Инфаркт миокарда Профессор Н. И. Артишевская Определение

Скачать презентацию Инфаркт миокарда Профессор Н. И. Артишевская  Определение Скачать презентацию Инфаркт миокарда Профессор Н. И. Артишевская Определение

Инфаркт миокарда лекция1.ppt

  • Количество слайдов: 66

>Инфаркт миокарда Профессор Н. И. Артишевская Инфаркт миокарда Профессор Н. И. Артишевская

>Определение n  Инфаркт миокарда – ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие острого Определение n Инфаркт миокарда – ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным артериям. n М: Ж = 3: 1 (до климакса) n летальность 6 -7 -10 %

>Этиология n  Распад ареросклеротической бляшки – тромбоз коронарной артерии на фоне гиперкоагуляции n Этиология n Распад ареросклеротической бляшки – тромбоз коронарной артерии на фоне гиперкоагуляции n Стойкий спазм коронарной артерии при сочетании остро возникших факторов риска

> Основные причины возникновения  инфаркта миокарда (кроме атеросклероза и коронароспазма),   по Основные причины возникновения инфаркта миокарда (кроме атеросклероза и коронароспазма), по M. Cheitlin (1975) I. Заболевания коронарных артерий 1. Артерииты: n гранулематозный (болезнь Такаясу); n узелковый полиартериит; n системная красная волчанка; n анкилозирующий спондилит; 2. Травмы артерий

>3. Утолщение артериальной стенки  вследствие болезней обмена или  пролиферации интимы: n мукополисахаридоз; 3. Утолщение артериальной стенки вследствие болезней обмена или пролиферации интимы: n мукополисахаридоз; n болезнь Фабри; n амилоидоз; n прием контрацептивных препаратов или изменения интимы в послеродовом периоде 4. Расслоение аорты и коронарных артерий.

>  II Эмболии коронарных артерий: n  инфекционный эндокардит; n  пролапс митрального II Эмболии коронарных артерий: n инфекционный эндокардит; n пролапс митрального клапана; n тромбоэмболии из левых камер сердца; n миксома сердца; III. Врожденные дефекты коронарных артерий.

>IV. Резкое несоответствие потребности  миокарда в кислороде и  его  поступления: n IV. Резкое несоответствие потребности миокарда в кислороде и его поступления: n аортальные пороки сердца; n отравление углекислым газом; n тиреотоксикоз; n длительная артериальная гипотензия. V. Нарушения коагуляции (тромбоз in situ): n полицитемия; n тромбоцитоз; n диссеминированное внутрисосудистое свертывание; n тромбоцитопеническая пурпура.

>патогенез Адекватность коронарного кровообращения метаболическим запросам миокарда определяется 3 основными факторами: n  Величина патогенез Адекватность коронарного кровообращения метаболическим запросам миокарда определяется 3 основными факторами: n Величина коронарного кровотока n Состав артериальной крови n Потребность миокарда в кислороде – переносимость гипоксии – предшествующая стенокардия или без стенокардии

>Патологическая анатомия n  Зона некроза n  Переинфарктная зона n  Рубец (кардиосклероз) Патологическая анатомия n Зона некроза n Переинфарктная зона n Рубец (кардиосклероз) Глубина повреждений n Q-инфаркт (трансмуральный, крупноочаговый) n Мелкоочаговый (субэндокардиальный)

>Клиника неосложненного инфаркта миокарда n  Нестабильная стенокардия n  Без предшествующей стенокардии n Клиника неосложненного инфаркта миокарда n Нестабильная стенокардия n Без предшествующей стенокардии n Status anginosus (в 70 -98% случаев) Боль: интенсивная, сжимающая за грудиной волнообразного характера иррадиирующая вверх по грудине, вниз в эпигастральную область, под лопатку не купируется нитроглицерином, наркотиками (? )

>Клиника неосложненного инфаркта миокарда n  Снижение артериального давления, тошнота, рвота, головокружение n Клиника неосложненного инфаркта миокарда n Снижение артериального давления, тошнота, рвота, головокружение n Беспокойство, страх смерти n Бледность кожных покровов, цианоз, пот n Тоны сердца глухие (приглушены), ослабление I тона на верхушке, ритм галопа, тахикардия/брадикардия

>  Периоды инфаркта миокарда  n Острейший – 2 -24 -36 -48 часов Периоды инфаркта миокарда n Острейший – 2 -24 -36 -48 часов n Острый – до 9 -10 дней n Подострый – 20 дней n Рубцевание (постинфарктный кардиосклероз) – до 28 дней

>Течение инфаркта миокарда n  Обычное n  Затяжное – сохранение болевого синдрома > Течение инфаркта миокарда n Обычное n Затяжное – сохранение болевого синдрома > 5 -6 - 7 дней n Повторный ИМ – спустя 28 дней n Рецидивирующий ИМ – повторный некроз миокарда той же локализации в пределах 28 дней ИМ n Продолженный ИМ – повторный некроз миокарда другой локализации в пределах 28 дней ИМ

>Топическая диагностика инфаркта миокарда по данным ЭКГ Локализация инфаркта   Признаки  Топическая диагностика инфаркта миокарда по данным ЭКГ Локализация инфаркта Признаки Прямые Реципрокные Переднеперегородочный V 1 -V 3 III, a. VF Передневерхушечный V 3 -V 4 III, a. VF Переднебоковой I, a. VL, V 3 -V 6 III, a. VF Передний распространенный I, a. VL, V 1 -V 6 III, a. VF Боковой I, a. VL, V 3 -V 6 III, a. VF Высокий боковой I, a. VL, V 5 -V 6 III, (V 1 -V 2) Нижний (задне- II, III, a. VF I, a. VL, V 2 -V 5 диафрагмальный) Задне -базальный V 7 -V 9 I, V 1 -V 6, a. VR Правого желудочка V 1, V 3 r-V 4 r V 7 -V 9

>Динамика ЭКГ   трансмур крупноочаг мелкоочаг   Острый период   Подострый Динамика ЭКГ трансмур крупноочаг мелкоочаг Острый период Подострый период Рубцовые изменения Ложноположительная динамика Аневризма

>Классификация ИМ по ЭКГ-изменениям (первые часы) n  С подъемом интервала ST:  Классификация ИМ по ЭКГ-изменениям (первые часы) n С подъемом интервала ST: трансмуральный крупноочаговый n Сегмент ST опущен, отрицательный Т: мелкоочаговый

>Резорбционно-некротический синдром показатель  повышение   нормализация миоглобин  Через 1, 5 -3 Резорбционно-некротический синдром показатель повышение нормализация миоглобин Через 1, 5 -3 часа Через 24 часа Max через 6 -7 часов КФК Через 3 -6 часов На 3 сутки Max 18 -24 часа КФК-МБ То же АСТ Через 8 -12 часов На 3 -4 сутки Max 18 -36 часов ЛДГ Через 24 -48 часов На 10 -15 сутки Max 3 -6 сутки Тропонины Через 2 -4 часа На 5 -10 сутки I, T Max 10 -24 часа

>ЭХО-КГ при ИМ 1.  Нарушения локальной сократимости миокарда 2.  Разрывы миокарда и ЭХО-КГ при ИМ 1. Нарушения локальной сократимости миокарда 2. Разрывы миокарда и папиллярных мышц 3. Истинные и ложные (псевдоаневризмы) аневризмы – истончение зоны некроза и парадоксальное движение во время систолы 4. Внутрисердечные тромбы 5. Жидкость в перикарде 6. Нарушения систолической и диастолической функции сердца

>Сцинциграфия миокарда n  Выявляются дефекты перфузии радиоактивных изотопов Коронаро- ангиография Сцинциграфия миокарда n Выявляются дефекты перфузии радиоактивных изотопов Коронаро- ангиография

>Атипичные формы начала ИМ n  Астматическая проявление сердечной астмы у пожилых на фоне Атипичные формы начала ИМ n Астматическая проявление сердечной астмы у пожилых на фоне ХСН при обширных трансмуральных ИМ n Абдоминальная n болевой синдром локализуется в эпигастральной области при заднем (нижнем) ИМ, изменения ЭКГ могут быть не совсем информативны V 7, 8, 9 , ЭКГ по Небу

>n  Аритмическая сложные нарушения сердечного ритма, на фоне которых снижается АД; болевой синдром n Аритмическая сложные нарушения сердечного ритма, на фоне которых снижается АД; болевой синдром может быть не выражен; вовлечение в процесс межжелудочковой перегородки n Церебральная форма n Периферическая форма боли в области мест иррадиации n Малосимптомное течение запаздывает ЭКГ, безболевой вариант

> Дифференциальный диагноз ИМ Группы заболеваний для дифференциальной диагностики при инфаркте миокарда Сердечно - Дифференциальный диагноз ИМ Группы заболеваний для дифференциальной диагностики при инфаркте миокарда Сердечно - Легочные Желудочно - сосудистые кишечные Расслаивающая ТЭЛА Колика аневризма аорты Перикардит Плеврит Острый холецистит Пневмоторакс Панкреатит спонтанный Пептическая язва

>Осложнения инфаркта миокарда  КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Осложнения инфаркта миокарда КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

> «Истинный» кардиогенный шок –  ведущим патогенетическим фактором является резкое снижение насосной «Истинный» кардиогенный шок – ведущим патогенетическим фактором является резкое снижение насосной функции сердца Снижение сердечного выброса Повышение общего периферического сопротивления

> Увеличение нагрузки на сердце  Снижение сердечного выброса  Падение АД, вазодилатация Увеличение нагрузки на сердце Снижение сердечного выброса Падение АД, вазодилатация Уменьшение пульсового давления

> Ухудшение оксигенации тканей Накопление недоокисленных продуктов метаболизма (углеводов ! – молочной, пировиноградной кислот) Ухудшение оксигенации тканей Накопление недоокисленных продуктов метаболизма (углеводов ! – молочной, пировиноградной кислот) Развитие метаболического ацидоза

>  Шунтирование крови Прогрессирование гипоксии тканей  Появление внутрисосудистых тромбов   (капиллярное Шунтирование крови Прогрессирование гипоксии тканей Появление внутрисосудистых тромбов (капиллярное русло) Увеличение нагрузки на миокард

>Ухудшение коронарной перфузии  (расширение зоны некроза миокарда ? ) почек (прогрессирующее снижение диуреза) Ухудшение коронарной перфузии (расширение зоны некроза миокарда ? ) почек (прогрессирующее снижение диуреза) сосудов головного мозга (развитие смешанной энцефалопатии) Развитие острой левожелудочковой недостаточности

>Рефлекторный кардиогенный шок – n  рефлекторное влияние ангинозного приступа приводит к снижению тонуса Рефлекторный кардиогенный шок – n рефлекторное влияние ангинозного приступа приводит к снижению тонуса периферических сосудов, уменьшению возврата крови к сердцу n ухудшению коронарного кровенаполнения n снижению сократительной способности миокарда

>Аритмический кардиогенный шок – n  появление острых гемодинамически значимых аритмий Аритмический кардиогенный шок – n появление острых гемодинамически значимых аритмий

>  Ареактивный кардиогенный шок n  обусловлен чаще всего разрывами отдельных миофибрилл или Ареактивный кардиогенный шок n обусловлен чаще всего разрывами отдельных миофибрилл или участков некротизированного миокарда развитие асинхронности сокращений отдельных участков миокарда отсутствие эффекта от лечения. Летальность 100 % Гиповолемический кардиогенный шок

>Клиника кардиогенного шока n Внешние признаки: кожные покровы бледно-  цианотичные ( «мраморный рисунок» Клиника кардиогенного шока n Внешние признаки: кожные покровы бледно- цианотичные ( «мраморный рисунок» ), покрыты холодным потом Больной заторможен, адинамичен, на вопросы отвечает с опозданием Систолическое АД снижено (у нормотоников ниже 80 -90 мм рт. ст. , у гипертоников ниже 100 мм рт. ст. ), уменьшено пульсовое давление (до 15 - 20) Пульс нитевидный Тоны сердца глухие, часто аритмичные Постепенное уменьшение диуреза, вплоть до анурии

>Осложнения инфаркта миокарда n  Острая левожелудочковая недостаточность - как проявление кардиогенного шока - Осложнения инфаркта миокарда n Острая левожелудочковая недостаточность - как проявление кардиогенного шока - без предшествующего кардиогенного шока

>Осложнения инфаркта миокарда n Разрывы сердца Факторы риска разрывов сердца: ü Обширный трансмуральный ИМ Осложнения инфаркта миокарда n Разрывы сердца Факторы риска разрывов сердца: ü Обширный трансмуральный ИМ ü Пожилой возраст ü Женский пол ü Артериальная гипертензия ü Проведение ТЛТ более чем через 14 часов и др.

>Осложнения инфаркта миокарда n Внешние разрывы Острые – гемотампонада – мгновенная смерть  - Осложнения инфаркта миокарда n Внешние разрывы Острые – гемотампонада – мгновенная смерть - при небольшом надрыве появляются сильные боли, падение АД, выраженный цианоз, набухание шейных вен Подострые – кровь изливается через небольшой дефект – формируются тромбы, ложные аневризмы ЭХО-кардиография ! Лечение - хирургическое

>Осложнения инфаркта миокарда n Внутренние разрывы Разрыв межжелудочковой перегородки: над  всей областью сердца Осложнения инфаркта миокарда n Внутренние разрывы Разрыв межжелудочковой перегородки: над всей областью сердца грубый систолический шум, прогрессирующая бивентрикулярная сердечная недостаточность ЭХО-кардиография ! Лечение: внутриаортальная баллонная контрпульсация нитроглицерин в/в экстренное кардиохирургическое вмешательство

>Осложнения инфаркта миокарда n Внутренние разрывы Разрыв (надрыв) папиллярных мышц (при  нижнем трансмуральном Осложнения инфаркта миокарда n Внутренние разрывы Разрыв (надрыв) папиллярных мышц (при нижнем трансмуральном ИМ: Систолический шум ОЛЖН, отек легких ЭХО-кардиография ! Лечение: внутриаортальная баллонная контрпульсация нитроглицерин в/в экстренное кардиохирургическое вмешательство

>Осложнения инфаркта миокарда Нарушение сердечного ритма и проводимости Фибрилляция желудочков Медленный идиовентрикулярный ритм Асистолия Осложнения инфаркта миокарда Нарушение сердечного ритма и проводимости Фибрилляция желудочков Медленный идиовентрикулярный ритм Асистолия Атрио-вентрикулярная блокада II – III ст. Пароксизмальные тахикардии

>Осложнения инфаркта миокарда Нарушение сердечного ритма и проводимости  Желудочковая экстрасистолия (классификация B. Lown, Осложнения инфаркта миокарда Нарушение сердечного ритма и проводимости Желудочковая экстрасистолия (классификация B. Lown, M. Wolf для больных в остром периоде ИМ) 0 – отсутствие ЖЭ I – ЖЭ до 30 в час II – ЖЭ более 30 в час III – полиморфные ЖЭ IV A – парные ЖЭ IV B – три ЖЭ подряд и более V – ранние ЖЭ типа R/T

>Осложнения инфаркта миокарда n. Тромбоэмболические осложнения Большой круг кровообращения Малый круг кровообращения при развитии Осложнения инфаркта миокарда n. Тромбоэмболические осложнения Большой круг кровообращения Малый круг кровообращения при развитии пристеночного тромбэндокардита справа, надрыве (разрыве) межжелудочковой перегородки Внутрисердечные тромбы

>Осложнения инфаркта миокарда n Постинфарктный синдром Дресслера Патогенез – аутоиммунный Клиника: перикардит, плеврит, пневмония, Осложнения инфаркта миокарда n Постинфарктный синдром Дресслера Патогенез – аутоиммунный Клиника: перикардит, плеврит, пневмония, лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ Лечение: преднизолон 20 -30 мг в сутки, продолжительность приема 2 -3 недели

>Осложнения инфаркта миокарда n  Перикардит:  - эпистенокардитический  - синдром Дресслера n Осложнения инфаркта миокарда n Перикардит: - эпистенокардитический - синдром Дресслера n Аневризмы сердца: - острая ЭХО-КГ, ЭКГ - хроническая

>Осложнения инфаркта миокарда n  Желудочно-кишечные кровотечения n  Парез желудка n  Постреанимационные Осложнения инфаркта миокарда n Желудочно-кишечные кровотечения n Парез желудка n Постреанимационные осложнения

>Осложнения инфаркта миокарда  Тяжесть осложнений ИМ   (IV класса тяжести) n Осложнения инфаркта миокарда Тяжесть осложнений ИМ (IV класса тяжести) n I группа: экстрасистолия блокада ножек пучка Гиса av I степени перикардит НI

>Осложнения инфаркта миокарда  Тяжесть осложнений ИМ   (IV класса тяжести) n Осложнения инфаркта миокарда Тяжесть осложнений ИМ (IV класса тяжести) n II группа: рефлекторный шок IV к. т. аv II степени IV к. т. пароксизмальная тахикардия ранняя экстрасистолия IV к. т. синдром Дресслера НIIA АГ с АД 200/100 мм рт. ст.

>Осложнения инфаркта миокарда   Тяжесть осложнений ИМ    (IV класса тяжести) Осложнения инфаркта миокарда Тяжесть осложнений ИМ (IV класса тяжести) n III группа – IV к. т. рецидивирующий ИМ клиническая смерть полная av блокада тромбоэмболии острая аневризма кардиогенный шок желудочковые пароксизмы сочетанные осложнения

>Лечение неосложненного инфаркта миокарда   Догоспитальный этап  (врач ТЭБ, скорой помощи): Лечение неосложненного инфаркта миокарда Догоспитальный этап (врач ТЭБ, скорой помощи): аспирин 160 мг разжевать нитроглицерин под язык запись ЭКГ морфин внутривенно гепарин 10 000 МЕ в/в тромболизис 1500000 МЕ стрептокиназы за 30 минут в/в (? )

>Лечение неосложненного инфаркта миокарда n  Госпитализация в отделении ОИТР минуя приемный покой n Лечение неосложненного инфаркта миокарда n Госпитализация в отделении ОИТР минуя приемный покой n Отделение ОИТР: полный объем лечебных и диагностических мероприятий, начало двигательной реабилитации n Кардиологическое отделение: полный объем лечебных мероприятий, начало применения статинов

>Лечение неосложненного инфаркта миокарда n  Виды реабилитации:  Ø  Двигательная (физическая) Ø Лечение неосложненного инфаркта миокарда n Виды реабилитации: Ø Двигательная (физическая) Ø Психологическая (включая сексуальный аспект) Ø Социальная (трудоспособность)

>Лечение неосложненного ИМ   Обезболивание 1.  Морфин в/в: обезболивание   снятие Лечение неосложненного ИМ Обезболивание 1. Морфин в/в: обезболивание снятие тахикардии (стимуляция ядра блуждающего нерва) благоприятное воздействие на гемодинамику (расширение венозного русла) выраженный седативный эффект Противопоказан при остром нарушении мозгового кровообращения !

>Лечение неосложненного ИМ    Обезболивание 2.  Нейролептаналгезия:   дроперидол с Лечение неосложненного ИМ Обезболивание 2. Нейролептаналгезия: дроперидол с фентанилом таламонал 3. Ненаркотические аналгетики в сочетании с седативными препаратами для купирования остаточных болей

>Лечение неосложненного ИМ n  Ограничение зоны ишемического повреждения I.  Тромболитическая терапия стрептокиназа Лечение неосложненного ИМ n Ограничение зоны ишемического повреждения I. Тромболитическая терапия стрептокиназа альтеплаза 10 -100 мг в/в Показания к ТЛТ: 1) Не позднее 12 часов от начала заболевания 2) Подъем сегмента ST >1 мм 3) Появление блокады ножки пучка Гиса, идиовентрикулярного ритма

>Лечение неосложненного ИМ Противопоказания к ТЛТ (абсолютные): Геморрагический инсульт в анамнезе Ишемический инсульт в Лечение неосложненного ИМ Противопоказания к ТЛТ (абсолютные): Геморрагический инсульт в анамнезе Ишемический инсульт в последние 6 мес. Кровотечения ЧМТ в последние 3 мес. Подозрения на расслаивающую аневризму Злокачественные новообразования Аллергические реакции на ТЛТ ранее

>Лечение неосложненного ИМ   Критерии эффективности ТЛТ 1.  Быстрая динамика ЭКГ 2. Лечение неосложненного ИМ Критерии эффективности ТЛТ 1. Быстрая динамика ЭКГ 2. Реперфузионные нарушения ритма 3. Многократное повышение в крови маркеров некроза (феномен «вымывания» ) 4. Данные ангиографии

>Лечение неосложненного ИМ   Побочные эффекты ТЛТ:  Ø  Кровотечения Ø Лечение неосложненного ИМ Побочные эффекты ТЛТ: Ø Кровотечения Ø Внутричерепное кровоизлияние Ø Аллергические и пирогенные реакции Ø Артериальная гипотония Ø Реперфузионное нарушение ритма

>Лечение неосложненного ИМ n Ограничение зоны ишемического  повреждения II.  Антитромботическая терапия Лечение неосложненного ИМ n Ограничение зоны ишемического повреждения II. Антитромботическая терапия аспирин постоянно клопидогрель75 мг в сутки гепарин 15 -20 тыс МЕ п/к под контролем АЧТВ низкомолекулярные гепарины фраксипарин 0, 3 -0, 6 мл ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIв/IIIа

>Лечение неосложненного ИМ n  Гемодинамическая разгрузка миокарда 1. β-блокаторы  бисопролол 2, 5 Лечение неосложненного ИМ n Гемодинамическая разгрузка миокарда 1. β-блокаторы бисопролол 2, 5 -10 мг в сутки карведилол 6, 25 мг в сутки 2. Ингибиторы АПФ с учетом противопоказаний каптоприл 6, 25 мг в сутки эналаприл 5 -10 мг в сутки 3. Нитраты нитроглицерин в/в изосорбида динитрат в/в Нитраты таблетированные при сохранении приступов стенокардии кардикет 20 -60 мг в сутки

>Лечение ИМ n  Профилактика аритмий  β-адреноблокаторы  антагонисты кальция  калий-поляризующая смесь: Лечение ИМ n Профилактика аритмий β-адреноблокаторы антагонисты кальция калий-поляризующая смесь: инсулин калий глюкоза сернокислая магнезия

>Метаболическая терапия Основные механизмы энергопродукции в кардиомиоцитах в норме Метаболическая терапия Основные механизмы энергопродукции в кардиомиоцитах в норме

>Лечение ИМ Осложнения, связанные с гипомагниемией (Isezi L. T. , 1990) n Желудочковая экстрасистолия Лечение ИМ Осложнения, связанные с гипомагниемией (Isezi L. T. , 1990) n Желудочковая экстрасистолия n Мерцательная аритмия n Суправентрикулярная тахикардия n Повышение риска фибрилляции желудочков, внезапной смерти n Спазм коронарных артерий

>Лечение ИМ n  СТАТИНЫ:  уменьшение эндотелиальной дисфункции стабилизация атеросклеротических бляшек гиполипидемическая терапия Лечение ИМ n СТАТИНЫ: уменьшение эндотелиальной дисфункции стабилизация атеросклеротических бляшек гиполипидемическая терапия ДОКАЗАННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ!!!

>Лечение ИМ n  Кардиохирургическое лечение по показаниям:  эндоваскулярная  коронароангиопластика баллонная стентиротвание Лечение ИМ n Кардиохирургическое лечение по показаниям: эндоваскулярная коронароангиопластика баллонная стентиротвание хирургическая реваскуляризация миокарда аорто-коронарное шунтирование

>Лечение осложнений ИМ n Кардиогенный шок Ингаляции кислорода через носовые катетеры Допамин 0, 5% Лечение осложнений ИМ n Кардиогенный шок Ингаляции кислорода через носовые катетеры Допамин 0, 5% р-р - 6 -8 -10 мл в/в Норадреналин Калийсодержащие смеси в/в Глюкокортикостероиды в/в (? ) Добутамин 250 мг в/в Продолжение введения гепарина Обезболивание Реополиглюкин в/в (? ) Внутриаортальная баллонная контрпульсация

>Лечение осложнений ИМ n Фибриляция желудочков Непрямой массаж сердца, ИВЛ Дефибриляция Адреналин в/в, в/сердечно, Лечение осложнений ИМ n Фибриляция желудочков Непрямой массаж сердца, ИВЛ Дефибриляция Адреналин в/в, в/сердечно, эндотрахеально Амиодарон в/в Лидокаин в/в n Асистолия Непрямой массаж сердца, ИВЛ Адреналин, атропин в/в, в/сердечно Временное электрокардиостимуляция немедленно

>Социальная реабилитация Определение сохранения трудоспособности Продолжение реабилитации в специализированных центрах ( «Аксаковщина» ) по Социальная реабилитация Определение сохранения трудоспособности Продолжение реабилитации в специализированных центрах ( «Аксаковщина» ) по индивидуальной программе Диспансерное наблюдение у кардиолога

>ЛЕКЦИЯ ОКОНЧЕНА СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!! ЛЕКЦИЯ ОКОНЧЕНА СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!