Инфаркт миокарда Часть 2 Осложненная бляшка

Инфаркт миокарда Часть 2

Осложненная бляшка в коронарной артерии

Осложнения ИМ Застойная сердечная недостаточность

Осложнения ИМ n Постинфарктная перестройка левого желудочка Ш изменение размеров Ш формы Ш толщины стенки

Сердечная недостаточность Ранняя Поздняя

Ранняя СН Классификация по Киллипу 1 класс нет застоя в малом кругу 2 класс умеренный застой (влажные хрипы, в нижних отделах легких, 25%) 3 класс отек легких 4 класс кардиогенный шок (40%сократимости)

Кардиогенный шок n АД систолическое ниже 80 мм. рт. ст n СИ ниже 1. 8 л/мин/м 2 n ДЗЛА выше 18 мм. рт. ст Факторы риска Ш пожилой возраст Ш сахарный диабет Ш низкая фракция выброса Ш обширный или повторный ИМ

Механические осложнения ИМ Разрыв свободной стенки ЛЖ ФР - первый инфаркт, пожилой возраст, АГ, обширный ИМ, отсутствие стенокардии в анамнезе Разрыв межжелудочковой перегородки Митральная недостаточность

Аритмии n Чаще всего ранние Желудочковый экстрасистолии Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков Ускоренный идиовентрикулярный ритм Предсердные аритмии - ишемия предсердий, ЗСН Синусовая брадикардия – тонуса n. vagus, ишемия САУ

Нарушение проводимости А-В блокада I, III степеней – При нижнем инфаркте - тонуса n. vagus, кровотока в артерии СА узла. При переднем ИМ – распространенное поражение проводящей системы сердца Блокада ножек (чаще левой) п. Гиса

Эпистенокардитический перикардит n Шум трения перикарда n Боль

Синдром Дресслера n Лихорадка n Боль в груди n Аутоиммунный перикардит n Аутоиммунный плеврит n Аутоиммунный пневмонит

Тромбоэмболии n Тромбоэмболии большого круга кровообращения Причина - пристеночный тромб ЛЖ (чаще при переднем ИМ) Тромболии легочной артерии n Причина – тромбоз глубоких вен голеней

Аневризмы n Истинная аневризма n Ложная аневризма Признаки: стойкий подъем ST на ЭКГ дискинезия стенки ЛЖ

Постинфарктная стенокардия n 25% больных Чаще у больных, перенесших тромболизис Показана: коронарография

Выживаемость больных ИМ определяется § Функция ЛЖ – фракция выброса § Анатомическая распространенность и выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла § Общее здоровье и сопутствующие (некоронарные) заболевания

Лечение ИМ n Догоспитальный этап n Приемное отделение n БИТ и кардиологическое отделение

Догоспитальный этап Обезболивание (наркотические аналгетики) Разжевать таблетку аспирина Транспортировка Навыки реанимации

Приемное отделение n Обезболивание морфин 2 -4 мг в/в Снижение АД, тошнота и рвота n Вазодилятация нитроглицерин по 1 таб. каждые 5 мин. или В/В Противопоказания: АД ниже 100 мм. рт. ст. n Тромболизис стрептокиназа, алтеплаза, анистреплаза Первичная баллонная ангиопластика

Стратегия лечения ИМ Уменьшить работу сердца постельный режим контроль АД Вазодилатация b-блокаторы нитраты Предотвратить Открыть ретромбоз окклюзтированную артерию Антитромбоцитарные и антикоагулянтные Тромболизис лекарства Ангиопластика Препятствовать Лечение осложнений ремоделированию Ингибиторы АПФ Braunwald E, ed. Atlas of Heart Diseases. 1996

Основные тромболитические средства n Стрептокиназа n Ацилированный комплекс плазминогена и стрептокиназы n Проурокиназа n Урокиназа n Тканевой активатор плазминогена

Тромболизис

ЭКГ больного ИМ во время успешного тромболизиса

Белки миокарда при реперфузии Успешный тромболизис Кратность превышения пределов нормы Обычное течение ИМ, Безуспешный тромболизис Время от начала ИМ

Классификация проходимости коронарной артерии по критериям TIMI Полное Частичный кровоток Минимальный кровоток Отсутствие кровотока восстановление кровотока (ст 2) (ст 3) (ст 1) (ст 0) Смертность (%) 6. 2% 5. 1% p = 0. 05 4. 4% 2. 0% n = 203 n = 46 n = 79 n = 434 Gibson et al, Circulation 1999

Противопоказания к тромболизису n Абсолютные: Ш Внутричерепные кровоизлияния в анамнезе Ш ОНМК в течение года Ш Тяжелая артериальная гипертония более 180/110 мм. рт. ст Ш Подозрения на расслаивающую аневризму аорты Ш Внутреннее кровотечение, кроме менструаций

Противопоказания к тромболизису n Относительные противопоказания Ш Применение антикоагулянтов (МНО 2, 0 -3, 0) Ш Инвазивные вмешательства и операции менее чем за 2 недели до ИМ Ш Реанимация продолжительностью более 10 мин Ш Геморрагические диатезы Ш Геморрагическая диабетическая ретинопатия Ш ЯБЖ Ш Беременность Ш Тяжелая АГ в анамнезе

Проведение первичной ангиопластики показано при ИМ n Альтернатива тромболизиса б-ным с подъемом ST или «свежей» БЛНПГ в течение 12 ч с момента развития инфаркта миокарда (спустя 12 ч, если сохраняются признаки ишемии) n при наличии хорошо обученного медперсонала* и возможности проведения ангиопластики без задержки. ** * Врач выполняет >75 ангиопластик в год в центре, в котором проводят >200 ангиопластик в год и есть операционная ** 90+30 мин с момента поступления больного Ryan et al. Circulation 100: 1016 -1030, 1999

БИТ и кардиологическое отделение n β-блокаторы n Антиагреганты n Антикоагулянты n ИАПФ n Транквилизаторы n Физическая активность (12 часов – строгий постельный режим), n Питание через 12 часов только пить из-за риска рвоты и аспирации n Дефекация (диета, слабительные)

Предотвращение ретромбоза n Гепарин n Аспирин n Клопидогрел

Эноксапарин и тромболитическая терапия при ИМ с ST <6 ч Креатинин <220 мкмоль/л у мужчин подходящий для тромболизиса <175 мкмоль/л у женщин НФГ 48 часов vs эноксапарин до выписки или дня 8 Исходы за 30 суток Достоверное влияние на 1000 Кровотечения на 1000 Смерть + рецидив ИМ 21 Крупные 7 Рецидив ИМ 15 В/черепные Неотложная реваск. 7 N Engl J Med 2005; 352: 1179 -89

Клопидогрель при ИМ с ST COMMIT/CCS-2 (Китай, n=45 852) Аспирин vs аспирин + клопидогрел (75 мг/сут) до выписки Исходы до выписки или 4 -й нед (в среднем 15 сут, 75% 21 сут) Достоверное влияние на 1000 Кровотечения на 1000 С-с смерть + рецидив 9 Крупные Не ИМ + инсульт Смерть 7 В/черепные Не Рецидив ИМ 3

Уменьшение работы сердца n β-блокаторы n Контроль АД n Снижение физических нагрузок n Питание n Дефекация

Предпосылки для назначения ß-блокаторов в остром периоде ИМ n Уменьшают потребность миокарда в кислороде n Защищают миокард от избытка катехоламинов n Перераспределяют кровоток от эпикардиальных с субэндокардиальным отделам

Предпосылки для назначения ß-блокаторов в остром периоде ИМ n Снижают частоту развития желудочковых аритмий, возможно повышают порог фибрилляции n Снижают частоту возникновения разрывов миокарда n Снижают частоту развития повторной ишемии и распространение зоны некроза

β-блокаторы улучшают выживаемость в остром периоде ИМ и при длительном назначении Фаза Общее к-во RR (95% CI) лечения больных Острая 28, 970 0. 87 (0. 77 -0. 98) фаза вторичная 24, 298 0. 77 (0. 70 -0. 84) профилактика Всего 53, 268 0. 81 (0. 75 -0. 87) 0. 5 1 2 Относительный риск (RR) смерти Бета-блокаторы Плацебо лучше Antman E, Braunwald E, 2001,

Предотвращение ремоделирования n Ингибиторы АПФ Каптоприл (6. 5 мг) Лизиноприл Зофеноприл Начало лечения: первые часы Осложнения: артериальная гипотензия Рамиприл, трандоприл, эналаприл- в др. сроки

Исследование AIRE основной результат: снижение общей смертности 35 Плацебо 30 p = 0. 002 смертность (%) 25 20 15 Рамиприл 10 Снижение риска на 27% 5 0 6 12 18 24 30 Наблюдение (мес) AIRE Study Investigators Lancet 1993; 342: 821 -828

Лечение больных после ИМ статины и β-блокаторы и аспирин Am J Cardiol 2004; 93: 603– 606)

Реабилитация n Прогноз ухудшают: Ш Постинфарктная стенокардия Ш Положительные нагрузочные пробы Ш ФВ ЛЖ меньше 40% Ш Влажные хрипы выше 10 см от диафрагмы Ш Желудочковые аритмии Ш Повторный инфаркт Ш Возраст Ш А-В блокады 2 степени Ш Артериальная гипотония

Вторичная профилактика n Антиагреганты ( 25%) n β-блокаторы n Статины n Борьба с факторами риска