ИНФАРКТ МИОКАРДА Лектор доцент А В Сизов

ИНФАРКТ МИОКАРДА Лектор – доцент А. В. Сизов

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 1. Внезапная коронарная смерть 2. Стенокардия 2. 1. Стенокардия напряжения 2. 1. 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения 2. 1. 2. Стабильная стенокардия напряжения (I – IV ф. кл. ) 2. 1. 3. Прогрессирующая стенокардия напряжения 2. 2. Спонтанная (особая) стенокардия 3. Инфаркт миокарда 3. 1. Крупноочаговый (трансмуральный) 3. 2. Мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность 7. Безболевая ишемия миокарда 8. Синдром Х

ИНФАРКТ МИОКАРДА – симптомокомплекс, связанный с развитием ишемического некроза миокарда, обусловленного прекращением коронарного кровоснабжения. Патогенез инфаркта миокарда 1. В основе – атеросклеротическое поражение коронарных артерий крупного и среднего калибра 2. Тромбоз атеросклеротически измененной коронарной артерии с развитием ее тромботической окклюзии 3. Спазм коронарной артерии может предшествовать тромбозу 4. Дистальная эмболия

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА Тромб возникает чаще всего на месте разрыва нестабильной АБ с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой. Возможно образование окклюзирующего тромба на дефекте эндотелия (эрозии) над АБ. Часто тромботическая окклюзия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза КА.

Патогенез инфаркта миокарда Некоронарогенные факторы способствующие развитию ИМ - Лихорадка Тахикардия Тиреотоксикоз Анемия Гипоксемия Гипотензия

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Разрыв атеросклеротической бляшки Формирование тромба ЭКГ БЕЗ ПОДЪЕМА ST БИОМАРКЕРЫ В НОРМЕ НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ЭКГ C ПОДЪЕМОМ ST БИОМАРКЕРЫ УВЕЛИЧЕНЫ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА ST БИОМАРКЕРЫ УВЕЛИЧЕНЫ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ ST

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА Повреждение бляшки ток крови эндотелий мышечный адвентиций слой пластинки тромбин плазмин вазоконстрикция

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА фибрин эритроциты пластинки

Морфологические стадии инфаркта миокарда 1. ОСТРЕЙШАЯ (ишемическая) – первые несколько часов от момента окклюзии коронарного сосуда до формирования некроза миокарда. 2. ОСТРАЯ – первые 3 – 5 дней заболевания, асептическое воспаление, характеризуется наличием полиморфноядерных лейкоцитов в зоне поражения. 3. ПОДОСТРАЯ – от 5 дня до 5 – 6 -ой недели фибробласты, отложение коллагена, образование рыхлой соединительной ткани в зоне некроза. 4. РУБЦОВАЯ (заживший ИМ) – наступает через 5 – 6 недель от начала заболевания, формирование полноценного соединительнотканного рубца.

Морфологические изменения B А: Инфаркт миокарда в бассейне ПМЖА (макропрепарат) B: Тромб в просвете коронарной артерии (микропрепарат)

Морфологические изменения Коагуляционный некроз при однодневном ИМ. Широкие пространства между погибшими и дезорганизованными кардиомиоцитами, отек ткани

Клинические проявления ИМ Болевой синдром (status anginosus) Боли локализуются в проекции основания сердца – за грудиной в ее нижне-средней части или слева от нее, носят давящий или жгучий характер; В отличие от стенокардии • Приступ более интенсивен, как правило, с вегетативными проявлениями, страхом смерти. • Часто встречается атипичная иррадиация болей вправо, в живот, в шею, в нижнюю челюсть. • Длительность приступа составляет от 30 минут до нескольких часов. • Нет связи с физической нагрузкой. • Нитраты не купируют боль.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Ангинозная (70 – 80%) • Астматическая (клиника ОЛЖН) • Абдоминальная (имитация заболеваний ЖКТ) • Аритмическая (ФП, ТП, ЖЭ, ЖТ, AV-блокада) • Коллаптоидная (острая сосудистая недостаточность) • Церебральная (нарушение мозгового кровообращения) • Бессимптомная

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА - Рецидив инфаркта миокарда – появление признаков ИМ в первые 28 дней после первого ИМ. - Повторный инфаркт миокарда – появление признаков ИМ спустя 28 дней после первого ИМ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Крупноочаговый или проникающий с патологическим зубцом Q на ЭКГ • Мелкоочаговый или непроникающий без изменения желудочкового комплекса, изменения на ЭКГ ограничиваются только динамикой сегмента ST и зубца T.

Локализация ИМ Локализация ЭКГ отведение (патологический зубец Q) Перегородочная область V 1, V 2 Передняя стенка I, V 2 – V 4 Боковая стенка AVL, V 5, V 6 Нижняя стенка II, III, AVF Циркулярный ИМ I, III, AVL, AVF, V 1 – V 6 Инфаркт миокарда задней локализации можно определить только по наличию реципрокных изменений – высокий зубец R в отведениях V 1, V 2, возможно появление патологического зубца Q в дополнительных отведениях V 7 – V 9.

Динамика ЭКГ при ИМ Часы Норма Минуты Дни Недели

Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ (острейшая стадия, минуты – часы) Подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ (подострая стадия, 5 сутки – недели) Патологический зубец Q в отведениях III, AVF Отрицательный зубец T в отведениях III, AVF

Инфаркт миокарда распространенный передний Элевация ST в V 1 – V 5, реципрокная депрессия ST в II, III, AVF

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ на фоне соответствующей клинической картины инфаркта миокарда - Локальные зоны нарушения сократимости ЛЖ (зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии) - Аневризма ЛЖ (дискинезия) - Дилатация ЛЖ (КДР более 56 мм) - Дисфункция папиллярных мышц с развитием недостаточности митрального клапана - Снижение фракции выброса ЛЖ (менее 55%) - Жидкость в полости перикарда (кровь, эпистенокардитический перикардит) - Тромб в полости ЛЖ - Дефект межжелудочковой перегородки

Лабораторная диагностика ИМ Клинический анализ крови В конце первых – начале вторых суток заболевания развивается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, который достигает максимума в среднем на третьи сутки и затем постепенно снижается до нормы. При снижении уровня лейкоцитов увеличивается СОЭ. Такими образом, в течение острого периода наблюдается перекрест кривых лейкоцитоза и СОЭ.

Лабораторная диагностика ИМ Маркеры некроза миокарда Маркер Начало подъема Максимум Нормализация АСТ 6 – 12 часов 2 сутки 4 – 7 сутки ЛДГ (ЛДГ 1) 1 сутки 3 – 4 сутки 10 – 14 сутки КФК-МВ 4 часа 16 – 18 часов 2 сутки Тропонин I 2 – 3 часа 8 – 10 часов 10 – 14 суток Миоглобин 1 – 4 часа 6 – 7 часов 1 сутки

Диагностические критерии ИМ Типичное повышение и/или снижение кардиоспецифических ферментов (предпочтительнее – тропонин) в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: - Клиническая картина ОКС; - Появление патологического зубца Q на ЭКГ; - Изменения на ЭКГ, указывающие на повреждение миокарда: подъем или депрессия сегмента ST; - Впервые выявленная блокада ЛНПГ; - Появление признаков нежизнеспособного миокарда или зон локального нарушения сократимости миокарда, при использовании визуализирующих методик (Эхо-КГ); - Выявление интракоронарного тромбоза при ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.

Классификация типов ИМ (ESC/AHA, 2012) 1 тип. Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки. 2 тип. ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, повышения или снижения АД. 3 тип. Сердечная смерть с признаками возможного ИМ, когда невозможно оценить биомаркеры повреждения сердца. 4 а тип. ИМ, связанный с коронаропластикой и стентированием. 4 b тип. ИМ, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии. 5 тип. ИМ, связанный с коронарном шунтированием.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ • Нарушения ритма и проводимости • Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких) • Кардиогенный шок (Killip IV) • Аневризма сердца • Разрыв миокарда с тампонадой • Перикардит • Тромбоэмболии • Острые эрозии и язвы ЖКТ

Классификация острой сердечной недостаточности при ИМ (Killip T. , Kimballe J. , 1967) Класс Характеристика Летальность I Нет сердечной недостаточности II Влажные хрипы < 50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия 30% III Влажные хрипы >50% легочных полей 40% IV Кардиогенный шок 6 – 8% более 50%

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ • Нарушения ритма и проводимости • Хроническая сердечная недостаточность • Хроническая аневризма сердца • Тромбоэмболии • Постинфарктный синдром Дресслера

Дифференциальная диагностика (неатеросклеротические причины ИМ) • Васкулит, артериит. • Эмболия в коронарные артерии (холестерин, воздух, септические эмболы). • Врожденные аномалии коронарных артерий. • Травма коронарных артерий. • Химические вещества: кокаин, амфетамины, эфедрин. • Гипоксемия: тяжелая анемия, ДН • Расслоение аорты. • Другие болезни: синдром Марфана, болезнь Кавасаки, прогерия.

Принципы лечения ИМ • Кислородотерапия • Купирование болевого приступа (нейролептаналгезия) • Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия • Экстренная реваскуляризация миокарда (тромболизис или коронаропластика) • Антиангинальная терапия (нитроглицерин, β-блокаторы) • Терапия ингибиторами АПФ • Симптоматическая терапия (лечение осложнений)

Купирование болевого приступа • Нейролептаналгезия – в/в, струйно Фентанил 0. 005% – 2. 0 мл Дроперидол 0, 25% – 2. 0 мл Действие начинается сразу после инъекции, достигает максимума через 3 – 5 мин и длится до 30 мин. Повторное введение тех же препаратов возможно через 20 мин в меньших дозах. • Морфина гидрохлорид 1% – 1. 0 – 2. 0 мл, в/в Однако больше побочных эффектов: угнетение дыхательного центра, возбуждение рвотного центра

Антикоагулянтная терапия - Гепарин 60 Ед/кг, в/в болюсно (max – 5000 Ед), затем в/в капельно со скоростью 12 Ед/кг/час. Введение под контролем активного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое следует поддерживать на уровне, в 1. 5 – 2 раза превышающем исходный. - Низкомолекулярный гепарин (Эноксапарин) 30 мг внутривенно болюсно затем 1 мг/кг каждые 12 часов.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Антиагреганты Аспирин 160 – 325 мг, Клопидогрел 300 мг • β-блокаторы в/в: Метопролол или Эсмолол с последующим переходом на пероральный прием • Нитроглицерин в/в капельно со скоростью 5 – 10 мкг/мин и затем дозировать с учетом АД и болей • Ингибиторы АПФ: Эналаприл, Зофеноприл

Реваскуляризация миокарда • Быстрое восстановление кровотока по коронарной артерии. Направлена на сохранение функциональной способности левого желудочка и снижение вероятности осложнений и летального исхода. • Эффективна в первые 4 – 6 часов от начала ИМ, но не позднее первых 12 часов. • Показана при элевации сегмента ST на ЭКГ или появлении блокады левой ножки пучка Гиса

Методы реваскуляризации миокарда • Тромболитическая терапия Альтеплаза (ТАП), Стрептокиназа • Коронарная ангиопластика является предпочтительной т. к. имеет меньше противопоказаний и осложнений в сравнении с тромболитической терапией. Противопоказания к тромболизису: прогрессирование СН Основным осложнением тромболизиса является геморрагический синдром (кровоизлияние в мозг). • АКШ проводится только при наличии прямых противопоказаний для коронарной ангиопластики.

КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА • ВОЗЬМИТЕ ЛИСТ БУМАГИ И НАПИШИТЕ НА НЕМ ВАШУ ФАМИЛИЮ, ИНИЦИАЛЫ И НОМЕР ГРУППЫ • УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 1 В какую стадию инфаркта миокарда происходит рассасывание участка некроза: 1. Острейшую 2. Острую 3. Подострую 4. Рубцовую

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 2 При инфаркте миокарда в отличие от стенокардии боли: 1. 2. 3. 4. Имеют жгучий, сжимающий характер Локализуются за грудиной Возникают при физической нагрузке Длятся более 30 минут

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 3 Причиной удушья при астматической форме инфаркта миокарда чаще всего является: 1. 2. 3. 4. Бронхообструкция Острая правожелудочковая недостаточность Острая левожелудочковая недостаточность Тромбоэмболия легочной артерии

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 4 Наиболее чувствительный маркер некроза миокарда это: 1. 2. 3. 4. Подъем сегмента ST при электрокардиогрфии Подъем уровня КФК-МВ в крови Холодный очаг при сцинтиграфии миокарда Зона гипокинезии при эхокардиографии

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 5 Оптимальные результаты реваскуляризации миокарда отмечены применении: 1. 2. 3. 4. Экстренной коронарной ангиопластики Тканевого активатора плазминогена Стрептокиназы Урокиназы

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 1 В какую стадию инфаркта миокарда начинается формирование соединительнотканного рубца: 1. Острейшую 2. Острую 3. Подострую 4. Рубцовую

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 2 При инфаркте миокарда в отличие от стенокардии боли: 1. 2. 3. 4. Имеют жгучий, сжимающий характер Локализуются за грудиной Не зависят от физической нагрузки Длятся 15 - 20 минут

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 3 Причиной формирования отека легких при астматической форме инфаркта миокарда является: 1. Бронхообструкция 2. Острый застой крови в большом круге кровообращения 3. Острый застой крови в малом круге кровообращения 4. Тромбоэмболия легочной артерии

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 4 Для рубцовой стадии инфаркта миокарда характерно наличие: 1. 2. 3. 4. Зоны гипокинезии при эхокардиографии Подъема сегмента ST при электрокардиогрфии Подъема уровня КФК-МВ в крови Ускоренного СОЭ

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 5 Больному с ангинозным статусом до получения лабораторно-инструментальных данных показано введение: 1. 2. 3. 4. Анальгина Морфина Стрептокиназы Тканевого активатора плазминогена

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 1 В какую стадию инфаркта миокарда происходит формирование участка некроза? 1. Острейшую 2. Острую 3. Подострую 4. Рубцовую

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 2 При инфаркте миокарда в отличие от стенокардии боли: 1. 2. 3. 4. Имеют жгучий, сжимающий характер Локализуются за грудиной Возникают при физической нагрузке Не снимаются нитроглицерином