INDICATIONS ACTUELLES DE LA CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSION Géraldine

INDICATIONS ACTUELLES DE LA CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSION Géraldine DESSERTAINE

Introduction Technique ancienne, émergeante depuis quelques années Principales indications : - HTIC sévère (Définition ? ? ) - AVC malin

Traumatismes Craniens (1) Méthode décrite dès 1905 par Cushing (Surg Gynecol Obstet). Devenir (GOS) des oedèmes cérébraux majeurs (compression citernes) : Polin RS ; Neurosurgery 1997 Etude européenne (24 centres) : 15% de craniectomie décompressive quand HTIC incontrolable (sans masse au scanner) P Enblad ; Intensive Care Medecine 2004

Traumatismes Craniens (2) Intérêt ? u Sur la PIC : Taylor A ; Child’s Nerv syst 2001 21, 9 17, 4

Traumatismes Craniens (3) u Sur le pronostic (GOS) : Nombreux cas rapportés avec un bon pronostic (GOS 4 -5) J Albanèse ; Critical Care Medecine 2003 40 patients, sur 5 ans E Munch ; Neurosurgery 2000 45 patients, rétrospectif :

Traumatismes Craniens (4) u Sur le scanner :

Traumatismes Craniens (5) A qui ? Nombreuses études incluant des enfants et des adultes Seule étude randomisée : A Taylor ; Child’s Nerv Syst 2001 Effet bénéfique chez l’enfant Polin RS ; Neurosurgery 1997 Enfant > Adulte Münch E ; Neurosurgery 2000 Adulte < 50 ans +++

Traumatismes Craniens (6) Quand ? Toutes les études = le plus précoce possible, dès le ttt médical maximal inefficace ( < 24 h chez l’enfant ; < 48 h chez l’adulte ) Münch E ; Neurosurgery 2000

Traumatismes Craniens (7) Quelle chirurgie ? Craniectomie bilatérale ou unilatérale, bitemporale, bifrontale… Technique de Gaab : large hémicraniectomie région fronto-temporo-parieto-occipitale avec ouverture de la dure-mère et patch

Traumatismes Craniens (8) Meier U ; Acta Neurochir 2000 Guidelines pour la CD : - < 50 ans si monotraumatisme - < 30 ans si polytraumatisme - PIC > 40 mm. Hg sous ttt medical maximal - Chirurgie Iaire si hématome (HSD++) Chirurgie IIaire si HTIC , dans les 48 heures

Accidents Vasculaires Cérébraux (1) Infarctus sylvien «malin» : 2 -3% des AVC Occlusion de l’ACM +/- ACA Hémiplégie + Hémianopsie latérale homonyme +/- aphasie et déviation des yeux Dégradation neurologique en 2 -5 jours Signes TDM précoces Mortalité = 80% malgré ttt médical optimal

Accidents Vasculaires Cérébraux (2) Intérêt de la craniectomie de décompression ? ? î Engagement par œdème cérébral : hémicraniectomie large avec plastie de la dure-mère Etude prospective non controlée 63 patients mortalité 27% Changement de protocole pendant l’étude : [A] = délai chirurgie 39 h / [B] = délai 21 h [A] : Mortalité 34% (engagement 75%) [B] : Mortalité 16% (engagement 13%) Rieke K ; Critical Care Medecine 1995 Schwab S ; Stroke 1998

Accidents Vasculaires Cérébraux (3) Facteurs prédictifs : Gupta R ; Stroke 2004 - Age < 50 ans +++ : GOS 1 -2 -3 80% si > 50 ans 32% si < 50 ans Etude sur patients > 55 ans = résultats Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 - Délai chirurgical ? + = Schwab Cho DY ; Surg Neurol 2003 (délai < 6 h) Intérêt de la précocité du g par imagerie de diffusion volume lésionnel dans les 14 h > 145 cm 3 = prédictif de malignité Oppenheim ; Stroke 2000

Accidents Vasculaires Cérébraux (4) Enfant 11 ans ; AVC sylvien sur dysplasie carotidienne Dégradation neurologique secondaire avec HTIC incontrolable

Accidents Vasculaires Cérébraux (4) Infarctus cérébelleux : Occlusion PICA 10 -20% réaction oedémateuse avec compression Craniectomie sous-occipitale Chabriat H ; SRLF 2004

Encéphalites Aucune étude randomisée 1 er cas rapporté en 1976 : jeune homme atteint d’une encéphalite herpétique = effet bénéfique 10 cas cliniques : 17 -45 ans Étiologies = HSV et Mycoplasme pneumoniae 25% inconnue Mortalité 0 Pas de déficit neurologique majeur Taferner E ; Intensive Care Medecine 2001 Schwab S ; Neurology 1997

Conclusions Technique de plus en plus utilisée Nombreux cas rapportés dans la littérature Pas de réelle étude randomisée Principales indications : - Traumatisme cranien avec HTIC incontrolable - AVC malin - Encéphalite avec HTIC incontrolable Le plus précoce possible Sujet plutôt jeune Cranioplastie ou remise du volet osseux : 6 semaines

Bibliographie - Münch E ; Neurosurgery 2000 ; 47 (2) : 315 -23 - Polin RS ; Neurosurgery 1997 ; 41 (1) : 84 -94 - Enblad P ; Intensive Care Med Mar 2004 ; - Albanèse J ; Crit Care Med 2003 ; 31 (10) : 2535 -38 - Taylor A ; Child’s Nerv Syst 2001 ; 17 : 154 -62 - Meier U ; Acta Neurochir 2000 suppl ; 76 : 475 -78 - Rieke K ; Crit Care Med 1995 ; 23 (9) : 1576 -87 - Schwab S ; Stroke 1998 ; 29 : 1888 -93 - Gupta R ; Stroke 2004 ; 35 (2) : 539 -43 - Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 ; 70 : 226 -28 - Cho DY ; Surg Neurol 2003 ; 60 (3) : 227 -32 - Taferner E ; Intensive Care Med 2001 ; 27 : 1426 -28 - Schwab S ; Neurology 1997 ; 48 : 412 -17