Инфаркт миокарда Доцент Новикова Р. А.

Инфаркт миокарда Доцент Новикова Р. А. 1 -я кафедра внутренних болезней БГМУ

Инфаркт миокарда - это ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный острым нарушением коронарного кровотока в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой. Распространенность: В США ежегодно заболевают 1. 5 млн человек - 600 умирают. По данным ВОЗ частота возникновения увеличивается с возрастом У мужчин в 30 -39 лет – 0. 76 на 1000 населения; после 60 лет - 17. 2 на 1000 человек. За последние 20 лет смертность увеличилась на 60% У женщин до 50 лет инфаркт миокарда в 6 -7 раз реже, а после 70 лет одинаково часто у мужчин и женщин. В стационарах РБ летальность от инфаркта миокарда в среднем 6 -8%, что соответствует европейскому показателю. (8. 4% по данным эпид. Исследованиям Euro Heart Survey)

Факторы риска Ø Гиперлипидемия Ø Ожирение ИМТ 18 -25 масса/рост² Ø Гиподинамия Ø Курение Ø Стресс (депрессия)

Тромбоз и спазм коронарной артерии

Ремодулирование миокарда при инфаркте

Дилятация сердца в результате ремодулирования

Клиника инфаркта миокарда Выделяют 4 периода: Острейший: от 3 -4 часов до 3 -4 дней Острый: до 10 дня Подострый: до 30 дня Период рубцевания: до 60 дня

Клиника инфаркта миокарда Прединфарктный период (не узаконен): Это нестабильная стенокардия - т. е. резкое ухудшение состояния: üУсиление приступов üВозрастает потребности в нитратах üСнижается толерантность к физической нагрузке в течение 1 -1. 5 месяцев. Сегодня это острый коронарный синдром! Выделяют: • впервые возникшую стенокардию, • прогрессирующую, • вариантную (Принцметала), • постинфарктную

По степени тяжести выделяют По Браунвальду в нестабильной стенокардии выделяют 3 класса тяжести: I класс - тяжелая стенокардия напряжения или прогрессирующая, при отсутствии стенокардии покоя. II класс - стенокардия покоя в течение месяца, но не в последние 48 часов. III класс - стенокардия покоя последние 48 часов.

Классификация МКБ-10 (2001 -2002 гг. ) v Повторный инфаркт миокарда через 28 дней. v Рецидивирующий инфаркт миокарда – повторные некрозы на фоне текущего в той же локализации. v Затяжной инфаркт миокарда – продолжение боли после острейшего периода со свежими очагами некроза.

ВАРИАНТЫ НАЧАЛА ИНФАРКТА МИОКАРДА 1. Болевой. 2. Астматический. 3. Абдоминальный (гастралгический). 4. Аритмический. 5. Цереброваскулярный. 6. Периферический. 7. Бессимптомный. 8. Безболевой. Астматический и гастралгический (абдоминальный) вариант описан в 1909 г. В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско

Клиника классического варианта ИМ q Ангинозный приступ q Скудные физикальные данные (ЧД, ЧСС, PS, АД, глухие тоны) q Резорбционно-некротический синдром и биохимические маркеры Подъем температуры тела на 2 -й день Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом в первые дни Повышение СОЭ на 3 -5 день и снижение лейкоцитов Анэозинофилия

Атипичные варианты ИМ Астматический. Абдоминальный. Аритмический. Цереброваскулярный. Периферический. Малосимптомный. Особый вариант – ИМ «на операционном столе» .

ЭКГ ПРИ ТРАНСМУРАЛЬНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ПО ПЕРИОДАМ Схематическое изображение изменений ЭКГ при трансмуральном инфаркте миокарда: а - исходная ЭКГ, б - острейшая стадия, в - острая стадия, д - стадия рубца

ЭКГ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПОСЛЕ ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА “Застывшая“ ЭКГ при аневризме левого желудочка: а - через 1 мес. после возникновения инфаркта миокарда, б – через 1, 5 года

ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА субэндокардиальный инфаркт миокарда: а - до возникновения, б - к концу первых суток, в - на 2 -й день, г - через три недели.

Локализация инфаркта миокарда Передняя стенка (распространенный) - I, AVL, V 1 -6 Заднедиафрагмальный II, III, AVF, высокий R в V 1 -2 (нижний) Заднебазальный II, III, AVF, V 7 -9 Высокий боковой AVL, V 7 -9 Перегородка V 1 -2 Верхушка V 4 Боковой V 5 -6 Запись ЭКТГ - 35, 60 - для уточнения немых зон.

Дополнительные методы исследования § ЭХОКГ определяет: 1. Локализацию 2. Распространенность 3. Гемодинамику желудочков 4. Осложнения (разрыв, перикардит, аневризма) 5. ФВ, КДО § R-логическое исследование: 1. Застой в малом круге 2. Состояние аорты

Дополнительные методы исследования § Радионуклидная сцинтиграфия: С 99 Tc- пирофосфатом. Накапливается в зоне некроза (горячее пятно) и ²º¹Ti – в жизнеспособные отделы - холодное пятно. § МРТ 1. Определяет толщину стенки 2. Аневризму 3. Тромб

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА 1. Затяжной приступ стенокардии Триада признаков типичная для стенокардии: 1. Характерная загрудинная боль или дискомфорт, длящиеся несколько минут. 2. Возникновение боли при физическом или эмоциональном напряжении. 3. Исчезновение симптомов в покое или после нитроглицерина.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА Дифференцировать: 2. Постинфарктный кардиосклероз. 3. ТЭЛА. 4. Расслаивающая аневризма аорты. 5. Острый перикардит. 6. Спонтанный пневмоторакс. 7. Прободная язва желудка, холецистит, панкреатит. 8. Синдром Дресслера.

Этапы и виды реабилитации инфаркта миокарда Этапы: 1. Догоспитальный. 2. Госпитальный. 3. Санаторный. 4. Амбулаторный. Виды: 1. Медикаментозная. 2. Физическая. З. Психологическая. 4. Социально-экономическая.

ТАКТИКА ВРАЧА ПОЛИКЛИНИКИ 1. Вызов скорой помощи. 2. Аспирин 250 -500 мг разжевать. 3. Нитроглицерин под язык. 4. Таблетку β-блокатора (метопролол). ТАКТИКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ 1. Госпитализация. 2. При болях - наркотики. 3. При отсутствии противопоказаний начать введение гепарина или НФГ, ТЛТ. 4. Устранить факторы, усугубляющие состояние: ОЛЖН, АД.

СТАЦИОНАР 1. Ограничение зоны повреждения а. Восстановление коронарного кровотока (тромболизис и антитромботическая терапия). б. Гемодинамическая разгрузка миокарда. (ИАПФ, вазодилятаторы, β-блокаторы) в. Фармакологическая стабилизация миокарда (метаболические кардиопротекторы)

ТРОМБОЛИЗИС (ТЛТ) Показания 1. Боль не купирующаяся не < 30 минут. 2. Подъем SТ. 3. Появление блокады ЛНПГ. 4. Не более 6 -12 часов от начала болевого приступа. Абсолютные противопоказания ТЛТ 1. Геморрагический инсульт в анамнезе. 2. Ишемический инсульт в течение 6 мес. 3. Кровотечение. 4. ЧМТ в течение 3 -х недель. 5. Кровотечение ЖКТ в течение месяца. 6. Подозрения на расслаивающую аневризму аорты. 7. Злокачественные новообразования. 8. Аллергия на ТЛТ.

ТРОМБОЛИЗИС (ТЛТ) Побочные эффекты ТЛТ: Кровотечения. Кровоизлияния. Аллергия и пирогенные реакции. Гипотония. Реперфузионные аритмии.

Выбор препарата для ТЛТ При выборе тромболитического препарата руководствоваться анемнестическими данными о напряженности антистрептококкового иммунитета. Воздержаться от введения стрептокиназы: 1. При повторном ИМ, ранее леченым стрептокиназом или ее аналогами на протяжении 2 -х лет. 2. При массивной ТЭЛА. 3. При недавно перенесенной стрептококковой инфекции. 4. При повторных ИМ. 5. При ИМ с гипотензией или кардиогенным шоком. Предпочтение отдается альтеплазе.

Схема введения альтеплазы Острый ИМ Ускоренный режим 15 мг в/в болюсно, 50 мг введения за 90 мин. инфузионно в течение 30 (первые 6 часов от мин, затем 35 мг в течение возникновения). 60 мин до max дозы 100 мг Режим введения за 180 мин. 10 мг в/в болюсно, 50 мг (через 6 -12 часов от инфузионно в течение возникновения). первого часа, затем 10 мг в течение 30 мин до max дозы 100 мг в течение 3 -х часов

Антитромботические препараты – Аспирин 160 -300 мг (разжевать); – Гепарин 4000 ЕД в/в болюсно, затем 800 ЕД/час при массе тела менее 67 кг, а при массе тела более 67 кг – 5000 ЕД в/в болюсно, затем 1000 ЕД/час. Начальная доза 1 -3 дня, затем гепарин подкожно 5000 ЕД через 6 часов до 5 -7 дней. ИЛИ Низкомолекулярные гепарины: Фраксипарин Фрагмин 5 -7 дней Клексан

Показания к гепаринотерапии 1. Обширный ИМ с тромбом в сердце. 2. Аневризма сердца. 3. Повторный ИМ. 4. Тромбоэмболии в анамнезе. 5. Сердечная недостаточность. 6. Мерцательная аритмия. 7. ТЛТ не проводилась. 8. Уменьшение АЧТВ. 9. Пожилой возраст.

Антиагреганты Аспирин 160 -325 мг в сутки Тиклопидин 250 мг 2 раза в сутки Клопидогрель 75 мг в сутки Варфарин под контролем МНО 3 -5 мг при наличии внутрисердечного тромба ЧКВ - чрезкожные вмешательства (стент)

Уменьшение зоны некроза и разгрузка миокарда Нитраты Нитроглицерин - нитрокар, изокет, перлинганит - в/в 10 -12 капель в минуту, затем 20 -30 капель в 1 минуту. Вводят сутки – двое, затем переходят на таблетированные формы.

В случае отсутствия эффекта от вышепроведенной терапии можно ввести: Наркотики: Морфин 1% - 2 мл. в/вен. Промедол 1% -2, 0 в/вен. можно с диазепамом 10 мг. Нейролептаналгезия: фентанил 0, 005% 1 -2 мл. + дроперидол 0, 25% - 2, 4 мг. Закись азота с кислородом Оксибутират, гексенал.

Ингибиторы АПФ Препятствуют ремодулированию левого желудочка. Показаны при: Переднем инфаркте миокарда Повторном инфаркте миокарда Инфаркте миокарда с артериальной гипертензией Инфаркте миокарда с ОЛЖН Дисфункции левого желудочка ФВ менее 40% Инфаркт миокарда с БЛНПГ Инфаркт миокарда на фоне СД q. Каптоприл - 6. 25 мг начальная доза q. Эналаприл - 2. 5 мг 1 -2 раза в сутки q. Рамиприл - 2. 5 мг 1 -2 раза в сутки Постепенно дозу увеличивают!

β- блокаторы Снижают нагрузку на миокард. Метопролол (эгилок) 5 мг- в/в 3 раза через 5 минут, а затем 50 -200 мг 2 раза в сутки. Бисопролол (конкор)- 2. 5 мг- 10 мг 1 раз в сутки. Атенолол (тенормин) 5 мг в/в 2 раза через 5 минут, а затем 50 -100 мг 1 -2 раза. Противопоказания: Синусовая брадикардия Артериальная гипотензия A-V блокада Бронхоспазм ОЛЖН

Метаболическая кардиопротекция Предуктал - метаболизм ишемизированного миокарда переключается с окисления жирных кислот на более экономный путь утилизации глюкозы. Повышается устойчивость к ишемии. Предуктал 25 мг - 3 раза в день Предуктал MR 35 мг – 2 раза в день К-поляризующая смесь в/в капельно: a)Глюкоза 5%- 200 мл b)Хлорид калия 7. 5% р-р -5 -10 мл c)Инсулин-4 е. д.

Гиполипидемическая терапия СТАТИНЫ включают с первых часов заболевания. Снижают ОХС<4, 5 ммоль/л; ХСЛПНП<2, 5 ммоль/л; ТГ <1, 7 ммоль/л Повышают ХСЛПВП > 1 ммоль/л. 1. Симвастатин 20 -40 мг вечером. 2. Аторвастатин 20 -40 мг вечером. 3. Правостатин 20 -40 мг вечером.

Другие препараты v. Никотиновая кислота - эндурацин 500 мг 1 раз в день v. Секвестранты желчных кислот v. Полиненасыщенные жирные кислоты- омега-3 (омакор- 1000 мг) Сегодня применяется сочетанная терапия! Диета: 1. Красное вино 1 фужер 2. Шоколад горький 1 шт. 3. Орехи миндаля – 100 -150 г. 4. Рыба – 100 -150 г. 5. Фрукты.