ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШАБАН Ж. Г.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА – МЕТОД ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ИЛИ МАССОВОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ОТ ИЗ ПУТЁМ СОЗДАНИЯ ИЛИ ИСКУССТВЕННОГО ИММУНИТЕТА НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ АКТИВНАЯ - ПРАВИЛА ЗОЖ ВАКЦИНЫ ИММУНОСТИМУЛЯТОРЫ ПАССИВНАЯ - СЫВОРОТКИ И СЫВОРОТОЧНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ДРУГИЕ ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ Ø ПРОФИЛАКТИКА отравлений ядами (напр. , змеиными) Ø ПРОФИЛАКТИКА неинфекционных заболеваний - опухолей (напр. , гемобластозов) - атеросклероза

ИММУНОТЕРАПИЯ - МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ИЗ ПУТЁМ СОЗДАНИЯ ИЛИ ИСКУССТВЕННОГО ИММУНИТЕТА НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАЩЕ – ЛЕЧЕНИЕ ИММУНОСТИМУЛЯТОРОВ ТОКСИНЕМИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НЕКОТОРЫХ ИЗ (дифтерия, ботулизм, столбняк и др. ) С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГОТОВЫХ АТ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В СЫВОРОТКАХ ИЛИ СЫВОРОТОЧНЫХ ПРЕПАРАТАХ РЕЖЕ – ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ИЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УБИТЫХ ВАКЦИН

ДРУГИЕ ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОТЕРАПИИ Ø ЛЕЧЕНИЕ ядовитых укусов (змеиных, пчелиных, ядовитых паукообразных) с помощью антитоксических сывороток Ø ЛЕЧЕНИЕ опухолей с помощью противоопухолевых сывороток или мк. АТ Ø ЛЕЧЕНИЕ аллергических заболеваний десенсибилизацией специфическим АН

ВАКЦИНЫ - иммунобиологические препараты для создания искусственного активного специфического иммунитета с целью профилактики заболеваний

ТРЕБОВАНИЯ К ВАКЦИНАМ Ø ИММУНОГЕННОСТЬ – в 80 -95% длительный и напряженный ИО Ø БЕЗОПАСНОСТЬ – не д. б. причиной заболевания (смерти), вероятность поствакцинальных осложнений <, чем постинфекционных Ø АРЕАКТОГЕННОСТЬ – min сенсибилизирующее действие, вероятность посвакцинальных осложнений не > указанной в наставлении Ø СТАБИЛЬНОСТЬ – сохранение свойств при производстве, транспортировке, хранении (особенно для живых вакцин) Ø АССОЦИИРУЕМОСТЬ – АКДС, тривакцина КПК, Тетраксим, Пентаксим Ø СТАНДАРТИЗУЕМОСТЬ – легко дозироваться Ø ПРАКТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ – удобство применения, приемлемая цена

«ИДЕАЛЬНАЯ ВАКЦИНА» Ø СОДЕРЖИТ ТОЛЬКО ПРОТЕКТИВНЫЕ АГ Ø АРЕАКТОГЕННА Ø БЕЗОПАСНА Ø ВВЕДИТСЯ РАНО, ПЕРОРАЛЬНО, БЕЗ РАЗВЕДЕНИЯ Ø ВЫСОКО ЭФФЕКТИВНА: С ПОМОЩЬЮ ОДНОЙ ИНЪЕКЦИИ ПОЖИЗНЕННЫЙ ИММУНИТЕТ ПРОТИВ ВСЕХ ИНФЕКЦИЙ

КЛАССИФИКАЦИИ ВАКЦИН Ø ПО СОСТАВУ (моновакцины, поливакцины, ассоциированные) Ø ПО ЦЕЛИ ПРИМЕНЕНИЯ (профилактика ИЗ, лечение ИЗ) Ø ПО СПОСОБУ ВВЕДЕНИЯ (н/к, в/к, п/к, в/м, интраназально, перорально) Ø ПО КРАТНОСТИ ВВЕДЕНИЯ (однократно, с последующими ревакцинациями) Ø ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ (используемые, перспективные)

Активная ИП для профилактики ИЗ Ø В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ, согласно календарю прививок Ø ПО ЭПИДПОКАЗАНИЯМ: - гр. риска накануне эпидемии (грипп) - гр. риска при высокой опасности заражения (ВГВ) - проф. гр. риска (ВГВ, бешенство) - выезжающим в неблагополучные регионы и страны (клещ. энцефалит) - при возникновении вспышки контактным лицам в очагах (ВГВ, ВГА, БТ, полиомиелит, дифтерия, корь, краснуха, эпидпаротит, менингококковая инфекция), искл. – коклюш Ø «ТУРОВАЯ» ВАКЦИНАЦИЯ - допривить неохваченные группы (в СССР - полиомиелит в 50 -60 -х г. ХХ в. , в РБ - краснуха в 2008 г. ) Ø НА КОММЕРЧЕСКОЙ ОСНОВЕ - по желанию граждан против инфекций, не входящих в календарь (пневмококковая инфекция, ветряная оспа, клещевой энцефалит, папилломатоз)

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ВАКЦИНЫ

1. ЖИВЫЕ АТТЕНУИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ - биологическая активность не инактивирована, но способность вызвать заболевание резко Пути получения аттенуированных вакцинных штаммов: 1) отбор мутантов с вирулентностью (первая вакцина против чумы) 2) культивирование в неблагоприятных условиях: - авирулентный штамм M. bovis получен при культивировании вирулентного штамма на среде с желчью (БЦЖ) - длительное пассирование возбудителя ч/з организм маловоспримчивых животных: первая антирабическая вакцина получена в результате длительного пассирования вируса уличного бешенства ч/з мозг кроликов 3) генетическое скрещивание: получение рекомбинантного вакцинного штамма вируса гриппа А 4) использование штаммов, вирулентных для других видов, но авирулентных для человека: прививка коровьей оспы защищает от заболевания натуральной Применение. Против кори, краснухи, полиомиелита, гриппа, ООИ (натуральной оспы, жёлтой лихорадки, чумы, туляремии, бруцеллёза, сибирской язвы), туберкулёза.

2. ИНАКТИВИРОВАННЫЕ (УБИТЫЕ) ВАКЦИНЫ 2 А. Корпускулярные цельновирионные или цельноклеточные, у которых прекращена биологическая способность к росту или репродукции. Схема получения: культивирование бактерий или вирусов химическая или физическая инактивация очистка от балластных веществ добавление адъювантов консервирование (обычно мертиолятом натрия) Применение: профилактика коклюша, холеры, лептоспироза, брюшного тифа, бешенства, гриппа, клещевого энцефалита, полиомиелита, гепатита А.

2. ИНАКТИВИРОВАННЫЕ (УБИТЫЕ) ВАКЦИНЫ 2 Б. Химические - выделенные из бактериальной биомассы вещества определённой химической структуры. Применение: профилактика пневмококковой, менингококковой, гемофильной инфекций, брюшного тифа, дизентерии. 2 В. Субъединичные вакцины (молекулярные) – протективные эпитопы (определённые молекулы) бактерий или вирусов. Применение: вакцины против гриппа, ацеллюлярная (бесклеточная) коклюшная вакцина.

3. АНАТОКСИНЫ - препараты из бактериальных экзотоксинов, лишённые токсических свойств, но сохранившие антигенные и иммуногенные свойства Схема получения анатоксина: культивирование возбудителя токсинемической инфекции в жидкой питательной среде для накопления токсина фильтрование через бактериальный фильтр для удаления микробных тел инактивация воздействием 0, 04% формалина при 370 С в течение 1 мес проверка на стерильность, безвредность и иммуногенность очистка от балластных веществ, концентрация, сорбция на адъюванте Применение: профилактика дифтерии, столбняка, реже - ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции.

4. РЕКОМБИНАНТНЫЕ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ ВАКЦИНЫ Схема получения рекомбинантной вакцины для профилактики гепатита В: встраивание гена вируса гепатита В, детерминирующего синтез HBs-Ag, в геном дрожжевой клетки манифестация гена синтез дрожжевой клеткой HBs-Ag лизис клеток, очистка HBs-Ag сорбция на адъюванте вакцина, содержащая HBs-Ag, но не содержащая вирусных частиц или их фрагментов

АДЪЮВАНТЫ (лат. ajuvare – помогать) - вещества, неспецифически ИО КЛАССИФИКАЦИЯ АДЪЮВАНТОВ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ: Ø Минеральные (коллоиды (Al(OH)3), кристаллоиды и др. ) Ø Растительные (сапонины) Ø Микробные: - корпускулярные (M. bovis) - субъединичные (компоненты клеточной стенки, ЛПС, нуклеиновые кислоты, рибосомальные фракции и др. ) Ø Цитокины и пептиды (тимусного и костномозгового происхождения) Ø Синтетические (полиэлектролиты, полинуклеотиды) Ø Искусственные (липосомы, микрочастицы)

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АДЪЮВАНТОВ 1. СТИМУЛЯЦИЯ АПК: Ø создание депо АГ (замедление выделения из организма) Ø привлечение в место локализации АГ ИКК Ø «адресная» доставка АГ (Мф, дендритные клетки) 2. УПРАВЛЕНИЕ ТИПОМ ИО: Ø программирование АПК на стимуляцию Tх1/2/3/17 Ø мобилизация Тх памяти для ответа на вакцинный АГ Ø создание микроокружения определённого типа 3. УПРАВЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТЬЮ ИО: Ø стимуляция локальной воспалительной реакции Ø усиление ранних этапов ИО

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ АДЪЮВАНТОВ Ø Изменения (морфологические и биохимические) в месте введения вакцины и регионарных л/уз Ø сенсибилизирующих свойств вакцины Ø Неспецифическая поликлональная активация клеточных реакций

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ВАКЦИН ПРИЗНАК ЖИВЫЕ УБИТЫЕ ХИМИ- АНА- РЕКОМБИН ЧЕСКИЕ ТОКСИНЫ АНТНЫЕ ИММУНО- ВЫСОКАЯ НИЗКАЯ ВЫСОКАЯ УМЕРЕННАЯ ВЫСОКАЯ ГЕННОСТЬ БЕЗОПАСНОСТЬ НЕПОЛНАЯ ПОЛНАЯ РЕАКТО- ВЫСОКАЯ НИЗКАЯ ГЕННОСТЬ СТАБИЛЬНОСТЬ НИЗКАЯ ВЫСОКАЯ АССОЦИИ- НИЗКАЯ ВЫСОКАЯ НИЗКАЯ РУЕМОСТЬ СТАНДАР- НИЗКАЯ ВЫСОКАЯ ТИЗУЕМОСТЬ

НЕДОСТАТКИ ВАКЦИН, СОЗДАННЫХ КЛАССИЧЕСКИМ ПУТЁМ Ø Полисахаридные вакцины формирование слабой иммунологической памяти Ø Конъюгированные вакцины Т-клеточного иммунитета и формирование иммунологической памяти, но формирование аутоиммунных побочных реакций

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ВАКЦИНЫ ВЕКТОРНЫЕ В геном живых аттенуированных векторных МИО НА ОСНОВЕ ЖИВЫХ встраивают ген, кодирующий образование МИКРООРГАНИЗМОВ протективного АГ. Векторный организм размножается в организме привитого и индуцирует ИО против вектора и встроенных в его геном АГ СИНТЕТИЧЕСКИЕ Синтезированные химическим путём пептиды - аналоги АГ возбудителей ДНК-ВАКЦИНЫ Плазмидные ДНК, кодирующие протективные АГ возбудителей СОДЕРЖАЩИЕ Каждой расе людей соответствуют определённые ПРОДУКТЫ ГЕНОВ аллели АГ ГС, определяющие интенсивность ИО. ГИСТО- Каждой инфекции соответствует свой набор АГ ГКГС, СОВМЕСТИМОСТИ ответственных за уровень ИО АНТИ- Антиидиотипические АТ - «зеркальное ИДИОТИПИЧЕСКИЕ отражение АГ» - вызывают образование АТ и цитотоксических клеток, реагирующих с АГ

Обратная вакцинология в сравнении с классической • Объекты исследования - микроорганизмы- возбудители, которые подвергались Классическая инактивации или аттенуации для вакцинология вирулентности • Объект исследования - секвенированный геном микроорганизма, в котором с Обратная использованием компьютерного анализа проводят поиск генов (in silico анализ), вакцинология кодирующих поверхностные или секретируемые АГ микроорганизмов

Технология современной аттенуации выяснение основ патогенности возбудителя идентификация основных факторов патогенности (ФП) картирование их в геноме расшифровка последовательности генов ФП внесение множественных направленных мутаций в геном микроорганизма (блокирование отдельных ФП, этапов жизненного цикла)

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН СЪЕДОБНЫЕ Трансгенные растения МУКОЗАЛЬНЫЕ Препятствуют колонизации слизистых оболочек возбудителями ИЗ МИКРОКАПСУЛИ- Микрокапсулы: РОВАННЫЕ - предохраняют АГ от воздействия внешней среды - распадаются и освобождают АГ в заданное время ЛИПОСОМНЫЕ Комплекс АГ+липосома. Липосомы – АГпрезентирующие агенты: захватываются Мф, сливаются с их мембранами эффективная презентация АГ ЛЕДЕНЦЫ Трегалоза при охлаждении переходит в состояние леденца. Леденец защищает и сохраняет белковые молекулы. При контакте с водой леденец быстро тает, высвобождая белки ЧРЕЗКОЖНАЯ АГ в кожных пластырях активируют АПК, ИММУНИЗАЦИЯ находящиеся в изобилии в коже сильный ИО

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ВАКЦИН 1) НА СТАДИИ РАЗРАБОТКИ ВАКЦИНЫ: ü ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ – на животных ü КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ (с согласия пациентов, после утверждения протокола этическим комитетом): I ФАЗА – на ограниченной группе людей (дозировка, схема) II ФАЗА – на пациентах из групп риска по данной инфекции III ФАЗА – на большом числе здоровых пациентов ü РЕГИСТРАЦИЯ В СТРАНЕ РАЗРАБОТКИ ü ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ В ДРУГИХ СТРАНАХ 2) ПОСТМАРКЕТИНГОВЫЙ (ПОСТРЕГИСТРАЦИОННЫЙ) КОНТРОЛЬ: ü НА ПРОИЗВОДСТВЕ - контроль каждого этапа производства, включая посерийный контроль качества вакцины ü НА ПРАКТИКЕ: - мониторинг числа тяжёлых побочных реакций и осложнений IV ФАЗА КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ – подтверждаются характеристики вакцин, проверяется их эффективность новые показания, группы риска, схемы вакцинации

УТИЛИЗАЦИЯ НЕИСПОЛЬЗОВАННЫХ ВАКЦИН Ø ИНАКТИВИРОВАННЫЕ, АНАТОКСИНЫ, ЖИВЫЕ КОРЕВАЯ, ПАРОТИТНАЯ, КРАСНУШНАЯ – не подлежат специальной обработке Ø ДРУГИЕ ЖИВЫЕ С ИСТЕКШИМ СРОКОМ ГОДНОСТИ - утилизируются в ЦГЭ: автоклавирование, кипячение, дезинфекция

Факторы, влияющие на формирование поствакцинального иммунитета Зависящие от макро- от внешней от вакцины организма среды

ЗАВИСЯЩИЕ ОТ ВАКЦИНЫ Ø СООТВЕТСТВИЕ ВАКЦИННОГО ШТАММА ЦИРКУЛИРУЮЩЕМУ ВОЗБУДИТЕЛЮ Ø НАЛИЧИЕ ПРОТЕКТИВНЫХ АГ Ø ЧИСТОТА ПРЕПАРАТА Ø ДОЗА Ø ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИГЕННОГО РАЗДРАЖЕНИЯ (адъюванты, принцип «депо» ) Ø КРАТНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ: первичная вакцинация – прайминг, ревакцинация - бустерная реакция Ø ИНТЕРВАЛЫ МЕЖДУ ПРИВИВКАМИ

Вакцинопрофилактика гриппа Сезон Вакцинные штаммы Циркулирующий для Северного полушария штамм 2009/2010 12. 02. 2009 H 1 N 1 A/Califоrnia/04/2009 H 1 N 1 A/Brisbane/59/2007 H 3 N 2 A/Brisbane/10/2007 B/Brisbane/60/2008 2010/2011 18. 02. 2010 Идентичны вакцинным H 1 N 1 A/Califоrnia/07/2009 H 3 N 2 A/Perth/16/2009 B/Brisbane/60/2008 2011/2012 16. 02. 2011 Идентичны вакцинным H 1 N 1 A/Califоrnia/07/2009 H 3 N 2 A/Perth/16/2009 B/Brisbane/60/2008

Интервалы между прививками Введение одного АГ: слабоиммуногенные вакцины вводят несколько раз с оптимальным интервалом 1 -2 мес Максимальное количество АТ - на 2 -3 нед после прививки, затем оно . Если ч/з 1 -2 мес ввести вакцину повторно, то количество АТ быстро , они дольше сохраняются. • интервала < 4 нед – вакцина нейтрализуется АТ, выработавшимися после первого введения вакцины. • интервала на качество ИО не влияет, но приводит к иммунной прослойки. Введение разных АГ: в организме вырабатывается ИО на несколько АГ, введённых одновременно. Синтез АТ происходит также, как и при раздельном введении АГ. Поэтому: - используются ассоциированные вакцины - неассоциированные вакцины вводятся в разные места разными шприцами - если живые противовирусные вакцины не были введены в один день, то для предупреждения явления интерференции повторное введение возможно не ранее, чем ч/з 4 нед

ЗАВИСЯЩИЕ ОТ МАКРООРГАНИЗМА Ø СОСТОЯНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ИММУНОРЕАКТИВНОСТИ Ø ВОЗРАСТ Ø СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА В ЦЕЛОМ (? готов ли организм к прививке) Ø НАЛИЧИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ (временные, длительные, постоянные (абсолютные), ложные!)

ЗАВИСЯЩИЕ ОТ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ Ø ФИЗИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ Ø МИГРАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ: 1995 г. – Ичкерия - 140 случаев 2010 г. – Таджикистан - 120 случаев (11 летальных), Москва Ø ЭКОНОМИЧЕСКИЕ БЛАГОПОЛУЧИЕ Ø СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВИЛ ХРАНЕНИЯ ВАКЦИНЫ ( «холодовая цепь» : +2+80 С) Ø СОБЛЮДЕНИЕ ТЕХНИКИ ВАКЦИНАЦИИ Ø МЕДИЦИНСКАЯ ГРАМОТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ

Фазы развития поствакцинального иммунитета 1. Латентная – несколько дней 2. Роста – от 4 дней до 4 недель 3. иммунитета – несколько лет Динамика титров АТ при вакцинации и ревакцинации

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ВАКЦИНАЦИИ • ИММУННАЯ ПРОСЛОЙКА – количество лиц в %, имеющих иммунитет к определённому возбудителю (КОЛЛЕКТИВНЫЙ ИММУНИТЕТ) • КОЛЛЕКТИВНЫЙ ИММУНИТЕТ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: - количеством переболевших - количеством вакцинированных • СПОСОБЫ ОЦЕНКИ ИММУННОЙ ПРОСЛОЙКИ: ü ОРИЕНТИРОВОЧНЫЙ – по охвату населения прививками ü ПУТЁМ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ: - серологические реакции: определение титров АТ - сравнение их с защитными титрами, - кожно-аллергические пробы: оценка результатов внутрикожных проб – сравнение их с нормергическими реакциями

Минимальные ЗТ АТ против некоторых ИЗ

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНЫЕ: ОБЩИЕ: АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЕ - слабые РЕАКЦИИ: НЕРВНОЙ - средние СИСТЕМЫ: - сильные местные: - сыпи - неврит - отёки - энцефалит ЗАВИСЯТ ОТ: общие: - менинго- • свойств препарата - анафил. шок энцефалит • индивидуальной чувствительности организма КОСТЕЙ: - остеомиелит

Безопасность вакцинации: проблемы и реальность Годы, Содержание Решение проблемы страна проблемы Начало ? предположения о Исследования показали, что 90 -х гг. ХХ в. возможной связи частота болезни Крона тривакцины с болезнью у привитых тривакциной Крона – тяжелого хр. и у не привитых воспаления кишечника существенно не различается Конец ? попытка связать Исследования показали, что 90 -х гг. ХХ в. , применение тривакцины аутизм с той же частотой Англия c развитием аутизма встречается и у детей, не привитых тривакциной

Безопасность вакцинации: проблемы и реальность Годы, Содержание Решение проблемы страна проблемы 1990 - При биопсии дельтовидной мышцы Данные последнего времени 2001, у нескольких пациентов говорят о полном отсутствии обнаружены мельчайшие оснований считать, что введение Франция воспалительные макрофагальные алюмосодержащих вакцин очаги (макрофагоцитарный представляет опасность миофасциит), в которых здоровью содержались соли алюминия, происхождение которых связывали с иммунизацией 1998, ? иммунизация против ВГВ Проведено 9 эпидисследований Франция может быть связана с новыми для оценки предполагаемой случаями или рецидивами связи. Они не подтвердили рассеянного склероза наличия причинной связи между рассеянным склерозом и вакцинацией против ВГВ. Наиболее правдоподобная трактовка - случайная связь

Безопасность вакцинации: проблемы и реальность Год, Содержание Решение проблемы страна проблемы 1999, ? воздействие ртути Тиомерсал содержит этилртуть США при иммунизации (экскретируется из организма), а не с помощью метилртуть (накапливается в организме). тиомерсалсодержащих В настоящее время нет доказательств вакцин токсичности ртути для организма людей, которым вводятся тиомерсалсодержащие вакцины 2002, ? связь между Тиомерсал быстро выводится из организма. США вакцинацией против Нет других онкологических заболеваний, ВГВ и развитием связанных с тиомерсалом. о. лимфоцитарного Неубедительно предположение, полученное лейкоза из одного источника информации и (выборка из 334 детей, основанное на малочисленной выборке Калифорния)

ПРИЧИНЫ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Ø СВЯЗАННЫЕ С ВАКЦИНОЙ: - неправильное хранение - неправильное приготовление - неправильная дозировка - неудовлетворительное качество Ø СВЯЗАННЫЕ С ВАКЦИНАЦИЕЙ: - нарушение правил асептики - неправильная техника - не учтены противопоказания Ø СОПУТСТВУЮЩИЕ: - обострение хронических инфекций (бронхиальной астмы, туберкулёза, ревматизма) - интеркуррентная инфекция в поствакцинальном периоде

РАСШИРЕННАЯ ПРОГРАММА ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ (РПИ) РАЗРАБОТАНА ВОЗ В 1974 г. ЗАДАЧИ РПИ: Ø заболеваемости Ø детской смертности Ø продолжительности жизни Ø эрадикация некоторых инфекций

ЭТАПЫ РПИ • РПИ-1 (1974 -1990): - заболеваемость туберкулёзом, коклюшем, дифтерией, столбняком, полиомиелитом, корью - обеспечить иммунную прослойку в 80% • РПИ-2 (1990 -2000): - заболеваемость ВГВ и гемофильной инфекцией - обеспечить иммунную прослойку в 95% - ликвидировать полиомиелит и столбняк новорожденных • РПИ-3 (2000 -2025): - к 2025 г. вакцинировать - в экономически развитых странах – против 28 инфекций, в развивающихся странах – против 37 инфекций - количество инъекций за счёт количества ассоциированных препаратов - ликвидировать корь, краснуху, эпидемический паротит, дифтерию, гемофильную инфекцию

ПАССИВНАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА Ø ИММУННЫЕ СЫВОРОТКИ Ø СЫВОРОТОЧНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – - ГЛОБУЛИНЫ Ø МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АТ (в перспективе)

КЛАССИФИКАЦИИ СЫВОРОТОК Ø ПО СПЕЦИФИЧНОСТИ (нормальные, иммунные) Ø ПО СПОСОБУ ПОЛУЧЕНИЯ (гомологичные, гетерологичные) Ø ПО СПЕЦИФИЧНОСТИ АТ (антимикробные, антитоксические) Ø ПО ОБЪЕКТУ ДЕЙСТВИЯ АТ (диагностические, лечебно-профилактические) Ø ПО СПОСОБУ ВВЕДЕНИЯ (п/к, в/м, в/в)

ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЫВОРОТОК Ø Типоспецифичность Ø Раннее применение Ø Достаточность дозы Ø Правильность применения Ø Быстрота создания иммунитета

КЛАССИФИКАЦИИ -ГЛОБУЛИНОВ Ø ПО СПЕЦИФИЧНОСТИ (нормальные, иммунные) Ø ПО СПОСОБУ ПОЛУЧЕНИЯ (гомологичные, гетерологичные) ПРЕИМУЩЕСТВА -ГЛОБУЛИНОВ ПЕРЕД СЫВОРОТКАМИ Ø Однократное применение Ø > эффективны Ø Активируется врождённый иммунитет Ø < реактогенны Ø Дольше сохраняется иммунное состояние

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИИ СЫВОРОТОК -ГЛОБУЛИНОВ Ø Анафилактический шок Ø Асептический Ø Сывороточная болезнь менингит Ø Двойная анафилактическая реакция Ø Феномен Артюса

В некоторых случаях проводится - активно-пассивная иммунопрофилактика: профилактика столбняка при низком титре специфических АТ или их отсутствии: вначале вводится анатоксин, затем в другой участок тела – антительный препарат - пассивно-активная иммунопрофилактика безусловный курс профилактики бешенства: вначале вводится антительный препарат, ч/з 24 часа в другой участок тела – первое введение вакцины

ДОСТИЖЕНИЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ

ВЕХИ ИСТОРИИ Годы Важнейшие события 1100 Первые упоминания о вариоляции против натуральной оспы в Китае 1721 Начало использования вариоляции против натуральной оспы в Великобритании 1796 Дженнер сделал прививку против натуральной оспы и ввел слово «вакцинация» (лат. vacca – корова) 1798 Начало массовой вакцинации против натуральной оспы 1870 Пастер изготовил первую живую бактериальную вакцину (против куриной холеры) 1884 Пастер изготовил первую живую вирусную вакцину (против бешенства) 1885 Пастер впервые использовал вакцину против бешенства на человеке В Одессе открыта первая в России Пастеровская станция 1888 Пастер разработал вакцину против сибирской язвы 1890 - Беринг и Китазато получили дифтерийный и столбнячный антитоксины, 1892 заложив основы специфической иммунотерапии 1896 Созданы вакцины против брюшного тифа, холеры и чумы Груббер и Дархэм обнаружили у иммунизированных антитела, положив основу серодиагностике инфекционных заболеваний 1909 Смит открыл способ инактивации дифтерийного анатоксина 1911 В Минске открыта первая в Беларуси Пастеровская станция

ВЕХИ ИСТОРИИ 1921 Кальмет и Герен получили БЦЖ (первая живая бактериальная вакцина для человека) 1923 Начало использования дифтерийного анатоксина 1926 Начало использования вакцины против коклюша 1927 Начало использования вакцины БЦЖ Начало использования столбнячного анатоксина 1935 Начало использования вакцины против желтой лихорадки 1936 Создана вакцина против гриппа 1939 Создана вакцина против клещевого энцефалита 1946 Гайский, Эльберт и Файбич создали живую вакцину против туляремии 1951 Создана вакцина против бруцеллеза 1955 Лицензирована инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) 1957 Создана вакцина АКДС 1958 Создана живая вакцина против полиомиелита (ОПВ)

ВЕХИ ИСТОРИИ 1963 Лицензирована коревая вакцина Лицензирована трехвалентная ОПВ 1966 ВОЗ объявила программу искоренения натуральной оспы 1967 Начало вакцинации против паротита 1970 Начало вакцинации против краснухи 1971 Создана тривалентная вакцина против кори-паротита-краснухи 1972 Создана вакцина против менингококковой инфекции 1976 Создана конъюгированная вакцина против пневмококковой инфекции 1977 Последний случай естественного заражения натуральной оспой 1981 Начало вакцинации против гепатита В (плазменная вакцина) 1981 Создана ацеллюлярная вакцина против коклюша 1984 Создана вакцина против ветряной оспы 1986 Лицензирована первая рекомбинантная вакцина против гепатита В 1990 Лицензирована первая конъюгированная полисахаридная вакцина (против гемофильной инфекции типа b) 1991 Введение детской иммунизации против гепатита В в Беларуси Создана вакцина против гепатита А

ВЕХИ ИСТОРИИ 1994 Искоренение полиомиелита в Америке 1995 Лицензирована вакцина против ветряной оспы 1996 Лицензирована ацеллюлярная вакцина против коклюша 1998 Создание вакцины против ротавирусной инфекции Создана вакцина против боррелиоза (болезнь Лайма) 1999 Запрет использования ротавирусной вакцины в связи с возникшими осложнениями 2000 Прекращение использования живой полиомиелитной вакцины в США Создание вакцины против пневмококковой инфекции для детей 2001 Созданы первые образцы вакцин против папилломатоза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса, хламидийной инфекции, атеросклероза, опухолей 2002 Искоренение полиомиелита в Европе (в т. ч. В Беларуси) 2005 Созданы 2 вакцины против ротавирусной инфекции, тетравалентная и семивалентная вакцины против менингококковой инфекции Начало работ по созданию вакцины против малярии 2007 Лицензированы двухвалентная и тетравалентная вакцины против папилломатоза 2008 Вакцина против японского энцефалита передана ВОЗ для предварительных испытаний

ДОСТИЖЕНИЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ Ø Иммунизация при грамотном подходе – самое эффективное и экономически выгодное средство защиты от ИЗ Это оно из самых успешных и эффективных по стоимости медико- санитарных мероприятий: позволяет ежегодно предотвращать 2 - 3 млн случаев смерти в мире Ø Ликвидация (эрадикация) некоторых ИЗ (натуральная оспа, полиомиелит) Ø Усовершенствование вакцин и создание новых типов вакцин Ø Сывороточные препараты - эффективное средство лечения и профилактики токсинемических инфекций

Ни одной другой мед. науке человечество не обязано спасением стольких жизней, как ВАКЦИНОЛОГИИ

Смертность от кори в Англии и Уэльсе

Смертность от кори в Испании

Смертность от кори в США

Натуральная оспа, от которой ежегодно погибали 5 млн человек в мире, была ликвидирована в 1978 г.

Заболеваемость полиомиелитом в США

Дыхательный паралич при полиомиелите может сделать необходимой ИВЛ 1953 г. – палата Реабилитационного центра, Лос-Анджелес

Последствия полиомиелита

Последствия полиомиелита

Паралитический полиомиелит в мире

ЭПИДСИТУАЦИЯ ПО ПОЛИОМИЕЛИТУ СЕГОДНЯ: если полиомиелит не побеждён в одной стране, он угрожает всему миру Ø Беларусь в 2002 г. получила сертификат ВОЗ как страна, свободная от полиомиелита Ø Основную угрозу редставляет завоз диких полиовирусов на соседние территории и даже в достаточно отдаленные регионы из стран, где продолжается регистрация полиомиелита: в Азии: Афганистан, Индия, Индонезия, Йемен, Мьянма, Непал, Бангладеш, Пакистан в Африке: Ангола, Намибия, Конго, Нигерия, Сомали, Судан, Чад, Эритрея, Эфиопия 2009 г. - 1606 случаев полиомиелита, вызванных дикими полиовирусами, из них 350 - в 19 ранее благополучных странах Начало 2010 г. - вспышка полиомиелита в Таджикистане: 11 летальных случаев среди 120 заболевших, завозные случаи в Москве

ПРОБЛЕМЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ Ø Биогенное происхождение вакцин Ø Персональный эффект и риск Ø Биологическая безопасность? ? ? гомологичных сывороток Ø Изменение эпидемической ситуации: - спектра возбудителей - преодоление старыми возбудителями видового барьера - импортирование болезней из эндемичных районов в свободные от болезней районы Ø Отказ от прививок и иммунной прослойки возврат инфекций В РБ ежегодно проводятся ЕНИ, инициируемые ВОЗ

Возбудители ИЗ человека и вакцины Таксономические количество Количество группы возбудителей патогенных для вакцин человека видов Бактерии 1000 75 (в мире) 39 (в России) Вирусы 500 22 (в РБ), из них 9 – в календаре Грибы 500 - Гельминты и 300 - простейшие В последние 40 лет выявлено 72 новых ИЗ

ИЗ в современном мире Ø ИЗ- одна из главных причин смертности: 30% летальных исходов в год (14 -17 млн случаев) ВОЗ: детская смертность от ИЗ Ø В некоторых странах Африки из-за широкого распространения ИЗ средняя продолжительность жизни - 35 -40 лет

Смертность от дифтерии в США

Смертность от дифтерии в Испании

Число случаев и смертность от дифтерии в мире

8 Европейская неделя иммунизации – 22 - 27 апреля 2013 года - под лозунгом «Защитите свой мир – вакцинируйтесь!» по инициативе Европейского регионального бюро ВОЗ в странах Европейского региона, в том числе в Беларуси Ø В РБ во время ЕНИ особое внимание уделят работе с родителями Ø В РФ в рамках ЕНИ, кроме мероприятий по информированию населения, планируется проведение дополнительной иммунизации против полиомиелита детей в субъектах Северо-Кавказского федерального округа и других субъектах РФ, где своевременный охват иммунизацией не достиг 95%, а также с низкой ( 80%) долей серопозитивных детей в отдельных возрастных группах по результатам серологического мониторинга.

2010 год, эксперты ВОЗ: вспышки кори, зафиксированные в 2009 г. в различных странах, могут поставить под угрозу многолетние международные усилия по полному искоренению кори и привести к тому, что к 2012 г. от кори ежегодно будут умирать до 500 тыс человек. Во время прошедшей в мае 2009 г. в Женеве сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения все 193 стран - членов ВОЗ договорились увеличить до 90% к 2015 г. долю людей, охваченных кампаниями по вакцинации против кори. 02. 05. 2011 г. - по Европе продолжает распространяться корь – ВОЗ: 30 стран европейского региона сообщили об количества случаев кори, достигших к настоящему моменту 6, 5 тыс. (за 2010 год корь в Европе перенесли 5, 09 тыс. человек) • Франция лидирует по числу случаев: с января по май во Франции выявлено 4, 9 тыс. случаев кори. • Затронута этой проблемой и Бельгия (100 случаев), Сербия, Испания (район Андалусии), Турция и Македония. ВОЗ предупреждает, что болезнь будет продолжать распространяться по европейскому континенту в случае, если население не будет надлежащим образом привито от кори. «Рост перемещения людей в связи с пасхальными каникулами еще > риск экспорта и импорта кори", - предупреждает агентство ООН, действующее в области здравоохранения, которое готовится начать массовую кампанию, призывающую население сделать прививку от кори.

• Беларусь – «вакцинозависимая страна» : - Плановая вакцинация одного человека в течение жизни - 42 $ (без медуслуг) В 2009 г. в РБ сделаны прививки более 3, 5 млн. человек (> 7 млн. $) - Вакцинация на платной основе • Успехи в борьбе с вакциноуправляемыми ИЗ в РБ: - иммунизацией охвачено 98% детей и > 90% взрослых - единичные случаи завозной кори - заболеваемость дифтерией с 14 тыс. случаев в 1960 -х годах до 3 в 2009 г. - заболеваемость краснухой за последние 10 лет более чем в 20 тыс. раз: с 40 тыс. случаев в конце 1990 -х годов до 2 в 2009 г. Задача: стать страной, свободной от кори и краснухи и получить сертификаты ВОЗ. • 27/04/2010: Беларусь планирует полностью обеспечить себя вакцинами собственного производства против гриппа и 9 заболеваний, включенных в календарь прививок; !!! первые вакцины отечественного производства могут появиться уже к концу 2010 г. В проекте примет участие зарубежная компания Glaxo. Smith. Kline Pharmaceuticals

Календарь прививок - Ø инструктивно-нормативный документ Ø издается в виде приказа МЗ Ø определяется эпидемической ситуацией в стране и экономическими возможностями В календаре указаны: Ø виды прививок Ø сроки проведения Ø вакцинные препараты В инструкции по применению вакцин указаны: Ø последовательность применения вакцин Ø схемы иммунизации

Календарь профилактических прививок РБ (утверждён МЗ РБ 18. 07. 2012 г. № 106) Перечень инфекций, против Группы физических лиц и сроки проведения профилактических которых проводятся прививок профилактические прививки Вирусный гепатит В Новорожденные в первые 12 часов жизни, дети в возрасте 1 и 5 месяцев Туберкулез Новорожденные на 3– 5 -й день жизни, дети в возрасте 7 лет, относящиеся к группе повышенного риска заболевания туберкулезом Пневмококковая инфекция Дети в возрасте 2, 4 и 12 месяцев Дифтерия, столбняк, коклюш Дети в возрасте 3, 4, 5, 18 месяцев Полиомиелит Дети в возрасте 3, 4, 5, 18 месяцев, 2 и 7 лет Гемофильная инфекция Дети в возрасте 3, 4, 5, 18 месяцев Корь, эпидемический Дети в возрасте 12 месяцев и 6 лет паротит, краснуха Дифтерия и столбняк Дети в возрасте 6 лет, 16 лет, взрослые в возрасте 26 лет и каждые последующие 10 лет жизни до достижения возраста 66 лет Дифтерия Дети в возрасте 11 лет Грипп Дети в возрасте с 6 месяцев и взрослые

Ø Оптимальный возраст для начала вакцинации против ВГВ определяется удельным весом заболеваний. При высокой доле перинатальных заражений вакцинацию начинают как можно раньше, в РБ – в первые 12 часов после рождения Ø В ИС доношенного новорожденного в ответ на введение АГ развивается КИО против микобактерий туберкулёза Ø При введении убитых вакцин и анатоксинов материнские АТ не препятствуют выработке иммунитета в возрасте 6 -8 нед В РБ оптимальным для введения АКДС определён срок в 12 нед Ø Вакцинация против полиомиелита в 3, 4, 5, 18 мес проводится ИПВ. ОПВ вводится в 2 года и 7 лет Ø Если ввести живые противовирусные вакцины очень рано, они будут нейтрализованы материнскими АТ. Наиболее приемлем для начала вакцинации против вирусных инфекций (корь, краснуха, паротит) возраст 12 мес, когда материнские АТ катаболизируются. Ревакцинация проводится в 6 лет

Прививки по эпидпоказаниям согласно календарю Дополнительные контингенты в любом возрасте: Ø ВГВ Ø Корь Ø Краснуха Ø Эпидемический паротит Ø Полиомиелит Ø Дифтерия Особые контингенты: Ø Бешенство Ø Клещевой энцефалит Ø Грипп Ø Менингококковая инфекция Ø Брюшной тиф Ø ВГА Ø Лептоспироз Ø ООИ (жёлтая лихорадка, чума, туляремия, бруцеллёз, сиб. язва)

Стратегия иммунопрофилактики в г. Минске Ø «Городская расширенная программа иммунопрофилактики на 2002 -2005 гг. » Ø «Городская программа на 2006 -2010 гг. » Ø «Концепция развития стратегии вакцинопрофилактики среди населения г. Минска на 2010 -2013 гг. »

За этот период в г. Минске Ø Впервые в Беларуси внедрена иммунизация населения против ВГА, ХИБ-инфекции Ø Расширены контингенты для вакцинации против краснухи, ВГВ, гриппа Ø Проведены кампании «подчищающей» иммунизации против эпидемического паротита, кори Ø Оптимизирована тактика иммунизации против коклюша за счет внедрения бесклеточного (ацеллюлярного) коклюшного компонента в составе четырехкомпонентной вакцины, а затем – пятикомпонентной вакцины Ø Проведение прививок на платной основе прививок, которые пока не вошли в календарь: - ротавирусной инфекции - с 6 нед до 6 мес Ротарикс 0, 1 - ветряной оспы - Варилрикс: с 12 мес до 12 лет – однократно с 13 лет – двукратно ч/з 6 -10 нед экстренно – 72 ч после контакта - ВПЧ-инфекции - с 10 лет Церварикс 0, 1, 6 - менингококковой инфекции

По сравнению с довакцинальным периодом проводимые профилактические прививки обеспечили в г. Минске заболеваемости:

ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В МЗ РБ ВАКЦИНЫ, НЕ ВХОДЯЩИЕ В НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК ВГА «Аваксим 80» (Санофи Пастер, Франция) «Аваксим универ. » (Санофи Пастер, Франция) «Хаврикс 1440» (Глаксо. Смит. Кляйн, Бельгия) «Хаврикс 720» (Глаксо. Смит. Кляйн, Бельгия) Менингококковая «Менинго А + С» (Санофи Пастер, Франция) инфекция Ротавирусная инфекция «Ротарикс» (Глаксо. Смит. Кляйн, Бельгия) Ветряная оспа «Варилрикс» (Глаксо. Смит. Кляйн, Бельгия) Папилломатоз «Церварикс» (Глаксо. Смит. Кляйн, Бельгия) (рак шейки матки)

Экономический аспект вакцинации Мировая практика вакцинопрофилактики каждые 1 -2 года получает: Ø одну новую вакцину (на разработку новой классической вакцины - 12 -15 лет и 200 -500 млн $) Ø несколько модифицированных вакцин Каждый $, израсходованный на вакцину против кори-паротита-краснухи, экономит > $21 в качестве прямых затрат на оказание медпомощи при заболевании

Правовой аспект вакцинации Ø Врачи обязаны активно разъяснять родителям, что отказ от вакцинации ребёнка нарушает право последнего на жизнь и здоровье. Хельсинкская Декларация Венская Декларация (1993) Оттавская Декларация о праве ребёнка на здоровье (1998)

Отличия календаря прививок в других странах РОССИЯ Вакцинация против краснухи в 11 лет не болевшим девочкам и женщинам, планирующим беременность (не привитым ранее, привитым однократно, неболевшим) УКРАИНА Вакцинация против краснухи возможна в 6, 11 или 15 лет, а также женщинам детородного возраста. Ревакцинация против паротита юношам в 15 лет.

Какие прививки делают в странах Европы: коричневый цвет - всем согласно календарю; красный цвет – только группам риска. Страна БЦЖ АКДС Полио- Корь, Гемоф. Гепатит В миелит краснуха, инф. паротит Австрия Бельгия Дания Финляндия Франция Германия Греция Ирландия Италия Люксембург Нидерланды Португалия Испания Швеция Великобритания

Ведущие причины смерти в США в порядке их значимости (согласно переписи населения 1850 г. ) 1. Туберкулёз 2. Дизентерия 3. Холера 4. Малярия 5. Брюшной тиф 6. Пневмония 7. Дифтерия 8. Скарлатина 9. Менингит 10. Коклюш 11. Корь 12. Рожистое воспаление 13. Натуральная оспа

Календарь прививок США: нет вакцинации против туберкулёза есть вакцинация против ветряной оспы

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!