Иммунопрофилактика • Леонид Абрамович Ряпис

Иммунопрофилактика • Леонид Абрамович Ряпис

План лекции (литература) • 1. Основные понятия • 2. Состояние иммунопрофилактики в мире • 3. Вакцинопрофилактика в России • 4. Поствакцинальные реакции и осложнения • 5. Критерии ликвидации инфекционных болезней и тактика • иммунизации в постлицензионный период Основные документы: Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней. СП 3. 3. 2367 -08 Контроль за работой лечебно-профилактических организаций по вопросам иммунопрофилактики инфекционных болезней. МУ 3. 32400 -08 Справочная литература: В. К. Таточенко и соавт. Иммунопрофилактика-2009. М. , ИПК Контент-Пресс, 2009, 166 с.

Общие положения ИММУНОПРОФИЛАКТИКА (ИП) – система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения прививок ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА - специфическая профилактика инфекционных болезней путем вакцинации Научные основы ИП состоят в подборе соответствующих препаратов, разработке оптимальных схем и методов вакцинации, определении групп населения, подлежащих вакцинации, установлении показаний и противопоказаний, адекватном сочетании различных препаратов в календаре прививок Организация ИП - осуществление комплекса мероприятий по обеспечению вакцинами и анатоксинами, их транспортированию, учету всех подлежащих вакцинации лиц с целью максимально полного охвата их прививками, организацию и проведение прививок, учет эффективности вакцинации Безопасность и эффективность ИП зависит от правильной организации работы ЛПУ по соблюдению «холодовой цепи» , санитарно-гигиенических требований к оснащению прививочных кабинетов, порядка проведения прививок, наблюдения за привитыми, сбора, обеззараживания медицинских отходов, подготовки персонала

Основные понятия Иммунизация активная – основана на введении антигенов – вакцин и (или) анатоксинов Ииммунизация пассивная – основана на введении антител (иммунных сывороток или иммуноглобулинов) Иммунизация пассивно-активная – основана на последовательном введении антител и антигенов (антирабической сыворотки и антирабической вакцины) Иммунитет (И. ) активный (ответ на введение антигена) И. пассивный, материнский (передача антител от донора или ребенку от матери через плаценту или с молоком) И. антибактериальный И. антитоксический И. гуморальный И. наследственный И. нестерильный И. поствакцинальный И. приобретенный (после заболевания, иммунизации или передача антител от матери) И. стерильный (после вакцинации или заболевания и сохраняющийся определенный период после элиминации возбудителя из организма)

Основные принципы иммунопрофилактики • 1. Доступность • 2. Бесплатность • 3. Информированность • 4. Добровольность (обязательность) • 5. Своевременность • 6. Эффективность • 7. Безопасность

ГРУППЫ ВАКЦИННЫХ ПРЕПАРАТОВ Виды вакцин Инфекции Живые вакцины из аттенуированных Бруцеллез, лихорадка КУ, желтая штаммов (получены в искусственных лихорадка, эпидемический паротит, (антирабическая вакцина, полиомиелит, сибирская язва и др. противотуляремийная и др. ) или естественных (ЕВ) условиях Инактивированные вакцины Брюшной тиф, грипп, энцефалит, коклюш, холера, гепатит А, и др. Химические вакцины Менингококковая инфекция, брюшной тиф и др. Анатоксины Дифтерия, столбняк, гангрена, ботулизм, холера и др. Рекомбинантные вакцины Гепатит А Вакцины с искусственным Грипп адьювантом (полиоксидоний)

Действие адъювантов • Создают депо • Вызывают воспалительную реакцию • Изменяют физико-химические свойства антигена • Усиливают синтез белков • Активизируют систему комплемента • Стимулируют образование цитокинов • Ускоряют транспорт антигена к иммунокомпетентным клеткам и др. •

Области применения или предполагаемого применения вакцин Профилактика Иммунотерапия инфекций хронических инфекций аллергии некоторых онкологических болезней некоторых болезней: аллергии неинфекционных наркомании * онкологических курения * *I и II фаза клинических испытаний Принцип – индукция антител, которые блокируют действие патогена или вредного вещества (кокаина, никотина)

Для иммунотерапии применяют: • 1. Иммуномодуляторы (восстанавливают функции иммунной системы) • 2. Иммунокорректоры (нормализуют нарушенные звенья иммунного ответа) • 3. Иммуностимуляторы (усиливают ответ) • 4. Иммунодепрессанты (угнетают ответ)

Иммунореабилитация • Рибомунил – смесь рибосомально-протеиногликановых комплексов наиболее распространенных бактерий для профилактики и/или лечения рецидивирующих инфекций ЛОР-органов, дыхательных путей • Бронхо-мунал – лизат наиболее распространенных возбудителей условно-патогенных инфекций, обитающих в дыхательных путях (S. pneumoniae, H. influezae, K. pneumoniae, S. aureus, S. viridans, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis) • Имудон – лизат бактерий (некоторых видов лактобацилл, стрептококков, стафилококков, клебсиелл, коринебактерий, кандид) для профилактики острых, рецидивирующих и хронических заболеваний полости рта и глотки. Иммуностимулятор местного действия • ИРС 19 (есть мертиолят)

Итоги 200 -летней вакцинопрофилактики. . . 1 Массовая и регулярно проводимая вакцинация является эффективным средством контроля детских инфекций в национальном и глобальном масштабах В XX веке на Земле полностью ликвидирована оспа. В XXI столетии ожидается искоренение ряда антропонозов (полиомиелита, кори) Человечество стало вакцинозависимым. В случае прекращения или нарушения плановой вакцинации неизбежно начинается эпидемия инфекции, которая контролировалась до этого с помощью вакцинации (Россия, Канада, Япония и др. ) Лица с хронической патологией (прежде всего дети и люди пожилого возраста) относятся к группе высокого риска, для которой вакцинация является жизненно необходимой С помощью вакцинации можно предупреждать передачу некоторых патологий (папиломовирусы), развитие ряда онкологических заболеваний (рак печени), развитие соматических патологий (шизофрения – токсоплазмы? ), ассоциированных с микроорганизмами

Итоги 200 -летней вакцинопрофилактики. . . 2 Идеи иммунопрофилактики оказались продуктивными не только при предупреждении инфекций. Показана принципиальная возможность конструирования вакцин против аллергических и аутоиммунных болезней Вакцины стали важным компонентом терапии многих хронических инфекций и воспалительных заболеваний Достижения биотехнологии позволяют создавать вакцины против любого патогена (за исключением прионов), которые плохо культивируются или не культивируются in vivo и in vitro Массовая вакцинация дает высокий экономический эффект. Предполагается, что вакцинация станет одним из факторов подъема мировой экономики в XXI веке

Итоги 200 -летней вакцинопрофилактики. . . 3 • Вакцинация является самым эффективным и экономически выгодным мероприятием, известным в современной медицине • Первым из 10 величайших достижений здравоохранения ХХ века является иммунопрофилактика Иммунопрофилактика во всех странах является составной частью государственной политики в области здравоохранения По данным ВОЗ, в мире ежегодно делается около 4 млрд. прививок

Число случаев управляемых инфекций Патология 2009 2010 Полиомиелит 340 Острые вялые параличи - 335 0 17 (5 вакцин-ассоциированных) Дифтерия 14 9 Корь 99 127 Паротит 856 506 Коклюш 3 589 4798 Краснуха 1 552 555 Гепатит В 3 527 3179 Туберкулез 105530 99336 (впервые выявленный) Грипп (все население) 47 461 27 363 Грипп (0 -14 лет) 189 195 8362 Поствакцинальные 567 осложнения

Календарь прививок – ошибка медицины ХХ века (Червонская Г. П. )? • Монография биолога, оспаривающего целесообразность вакцинации детей против многих «детских» инфекций • Вакцинация – это прыжок во тьму

Основания для критики • 1. 2007 г. ВОЗ рекомендовала изъять из обращения вакцину от гепатита В (Эувакс В, Корея), возможно, из-за нарушения технологии производства регистрировался большой процент побочных реакций (бывают аллергические реакции, редко – паралич лицевого нерва, и обострение рассеянного склероза) • 2. 09. 2008. Роспотребнадзор: использование вакцины против гриппа может быть опасно для здоровья (не прошла экспертизу в институте Тарасевича) • На 2008 г. не установлена эпидемиологическая эффективность препарата и не изучены отдаленные последствия ее применения • 3. 21. 11. 2006. Вакцина «Грифор» подвела Оренбургскую область (отеки гортани, сыпь, другие аллергические реакции). До этого вакцинация была приостановлена в Ставропольском крае • Вакцина была изъята на проверку

Детей в Вологде прививали вакциной, не прошедшей клинических испытаний (18. 04. 2011) • Школьников прививали «Энце. Вир» • Резкое ухудшение самочувствия после прививки испытали 295 школьников трех школ. Около 40 детей обратились за медицинской помощью (слабость, тошнота, головокружение, повышение температуры) • Запрещено применение вакцины

(Таточенко, 2010 • «В России, как и других странах, создано антипрививочное лобби, причем средства массовой информации, скорее, поддерживают его, чем противодействуют. Очевидно, что без выделения федеральных средств на информационную поддержку программ иммунопрофилактики и ведение разъяснительной работы в прессе и на телевидении эта работа останется отрывочной и малоэффективной»

Онищенко: прививки дали населению России 20 дополнительных лет жизни (интервью от 02. 10 2012) • «Антипрививочные настроения выгодны фармацевтическим концернам, поскольку покупать лекарства дороже, чем вакцину. Мы не должны заставлять , а соблюдать установленный принцип –информированное согласие»

Нац. кален. Эпид. показ. Вне календаря Разрабатывается Онкология * Туберкулез Чума Ветряная оспа- Аденовирусная Рак Дифтерия Туляремия опоясыв. инфекция желудка Полиомие- Бруцеллез Лишай Аскариоидоз Рак мол. лит Сиб. язва Герпес ВИЧ-инфекция железы Корь Бешенство простой Гепатит С Рак кожи Эпид. паро- Лептоспироз Пневмок. инф. Гемор. лихор: ГЛПС, Паппило- тит Ку-лихорадка Ротавирусная Крым-Конго, Эбола, матоз Краснуха Клещ. энцеф. инф. Марбург, Денге, Омская Коло-рект. Столбняк Тиф брюшн. Синегнойная Клебсиеллез рак Коклюш Менинг. инф. Лайма болезнь Опухоли Гепатит В Гепатит А Стаф. инф. Легионеллез, Листериоз ЦНС Грипп Желтая Сыпной тиф Малярия Гемо- Гемофильн. лихорадка Японский энц. Парагрипп бластозы инфекция Бешенство Ботулизм Респ. синтициал. инф Саркома (МЗ № 51 Холера Церваврик Сифилис Рак печени Шигеллез (паппилома Стрепток. инфекция от 31. 01 Корь человека) Тоскоплазмоз 2011 г. ) Гепатит В Гоновакцина Хламидиозы, Шигеллезы Дифтерия ЦМВ-инфекция Всего 11 Эпидемичес. Энтеровирусная инф. паротит Эпштейн-Барр вир. инф. Полиомиелит

Показания для вакцинации для выезда за рубеж • Тропические страны (Индия, Куба и др. ) рекомендованы: • дифтерия, столбняк, полиомиелит, коклюш (для детей) • Южная Европа (от Болгарии до Португалии)рекомендованы: • дизентерия, брюшной тиф • Северная Европа (от Англии до Эстонии и Украины) рекомендованы: • гепатит А, сальмонеллезы) • Страны центральной Азии обязательно: гепатит А • Африка и Латинская Америка обязательно: желтая лихорадка • Юго-Восточная Азия обязательно: • гепатит В • Мекка обязательно: против менингококковой инфекции

Дополнительная вакцинация населения (Приказ № 51 от МЗ РФ от 31. 01 2011) Гепатит В (дети от 1 до 18 лет, не болевшие; взрослые от 18 до 55 лет, не привитые Краснуха дети от 1 до 18 лет, не болевшие, привитые однократно; девушки от 18 до 25 лет, не привитые ранее Плиомиелит (химическая вакцина) дети в иммунодефицитном состоянии ВИЧ инфицированные или рожденные от ВИЧ инфицированных с онкогематологическим заболеванием и/или получающие иммуносупрессивную терапию находящиеся на 2 этапе выхаживания и достигшие 3 - мес. возраста, воспитанники домов ребенка, дети из семей, где имеются больные с иммунодефицитными состояниями Грипп Дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 1 -4 классов Медицинские работники, работники образовательных учреждений Взрослые старше 60 лет

Вакцины для профилактики гриппа • Живая (ультравак, Россия) • Инактивированные цельновирионные • Элюантноцентрифужная (Россия), Грипповак Россия • Сплит-вакцины ( расщеплённые содержат разрушенные инактивированные вирионы. В её состав входят все вирионные белки вируса. За счёт высокой очистки в ней отсутствуют вирусные липиды и белки куриного эмбриона) • Бегривак (Германия), Ваксигрипп (Франция), Глюарикс Германия) • Флювакцин (Китай) • Субъединичные (готовят из очищенных вирусных белков, экспрессируемых клонированными вирусными генами) • Гриппол (тривалентная, Россия) • Гриппол плюс, Россия) • Агриппал S 1 (трехвалентная, Италия) • Инфлювак (Нидерланды) • Инфлюксал V, Швейцария) • Гриппол Нео с полиоксидонием (Россия) •

Продолжительность поствакцинального иммунитета при отдельных инфекциях • Желтая лихорадка 10 -15 лет • Гепатит В 7 -10 лет • Краснуха (антитела) 9 -21 год • Vi тифин 3 года • Туляремия 5 лет • Чума 1 год • Холера 6 мес. -1 год •

Фазы клинических испытаний вакцинных препаратов Фаза 1. Лабораторные испытания вакцин-кандидатов (исследование физико-химических свойств, химического состава, изучение токсичности и безопасности на животных) Фаза 2. исследование на иммуногенность и безопасность после заключения национального органа на сотнях добровольцев. Окончательный выбор типа вакцины. Фаза 3. Широкомасштабные испытания на тысячах добровольцах. Определение эффективности и побочных реакций (длительность наблюдения не менее 6 мес. ). Измерение эффективности и частоты типов побочных реакций. Фаза 4. Постлицензионный контроль качества вакцины. Продолжение исследования частоты и силы побочных реакций, реальной эффективности

Приоритетные цели разработки вакцин в краткосрочной перспективе • Расширение календаря прививок: • Гемофильная инфекция типа b (2011 г. ) • Пневмококковая инфекция • Менингококковая инфекция • Ротавирусная инфекция • Рак шейки матки (папиломовирусная инфекция)

Приоритетные цели разработки вакцин в среднесрочной перспективе • ВИЧ-1 инфекция • Малярия • Туберкулез • Защита от неидентифицированных патогенов при возможных биотеррористических актах • Создание технологий для быстрого и крупномасштабного производства пандемических вакцин

Приоритетные цели разработки вакцин в долгосрочной перспективе • Разработка и лицензирование вакцин против всех известных инфекций • Создание и доказательство безопасности нового поколения адъювантов • Расширение работ по получению модификаторов функции рецепторов врожденного иммунитета и модификаторов сигнальных путей этих рецепторов • Замена инъекционных методов иммунизации аэрозольным, оральным, транскожным • Увеличение расходов на финансирование цикла «идея – разработка – клинические испытания – лицензирование» до 1, 5 млрд. долларов

Новые вакцины XXI века Синтетические (состоящие только из АГ или детерминанты АГ в молекулярной форме, конъюгированные с адъювантом, лишенные балластных веществ и примесей) Полусинтетические (сорбированные очищенные анатоксины) Рекомбинантные векторные Ассоциированные многокомпонентные

Преимущества ассоциированных вакцин • уменьшение числа инъекций • повышение охвата вакцинацией • сокращение числа визитов • снижение затрат на вакцинацию • (расходов на транспортировку, хранение и введение препаратов)

Особенности иммуногенных свойств комбинированных вакцин… 1 «сильные» в иммунологическом отношении антигены могут угнетать активность «слабых» антигенов; дозы «слабых» антигенов в вакцине должны быть выше по сравнению с дозами других компонентов; один компонент вакцины стимулирует активность другого антигенного компонента (феномен синергии);

Особенности иммуногенных свойств комбинированных вакцин. . . 2 иммунизация комплексной вакциной не влияет существенно на интенсивность иммунного ответа на введение других вакцин при облюдении определенного промежутка времени после вакцинации комплексным препаратом; побочная реакция организма на комплексную вакцину не является простой суммой реакций на моновакцину.

Этапы конструирования рекомбинантных вакцин Клонирование генов, кодирующих синтез необходимых антигенов Введение этих генов в вектор Введение векторов в клетки-продуценты (вирусы, бактерии, грибы) Культивирование рекомбинантов in vitro Выделение антигена и его очистка

Перспективы трансгенных или т. н. «растительных» вакцин • возможность встраивания в ДНК растений до 150 чужеродных генов; • оральное применение этих вакцин, так как они фактически являются пищевыми продуктами; • возможность образования не только системного гуморального и клеточного иммунитета, но и местного иммунитета кишечника, т. н. иммунитета слизистых.

Требования к идеальной вакцине (вакцина будущего) Компоненты вакцины (антигены, адъюванты и пр. ) должны иметь точно установленную структуру Вакцина должна: • вводиться один раз • быть комплексной и создавать иммунитет ко многим инфекциям • обеспечивать пожизненный иммунитет у 100% привитых • быть безопасной и не обладать побочным действием • вводиться неинвазивным методом, удобным для медицинского персонала • быть стабильной, иметь длительный срок хранения. Вакцина не должна : • нуждаться в соблюдении «холодовой цепи» • быть дорогой

Права граждан при осуществлении иммунопрофилактики (статья 5) • Получение полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях • Выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой • Бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь • Бесплатное лечение и социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений; • Отказ от профилактических прививок

Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями

Законодательные документы, регулирующие противоэпидемическую деятельность в России Конституция Российской Федерации , согласно которой Р является демократическим и правовым государством , а высш ценностью в ней является человек , которому гарантируются е права и свобода ( статьи 1, 2, 15, 17). В части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации сказано , что права и свобо человека могут быть ограничены федеральным законом в той мере , в которой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. üЗакон: "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1999 г. ). ü Закон: "О защите прав потребителей" (1992 г. ). ü Закон : " Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г. ). ü Закон : " Об обжаловании в суде действий и решений , нарушающих права и свободы граждан" (1993 г. ). ü Закон: "О лекарственных средствах" (1997 г. ). ü Закон : " Об иммунопрофилактике инфекционны болезней человека" (1998 г. ). üГражданский кодекс (1995 г. ) гл. 59: "Обязательства, вследствие причинного ущерба".

Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» «…устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики…, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санэпидблагополучия населения России» Гарантирует доступность прививок бесплатное проведение право граждан на социальную защиту при поствакцинальных осложнениях

Возможные причины отказа от прививок Ни одна из вакцин не является абсолютно безопасной Возможны психогенный эффект и поствакцинальное осложнение Вакцины содержат примеси и консерванты (яичный белок, мертиолят, формальдегид, антибиотики, гидроокись аллюминия и пр. )

Число осложнений вакцинации в России (В. К. Таточенко, 2010) Год АКДС БЦЖ 2000 12 284 2001 19 243 2002 8 223 2003 11 170 2004 11 267 2005 13 372 2006 15 332 2007 17 362 2008 - 552 2009 - 667

Противопоказания к вакцинации • 1. Тяжелые реакции на предыдущую дозу вакцины (коллапс, шок, энцефалит, афебрильные судороги) • 2. Анафилаксия к компонентам вакцин (яичный белок, антибиотики, дрожжи) • 3. Прогрессирующие неврологические забооевания (только для коклюшного компонента АКДС-вакцины) • 4. Измененный иммунитет (для живых вакцин): иммунодефицит (комбинированная иммунная недостаточность, агаммаглобулинемия); злокачественные онкологические заболевания (лимфома, болезнь Ходжкина, прочие опухоли ретикулоэндотелиальной системы, лейкемия); • Иммунодепрессия в связи с длительным и массивным применением курсов кортикострероидных, цитотоксических препаратов, лучевой терапии

Временные противопоказания для всех вакцин • 1. Острые заболевания • 2. Обострения хронических болезней • Иммунизация проводится через месяц после выздоровления от острого заболевания и не ранее 1 мес. клинико- лабораторной ремиссии основного заболевания

Виды побочного действия вакцин 1. Фармакологическое действие вакцин 2. Поствакцинальный инфекционный процесс 3. Туморогенное действие 4. Индукция образования антител к непротективным антигенам вакцин 5. Аллергия: · к антигенам вакцин; · к примесям и добавкам вакцин; 6. Иммуномодулирующее действие вакцин: · действие антигенов вакцин · действие сорбента, носителей и пр. · действие цитокинов, присутствующих в вакцинах 7. Индукция аутоиммунных состояний 8. Индукция иммунодефицитных состояний 9. Психогенное действие

Причины, вызывающие поствакцинальные реакции 1. Нарушение условий производства вакцин, правил транспортирования, хранения препаратов. 2. Недостатки практической системы вакцинопрофилактики, игнорирование противопоказаний к применению вакцин, нарушение процедуры вакцинации, изменение способа введения, дозы препарата и т. д. 3. Свойства самой вакцины, ее антигенов и примесей. 4. Особенности макроорганизма.

Этико – правовые проблемы вакцинации • Ограничен доступ общественности к медицинской информации по вакцинации • Отсутствует четкий механизм расследования жалоб населения на нарушения при вакцинации • Несовершенна система регистрации поствакцинальных осложнений и компенсации за причиненный ущерб при вакцинации

Центры вакцинации против ГА, ГВ, гриппа, кори, краснухи и паротита ОАО «Медицина» ( т. 250 0278) «Здоровье детям» при ДКБ 13 (т. 361 2930) Мед. женский центр (т. 203 6806) Институт иммунологии МЗ РФ (т. 111 8328) МЦ Мединкур (т. 282 3448) Итальянский мед. центр (т. 234 9026) МЦ «Здоровье для ВАС (т. 431 27 95) МЦ «Здоровье и материнство» (т. 915 2313) ООО» Диавакс» (т. 923 4818) Поликлиника № 13 (т. 921 1528) Ин-т педиатрии и дет. хирургии Пол-ка ММА (отдел. паразитологии и троп. (т. 487 1051) Медицины)(т. 246 2696) КДЦ при НИЦ здоровья детей Клиника аллерг. и вакцинации (т. 457 8192) (т. 134 2092) Американский медицинский центр (т. МЦ детей и подростков (т. 143 1291) 933 7700 НМЦ «Мединкур» (т. 282 4107)- НИИ им. Мечникова (т. 917 4149) Ин-т Габричевского (т. 459 178) ГИСК им. Тарасевича (т. 241241 8946)

Стоимость дозы вакцины (без вызова, рубл. , 2008 г. ) ХИБ 650 Полио 450 -500 Гепатит В 400 Дифтерия, столбняк 450 Дифтерия, коклюш, полиомиелит, столбняк 500 Корь, паротит, краснуха 500 Гепатит А 1200 -1570 Пневмо 23 900 Бешенство (5 инъекций) 1500 -3000 АКДС 300 Иммуноглобулин против бешенства 2000 Грипп 470 -550

Критерии выбора вакцины • Критерии доказательной медицины: Доказанная эффективность (эпидемиологическая) Доказанная безопасность применения • Сколько лет применяется • Сколько доз применено • Документированный профиль безопасности Экономичность

Положения, которые должны быть отражены в информированном согласии на испытание препарата: • предпосылки и цель исследования; • описание препарата, результаты предварительных испытаний; • описание предстоящих процедур исследования и вакцинации; • выгода и польза; • степень риска, возможные осложнения, меры предосторожности; • компенсация за возможный ущерб; • конфиденциальность полученных при исследовании данных; • • право на отказ в испытании на любом его этапе.

Проблемы вакцинации в России (совещание ведущих специалистов, депутатов руководителей МЗ от 25. 06. 2009) Национальный Календарь прививок отстает от календаря развитых стран. • В Росси в него входят 11 рививок • В Европе до 16 • В США до 20 • Федеральный Закон № 157 -Ф 3 стал тормозом в расширении национальных программ • Отсутствует Национальный план расширения календаря прививок • Многие отечественные вакцины технологически устарели • Производство отечественных вакцин требует приведения в соответствие с требованиями GMP • Отечественной промышленностью не производятся ассоциированные вакцины, содержащие 5 и более антигенов, а также вакцины против ветряной оспы, ротавирусной и пневмококковой инфекции •

Проблемы вакцинации в России (продолжение) Отсутствуют современные комбинированные пента- и гептавакцины для детей 1 - 2 года жизни Отсутствует производство в России бесклеточной коклюшной вакцины (высокая стоимость зарубежной), а также инактивированной вакцины против полиомиелита и краснухи При отсутствии отечественных вакцин регистрация зарубежных происходит медленно (от 2 до 5 лет, например, ротавирусной) Из-за коррупционной емкости закона № 94 -Ф 3 о размещении заказов затягиваются (единственный критерий – цена) сроки поставок и выигрывают поставщики дешевых вакцин (индийских)

Проблемы вакцинации в России (продолжение) • Размеры компенсации лицам, пострадавшим от поствакцинальных осложнений низки (ребенок с парезом после поствакцинального полиомиелита получает дополнительно 1000 рублей в месяц) • Имеет место антипрививочная компания, проводимая средствами массовой информации при почти полном отсутствии информации о достижения и перспективах иммунопрофилактики (только 23% россиян готовы прививаться против «сезонного» гриппа) • Недостаточное финансирование препятствует наладить в соответствии с требованиями GMP производство вакцин, расширить календарь прививок, довести его до европейского уровня •

Участники совещания рекомендуют • Государственной Думе, Правительству: • 1. пересмотреть Федеральный Закон «О размещении заказов … 1994 г. » , сделав его отвечающим нуждам здравоохранения, а не у в угоду отдельно взятым интересам • 2. пересмотреть Закон «Об иммунопрофилактике…. , 1998 г. » , предусмотрев возможность увеличение компенсации за поствакцинальные осложнения • 3. пересмотреть Федеральный Закон от 1998 г. (упорядочить регистрацию медицинских иммунобиологических препаратов) • 4. Создать межведомственный совет для выработки политики иммунопрофилактики

Участники совещания рекомендуют Правительству РФ: 1. предусмотреть выделение денежных средств на пропаганду вакцинопрофилактики 2. разработать план модернизации отечественной фармацевтической промышленности МЗ здравоохранения и соц. развития: 1. разработать и утвердить на 2010 -2015 план расширения Национального календаря прививок 2. выйти c предложением в Правительство о включении в национальный календарь профилактических прививок, осуществляемых в настоящее время по эпид. показаниям (против вирусного гепатита А и клещевого энцефалита)

Проблемы организации вакцинации взрослых • Вакцинация в рамках Национального календаря прививок каждого взрослого каждые 10 лет против дифтерии и столбняка • Организация вакцинации профессиональных групп риска • Организация вакцинации отъезжающих за рубеж • Организация вакцинации против природно- очаговых инфекционных болезней • Вакцинация взрослых против «детских» инфекций • Вакцинация неработающего населения

Критерии оценки эффективности массовой иммунизации • Заболеваемость • Смертность • Изменения: – характера очаговости, сезонности и цикличности, – возрастной структуры болеющих – клинического течения болезни

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 3. 3. 1. 1123 -02 ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА МОНИТОРИНГ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Для предупреждения побочных реакций при вакцинации необходимо: использовать только качественные вакцины. Критериями качества является изготовление препаратов сертифицированными, аттестованными предприятиями, соблюдение сроков годности и оптимальной температуры хранения. следовать правилу «каждому вакцинированному свой стерильный шприц и стерильная игла» . контролировать уничтожение одноразовых шприцов, чтобы избежать их повторного применения. обучать персонал правилам безопасной вакцинации и действиям в случае возникновения побочных реакций. включать в бюджет компании по вакцинации затраты на выполнение перечисленных мероприятий. Эти затраты составляют от 6 до 60% стоимости одной прививки, которая складывается из цены дозы вакцины, шприца и других компонентов.

Медработники в области иммунопрофилактики отвечают за: • использование препаратов, не зарегистрированных в РФ, неправильное проведение прививок; • несвоевременную иммунизацию, неправильность определения показаний и противопоказаний; • отсутствие регистрации всех необходимых данных о факте прививки или отказе от нее в соответствующих документах; • несвоевременное информирование граждан о предстоящих профилактических прививках.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ САНЭПИДСЛУЖБЫ РФ на 2002 -2010 гг. Ликвидация кори к 2010 г. (срок перенесен на 2015 г. ) Поддержание заболеваемости дифтерией на спорадическом уровне Снижение к 2010 г. заболеваемости эпидемическим паротитом (0, 22 -2011) и краснухой (0, 21 – 2011) до 5 х105, коклюшем (3. 38 – 2011) – 10 х105, ликвидация врожденной краснухи Снижение к 2010 г. заболеваемости гепатитом В (1, 31 – 2011) до уровня 1 х105, ликвидация носительства вируса среди детей первых лет жизни Проведение организационных мероприятий по полиомиелиту в рамках программы ВОЗ Снижение заболеваемости аскаридозом к 2010 г. на 80% в рамках реализации программы ВОЗ Предупреждение местных случаев малярии Стабилизация эпид. обстановки по ВИЧ-инфекции, туберкулезу, инфекций, ПППП, снижение смертности и инвалидности от этих заболеваний в рамках федеральных целевых программ

Термины • Элиминация - обозначает прекращение циркуляции местных штаммов (вирусов кори и краснухи). Это не исключает возможности завоза вирусов, однако циркуляция завозных вирусов имеет ограниченный характер и прекращается естественным путем. • Ирадикация предполагает ликвидацию заболеваемости и возбудителя. Мероприятия при этом могут не проводиться. Применяемый у нас термин "ликвидация" совпадает по значению с используемым за рубежом термином "ирадикация". В бывшем СССР за 70 лет были ликвидированы натуральная оспа, ришта или дракункулез, вшивый возвратный тиф и сап.

В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» привито: • 6 6

Выполнение широкомасштабных программ по иммунизации населения позволило России включиться в реализацию глобальных программ по борьбе с инфекциями: по ликвидации полиомиелита, по элиминации кори, по борьбе с гепатитом В. • в 2002 г. Российская Федерация в составе Европейского региона получила сертификат ВОЗ о ликвидации полиомиелита • август 2011 г. - Европейской сертификационной комиссией подтвержден статус России как страны, свободной от полиомиелита, вызванного диким полиовирусом • с 2011 г. начата процедура сертификации - документального подтверждения статуса субъектов Российской Федерации как территорий, свободных от эндемичной кори 5

Глобальная Прогресс в достижении ликвидации инициатива по ликвидации полиомиелита 1988 г. полиомиелита Последнее выявление дикого полиовируса в России В 2010 году вакцинировано ИПВ 1, 6 млн. детей до года 6

Дополнительные мероприятия по иммунизации (ДМИ), 2010 -2011 гг. Раунд ДМИ / дата и Целевая возрастная группа Уровень охвата – вакцина (т. ОПВ/м. ОПВ) (годы) официальные данные (%) «Подчистка» 2010 г. 1 – 3 года Иммунизировано более 52, 8 ОПВ тыс. детей в 42 субъектах Субнациональные дни Дети 6 мес. -15 лет в СКФО; Иммунизировано более 2, 2 иммунизации 2010 г. 1 г. -3 -х лет - в ЮФО млн. детей, охват - 99, 5% «Подчистка» 2011 г. 1 -3 года Иммунизировано более 42, 7 ОПВ тыс. детей в 47 субъектах Субнациональные Вакцинация детей от 6 мес. Иммунизировано более 1, 39 дни иммунизации до 15 лет в СКФО (за млн. детей, охват 2011 г. исключением составил 99, 7% Ставропольского края) Российская Федерация сохранила статус страны, свободной от полиомиелита – подтверждено Европейской сертификационной комиссией, август 2011 7

ГЛАВНЫЕ ЗАДАЧИ науки и практики после глобальной ликвидации полиомиелита Прекращение вакцинации Вытеснение из человеческой популяции штаммов живой полио вакцины, т. к. эти штаммы: - вызывают вакциноассоциированные параличи (в России 10 -12 случаев в год) - дают начало паралитогенным штаммам

Динамика заболеваемости корью в России и частота Случаев/100 тыс. нас. выделения разных генотипов вируса, 1998 – 2010 гг. Генотипы Прерывание Число типированных штаммов Прерывание циркуляции D 4 D 6, отсутствие Смена эндемичных D 6 a/D 6 b штаммов 8

Третий этап ликвидации кори в России (реализация – 2015 г. , Онищенко Г. Г. , 2011) • 1. Своевременное выявление, учет и обязательное лабораторное подтверждение всех случаев • 2. Высокий охват населения двумя прививками ЖВК (не менее 95 -98%) при своевременном выявлении групп риска и их вакцинации • 3. Молекулярно-генетический мониторинг диких штаммов вируса кори, циркулирующих на территории РФ с целью подтверждения завозного характера случаев и отсутствия циркуляции эндемичных коревых штаммов •

Заболеваемость и основные вспышки кори в Европейском регионе, 2007 -2010 гг. Вспышки кори в 2007 -2010 гг. Гибралтар (СК) Процент завозных случаев кори 9

Динамика показателей заболеваемости краснухой в РФ за 1995 -2011 (8 мес. ) гг. (на 100 тыс. населения) В 2011 году (8 мес. ) зарегистрировано 282 сл. краснухи

Подготовительные мероприятия к эпидсезону подъема гриппа и ОРВИ в 2011 -2012 гг. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30. 08. 2011 № 117 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острых вирусных инфекций в эпидсезоне 2011 -2012 гг. » ; В преддверие - МР 3. 1. 2. 0005 -10 «Методика расчета эпидемических эпидсезона порогов по гриппу и острым респираторным 2010 -2011 гг. вирусным инфекциям по субъектам Российской было привито Федерации» ; против сезонного гриппа более - МР 3. 1. 2. 0004 -10 «Критерии расчета запаса 34, 2 млн. человек профилактических и лечебных препаратов, (24, 1 % от общей оборудования, имущества, индивидуальных средств численности защиты и дезинфицирующих средств для субъектов населения страны) Российской Федерации на период пандемии гриппа» ;

Приказ Минздравсоцразвития России от 31. 01. 2011 № 51 н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок» Федеральный Вакцинация против гемофильной инфекции детей Закон первых лет жизни из групп риска (с ИД, онкогематоло- № 341 -ФЗ от гическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированным, находящимся в закрытых ДДУ) 08. 12. 2010 (вступил в силу с 01. 2011) Двукратная иммунизация против кори детей, Дополнения в ст. 9 подростков и взрослых до 35 лет, не привитых ранее, Федерального Закона не имеющих сведений о прививках против кори и не «Об болевших корью ранее. Лица, привитые ранее иммунопрофилактике однократно, подлежат проведению однократной инфекционных болезней» иммунизации Замена 3 -ей аппликации против полиомиелита с ИПВ на ОПВ, трехкратная иммунизация ИПВ детей закрытых детских дошкольных учреждений (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты и др. ) Вакцинация против гриппа детей дошкольного возраста, начиная с 6 месяцев. 14

Приказ Минздравсоцразвития России от 26. 08. 2011 № 983 • «Об утверждении плана внесения изменений в национальный календарь профилактических прививок изменений, предусматривающих расширение перечня инфекционных заболеваний, в отношении которых может осуществляться вакцинация» • Пневмококковая инфекция – 2015 г. • Ветряная оспа - 2015 г. 17

Сравнительная характеристика программ борьбы и региональной ликвидации Характеристика Борьба Ликвидация Цель Снижение заболеваемости, Элиминация болезни когда болезнь перестает быть проблемой здравоохранения Выявление случаев Не имеет первостепенного Чрезвычайно важно болезни значения в период высоких показателей забол. Лабораторное Не существенно Очень важно подтверждение Завоз инфекции Не существенно Очень важно Эпид. обследование Не существенно в период Значение нарастает и отдельных случаев высоких показателей забол. становится особенно важным в период ликвидации Эпидемиол. оценка Снижение показателей Абсолютное отсутствие заболеваемости местных случаев

Основные факторы, влияющие на элиминацию инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики Фактор Оспа Корь Полио Дифтерия Серотипы один три много Носительство нет да Проявления болезни сыпь нечеткие Постинекционный. пожизненный непродол. , иммунитет типоспеци Поствакцинальный долговр. , иммунитет антитокс. Стабильность стабильная лабильная стабильная вакцины Учет привитости по имеется отсутствует внешнему признаку Заразительность умеренная высокая умеренная Всеобщая вакцинация Не обязательна необходима Поиск-сдерживание Высоко- достаточно затруднены инфекции эффективны

ВОПРОСЫ, возникающие при разработке стратегии иммунопрофилактики в условиях эпидемиологического благополучия Следует ли продолжать массовую вакцинацию на фоне спорадической заболеваемости управляемыми инфекциями? Нужно ли возобновить вакцинацию против натуральной оспы? (нарастает угроза из-за применения в виде БО; эволюционируют зоонозные ортопоквирусы, вовлечение человека в ареалы их циркуляции; возможны целенаправленные модификации вируса НО, который используется в качестве вектора в геноинженерных разработках) Влияет ли многолетняя вакцинация на эволюцию возбудителей управляемых инфекций? Что делать после глобальной ликвидации полиомиелита?

Новые задачи вакцинологии в условиях эпидблагополучия и эволюции патогенов 95% охват прививками Партнерские отношения с родителями, СМИ и законодателями Постоянный мониторинг циркулирующих штаммов Создание вакцин нового типа для - вытеснения штаммов Сэбина и их дериватов

Общие перспективы специфической профилактики • Производство вакцин будет непрерывно возрастать за счет расширения: 1. календаря прививок против инфекционных болезней 2. профилактики и иммунотерапии соматических аллергических, аутоиммунных болезней 3. предупреждения обострений хронической патологии 4. продолжения массовых прививок на фоне эпидемиологического благополучия

Ожидаемые события в развитии вакцинопрофилактики до 2020 -2030 (Б. Ф. Семенов, В. В. Зверев, Р. М. Хаитов, 2010) • «К 2020 -2030 гг. синхронное применение вакцин в рамках национальных календарей прививок позволит: ликвидировать на Земле ряд антропонозов (прежде всего полиомиелит, в отдаленном будущем – корь, краснуху, возможно – дифтерию); • уменьшить заболеваемость массовыми детскими инфекциями до спорадической; • Значимо увеличить продолжительность жизни (на 10 и более лет) лиц с хронической патологией» .

Иммунопрофилактика • Леонид Абрамович Ряпис

ДЕЙСТВИЯ в связи с угрозой применения вируса натуральной оспы в качестве биологического оружия Возобновление производства традиционной осповакцины (Англия, Дания) Создание запасов осповакцины для применения в чрезвычайных ситуациях Вакцинация групп риска (медработники, военнослужащие) Разработка методов массовой профилактики, диагностики и лечения поствакцинальных осложнений Создание новой вакцины – ареактогенной для неиммунных и безопасной для лиц с вторичными иммунодефицитами

ОХВАТ ПРИВИВКАМИ Ох (%) = Ах100/Б А - число детей определенного возраста, получивших прививку Б – общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ

Привитость ПР = ПР (%) = Ах100/Б А – число детей определенного возраста, получивших законченную вакцинацию Б – общее число детей данного возраста

Своевременность прививок Сп = А х 100/Б А – число детей, получивших соответствующую прививку по достижению ими декретированного возраста Б – число детей декретированного возраста, состоящих на учете в ЛПУ

Защищенность от инфекции в индикаторной группе З (%) = А х 100/ Б А – число лиц, в сыворотке которых антитела обнаруживаются в защитных титр Б – число обследованных лиц

Истинная иммунная прослойка в индикаторной группе ИИП (%)= Ох+П-Сн Ох – охват детей определенного возраста соответствующими прививками П – переболевшие данным инфекционным заболеванием (% от общего числа лиц данной группы) Сн - % детей, серонегативных по той или иной инфекции (нулевые титры или титры ниже защитных)

"Золотой стандарт" при изучении причинно-следственных связей в клинической медицине и здравоохранении: Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый клинический эксперимент

Применение ДСРПККЭ для изучения эффективности и безопасности вакцин • эксперимент: • двойной слепой (вакцинатор и вакцинируемый не знают, что вводится – вакцина или плацебо) • рандомизированный (добровольцы в группу вакцинированных и группу плацебо подбираются случайным образом) • плацебо - контролируемый (эффект вакцины сравнивают с эффектом плацебо) • · Плюсы – возможность установить идеальную эффективность вакцин (подробный сбор данных, включая иммунный статус до начала эксперимента, прослеживание во времени) • · Минусы – невозможность выявить редкие осложнения и отсроченные реакции, возможные в большой гетерогенной популяции

Право на вакцинацию Каждый ребенок любой национальности и любой социальной группы имеет право быть вакцинированным. Это право относится к таким фундаментальным правам человека, как право на жизнь

Необходимо расширять частный рынок вакцинопрофилактики, в т. ч. и центры вакцинации ФОМС должны включать вопросы вакцинопрофилактики в свои программы финансирования Залог успеха – в формировании знаний у населения: вакцинация – здоровье!

Показатели эффективности массовой иммунизации • индекс эффективности • коэффициент (показатель) защищенности • коэффициент тяжести клинического течения болезни

Соматические болезни, связанные с микроорганизмами Патология Патогены Сердечно-сосудистая Атеросклероз Chlamydia pneumonia Миокардит вирус Коксаки вирус гепатита С Инфаркт вирус гриппа Инсульт вирус гриппа Желудочно-кишечная Язва желудка и 12 - Helicobacter pylori перстной кишки, гастриты Обмена Ювенильный диабет вирус краснухи

Случаи смерти, связанные с болезнями, предотвратимыми вакцинацией В 2002 г. оцениваемое число случаев смерти во всех возрастных группах от болезней, предотвратимых вакцинами, рекомендуемыми ВОЗ, составило - 2. 1 млн. Из них: – корь - 610 000 – гепатит B - 600 000 – Haemophilus influenzae тип b (Hib) - 386 000 – коклюш - 294 000 – столбняк - 213 000 – другие (полиомиелит, дифтерия, желтая лихорадка) - 36 000

Иммунологическая активность вакцин может отражать ее профилактическую эффективность в том случае, если известен защитный уровень иммунологических показателей при данной инфекции. Защитный уровень антител устанавливается заранее в опытах с однонаправленным препаратом. Для каждой инфекции определяется свой защитный титр антител: для кори, паротита и гриппа он равен 1: 10, столбняка 1: 20, дифтерии 1: 40 по РПГА. Для коклюша 0, 03 МК/мл, гепатита В 0, 01 МЕ/мл по иммуноферментному анализу и т. д.

По влиянию массовых прививок на эпидемический процесс все инфекционные заболевания можно разбить на две группы: • Заболевания, при которых эффективность связана с защитой от заболевания лишь тех, кто был иммунизирован (вакцинация по эпид. показаниям). (клещевой энцефалит и др. ) • Заболевания, при которых вакцинация приводит к снижению заболеваемости вследствие как непосредственной защиты от заболевания привитых, так и в результате уменьшения вероятности заболевания восприимчивых лиц за счет созданной высокой иммунной прослойки