produce a general rash than coccidiodomycosis, blastomycosis, and spirotrichosis, although all are associated on occasion with rash. 37

Сыпь 2(описание) Macular rash. Syphilis, pityriasis rosea, variola (in early stages), rubella (first stages). Papular rash. Measles, German measles, scabies, warts, lupus erythematosus, erythema multiforme, rat bite fever, and infectious mononucleosis generally present this way. Rocky Mountain spotted fever may have a maculopapular rash prior to the purpuric rash. Purpural rash. Meningococcemia, thrombocytopenic purpura from any cause, Henoch–Schönlein purpura, trichinosis, leukemia, Rocky Mountain spotted fever and other rickettsiae are in this category. Vesicles. Contact or allergic dermatitis, eczema, variola and varicella, dermatophytosis, herpes zoster, poison ivy (линейные полоски)*, scabies (one stage), and some drug allergies present this way. Bullae. Hereditary syphilis, herpes zoster, dermatitis herpetiformis, and epidermolysis bullosa are considered here. Scales. Psoriasis, parapsoriasis are the most typical causes of this lesion, but most dermatoses may get to this stage after chronic itching. Scarlet fever has a definite desquamative phase and pityriasis rosea will demonstrate scaling on scratching. Tinea versicolor, the dermatophytoses, and exfoliative dermatitis must be considered here. Pustules. Furunculosis and impetigo are the most typical types of this lesion but they are usually focal rashes. Smallpox (variola) will demonstrate pustules in the late stages and chickenpox may do the same. It is unusual for pustular lesions to be generalized. Nodules. Erythema nodosum and Weber–Christian disease fall into this category. * Rhus plants(poison ivy, poison oak, poison sumac) are the most common cause of allergic contact dermatitis in the US. Rhus plans contain the potent antigen urushiol, which will sensitize 60% to 80% of the persons who 38 are exposed to it.

Сыпь 3(распространение) Trunk. Pityriasis rosea, drug eruptions, herpes zoster, dermatitis herpetiformis, chicken pox, seborrheic dermatitis, and tinea versicolor occur typically on the trunk. Extremities. Rocky Mountain spotted fever often begin on the extremities and work centripetally. Palms of the hands. Four conditions typically occur here: Rocky Mountain spotted fever, penicillin allergy, syphilis, and erythema multiforme. Feet. Warts, purpuras, psoriasis, keratoderma plantaris, syphilis, penicillin allergy, Rocky Mountain spotted fever, varicose ulcers, diabetic ulcers, and ischemic ulcers may occur here more often than elsewhere. Contact dermatitis from leather is important to consider here. Face. Acne vulgaris and rosacea, impetigo, seborrheic dermatitis, lupus erythematosus, basal cell and squamous cell carcinomas, eczema, contact dermatitis, and erythema multiforme have a predilection for the face. Groins and thighs. Scabies, pediculosis, and Weber–Christian disease occur here. Antecubital and popliteal spaces. Eczema occurs here. Extensor surfaces of elbow and knees. Psoriasis and epidermolysis bullosa should be considered. Shins. Erythema nodosum occurs here. 39

Детские инфекции и сыпи(подсказки) Инфекция Сыпь Распространение Ветряная оспа Пузырьки с прозрачным, а затем мутным содержимым. Лицо, голова, туловище Корь Крупные пятна с неровными краями, сливающиеся. Беловатые пятна Коплика на нёбе По всему телу, вначале на лице, затем на туловище, руках и ногах. Скарлатина Густо усеявшие кожу мелкие красные точки. Белый носогубный треугольник, покрасневшие глаза. По всему телу, больше в складках и сгибах. Краснуха Увеличение затылочных лимфоузлов Сыпь появляется на лице и распространяется на туловище. Разгибательные 40 поверхности рук, ног

Question/ )51( שאלה • Какое из утверждений лучше всего описывает лихорадку Скалистых Гор • А. Обычно развивается вначале на конечностях и распространяется центрально • Б. Обычно развивается на туловище и распространяется на конечности • В. Поражает только лицо • Г. Появляется как глазо образное повреждение с центральным просветлением • Д. Повреждения эритематозны, превращающиеся в папулы с интенсивным зудом 293, р. 89, Br 41

Explanation/ 51 דיון • А. • Пятнистую лихорадку Скалистых Гор вызывает Rickettsia rickettsii, передающаяся укусом лесного клеща. Болезнь обычно распространена в южных штатах и поражает в течение летних месяцев. • Симптомы гриппоподобные, затем головные боли, генерализованные миалгии, делирий, судороги, кома. В большинстве случаев сыпь начинается на коленках, распространяется центально на лицо после первых дней лихорадки. Сыпь вначале эритематозная и макулярная, затем становится петехиальной. • Анализы анемия, лейкопения, тромбоцитопения, протеинурия, гематурия. • Лечение тетрациклины, хлорамфеникол, рифампин. • Смертность у пожилых до 70%, у детей меньше 20%. 42

Question/ )61( שאלה • Мать приносит ее 10 месячного сына с сыпью в клинику. В последние 3 дня ребенок имеет температурц от 38. 3 до 40 С. Ребенок возбудим и имел 2 эпизода жидкого стула, кроме этого нет жалоб. Сегодня температура несколько снизилась, но появилась диффузная макулопапулярная сыпь на туловище, которая затем распространилась на конечности и лицо. Физикальный осмотр показывает , что ребенок чувствует себя удовлетворительно, т=38 С. Описанная сыпь на туловище, лице и конечностях. Нет пустул или расчесов. Какой из патогенов скорее всего вызвал болезнь • А. Человеческий герпес вирус 6 • Б. Корь • В. Парвовирус В 19 • Г. Краснуха • Д. Варицелла • Kaplan Medical’s Step 2 • 43

Explanation/ 61 דיון • А. • Болезнь детей с макулопапулярной сыпью, начинающейся на туловище и распространяющейся на конечности это розеола инфантум. Ее вызвает человеческий герпес вирус 6 и изредка 7 (HHV 6, 7). Roseola infantum. • Б КОРЬ (Measles) сейчас реже из за вакцинации и обычно начинается с сыпи на голове, распространяющейся на тело. Пятна Коплика. • В. Инфекциозная эритема (Erythema infectiosum), вызванная парвовирусом В 19, малярная эритематозная сыпь, распространяется с лица на туловище. • Г краснуха (Rubella, German measles). Сыпь распространяется тоже с лица на туловище. Часто лимфаденопатия. • Д варицелла ветряная оспа (Chickenpox). Везикулярные высыпания на эритематозной основе. 44

Question/ )71( שאלה 13 летний мальчик поступил в отделение интенсивной терапии с острым началом головных болей, тошноты, заторможенности, затылочной ригидности. Цереброспинальная жидкость у пациента с бактериальным менингитом классически показывает А. Преобладание нейтрофилов, низкий белок, повышенная глюкоза Б. Преобладание лимфоцитов, повышенный белок, низкая глюкоза В. Преобладание нейтрофилов, высокий белок, низкая глюкоза Г. Преобладание лимфоцитов, низкий белок, повышенная глюкоза Д. Преобладание лимфоцитов, высокий белок, повышенная глюкоза Lange USMLE Step 2, p. 64, 6 45

Explanation/ 71 דיון • В. • Преобладание лимфоцитов связано с вирусным или асептическим менингитом 46

Question/ )81( שאלה • 19 летняя студентка колледжа госпитализирована с лихорадкой, головной болью, затылочной ригидностью, прострацией и распространенной пурпурной сыпью. Она чувствовала себя немного больной со вчерашнего дня, но состояние быстро ухудшилось ночью. Она не выходила из кампуса в последние 3 недели и не имела контактов с больными людьми. Какая наиболее вероятная причина ее болезни • А. Pneumococcus • Б. Neisseria meningitidis • В. Coxackievirus • Г. Haemophilus influence • Д. Cryptococcus neophormans • Lange USMLE Step 2, p. 160, 5 47

Explanation/ 81 דיון • Б. • Типичная картина менингококкового менингита с менингококкциемией, ведущей к пурпурной сыпи. Дети и взрослые более чувствительны, чем старые. Вспышки относительно часты среди молодежи, живущей в закрытых общежитиях, кампусах, военных базах. • Pneumococcus и H. Influenzae более частые причины менингита у детей и стариков. • Вирусы частая причина асептического менингита, часто связаны с макулопапулярной или везикулярной сыпью, но не описанными пурпурными поражениями. • Криптококковый менингит обычно менее острый чем в описанном случае и чаще поражает людей с ослабленным иммунитетом. 48

Question/ )91( שאלה • Менингококковый менингит может быть предотвращен назначением всех нижеследующих препаратов за исключением • А. Вакцина группы А • Б. Вакцина группы В • В. Вакцина группы С • Г. Сульфаниламиды • Д. Рифампин • Harrison, Infectious Diseases, 17 49

Explanation/ 91 דיון • Б. • Вакцины из высокомолекулярных антигенов серотипов А и С эффективны и против серотипа В. • Сульфаниламиды и рифампин препараты выбора. 50

Question/ )02( שאלה • Пациенты с клеточной иммунной дисфункцией особенно чувствительны ко всем инфекциям кроме • А. CMV • Б. Haemophilus influenzae • В. Micobacterium tuberculosis • Г. Pneumosystis carinii • Д. Histoplasma capsulatum • Pretest 51

Explanation/ 02 דיון • Б. • 1) Пациенты с болезнью Ходжкина или СПИД или получающие кортикостероиды или цитостатики имеют нарушения клеточного иммунитета, очень чувствительны к патогенам Listeria monocytogenis, Legionella, Nocardia, Salmonella, varicella zoster virus, HSV, Toxoplasma gondii, Strongiloides stercoralis, также как и перечисленные в вопросе. • 2) Пациенты с нарушениями гуморального иммунитета и потерей опсонизирующих антител в сыворотке не могут адекватно защищаться от инкапсулированных организмов таких как Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. • 3) Гранулоцитопенические пациенты с деффектами фагоцитарной активности лейкоцитов чувствительны к инфекциям Candida, Aspergillus, Pseudomonas 52 aeruginosa, вызывающие мукормикоз.

Термины Бактериемия заражение кровеносной системы бактериями, чаще транзиторная с малым количеством микробов Септицемия бактериемия, осложненная клиническими проявлениями системной инфекции (иньекционные наркоманы грамм+ стафиллококки, эндокардит, часто трехстворчатый клапан, хирургические вмешательства. Гр флора обычно встречается на фоне других заболеваний, недостаточного питания, связана с оппортунистической инфекцией. Сепсис инфекционная болезнь, обусловленная различными возбудителями, которая развивается у лиц с резко сниженными защитными силами организма. Характеризуется наличием первичного очага, из которого происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с поражением различных органов и систем Септический шок возникает при бактериемии особенно вызванной грамм отрицательными микроорганизмами, сопровождающийся недостаточным кровоснабжением тканей, характеризующийся острой циркуляторной недостаточностью, чаще с гипотензией, и полиорганной патологией, чаще РДСВ и ОПН. РДСВ респираторный дистресс синдром взрослых. Токсический шок разновидность шока вызываемого стафилококковым токсином, чаще у молодых женщин, инфекция в замкнутых полостях. 53

Question/ )12( שאלה • У 65 летнего мужчины, страдающего задержкой мочи, вторичной к доброкачественной гиперплазии простаты, развивается высокая температура, лихорадочный озноб, гипотония и синусовая тахикардия при наполненном пульсе. Кожа теплая и сухая. Клинический анализ крови выявляет абсолютную нейтропению. Результатом какого из следующих расстройств стали гемодинамические показатели у этого пациента • А. Эндотоксемия с дополнительной системной активацией • Б. Рефлекторное расширение кровеносных сосудов, вторичное к сниженному минутному сердечному выбросу • В. Гиперсистолическая сердечная недостаточность, вторичная к сужению периферических кровеносных сосудов • Г. Рефлекторная стимуляция блуждающего нерва, сопровождающаяся снижением минутного сердечного выброса • Д. Повреждение эндотелиальных клеток, вторичное к бактериальному поражению клеток • USMLE step 2, 23 54

Explanation/ 12 דיון А. Эндотоксиновый (септический) шок обычно бывает вторичным к бактериальному грамм сепсису (чаще E. coli), вызванному заболеваниями мочевыводящих путей. Эндотоксин, высвобождаемый из стенок бактерий активирует систему комплемента, высвобождает анафилоксины С 3 а и С 5 а, вызывающие расширение периферических сосудов и потепление кожи. Расширение артериол приводит к увеличению венозного возврата и увеличению минутного объема сердца (гиперсистолическая сердечная недостаточность). Гиповолемический и кардиогенный шоки снижение минутного сердечного выброса, холодная липкая кожа. Нейрогенный шок рефлекторная стимуляция вагуса, снижение минутного сердечного выброса, гипотензия, снижение мозгового кровотока, обмороки. 55

Question/ )22( שאלה 21 летний мужчина с признаками уретрита, коньюнктивита, артрита получил предварительный диагноз STD. С каким наиболее вероятным организмом связаны STD. А. Neisseria gonorrheae Б. Chlamidia trachomatis В. Treponema pallidum Г. Gardnerella vaginalis Д. Haemophilus ducreyi Lange USMLE Step 2, p. 36, 6 56

Explanation/ 22 דיון • Б. Chlamidia trachomatis • Наиболее частый микроб, вызывающий STD с характерной триадой • Уретрит, коньюнктивит, артрит, которая называется Синдром Рейтера. 57