Скачать презентацию ИНФАРКТ МИОКАРДА Лектор проф Ю Р Ковалев Скачать презентацию ИНФАРКТ МИОКАРДА Лектор проф Ю Р Ковалев

ИМ2.ppt

  • Количество слайдов: 29

ИНФАРКТ МИОКАРДА Лектор – проф. Ю. Р. Ковалев ИНФАРКТ МИОКАРДА Лектор – проф. Ю. Р. Ковалев

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия 2. 1. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия 2. 1. Стенокардия напряжения 2. 1. 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения 2. 1. 2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV) 2. 1. 3. Прогрессирующая стенокардия напряжения 2. 2. Спонтанная (особая) стенокардия 3. Инфаркт миокарда 3. 1. Крупноочаговый (трансмуральный) 3. 2. Мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность 7. Безболевая ( «немая» ) ишемия миокарда 8. Синдром Х

ИНФАРКТ МИОКАРДА – симптомокомплекс, связанный с развитием ишемического некроза участка миокарда вследствие прекращения его ИНФАРКТ МИОКАРДА – симптомокомплекс, связанный с развитием ишемического некроза участка миокарда вследствие прекращения его кровоснабжения ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗ ОККЛЮЗИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ТРОМБОЗ СПАЗМ

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ РАЗРЫВ БЛЯШКИ ФОРМИРОВАНИЕ ТРОМБА ЭКГ БЕЗ ПОДЪЕМА ST ЭКГ C ПОДЪЕМОМ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ РАЗРЫВ БЛЯШКИ ФОРМИРОВАНИЕ ТРОМБА ЭКГ БЕЗ ПОДЪЕМА ST ЭКГ C ПОДЪЕМОМ ST БИОМАРКЕРЫ В НОРМЕ БИОМАРКЕРЫ УВЕЛИЧЕНЫ НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА ST ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ ST

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА Повреждение бляшки ток крови эндотелиймышечный слой пластинки адвентиций тромбин плазмин вазоконстрикция ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА Повреждение бляшки ток крови эндотелиймышечный слой пластинки адвентиций тромбин плазмин вазоконстрикция

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА фибрин эритроциты пластинки ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА фибрин эритроциты пластинки

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ B А: Инфаркт миокарда в бассейне нисходящей ветви левой коронарной артерии (макропрепарат) МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ B А: Инфаркт миокарда в бассейне нисходящей ветви левой коронарной артерии (макропрепарат) B: Тромб в просвете коронарной артерии (микропрепарат)

ПОСМЕРТНАЯ АНГИОГРАММА (тот же случай) Кровоток в правой коронарной артерии (черная стрелка) и в ПОСМЕРТНАЯ АНГИОГРАММА (тот же случай) Кровоток в правой коронарной артерии (черная стрелка) и в огибающей ветви левой коронарной (белая стрелка) сохранен

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА 1. ОСТРЕЙШАЯ (ишемическая) – первые несколько часов от момента окклюзии МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА 1. ОСТРЕЙШАЯ (ишемическая) – первые несколько часов от момента окклюзии коронарного сосуда до формирования некроза миокарда 2. ОСТРАЯ – до 3 – 5 дня асептическое воспаление, некробиоз 3. ПОДОСТРАЯ – от 5 дня до 5 -й – 6 -й недели отложение коллагена, образование рыхлой соединительной ткани в зоне некроза 4. РУБЦОВАЯ – формирование полноценного соединительнотканного рубца, которое заканчивается к 5 – 6 месяцу

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Ангинозная • Астматическая • Абдоминальная • Аритмическая • Коллаптоидная КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Ангинозная • Астматическая • Абдоминальная • Аритмическая • Коллаптоидная • Церебральная • Бессимптомная

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ (status anginosus) Боли локализуются в проекции основания сердца КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ (status anginosus) Боли локализуются в проекции основания сердца – за грудиной в ее нижне-средней части или слева от нее, носят давящий или жгучий характер; В ОТЛИЧИЕ ОТ СТЕНОКАРДИИ • Приступ более интенсивен, как правило, с вегетативными проявлениями, страхом смерти. • Часто встречается атипичная иррадиация болей вправо, в живот, в шею, в нижнюю челюсть. • Длительность приступа составляет от 30 минут до нескольких часов. • Нет связи с физической нагрузкой. • Нитраты не купируют боль.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Крупноочаговый или проникающий (трансмуральный) с патологическим зубцом Q на ЭКГ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Крупноочаговый или проникающий (трансмуральный) с патологическим зубцом Q на ЭКГ • Мелкоочаговый или непроникающий при котором электрокардиографические изменения ограничиваются только динамикой сегмента ST и зубца T.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • • Перегородочная обл. - патологический Q в V 1, V ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • • Перегородочная обл. - патологический Q в V 1, V 2 Передняя стенка - патологический Q в I, V 2 - V 4 Боковая стенка - патологический Q в AVL, V 5, V 6 Нижняя стенка - патологический Q в II, III, AVF Инфаркт миокарда задней локализации можно определить только по наличию реципрокных изменений – высокий R в V 1, V 2

Динамика ЭКГ при инфаркте миокарда Часы Норма Минуты Дни Недели Динамика ЭКГ при инфаркте миокарда Часы Норма Минуты Дни Недели

ИНФАРКТ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (первые часы) Подъем сегмента ST в отведениях II, III, ИНФАРКТ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (первые часы) Подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

ИНФАРКТ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (пятые сутки) Патологический Q в отведениях III, AVF Отрицательный ИНФАРКТ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (пятые сутки) Патологический Q в отведениях III, AVF Отрицательный T в отведениях III (II), AVF

THE SITE OF INFARCTION Location of infarct ECG leads showing changes Anteroseptal V 1 THE SITE OF INFARCTION Location of infarct ECG leads showing changes Anteroseptal V 1 to V 4 Anterolateral V 4 to V 6, L 1 & L 2 & a. VL

THE SITE OF INFARCTION Location of infarct Inferior wall ECG leads shawing changes a. THE SITE OF INFARCTION Location of infarct Inferior wall ECG leads shawing changes a. VF, L 2 & L 3 Posterior wall. In this case leads recorded from the back of the chest show Q waves Reciprocal changes: ST depression in V 1 to V 4 Presence of R-waves and upright T-waves in lead V 1 and V 2

ИНФАРКТ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (сцинтиграфия с Tl 201) ИНФАРКТ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (сцинтиграфия с Tl 201)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ • Воспалительный синдром - умеренный нетрофильный лейкоцитоз ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ • Воспалительный синдром - умеренный нетрофильный лейкоцитоз с незначительным сдвигом формулы влево и последующее ускорение СОЭ, субфебрильная температура. • Повреждение миокарда – повышение уровня ферментов в 3 и более раз в течение первых двух суток: АСТ, КФК -МВ, ЛДГ 1, а также тропонина-Т.

НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Кислород • Аспирин 160 -325 мг (Клопидогрел 300 мг) НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Кислород • Аспирин 160 -325 мг (Клопидогрел 300 мг) • Бета-блокаторы: Метопролол 5 мг в/в каждые 5 мин (max 15 мг), затем per os • Морфин 4 -8 мг внутривенно • Нитроглицерин. Начать с 5 -10 мкг/мин и затем дозировать с учетом АД и болей

НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА • • • Гепарин 60 Ед/кг в/в болюсно (4000 Ед НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА • • • Гепарин 60 Ед/кг в/в болюсно (4000 Ед max), затем 12 Ед/кг/час капельно Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) 30 мг внутривенно болюсно затем 1 мг/кг каждые 12 часов Реваскуляризация: - тромболизис - коронароангиопластика - АКШ

Инфаркт миокарда Дисфункция миокарда Систолическая <СИ <системной перфузии* Диастолическая <КДД ЛЖ Гипотензия <коронарной перфузии Инфаркт миокарда Дисфункция миокарда Систолическая <СИ <системной перфузии* Диастолическая <КДД ЛЖ Гипотензия <коронарной перфузии Компенсаторная вазоконстрикция Застой в легких Гипоксемия Ишемия Нарастание дисфункции миокарда *при нормальном объеме ЦП Смерть

Кардиогенный шок • Гипотензия САД ≤ 85 мм. рт. ст. • Гипоперфузия – Нарушение Кардиогенный шок • Гипотензия САД ≤ 85 мм. рт. ст. • Гипоперфузия – Нарушение психического статуса (беспокойство, тревожность, затуманивание сознания) – Холодная липкая кожа – Снижение диуреза (<20 мл/час) • Другие признаки – Часто: тахикардия (пульс нитевидный), тахипноэ, гипо- или гипертермия – СИ <1, 8 л/мин/м 2 – КДД ЛЖ >18 мм. рт. ст. – Лейкоцитоз, тромбоцитопения при наличии ДВС-синдрома

ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОГО КАРДИОГЕННОГО ШОКА • Начальное лечение инфаркта миокарда • Вазопрессоры – допамин (дофамин) ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОГО КАРДИОГЕННОГО ШОКА • Начальное лечение инфаркта миокарда • Вазопрессоры – допамин (дофамин) • Контрпульсация • Реваскуляризация - Коронароангиопластика - АКШ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА может осуществляться консервативно с применением тромболитической терапии или оперативно методом экстренной коронарной РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА может осуществляться консервативно с применением тромболитической терапии или оперативно методом экстренной коронарной ангиопластики. Коронарная ангиопластика является предпочтительной т. к. имеет меньше противопоказаний и осложнений в сравнении с тромболитической терапией. Основным осложнением тромболизиса является геморрагический синдром (кровоизлияние в мозг).

ПРИНЦИПЫ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Проводится при наличии отчетливой элевации сегмента ST Больной госпитализируется в палату ПРИНЦИПЫ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Проводится при наличии отчетливой элевации сегмента ST Больной госпитализируется в палату интенсивной терапии ТКАНЕВОЙ АКТИВАТОР ПЛАЗМИНОГЕНА используется в комбинации с гепарином и аспирином • У больных молодого и среднего возраста, • В течение первых 4 -х часов, • При обширных, передних инфарктах, • При систолическом давлении < 140 мм. рт. ст. В противном случае предпочтительнее использовать СТРЕПТОКИНАЗУ т. к. меньше риск геморрагических осложнений (инсульта).

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ • Нарушения ритма и проводимости, • Острая сердечная ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ • Нарушения ритма и проводимости, • Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких), • Кардиогенный шок, • Аневризма сердца, • Разрыв миокарда с тампонадой, • Перикардит, • Тромбоэмболии, • Острые эрозии и язвы желудочнокишечного тракта,

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ • Нарушения ритма и проводимости, • Хроническая сердечная ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ • Нарушения ритма и проводимости, • Хроническая сердечная недостаточность, • Хроническая аневризма сердца, • Тромбоэмболии, • Постынфарктный синдром Дресслера