Скачать презентацию ИНДУКЦИЯ ОВУЛЯЦИИ А Н Баранов Кафедра акушерства и Скачать презентацию ИНДУКЦИЯ ОВУЛЯЦИИ А Н Баранов Кафедра акушерства и

Стимуляция овуляции (слайды).ppt

  • Количество слайдов: 56

ИНДУКЦИЯ ОВУЛЯЦИИ А. Н. Баранов Кафедра акушерства и гинекологии СГМУ ИНДУКЦИЯ ОВУЛЯЦИИ А. Н. Баранов Кафедра акушерства и гинекологии СГМУ

Стадии фолликулогенеза • К началу пубертатного периода в яичниках остается около 300 000 ооцитов Стадии фолликулогенеза • К началу пубертатного периода в яичниках остается около 300 000 ооцитов • Процесс фолликулогенеза не ограничивается одним менструальным циклом (28 дней) и в среднем занимает от 85 до 200 дней • Стадии фолликулогенеза: – формирование пула растущих фолликулов (около 120 дней) - рост и дифференцировка примордиальных фолликулов до преантральных – базальный рост преантральныхфолликулов до стадии малых антральных - 1 -2 мм (около 65 дней), независимо от колебания гонадотропинов – выбор когорты малых антральных фолликулов, их рост, селекция и созревание доминантного (около 20 дней) – гонадотропинзависимый процесс

Примордиальный фолликул Антральный фолликул Преовуляторный фолликул Преантральный фолликул Жёлтое тело Последовательные стадии развития фолликула Примордиальный фолликул Антральный фолликул Преовуляторный фолликул Преантральный фолликул Жёлтое тело Последовательные стадии развития фолликула и жёлтого тела (по Patten B. )

Индукция овуляции n n n заключается в обеспечении роста фолликула/ов до преовуляторного состояния основана Индукция овуляции n n n заключается в обеспечении роста фолликула/ов до преовуляторного состояния основана на использовании фармакологических препаратов, вызывающих рост, развитие фолликула/ов, овуляцию и поддерживающих лютеиновую фазу цикла её заключительным этапом может быть - естественное зачатие - искусственная инсеминация

Этап фолликулогенеза Формирование пула растущих фолликулов (рост примордиальных фолликулов до стадии вторичных (преантральных) (около Этап фолликулогенеза Формирование пула растущих фолликулов (рост примордиальных фолликулов до стадии вторичных (преантральных) (около 120 дней) Рост преантральных фолликулов до стадии малых антральных до 1 -2 мм (около 65 дней) Формирование когорты малых антральных фолликулов, их рост, селекция и созревание доминантного фолликула (около 20 дней) Зависимость от ГТ Гормоннезависимая Гормончувствительная (необходим базальный уровень ГТ) Гормон -зависимая (ФСГ, ЛГ) Маркер функционирования отсутствует Содержание антимюллерова гормона Базальный уровень ФСГ Содержание ингибина В Число антральных фолликулов Содержание эстрадиола

Антимюллеровский гормон n n n n n Гликопротеид, относится к семейству β-ТФР, у женщин Антимюллеровский гормон n n n n n Гликопротеид, относится к семейству β-ТФР, у женщин - синтезируется в гранулёзных клетках яичников; у мужчин - в клетках Сертоли яичек Гранулёзные клетки яичников в эмбриональном периоде в норме не синтезирую АМГ; выработка АМГ начинается только после рождения У плода – регулирует половую дифференцировку; вызывает инволюцию мюллеровых протоков у плодов мужского пола; у плодов женского пола отсутствие АМГ создает условия для развития из мюллеровых протоков матки, маточных труб и верхней трети влагалища В яичниках АГ вырабатывается преимущественно гранулёзными клетками преантральных и небольших антральных фолликулов; по мере роста фолликулов продукция АМГ снижается вплоть до полного отсутствия в зрелом фолликуле Концентрация АМГ в плазме обратно коррелирует с числом антральных фолликулов в яичниках и возрастом женщины Концентрация АМГ в плазме крови в течение цикла остается постоянной В фолликулах, содержащих несколько слоев гранулёзы, АГ локализуется в гранулёзных клетках, расположенных ближе к полости фолликула, а также в кумулюсных клетках Предполагается участие АГ в регуляции стероидо-(угнетает ароматазу гранулёзы) и оогенеза (сдерживает мейоз половых клеток), снижает число рецепторов ЛГ в гранулезных клетках Обладает антипролиферативным эффектом

Включение механизма положительной обратной связи ЛГ Функционирование механизма отрицательной обратной связи Э ФСГ 25 Включение механизма положительной обратной связи ЛГ Функционирование механизма отрицательной обратной связи Э ФСГ 25 1 5/6 Формирование когорты малых антральных фолликулов (около 10 до 4 мм) 1 д. 10/11 14 Рост и созревание доминантного фолликула (ФСГ, ЛГ - зависимый) Селекция доминантного фолликула Имеет наибольший диаметр и способен расти в период снижения концентрации ФСГ (5 -6 д. м. ц. диаметр около 10 мм и более) (14 д. диаметр 17 -22 мм) 20/22 25

Роль ФСГ в развитии фолликулов n n n n ФСГ играет основную роль в Роль ФСГ в развитии фолликулов n n n n ФСГ играет основную роль в росте антральных фолликулов с конца лютеиновой фазы цикла и селекции доминантного фолликула Вызывает пролиферацию и дифференцировку гранулёзных клеток Способствует секреции фолликулярной жидкости Способствует синтезу эстрогенов из андрогенов в гранулезных клетках (активирует ароматазу); наиболее интенсивно эстрадиол синтезируется фолликулом диаметром более 14 мм Стимулирует синтез ингибинов Стимулирует синтез рецепторов к ЛГ на поверхности гранулёзных клеток (появляются у фолликула диаметром 10 мм, фолликулы 14 мм становятся чувствительными к ЛГ) Совместно с ЛГ контролирует овуляцию

Физиологические основы индукции овуляции n n n n n Теория порогового уровня ФСГ (Brown Физиологические основы индукции овуляции n n n n n Теория порогового уровня ФСГ (Brown J. , 1978) для каждого малого антрального фолликула существует концентрация ФСГ (индивидуальный ФСГ-порог), необходимая для инициации его роста при недостаточной концентрации ФСГ происходит атрезия фолликула ФСГ-порог зависит от стадии развития фолликула и определяется содержанием рецепторов к ФСГ Теория ФСГ-окна (Baird D. T. , 1987) ФСГ-окно - время, в течение которого концентрация ФСГ превышает пороговый уровень, необходимый для селекции доминантного фолликула Длительность ФСГ-окна определяет количество выбранных для дальнейшего роста фолликулов Длительность ФСГ-окна в естественном цикле ограничена снижением ФСГ в 1 фазу цикла вследствие увеличения концентрации эстрадиола (отрицательная обратная связь) Введение экзогенного ФСГ приводит к «расширению ФСГокна» , что обеспечивает рост нескольких фолликулов

Роль ЛГ в развитии фолликулов n n n ЛГ стимулирует синтез андрогенов в тека-клетках Роль ЛГ в развитии фолликулов n n n ЛГ стимулирует синтез андрогенов в тека-клетках фолликула ЛГ с середины фолликулярной фазы цикла совместно с ФСГ принимает участие в развитии доминантного фолликула Через 36 -42 часа от момента преовуляторного пика ЛГ подавляется действие ингибитора мейоза ооцитов (синтезируется в гранулёзе), происходит овуляция и выход зрелой яйцеклетки Обеспечивает лютеинизацию клеток фолликула, продукцию прогестерона желтым телом Концепция «потолочных» значений ЛГ (Hillier S. , 1994) - Для адекватного роста фолликулов, созревания ооцитов необходимо некоторая (пороговая) концентрация ЛГ - При концентрации ЛГ ниже пороговой развитие фолликулов останавливается, они атрезируются, ооциты не созревают - При высокой концентрации ЛГ подавляется пролиферация гранулезных клеток, фолликулы атрезируются

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНДУКЦИИ ОВУЛЯЦИИ q. Индукция ребаунд-эффекта q. Стимуляция выработки эндогенного ЛГРГ q. Экзогенное СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНДУКЦИИ ОВУЛЯЦИИ q. Индукция ребаунд-эффекта q. Стимуляция выработки эндогенного ЛГРГ q. Экзогенное введение гонадотропинов q. Стимуляция овуляции аналогами гонадолиберинов

Индукция ребаунд-эффекта • комбинированные эстроген-гестагенные препараты (комбинированные оральные контрацептивы – КОК) • “чистые” гестагены Индукция ребаунд-эффекта • комбинированные эстроген-гестагенные препараты (комбинированные оральные контрацептивы – КОК) • “чистые” гестагены • аналоги (агонисты) ЛГ-РГ (декапептилдепо, золадекс, нафарелин и др. )

Особенности терапии, обеспечивающей рабаунд-эффект перед назначением терапии женскими половыми стероидами следует исключить наличие противопоказаний Особенности терапии, обеспечивающей рабаунд-эффект перед назначением терапии женскими половыми стероидами следует исключить наличие противопоказаний к их применению при проведении терапии по типу ребаундэффекта, независимо от видов используемых препаратов, наибольшая частота наступления беременности регистрируется по окончании первого курса терапии выбор препарата и длительность лечения половыми стероидами зависит от выраженности эстрогенной насыщенности и наличия ряда сопутствующих заболеваний

Особенности при назначении половых стероидов • низко- и микродозированные КОК тормозят ГГЯС лишь при Особенности при назначении половых стероидов • низко- и микродозированные КОК тормозят ГГЯС лишь при их длительном применении, в связи с чем продолжительность лечения возрастает до 6– 12 месяцев • при высоком уровне эстрадиола, гиперплазии эндометрия показан более длительный прием КОК до 3– 6 месяцев, а повторный курс – после перерыва аналогичной продолжительности • при ожирении, наличии миомы матки, фиброзной мастопатии рекомендуются гестагены

Особенности при назначении половых стероидов • при астенизации, дисменорее, дефиците веса показаны комбинированные эстрогенгестагенные Особенности при назначении половых стероидов • при астенизации, дисменорее, дефиците веса показаны комбинированные эстрогенгестагенные препараты • признаках гиперандрогении, соотношении ЛГ/ФСГ 2, 5 и более показано применение КОК с антиандрогенными свойствами • длительность лечения укорачивается до 1– 2 циклов у пациенток с признаками гипоэстрогении

Стимуляция выработки эндогенного ЛГ- РГ Ø кломифена цитрат (клостилбегит, кломид, серофен, перготайм и др. Стимуляция выработки эндогенного ЛГ- РГ Ø кломифена цитрат (клостилбегит, кломид, серофен, перготайм и др. ) 50– 150 мг с 5 по 9 день менструального цикла (5 дней) Ø тамоксифен 10– 20 мг с 3 -5 дня менструального цикла (5 дней) Ø эпиместрол 5– 20 мг с 3 -5 дня менструального цикла (10 дней) Ø циклофенин 400– 600 мг с 3 -5 дня менструального цикла (5– 10 дней)

Перед стимуляцией овуляции необходимо исключить • первичную резистентность яичников • нарушение функции щитовидной железы Перед стимуляцией овуляции необходимо исключить • первичную резистентность яичников • нарушение функции щитовидной железы • нарушение функции надпочечников • анатомические изменения со стороны половых органов

Индукция овуляции кломифена цитратом Индукция овуляции кломифена цитратом

Кломифена цитрат n n n Синтезирован в 1956 г. Первоначально предназначался для контрацепции В Кломифена цитрат n n n Синтезирован в 1956 г. Первоначально предназначался для контрацепции В качестве индуктора овуляции используется с 1968 года Нестероидный препарат, сходный по структуре с диэтилстильбэстролом Состоит из 2 изомеров: Z- (обладает слабым эстрогенным действием) и E- (обладает антиэстрогенным действием)

Кломифена цитрат n n n Преимущества таблетированная форма небольшая стоимость простота использования отсутствие необходимости Кломифена цитрат n n n Преимущества таблетированная форма небольшая стоимость простота использования отсутствие необходимости жесткого мониторинга цикла Недостатки недостаточно изучен механизм действия и фармакокинетика у человека около 1/3 пациенток резистентны к кломифену антиэстрогенное действие на эндометрий, цервикальную слизь, сократимость маточных труб имеет длительный период полувыведения (5 -7 дней), что приводит к накоплению метаболитов препарата в организме повышается риск формирования кист яичников (если не вводить триггер овуляции, блокада рецепторов эстрогенов может привести к отсутствию пика ЛГ в ответ на подъем эстрадиола, отсутствию овуляции и формированию кисты) у 10% пациенток вызывает клинические симптомы дефицита эстрогенов повышает риск развития рака яичников (не рекомендуется использовать более 6 циклов за период жизни)

Кломифенрезистентные пациентки Пациентки, чувствительные к кломифена цитрату Стимуляция овуляции гонадотропинами Кломифенрезистентные пациентки Пациентки, чувствительные к кломифена цитрату Стимуляция овуляции гонадотропинами

Кломифен цитрат • Овуляция у большинства женщин наступает через 5– 12 дней после приема Кломифен цитрат • Овуляция у большинства женщин наступает через 5– 12 дней после приема последней таблетки • Если вес пациентки превышает 90 кг, первоначальная доза может быть 100 мг клостилбегита • Принимать минимальную эффективную дозу необходимо от 3 до 6 месяцев • У 50% пациенток овуляция возникает в первом цикле приема • В 90% случаев беременность возникает между 4 и 6 циклами приема • Дополнительное назначение гонадотропинов

Кломифен цитрат рекомендуется • до 30 лет • с нарушением менструального цикла (олигоменореей) до Кломифен цитрат рекомендуется • до 30 лет • с нарушением менструального цикла (олигоменореей) до 5 лет • с бесплодием до 2 -х лет • с уровнем ЛГ до 10 МЕ/л • с уровнем ФСГ до 5 -7 МЕ/л

Критерии резистентности к КЦ n n n Возраст более 30 лет ИМТ более 30 Критерии резистентности к КЦ n n n Возраст более 30 лет ИМТ более 30 кг/м 2 Увеличение объема яичников более 10 см³ Уровень ЛГ более 15 МЕ/л Уровень эстрадиола менее 150 пмоль/л Эффективность КЦ ниже при: n n Гиперандрогенемии Инсулинорезистентности Резекции яичников в анамнезе Наружном генитальном эндометриозе Назаренко Т. А. , 2002, Чечурова Т. Н. , 2002

Кломифена цитрат n Режим использования Монотерапия - 5 -9 д. м. ц. 50 -100 Кломифена цитрат n Режим использования Монотерапия - 5 -9 д. м. ц. 50 -100 мг Адъювантные схемы КЦ и ч. ХГТ КЦ, эстрогены и ч. ХГТ КЦ, ГТ и ч. ХГТ - КЦ 100 мг 1 раз в сутки с 2 -3 по 6 -7 д. ц. рекомбинантный ГТ с 6 -8 д. ц. (до введения триггера овуляции) - КЦ 100 мг 1 раз в сутки с 3 по 7 д. ц рекомбинантный ГТ с 7 -8 д. ц. (до введения триггера овуляции) n Эффективность монотерапии у 70%-80% пациенток наблюдается овуляция, у 20 -30% из них – наступает беременность

Адъювантные схемы терапии клостилбегитом • с повышенным уровнем ДЭАС (дексаметазон 0, 5 мг с Адъювантные схемы терапии клостилбегитом • с повышенным уровнем ДЭАС (дексаметазон 0, 5 мг с 5 по 12 -14 дни менструального цикла) • с выраженными признаками поликистозных яичников и повышенной массой тела (метформин 500 мг 3 раза в день в течение 35 дней) • со сниженным уровнем тиреоидных гормонов (гормоны щитовидной железы) • с гиперпролактинемией (парлодел, достинекс)

Экзогенное введение гонадотропинов Мочевые (источник моча постменопаузальных женщин) ФСГ и ЛГ • • меногон Экзогенное введение гонадотропинов Мочевые (источник моча постменопаузальных женщин) ФСГ и ЛГ • • меногон хумегон пергонал индуктор ФСГ и примесь ЛГ • Метродин (урофоллитропин) Рекомбинантные (на основе генной инженерии) ФСГ • гонал Ф (Serono) ЛГ • луверис (Serono)

Аналоги люлиберина Согласно протоколам короткий длинный сверхдлинный • Антагонисты - декапептил-депо, золадекс, дифферелин • Аналоги люлиберина Согласно протоколам короткий длинный сверхдлинный • Антагонисты - декапептил-депо, золадекс, дифферелин • Агонисты – цетрореликс, СБ 78

Индукция овуляции гонадотропинами Индукция овуляции гонадотропинами

Критерии выбора стартовой дозы ГТ Критерии 100/150 МЕ 50/75 МЕ Возраст > 30 лет Критерии выбора стартовой дозы ГТ Критерии 100/150 МЕ 50/75 МЕ Возраст > 30 лет < 30 лет Количество фолликулов d<10 мм на 2 -3 д. м. ц. < 5 фолликулов > 5 фолликулов Объем яичников < 10 см³ > 10 см³ Базальный уровень ФСГ (2 -3 д. м. ц. ) > 10 МЕ/л < 10 МЕ/л Стимуляции в анамнезе КЦ резистентность Ответ на 50 мг КЦ Патология яичников Резекция яичников СПКЯ

Протокол индукции овуляции 50 -100 МЕ ежедневно п/к ч. ХГТ Коитус инсеминация месячные 2 Протокол индукции овуляции 50 -100 МЕ ежедневно п/к ч. ХГТ Коитус инсеминация месячные 2 -3 д. м. ц. 36 -42 ч Диаметр фолликула 17 мм Овуляция Толщина эндометрия >8 мм УЗИ 1 день стимуляции Контроль исходного состояния яичников УЗИ 5 -6 день стимуляции Регистрация 1 -3 фолликулов более 10 мм в диаметре УЗИ каждые 1 -2 дня Контроль зрелости лидирующего фолликула Введение ч. ХГТ Дни стимуляции Пособие для врачей акушеров-гинекологов “Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия” 2005 г. ММА им. И. М. Сеченова. Calaf Alsina J et al, BJOG. 2003; 110(12): 1072 -7. Kettel LM et al, Reprod Biomed Online. 2004; 9(4): 373 -80.

Тактика на 5 -6 день индукции овуляции 5 -6 день стимуляции Число фолликулов диаметром Тактика на 5 -6 день индукции овуляции 5 -6 день стимуляции Число фолликулов диаметром более 10 мм Нет Увеличение дозы До 3 -х Сохранение прежней дозы Более 3 -х Снижение дозы (в 2 раза или введение препарата через день)

Преждевременная овуляция/лютеинизация n n n n встречается в 20% циклах (без использования десенситизации гипофиза) Преждевременная овуляция/лютеинизация n n n n встречается в 20% циклах (без использования десенситизации гипофиза) обусловлена преждевременным ( «паразитарным» ) выбросом ЛГ вследствие высокого уровня эстрадиола (до полноценного созревания фолликула и введения триггера овуляции) наблюдается после достижения фолликула диаметра 14 мм в фолликулах более 14 мм преждевременный пик ЛГ вызывает овуляторные изменения, преждевременное созревание ооцита, овуляцию или лютеинизацию Профилактика Ежедневный УЗ- мониторинг после достижения фолликула 14 мм При выявлении признаков преждевременной овуляции – рекомендовать половой акт или ВМИ (в ближайшие сутки) Для предотвращения преждевременного пика ЛГ используется назначение агонистов и антагонистов Гт-РГ Агонист Гт-РГ (декапептил, диферелин 0, 1 -0, 05 мг подкожно) с 21 д. м. ц. ежедневно до введения триггера овуляции; на 2 -3 д. м. ц. при достижении десенситизации одновременно назначают ГТ Антагонист Гт-РГ (оргалутран 0, 25 мг подкожно; Цетротид 0, 25 мг) назначается ежедневно при достижении лидирующего фолликула диаметра 14 мм до дня введения триггера овуляции

Факторы риска синдрома гиперстимуляции яичников (в процессе индукции овуляции) n n Избыточный ответ на Факторы риска синдрома гиперстимуляции яичников (в процессе индукции овуляции) n n Избыточный ответ на стимуляцию (развитие более 3 фолликулов диаметром более 10 мм на 5 день стимуляции) К моменту достижения лидирующим фолликулом зрелости имеется более 3 -х фолликулов диаметром более 14 мм

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (в процессе индукции овуляции) n n n Прекращение цикла индукции Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (в процессе индукции овуляции) n n n Прекращение цикла индукции овуляции Отмена введения ХГЧ Замена препарата ХГЧ в качестве триггера овуляции Отказ от применения препаратов ХГТ в лютеиновой фазе цикла Аспирация содержимого фолликулов Переход на проведение программы ЭКО

Стимуляция овуляции аналогами гонадолиберинов в пульсирующем режиме • Данный способ индукции овуляции является методом Стимуляция овуляции аналогами гонадолиберинов в пульсирующем режиме • Данный способ индукции овуляции является методом выбора при гипоталамической форме аменореи. • Аналог гонадолиберина препарат лютрелеф вводится в пульсирующем режиме в кубитальную вену женщины через постоянный катетер в дозе 20 мкг через каждые 89 мин в течение 20– 30 дней. • Введение гонадолиберина препарата лютрелефа продолжают в течение 20– 30 дней. Работа специального аппарата регулируется таймером. Через 10 дней лечения аппарат заряжают новой дозой препарата (на 30 дней 3 дозы).

Критерии контроля эффективности стимуляции овуляции Ультразвуковые: – доминантный фолликул диаметром от 18 до 24 Критерии контроля эффективности стимуляции овуляции Ультразвуковые: – доминантный фолликул диаметром от 18 до 24 мм – диаметр 3 -х фолликулов более 16 мм каждый – рост диаметра фолликула 2 -3 мм в день – не более 6 фолликулов диаметром 5– 15 мм

Критерии контроля эффективности стимуляции овуляции По уровню эстрадиола: – увеличение уровня эстрадиола в плазме Критерии контроля эффективности стимуляции овуляции По уровню эстрадиола: – увеличение уровня эстрадиола в плазме крови до 300– 600 пг/мл или 1000 -2000 пмоль/л, при экскреции эстрогенов 150– 250 мкг/сут – увеличение уровня эстрадиола в крови в 1, 5 – 2 раза

Критерии контроля эффективности стимуляции овуляции По содержанию ЛГ в лютеиновой фазе цикла: – увеличение Критерии контроля эффективности стимуляции овуляции По содержанию ЛГ в лютеиновой фазе цикла: – увеличение уровня ЛГ более 11 м. МЕ/мл

Клиническая оценка эстрогенной насыщенности организма ü По определению «цервикального числа» ü По толщине эндометрия Клиническая оценка эстрогенной насыщенности организма ü По определению «цервикального числа» ü По толщине эндометрия (10 мм и более)

Критерии назначения овуляторной дозы ХГ • Ультразвуковые: – размер доминантного фолликула не менее 17– Критерии назначения овуляторной дозы ХГ • Ультразвуковые: – размер доминантного фолликула не менее 17– 18 мм – присутствие не более 2 -х доминантных фолликулов размерами 15– 17 мм – присутствие не более 6 дополнительных фолликулов размерами 5– 15 мм – толщина эндометрия 10 мм и более • По уровню эстрадиола: – уровень эстрадиола не должен превышать 600 пг/мл или 2000 пмоль/л

ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН • Хорионический гонадотропин для инъекций (мочевой ХГЧ) - экстракт мочи беременных женщин ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН • Хорионический гонадотропин для инъекций (мочевой ХГЧ) - экстракт мочи беременных женщин (содержит белковые примеси в экстракте) • • Хориогонин (Гедеон Рихтер) Хорионический гонадотропин (Москва) Хорагон Профази (Serono) • Рекомбинантный ХГЧ - на основе генной инженерии) • Овитрель (Serono) – 250 мкг = 6500 МЕ

Критерии подтверждения овуляции q Ультразвуковые: – размер доминантного фолликула достоверно уменьшился – изображение доминантного Критерии подтверждения овуляции q Ультразвуковые: – размер доминантного фолликула достоверно уменьшился – изображение доминантного фолликула целиком исчезло – появились внутри фолликула сгустки крови с включениями фибрина (определяются как дополнительные структуры) – в позадиматочном пространстве появилась свободная жидкость q По уровню эстрадиола: – снижение уровня эстрадиола в 1, 5– 2 раза

Последовательное использование перечисленных принципов и этапов стимуляции овуляции дает возможность добиться наступления беременности у Последовательное использование перечисленных принципов и этапов стимуляции овуляции дает возможность добиться наступления беременности у 70 – 75% женщин.

Поддержка лютеиновой фазы цикла. Препараты прогестерона n Крайнон (вагинальный гель, 1 доза, 90 мг Поддержка лютеиновой фазы цикла. Препараты прогестерона n Крайнон (вагинальный гель, 1 доза, 90 мг прогестерона, 1 р/сут. ) n Прогестерон (в/м 1 -2 мл 1%, 2, 5% раствора 1 р/сут. ) n Микронизированный прогестерон (утрожестан 100 -200 мг 2 -3 р/сут. ) n Дидрогестерон (дюфастон 10 -20 мг 2 р/сут. )

Овариальный резерв n n n Способность яичников к росту фолликулов с полноценным ооцитом Определяется Овариальный резерв n n n Способность яичников к росту фолликулов с полноценным ооцитом Определяется количеством фолликулов Снижается - с увеличением возраста женщины - под воздействием патологических факторов

Факторы, определяющие овариальный резерв n n Физиологические (возраст) Патологические - синдром преждевременного истощения яичников Факторы, определяющие овариальный резерв n n Физиологические (возраст) Патологические - синдром преждевременного истощения яичников - ВЗОМТ - Интоксикации (курение, проф. вредности) - Лучевая и химиотерапия - Оперативные вмешательства на органах малого таза - Гинекологические заболевания (генитальный эндометриоз) - Аутоиммунные заболевания

Критерии оценки овариального резерва n n n Возраст Концентрация антимюллерова гормона (1, 0 -2, Критерии оценки овариального резерва n n n Возраст Концентрация антимюллерова гормона (1, 0 -2, 5 нг/мл) Базальный уровень ФСГ (2 -3 д. м. ц. ) Концентрация ингибина В (40 -100 пг/мл) Число антральных фолликулов, объем яичников (определяется при УЗИ на 2 -3 д. м. ц. ) n Интенсивность кровообращения в яичнике (определяется при допплерометрии кровотока в артериях стромы яичника)

Низкий овариальный резерв n n n n n Возраст 35 лет и старше ФСГ Низкий овариальный резерв n n n n n Возраст 35 лет и старше ФСГ в крови более 10 МЕ/л В яичнике до 5 фолликулов диаметром менее 10 мм (2 -3 д. м. ц. ) Объем яичников менее 8 см³ АМГ менее 1, 0 нг/мл ингибин В менее 40 пг/мл Частота наступления беременности снижена Требуются более высокие дозы ГТ Множественный рост фолликулов маловероятен Высокий овариальный резерв n n n n Возраст менее 30 лет ФСГ в крови менее 8 МЕ/л (2 -3 д. м. ц. ) В яичнике более 10 фолликулов до 10 мм в диаметре (2 -3 д. м. ц. ) Объем яичников более 12 см³ АМГ более 2, 5 нг/мл ингибин В более 40 пг/мл Множественный рост фолликулов вероятен Возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (до начала стимуляции) n n n Возраст менее Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (до начала стимуляции) n n n Возраст менее 25 лет Мультифолликулярные яичники (наличие более 10 фолликулов до 10 мм (2 -3 д. м. ц. ) ИМТ менее 20 кг/м² Масса тела менее 55 кг Инсулинорезистентность СГЯ в анамнезе

Профилактика развития синдрома гиперстимуляции яичников (до начала индукции овуляции) n n n Определение факторов Профилактика развития синдрома гиперстимуляции яичников (до начала индукции овуляции) n n n Определение факторов риска СГСЯ Подготовка больных к стимуляции (коррекция инсулинорезистентности) Использование препаратов рекомбинантных ГТ Применение низких доз гонадотропинов Обязательный мониторинг индуцированного цикла Контроль реакции яичников на введение препарата не позднее 5 дня индукции овуляции

Диагностика беременности n n Анализ крови на ХГТ (через 2 недели после овуляции) УЗИ Диагностика беременности n n Анализ крови на ХГТ (через 2 недели после овуляции) УЗИ (через 3 недели после овуляции) Плодное яйцо

Благодарю за внимание Благодарю за внимание