Индукция родовой деятельности Доцент Бескровный Сергей Васильевич Лекция

Индукция родовой деятельности Доцент Бескровный Сергей Васильевич Лекция № 3

Роды (partus) • Физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности. Лекция № 3 2

Классификация родов • Преждевременные роды – – 29 -36 недель масса плода 1000 -2500 г длина плода менее 46 см плод недоношенный и незрелый. • Срочные роды – – 37 -42 недель масса плода свыше 2500 г, длина плода 46 см и более. плод доношенный и зрелый. • Запоздалые роды – свыше 42 недель – плод с признаками переношенности. Лекция № 3 3

История развития теорий индукции родовой деятельности • Недостаточное питание плода (теория Гиппократа). • Иммунологическая (роды как реакция отторжения трансплантата). • Механическая. • Плацентарная. • Химическая. • Плодовая. • Гормональная • др. Лекция № 3 4

Плодовая теория индукции родовой деятельности • Усиление гормональной продукции гипертрофированных надпочечников плода перед родами – запускает механизм родовой деятельности Лекция № 3 5

Роль плода перед родами • Созревание эпифиз-гипоталамогипофизарной системы плода, активизация функции коры надпочечников плода. • Изменение гормональных взаимоотношений в системе «матьплацента-плод» Лекция № 3 6

Гипертрофия надпочечников плода Достигают величины фетальной почки • Фетальная зона – (80% всей массы), – Дегидроэпиандростерон сульфат (ДГЭАС) • Дефинитивная зона ( «взрослая» ), – Формирует кору надпочечников взрослого – Кортизол Лекция № 3 7

Функции стероидов надпочечников плода • ДГЭАС – основной предшественник стероидов в плаценте. • Кортизол обеспечивает: – продукцию неконъюгированных эстрогенов, – активацию ферментативных систем плаценты. Лекция № 3 8

Синтез половых стероидных гормонов Лекция № 3 9

Функции стероидов надпочечников плода • Обеспечивают формирование и созревание ферментативных систем печени плода. • Трансформируют эпителий ЖКТ плода для перехода на иной тип питания. • Усиливают созревание легочной ткани, образование сурфактантной системы Лекция № 3 10

Гормональная теория индукции родовой деятельности • Ведущее значение в подготовке родовых путей к родам и индукции родовой деятельности придается динамическому изменению в конце беременности продукции основных плацентарных исполнительных гормонов – эстрогенов и прогестерона Лекция № 3 11

Роль половых стероидов в поддержании беременности Прогестерон – снижение тонуса миометрия (блокада рецепторов окситоцина) –профилактика отслойки плодного яйца и плаценты – усиление кровотока – усиление поступления питательных веществ и кислорода Лекция № 3 12

Роль половых стероидов в поддержании беременности Эстрадиол (эстриол) – обеспечение анаболических процессов роста и развития плода – ускоряет процесс приживления отслоившегося плодного яйца Лекция № 3 13

Роль половых стероидов в индукции родовой деятельности • На протяжении плацентарного этапа беременности продукция эстрогенов и прогестерона плацентой нарастает, достигая максимума за две недели до родов • Падение уровня плацентарных гормонов включает механизм индукции родовой деятельности (положительная обратная связь) Лекция № 3 14

Роль половых стероидов в подготовке к родам Эстрогены – обеспечивают созревание родовых путей матери – повышают чувствительность рецепторов матки к окситоцину Лекция № 3 15

Роль половых стероидов в подготовке к родам – снижение уровня Прогестерона ликвидирует блокаду им рецепторов окситоцина в матке Лекция № 3 16

Предвестниковый период • Предвестники родов симптомокомплекс, свидетельствующий о подготовке организма беременной женщины к родам. • Начинается - за 2 недели до родов • Продолжительность 7 -14 дней. Лекция № 3 17

Факторы подготовки и индукции родовой деятельности • Материнские • Маточные • Плацентарные • Плодовые • • • Нервнорефлекторные Нейрогормональные Биохимические Биофизические Механические Иммунные Лекция № 3 18

Формирование родовой доминанты • Единая динамическая система, объединяющая: – Высшие центры регуляции • ЦНС • Вегетативную нервную систему, – Гормональную регуляцию – Исполнительные органы • Матку • Фетоплацентарный комплекс Лекция № 3 19

Нервнорефлекторные факторы развития родовой деятельности • Уровни регуляции – Височные доли (корковые образования) – Гипоталамус, – Структуры лимбического комплекса, – Миндалевидные ядра. • Усиливаются тормозные процессы в коре головного мозга • Повышается возбудимость подкорковых структур, обеспечивающих механизм родов Лекция № 3 Наличие сформированной «родовой доминанты» 20

Гуморальные факторы Биогенные амины – Окситоцин – Вторичные мессенджеры (простагландины, катехоламины, кинины, серотонин, гистамин) – Рецепторы матки Эстрогены, прогестерон плаценты Пролактин гипофиза матери Лекция № 3 21

Гуморальные изменения у беременной при доношенной сроке • Увеличение в крови – – – – • эстрогенов, простагландинов, кининов, серотонина, гистамина ацетилхолина, катехоламинов, Окситоцина Подготовка и Сократительная деятельность матки обеспечивается биологически активными субстанциями эндогенного происхождения: утеротропинами и утеротонинами. Лекция № 3 22

Подготовка миометрия Утеротропины (созревание миометрия) • • • эстрогены простагландины Е 2 релаксин серотонин цитокины (интерлейкины 1 и 8) Структура эстрогенов Лекция № 3 23

Эстрогены • Увеличивают – кровоток в миометрии, – интенсивность окислительновосстановительных процессов, – синтез актомиозина, АТФ, гликогена, – активность фосфолипаз и скорость «арахидонового каскада» с образованием ПГ Лекция № 3 24

Эстрогены • Способствуют – образованию α-адренорецепторов на поверхности миоцитов – сенсибилизации их к биологически активным веществам. • Повышают проницаемость клеточных мембран для ионов К, Са, Na; • Депонируют Са в саркоплазматической сети • Подготавливают шейку матки к родам Лекция № 3 25

Серотонин Биологически активный амин Медиатор нервного возбуждения • Как нейромедиатор усиливает выработку окситоцина. • Способствует увеличению содержания Са и проникновению его в клетки миометрия. Лекция № 3 26

Подготовка миометрия Утеротонины (сокращение миометрия) Молекула окситоцина • • • Лекция № 3 окситоцин вазопрессин ангиотензин -2 простагландины F 2α цитокины ионизированный Са 27

Окситоцин • Вырабатывается в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса. • Перед родами увеличение концентрации связано, со снижением активности фермента окситоциназы. Лекция № 3 28

Функции окситоцина перед родами и в родах • Усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мышечной клетки; • Увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния; • Возбуждение α 1 адренорецепторов; • Угнетение активности холинэстеразы Лекция № 3 29

Простагландины • Место синтеза ПГ в беременной матке ПГЕ – плодные оболочки (амнион и хорион) – ПГЕ – децидуальная оболочка – ПГЕ и ПГF 2α Простагландины E 1, E 2, F 1α и F 2α – основные стимуляторы начала родовой деятельности Лекция № 3 ПГF 2α 30

Синтез простагландинов Старение и дегенерация структурных элементов Активация фосфолипаз • плаценты • децидуальной оболочки Образование арахидоновой кислоты • амниона Синтез простагландинов Лекция № 3 31

Функции простагландинов • Угнетение продукции окситоциназы. • Регуляция синтеза сократительных белков матки. • Образование α-адренорецепторов. • Обеспечение автоматического сокращения матки (схватки). Лекция № 3 32

Изменения в матке перед родами • Максимальное увеличение размеров (гиперплазия мышечных клеток дна и тела матки ). • Максимальная выработка сократительных белков в миометрии. • Увеличение количества и активности α 1 - адренорецепторов и М-холинорецепторов. • Формирование нижнего сегмента матки. • «Созревание» шейки матки. Лекция № 3 33

Метаболические процессы в матке перед родами Увеличение в миометрии: - интенсивности метаболических процессов; - скорости потребления кислорода (в 3, 5 раза); - сократительного белка актомиозина (на 25%); - гликогена, глутатиона; - фосфорных соединений (АТФ, креатинфосфата, фосфокреатинина) Лекция № 3 34

Метаболические процессы в матке перед родами • Изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону преобладания первой из них, особенно в теле матки Лекция № 3 35

Рефлекс Фергюсона Стимуляция рецепторов нижнего сегмента матки головкой плода приводит к высвобождению окситоцина в задней доле гипофиза, что усиливает сократительную активность матки. Лекция № 3 36

Рецепторы матки • α 1 - адренорецепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия. • β 2 – адренорецепторы оказывают противоположное действие Перед родами увеличиваются количество и активность – α 1 - адренорецепторов – М-холинорецепторов Лекция № 3 37

Иннервация матки • В теле матки ( в продольно расположенных мышечных пучках) – адренергическая иннервация. • В нижнем сегменте матки (в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах) – холинергическая иннервация. Лекция № 3 38

Функциональные параметры матки во время беременности • • • Лекция № 3 Тонус Возбудимость Проводимость Сократимость Реактивность 39

Клинические проявления предвестников родов 1) Растяжение нижнего сегмента матки – предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе в малый таз. 2) Дно матки опускается на несколько см (соответствует 32 неделям). 3) Тело матки отвисает кпереди – туловище отклоняется кзади (лордоз беременных). 4) Дно матки перестает давить на диафрагму, печень, желудок. Лекция № 3 40

Предвестники родов 5) Появляются боли внизу живота ноющего, тянущего характера. 6) Тонус матки повышается, возбудимость усиливается. 7) Появляются спонтанные сокращения матки – схваткипредвестники. 8) Созревание шейки матки. 9) Отхождение слизистой пробки - слизисто-сукровичные выделения (секрет желез шейки матки). 7) Уменьшается нарастание массы тела плода. Лекция № 3 41

Особенности «зрелой» шейки матки • Расположена по проводной оси таза • Наружный зев на уровне спинальной линии • Укорочена до 1 см • Полностью размягчена • Длина влагалищной части соответствует длине цервикального канала • Цервикальный канал свободно проходим для 1 п/пальца • Внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент Лекция № 3 42

«Созревание» шейки матки • Основные компоненты этого процесса – дестабилизация структуры коллагена и соединительной ткани; – гидратация; – разрыхление коллагеновой сети со снижением концентрации коллагена; – дестабилизация связей между отдельными волокнами; – изменение механических свойств шейки матки (мягкая, эластичная, податливая) Лекция № 3 43

Особенности схватокпредвестников • • • Появляются в вечернее и ночное время. Носят нерегулярный характер. Полная или почти полная безболезненность. Отсутствие возрастания амплитуды сокращений. Активное или спокойное поведение женщины не влияет на изменение частоты и интенсивности этих сокращений. • Носят обратимый характер. Лекция № 3 44

Нормальный прелиминарный (подготовительный) период • Непосредственно предшествует родам. • При доношенной беременности 39 -41 нед. • Продолжительность не превышает 6 -8 часов. • Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности боли схваткообразного характера внизу живота и в поясничнокрестцовой области. • Ритм сна и бодрствования не нарушен. • Прелиминарные схватки обязательно переходят в регулярные родовые. • Окончательное дозревание шейки матки. Лекция № 3 45

Рецепторы окситоцина и сократительная деятельность • Сократительная активность матки определяется концентрацией рецепторов окситоцина в миометрии. • Максимальное число рецепторов в области правого трубного угла – водитель ритма матки. • Число рецепторов снижается сверху вниз. • Профилактика отслойки плаценты в родах обеспечивается блокадой этих рецепторов прогестероном. Лекция № 3 46

Понятие о координированной родовой деятельности • Теория тройного нисходящего градиента или «доминанта дна» (Caldeyro-Barcia R. , 1965 г). • Реципрокность сокращения – взаимодействия процессов контракции, ретракции и дистракции. • Координированность сокращения как по вертикали, так и по горизонтали. • Фазы начала, нарастания и максимального сокращения должны быть короче фазы расслабления. Лекция № 3 47

Влияние ПГ в процессе развития родов • Начало родов определяется в основном действием ПГЕ 2, далее с 4 -5 см – ПГF 2α • Простагландины стимулируют синтез окситоцина в гипофизе матери. • К концу периода раскрытия возрастает значение окситоцина. Лекция № 3 48

Функции окситоцина в родах • Повышение тонуса матки • Стимуляция – Частоты схваток – Амплитуды схваток Ведущая роль в активную фазу родов Лекция № 3 49

Параметры сокращения матки в родах • Тонус – самое низкое давление внутри матки, регистрируемое между двумя сокращениями (8 -10 мм. рт. ст) • Амплитуда – повышение внутриматочного давления, вызываемое отдельными сокращениями – в теле матки – 50 -120 мм. рт. ст – в нижнем сегменте – 25 -60 мм. ртт. ст. • Частота – число сокращений в единицу времени Лекция № 3 50

Концепция биомеханизма родовой схватки (теория Г. А. Савицкого) • Феномен силового потока крови, который является основной движущей силой по «созреванию» шейки матки и открытию маточного зева. • Сокращение нижнего сегмента зависит от цервикального кровотока. Движение крови, сопряженное с изометрическим сокращением миометрия, осуществляет депонирование в сосудистых резервуарах то тела матки, то в сосудистых лакунах шейки. • Гидродинамическая изоляция полостей тела матки и нижнего сегмента, постоянный объем тела матки в родах в сочетании с движущей силой крови – основной механизм раскрытия шейки матки и продвижения плода. Лекция № 3 51

Типы родов • Самопроизвольные роды • Индуцированные – роды после родовозбуждения по показаниям со стороны матери, или плода; • Программированные – роды после родовозбуждения в дневное, удобное для стационара время у женщин группы риска по акушерской и перинатальной патологии. Лекция № 3 52

Условия программированных родов • Доношенная беременность • Зрелый плод • Готовность организма женщины к родам Лекция № 3 53

Лекция № 3 54