Индивидуальные подходы к анестезиологическому обеспечению обширных абдоминальных операций

Индивидуальные подходы к анестезиологическому обеспечению обширных абдоминальных операций Ю. П. Малышев

Цель работы n Индивидуализировать анестезиологическое обеспечение обширных абдоминальных операций на основе взаимосвязи функционального состояния больного с установленными закономерностями изменений гомеостаза в оценке сверхмедленных физиологических процессов

Распределение больных по возрастным группам и полу Возрастные группы Количество больных 1 -й период зрелого возраста (мужчины 21 -35, 68 (10) женщины 20 -35 лет) 2 -й период зрелого возраста (мужчины 36 -60, 206 (45) женщины 36 -55 лет) Пожилой возраст (мужчины 61 -75, 35 (17) женщины 56 -75 лет) Всего 309 (72) Примечание: в скобках – количество женщин

Распределение больных в зависимости от области операции Количество Область операции больных Пищевод и кардия 19 Желудок и двенадцатиперстн 231 ая кишка Поджелудочная железа и 47 желчевыводящие пути Толстый кишечник 12 Всего 309

Тотальная внутривенная анестезия Препараты Вводный Поддержание наркоз Диазепам или 0, 2 -0, 3 мг/кг 0, 09 -0, 12 мг/(кг*ч) Мидазолам 0, 15 -0, 2 мг/кг 0, 01 -0, 1 мг/(кг*ч) Дроперидол Индив. доза Ардуан 15 мкг/кг 22 -25 мкг/(кг*ч) Кетамин 1, 5 -2 мг/кг От 1, 1 -2 до 0, 7 -0, 5 мг/(кг*ч) Фентанил 5 -8 мкг/кг 4, 5 -5 мкг/(кг*ч) Сукцинилхолин 1, 5 -2 мг/кг -

Сочетание нейролепт- и атаралгезии Вводный Поддержание Препараты наркоз Дроперидол Индив. доза Диазепам 0, 2 -0, 5 мг/кг 5 -10 мг/60 мин Ардуан 15 мкг/кг 22 -25 мкг/(кг*ч) Кетамин 1, 5 -2 мг/кг - Фентанил 5 -8 мкг/кг 2 -5 мкг/(кг*ч) Сукцинилхолин 1, 5 -2 мг/кг - N 2 O+O 2 2: 1

МОДИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ n ТВА, дополненная клофелином в премедикации (0, 000075 -0, 00015 под язык) и постоянной инфузией даларгина в индивидуальной дозе n НЛА-Ат, дополненная клофелином в премедикации (0, 000075 -0, 00015 под язык) и постоянной инфузией даларгина в индивидуальной дозе

Методическое и приборное обеспечение Метод Приборное обеспечение Выраженность страха, снижение Опрос настроения, сонливость, чувство внутреннего напряжения, наличие боли Антропометрия Ростометр, весы Газоанализ Мulticap (СNO-103 DATEX) Волюметрия Волюметр (DDR Medizintechnik) Пульсоксиметр " Palco oximeter м odel 340" Оксигемометрия (USA) Механический или электронный Тонометрия автоматический прибор для измерения АД "Мodel DS-157" (Япония) Исследование Усилитель постоянного тока Ф 8029 -М 1 сверхмедленных Жидкостные хлорсеребряные электроды физиологических ЭСЛ-43 -07 процессов (омегаметрия) Набор " Амерлайт Кортизол " фирмы Определение кортизола Amersham Определение глюкозы Глюкозооксидантный метод крови Подсчет количества

РЕГИСТРИРУЕМЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ n Виды отклонений: тахи и брадикардия, гипо- и гипертензия и их сочетание n Длительность: от 20 минут и более n Границы: 20% и более от исходного уровня n Количество пациентов: 423

Индивидуализация этапа премедикации

Подходы к выбору премедикации n комплексный подход для решения перечисленных задач П (Осипова Н. А. , 1994; Нехотина И. В. , 1998, 2002) n подход, основанный на оценке эмоционального состояния больного, длительности и травматичности операции (Чепкий Л. П. , 1987) n назначение препаратов с учетом типа психический реакций (Виноградов М. В. , 1972; Цибуляк В. Н. , 1983) n гипнотическая и антихолинэргическая премедикация (Mirakhur R. K. , 1991)

Сочетание препаратов для П без учета индивидуальных особенностей психики позволяет получить удовлетворительный эффект примерно в 2/3 случаев (Бунятян А. А. и соавт. , 1984)

Эмоциональные реакции (анксиолизис) Таламус Лимбическая (седация) система Гипоталамус (противосудорожный эффект)

Распределение больных в зависимости от эмоционального статуса в предоперационном периоде 18% 55% 27%

По теории Дж. Грея выделяют 3 основные группы эмоций (цит. по Даниловой Н. Н. , Крыловой А. Л. , 1997): n тревожность n радость-счастье n ужас-ярость

Тревожность n Обеспечивает система поведенческого торможения (септум, тенториальная кора, зубчатая извилина и гиппокамп) n Ее активность блокируется бензодиазепинами, барбитуратами, алкоголем n Наркотические аналгетики не действуют!

Система приближающего поведения (радость-счастье) n Главные мозговые структуры: базальные ганглии, дофаминергические волокна из черной субстанции и ядер А 10, ядра таламуса, неокортекс n Положительные эмоции имеют дофаминергическую природу

Ужас-ярость n обеспечивают: миндалина, медиальный гипоталамус и центральное серое околоводопроводное вещество n блокируется наркотическими аналгетиками n на антитревожные вещества не реагирует!

Создана новая медицинская технология выбора премедикациив зависимости от исходного функционального состояния больного (метод омегаметрии) Малышев Ю. П. , Заболотских И. Б. , патент на изобретение № 2142736, 1999

Алгоритм действий 1. Определение функционального диагноза на основе анализа времени стабилизации и устойчивости фоновых величин омега-потенциала 2. Назначение П в зависимости от функционального диагноза

Маркеры функционального диагноза nсбалансированность эмоциональной сферы n истощение ЦНС

Омегаграмма сбалансированности эмоциональной сферы Снижение исходных величин омега-потенциала до выхода на плато в течение 1 -3 мин в пределах 10 м. В

Омегаграмма, отражающая истощение ЦНС Постоянное плавное снижение омега-потенциала в течение 8 -10 мин

Сбалансированность эмоциональной сферы или истощение ЦНС Препарат На ночь Утром За 40 внутрь мин в/м Диазепам или 0, 01 Феназепам или 0, 001 Нозепам 0, 01 Клофелин 0, 000075 - -0, 00015 Возможно, что пациентам с исходной сбалансированностью эмоциональной сферы достаточно доверительной беседы с анестезиологом

Маркеры функционального диагноза n преобладание гипнабельности - снижение исходных величин омега -потенциала до выхода на плато в течение 1 мин более 10 м. В

Омегаграмма, отражающая преобладание гипнабельности Снижение исходных величин омега-потенциала до выхода на плато в течение 1 мин более 10 м. В

Преобладание гипнабельности Препарат На ночь Утром За 40 внутрь мин в/м Тофизопам 0, 05 или Диазепам 0, 01 или Клофелин 0, 000075

Маркеры функционального диагноза n Преобладание тревожности - снижение исходных величин омега- потенциала в пределах 10 м. В с выходом на плато на 3 -8 мин

Омегаграмма, отражающая преобладание тревожности Амплитуда, m. V Снижение исходных величин омега-потенциала в пределах 10 м. В с выходом на плато на 3 -8 мин

Преобладание тревожности На ночь За 40 Утром Препарат мин внутрь в/м Диазепам 0, 01 Клофелин 0, 000075 Даларгин 0, 001

Маркеры функционального диагноза n эмоциональное напряжение или дестабилизация функционального состояния - хаотичные сдвиги омега-потенциала в пределах 30 м. В

Омегаграмма, отражающая эмоциональное напряжение Хаотичные сдвиги омега-потенциала в пределах 30 м. В

Эмоциональное напряжение На ночь Утром За 40 мин Препарат внутрь в/м Диазепам 0, 01 Дроперидол 0, 005 Морфин 0, 01 или Промедол 0, 02

Влияние премедикации на объем и р. Н желудочного содержимого у больных язвенной болезнью ДПК 100 7 90 6 80 70 5 Объем (мл) 60 4 р. Н 50 3 40 30 20 1 10 0 Атропин Фамотидин Даларгин Диакарб Омепразол Объем до премедикации После р. Н до премедикации р. Н после

Протокол прогноза и профилактики аспирационных осложнений при оперативном лечении больных ЯБ ДПК Группа риска Деформаци Стеноз я Компенсированн луковицы ый ДПК, Субкомпенсиров Экстренная Декомпенсиров пенетрация анный операция или анный Декомпенсирова II-III степени кровотечени нный е I степени в анамнезе Сочетание с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы Профилактика Фамотидин или Омепразол в/в + Омепразол или Омепразол в/в + Омепразол в/в, + Метоклопрамид Диакарб внутрь Метоклопрамид После премедикации УЗИ – контроль объема желудочного содержимого. При необходимости, перед вводным наркозом опорожнение желудка

Резюме Таким образом, анестез выбирает правильное решение по индивидуальному назначению необходимой премедикации и технологии ее выполнения, что позволяет снизить частоту « неэффективной премедикации » с 31 до 6 -10 % и устранить высокую степень риска развития аспирационного синдрома

Оптимизация этапа анестезии

НЛА-Ат r=0, 98 ПРЭ ИЦДГ МДГ ТВА r=0, 94 92 r =-0, т -А Н ЛА 9 9 r = -0. Т ВА Г-6 -ФДГ МДГ – малатдегидрогеназа; ИЦДГ – изоцитратдегидрогеназа; Г-6 -ФДГ – глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназа; ПРЭ – перекисная резистентность эритроцитов

, 91 НЛА-Ат r=0 ПА ТВА r=0, 99 СОД НЛА-А Т r=0, 5 8 ТВА r= 0, 92 КА НЛА-Ат – сочетание нейролепт- и атаралгезии; ТВА – тотальная внутривенная анестезия; СОД –супероксиддисмутаза; ПА и КА – пероксидазная и каталазная активность крови

n В условиях НЛА-Ат, в отличие от ТВА, создавался дисбаланс между повышенным образованием активных форм О 2 и угнетением обезвреживания перекиси водорода в каталазной реакции. n Интенсификация энергообразования в условиях, способствующих его нарушению – потенциальная причина гипоксии, впоследствие проявляющейся развитием анестезиологических и хирургических осложнений!

Гемодинамические отклонения у пациентов с заболеваниями ССС и без, получавших (Д) и не получавших даларгин (Р< 0. 01) (Р<0. 05) Д Д

Динамика кортизола во время анестезии у больных с даларгином и без него % 250 200 150 100 50 с ии й ча й 2 - ез 3 - й 4 - ст 1 - 5 - е ии нь ан з де те До й ес 1 - ан сле По С даларгином Без даларгина

Стресс-протекторное действие клофелина и даларгина n Установлена сильная обратная связь между частотой использования даларгина (r=-0, 93 0, 180 p<0, 01) и клофелина (r=-0, 76 0, 243 p<0, 05) и развитием воспалительных и гнойно- септических осложнений

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ТВА Оптимальный УБ Препараты Вводный наркоз Поддержание Диазепам или 0, 2 -0, 3 мг/кг 0, 09 -0, 12 мг/(кг*ч) Мидазолам 0, 15 -0, 2 мг/кг 0, 01 -0, 1 мг/(кг*ч) Дроперидол Индив. доза Ардуан 15 мкг/кг 22 -25 мкг/(кг*ч) Кетамин 1, 5 -2 мг/кг От 1, 1 -2 до 0, 7 -0, 5 мг/(кг*ч) Фентанил 5 -8 мкг/кг 4, 5 -5 мкг/(кг*ч) Сукцинилхолин 1, 5 -2 мг/кг - Респираторная поддержка : ( Fi 0, 35 -0, 4), нормо - или легк лег гипервентиляция Инфузионная поддержка: объем инфузии – 6, 5 -7 мл/(кг*ч)

Группа риска Низкий уровень бодрствования n Инфузия до 5 – 6, 5 мл/(кг*ч) n Добутамин 2 -7 мкг/(кг*мин) n Даларгин 10 -15 мкг/(кг*ч)

Группа риска Высокий уровень бодрствования n Усиление нейровегетативной блокады клофелином n или увеличение дозы диазепама до 0, 15 мг/(кг*ч) n и/или блокада рефлексогенных зон местными анестетиками (в том числе и при эпидуральном введении) n Даларгин 20 -35 мкг/(кг*ч) n Инфузия 7 -10 мл/(кг*ч)

Резюме n У больных с оптимальным уровнем бодрствования достаточно использовать основные компоненты ТВА. n У больных группы риска (сниженная или низкая толерантность к операционному стрессу) основные компоненты ТВА необходимо сочетать с дополнительными средствами в зависимости от исходного уровня бодрствования

Технология оптимизации анестезиологического обеспечения обширных операций: n определение уровня стрессорной устойчивости в предоперационном периоде n выбор индивидуальной премедикации n комплексная оценка эффективности премедикации n выбор вида и стресс-протекторных компонентов анестезии

Динамика неятрогенных послеоперационных осложнений и летальности (n=11623 ) 1994 2004

В анестезиологии наметились 2 направления развития: 1) создание стандартов; 2) индивидуализация анестезиологического обеспечения

Компоненты анестезии – СТАНДАРТ для участковых и ЦРБ Сон Аналгезия Миорелаксация

Для специализированных ЛПУ n Разумное сочетание • стандартов и • индивидуальных подходов

Благодарю за внимание