Иммунология/ Аллергология Иммуноглобулины Комплемент Типы гиперчувствительности Отторжение тканей Аллергические заболевания-ринит, крапивница, гиперчувствительный пневмонит Иммунодефициты, СПИД Антигистаминные и иммунодепрессанты 1
Иммуноглобулины Класс ИГ Повышение Понижение Ig. G 800 -1500 мкг/мл (80% от всех). Хронический гломеруломатоз, инфекции, аутоимунные болезни Нарушения питания, нефроз, Ig. G-синдром Ig. M 40 -150, с ним связан Ig. D-его очент мало и роль не ясна Свежие инфекции, болезни печени Энтеропатии, врожденный иммунодефицит, гипо-Ig. M состояние Ig. E <25 Связан с аллергиями и реакциями немедленного типа Паразитарные болезни, коллагенозы, неоплазмы, миелома, Ходжкин Врожденные иммунодефициты Ig. A 50 -350 Лимфопролиферативные болезни, Ig. A-нефропатия (Берже), болезни печени, Шенляйн-Генох Ig. A гипогаммаглобулинемия Проходит через плаценту от матери, взаимодействует с комплементом, стимулирует фагоциты, цитотоксичность Показатель вакцинации 2
Question/ )1( שאלה • В течение первичного имунного ответа требуется ряд событий для удаления антигена. Что из следующего правильно • А. CD 8 положительные Т-лимфоциты стимулируют макрофагов с освобождением интерлейкина 2 • Б. CD 4 положительные Т-лимфоциты стимулируют макрофагов с освобождением интерлейкина 1 • В. В лимфоциты реагируют с антигеном и интерлейкином 1 и потом секретируют Ig. M • Г. Антиген-активированные макрофаги представляют антиген лимфоцит-активированным макрофагам • Д. Ig. A антитела секретируются плазматическими клетками • Pretest 3
Explanation/ 1 דיון • Б. • Первичный имунный ответ включает начальную презентацию антигена к CD 4 Т клеткам хелперам через антиген-презентирующие макрофаги. Т-клетка в отличие от D-клетки способны узнавать антиген только в присутствии HLA молекул. • Затем Т-лимфоцит с поверхностным CD 4 антигеном (детектируется антителами) связывается с HLA-D/антигенным комплексом и потом активирует макрофаги, которые становятся-лимфоцитактивированными макрофагами. • Эти клетки высвобождают интерлейкин 1 -мессенджер, который связывается на поверхности CD 4 -позитивных Т лимфоцитов и эти лимфоциты высвобождают интерлейкин 2, этот вторичный мессенджер вызывает активацию и пролиферацию Т лимфоцитов, выделяет группу интерлейкинов, которые активируют уже Влимфоциты с продукцией антител. • Интерлейкин 2 также связывается прямо с В-лимфоцитами, превращая их в плазматические клетки , секретирующие антитела. 4
Question/ )2( שאלה • Правильные ответы: А=1, 2, 3, Б=1, 3, В=2, 4, Г=4, Д=все • Функции системы комплемента включает следующее • 1. Прямой лизис клеток, бактерий, вирусов • 2. Медиация процесса опсонизации • 3. Анафилактическая активность медиируется через продукцию активных пептидных фрагментов • 4. Хемотаксическая активность медиируется через образование активных пептидных компонентов • Pretests 5
Explanation/ 2 דיון Д. Система каскада комплемента-более чем 25% белков плазмы. Эти белки связываются с рецепторами и медиируют имунные и воспалительные ответы. Активация системы комплемента происходит двумя путямиклассический или альтернативный. Классический путь обычно активируется связыванием антигена антителами Ig. M или Ig. G. Эти комплексы связывают и активируют первый компонент комплемента-С 1. Альтернативный путь не требует антител для активации. Этот путь представлен С 3. Активаторы этого пути включают бактерии, дрожжи и вирус -инфицированные клетки. Затем из обоих путей образуются комплексы для мембранной атаки-С 5 в, С 6, С 7, С 8, С 9. Этот комплекс встраивается в мембрану и позволяет воде заходить внутрь, лизируя клетку. Активация комплемента важна: чужеродные частицы связываются с С 3 в, высвобождается С 3, которые узнают рецепторы на фагоцитах. Высвобожденные продукты С 3 и С 5 (С 3 а и С 5 а) анафилоксины, которые связываются с рецепторами разных клеток и высвобождают гистамин, вызывают сокращение гладких мышц, повышают проницаемость. В дополнении С 5 а-хемотаксический фактор для нейтрофилов и мононуклеарных фагоцитов. 6
Реакции гиперчувствительности Тип Описание I-Немедленная, реагиновая Ig. E-активация тучных клеток-выделение гистамина Реакция в течение часа: анафилаксия, крапивница, ангиоэдема, атопическая астма-внешняя и внутренняя. Самое частое-пенициллин, потом-укус насекомых. Анафилактаидные реакции не требуют предыдущего контакта и проходят без участия иммуноглобулинов: рентгеноконтрастное вещество. 2 -Цитотоксические Ig. G, Ig. M Трансфузионные реакции (но не сывороточная болезнь), Гудпасчер, реакция отторжения трансплантанта, Хашимото 3 -Иммунокомплексные, комплексы откладываются в тканях Коллагенозы, феномен Артюса, Сывороточная болезнь, реакция лечения сифилиса (Яриша - Герксгеймера) 4 -Отсроченные реакции гиперчувствительности, опосредуются через Т-лимфоциты Контактные дерматиты, отторжение трансплантанта 7
Реакции отторжения трансплантанта • Гиперострая-минуты, часы (гуморальная АВО, требует предыдущей сенсибилизации) • Острая 7 -28 дней (клетки + гуморальные 2 типа) • Ускоренная-2 -5 дней (клетки уже сенсибилизированные) • Хроническая-более 3 мес (Т-клетки) 8
Аллергический ринит 1 Сезонные или постоянные симптомы носа, глаз, горла, вызваны высвобождением медиаторов в ответ на аллергены. Диагноз-клиника, аллергические тесты-кожные, RAST*, включая уровень Ig. E. Назальный мазок на эозинофилы. Этапы лечения 1. Техника избегания 2. Лекарства: А) Оральные антигистамины (Бенадрил-Димедрол, Зиртек-Цетиризин) могут быть добавлены к оральным противоотечным (Судафед) или их комбинация-Кларитин Б) Назальные кортикостероиды-назонекс В) Назальные антигистамины-астелин Г) Назальный ипратропиум бромид-атровент Д) Назальный кромолин натрия-Назалкром Е) Назальные противоотечные (африн) не применять долго тк он может вызвать лекарственный ринит Ж) Оральные кортикостероиды 3. Гипосенсибилизация на вдыхаемые аллергены-иммунотерапия * Radioallergosorbent Tests (RAST) Methods for Allergen-Specific Immunoglobulin E (Ig. E) test systems. RAST testing measures specific allergen antibodies and may aid in the diagnosis of asthma, allergies, and other pulmonary disorders. 9
Аллергический ринит 2 В назальном мазке могут присутствовать эозинофилы, но аллергического ринита может и не быть. Это неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES), по другому называемый эозинофильный неаллергический ринит (ENR). У детей-если назальные полипы-исключать кистозный фиброз, если гнойный ринит-исключать инородное тело, при травме головы-может быть истечение спинномозговой жидкости из носа, если постоянный ринит без патологии в мазкеисключить вазомоторный ринит. 10
Аллергические дерматопатии • • • 1. Наследственная ангиоэдема: развивается постепенно, приступы отека без сыпи, продолжительность 1 -4 дня. Диагноз-уровни С 4 снижены в межприступное время, не определяются в приступы. С 2 в норме между приступами и с нижен в приступах. Снижен уровень ингибитора с1 -эстеразы. Редкое аутосомно-доминантное состояние. Лечение-неспецифическое, даназол, станозолол. 2. Ангиоэдема. В отличие от 1) есть сыпь и зуд. Патогенез-кожная анафилаксия в результате- Ig. G-опосредованной реакции. Лечение-антигистамины (бенадрил), Н 2 -блокаторы (зантак), модификаторы лейкотриена*, низкие дозы трициклических антидепрессантов (синеквандоксепин), оральные адренергики (провентил-вентолин), кортикостероиды, эпинефрин. Если быывает отек гортани, то эпинефрин и стероиды помогают плохо. 3. Крапивница. Сыпь, зуд. Диагноз клинический. Лечат как ангиоэдему. Крапивница провоцируется холодом, теплом, солнцем, вибрацией, давлением. * The leukotriene receptor antagonists include zafirlukast (Accolate) and montelukast (Singulair); zileuton (Zyflo) is the only leukotriene synthesis inhibitor 11
Question/ )3( שאלה • Мама жалуется доктору, что у ее сына постоянно заложенный нос. Что из следующего наиболее подходит для диагноза аллергии • А. Посоветовать почистить комнату, покрытия матрасов и избавиться от домашних животных • Б. Сделать мазок отделяемого из носа • В. Измерить Ig. E • Г. Сделать радиоаллергеносорбентный тест-RAST • Д. Сделать кожные пробы • Lange USMLE step 2, 38, p. 149 12
Explanation/ 3 דיון Б. Мазок покажет преобладание эозинофилов и хорошо поможет диагнозу. 13
Question/ )4( שאלה • 59 -летний мужчина привезен к вам жалобами на вазомоторный ринит только с симптомами ринореи. Какое лечение. • А. Местные кортикостероиды • Б. Местные антихолинергические • В. Местные антигистаминные • Г. Оральные антигистаминные • Д. Местно деконгестант • 287, р. 87 -88, Br 14
Explanation/ 4 דיון Б. Вазомоторный ринит проявляется комбинацией симптомов, которые включают заложенность носа и ринорею. Вазомоторный ринит обычно диагноз исключения. Лечение включает избегать известные триггеры- сигаретный дум, духи, газеты, чернила, выхлопные газы, изменения температуры, горячую и острую пищу. Если главный симптом-жидкая ринорея, то используют местное антихолинергическое средство-ипратропиум (атровент). Если заложенность и обструкция-местные кортикостероиды. Если множество симптомов, включая ринорею, чихание, заложенность, истечение из носа в глотку-местные антигистаминные (азеластин). Затем смотрят за эффектом лечения. В длительном лечении хороши физические нагрузки тк расслабляют дыхательные пути и способствуют очищению носа (деконгестион). Нагрузки оказывают кратковременный эффект, но их можно повторять и они полезны для всего организма. Традиционные оральные антигистамины не оказывают обычно эффекта и часто вызывают седацию. И в целом даже без этого побочного эффекта они задерживают выздоровление и повышает стоимость лечения. Эмпирическое длительное использование симпатомиметиков (деконгестантов)эфедрина приводит к толерантности и развитию медикаментозного ринита. 15
Question/ )5( שאלה • Какой из следующих медикаментов наиболее подходит для лечения анафилаксии • А. Дифенгидрамин • Б. Изопротеренол • В. Эпинефрин • Г. Преднизон • Д. Атропин • 186, р. 57 -58, Br 16
Explanation/ 5 דיון • В. • Причин очень много-пища, укусы, препараты. Симптомы-крапивница, ангиоэдема, затруднение дыхания, кашель, охриплость, боль в животе, гипотензия, обморок. В 3% смерть. Ответ медиируется Ig. E с высвобождением большого количества гистамина из тучных клеток. • Принципы лечения: • Освободить дых. Пути • В. в жидкости • Эпинефрин 0. 2 -0. 5 мл 1: 1000 пк, каждые 15 -20 мин, повторять 3 раза если пациент стабильный, если нет, надо применить вв. • После эпинефрина-дифенгидрамин (Н 1 -блокатор), в тяжелых случаях можно добавить Н 2 -блокаторы циметидин или ранитидин. Все пациенты с анафилаксией должны госпитализироваться и наблюдаться 24 часа. Кортикостероиды не применяются для лечения острой фазы, но могут использоваться для предотвращения поздних реакций. Можно использовать бронходилататоры-альбутерол, теофиллин. 17
Question/ )6( שאלה • 10 -летний мальчик доставлен вы приемный покой после укуса пчелы в руку. Больной жалуется на затруднения с дыханием. Что будем делать. • А. Побеседовать с пациентом и семьей, освободить больного с антигистаминами • Б. Интубировать немедленно, удалить осу пинцетом, наблюдать пациента в интенсивной терапии • В. вв эпинефрин, антигистамины, жидкости и постоянное наблюдение • Г. Применить лед, поднять конечность • Д. Выписать оральные стероиды, освободить пациента, на следующий вызывать на прием • 188, р. 58, Br 18
Explanation/ 6 דיון • В. • Укусы пчелы очень часты у детей. Каждый год от укуса пчел из за анафилаксии умирает в 3 -4 раза больше, чем от укусов змей. Яд пчелы не очень токсичен, чтобы убить взрослого нужно более 1000 пчел, для ребенка в среднем 500. Тем не менее одна пчела у гиперчувствительных может вызвать смерть. Симптомы включают локальную боль, опухание, красноту. В случае анафилаксии прибавляется бронхоспазм и шок. Эти больные требуют немедленных действий-эпинефрин. Им также нужно выписать кит с эпинефрином и таблетками дифенгидрамина, чтобы всегда был при нем. Если реакция умеренная, только опухание и боль, то полезен лед и удалить пчелу, но без пинцета, чтобы не сделать дополнительной иньекции яда. Большинство симптомов нарастают в 1 -2 дня, но проходят через 5 -7 дней. Противогистаминные и противовоспалительные могут помочь в уменьшении реакций. 19
Question/ )7( שאלה Десенситизационная иммунотерапия может использоваться в лечении А. Хроническая крапивница Б. Аллергия к пчелам В. Атопический дерматит Г. Аллергия к молоку Д. Ничего из вышеперечисленного 40, р. 14, Br 20
Explanation/ 7 דיון • Б. • Десенситизационная иммунотерапия используется в лечении тяжелого аллергического ринита и аллергии на укус пчел. Пациенты получают постепенно увеличивающиеся концентрации аллергена. Обычно это снижает ответ тучных клеток с уменьшением количества выделенного гистамина на примененный аллерген. Кроме того, уровень Ig. E снижается. Обычно иньекции делают круглогодично. Их делают всегда в присутствии врача и соответствующего оборудования, которое нужно для лечения потенциальной анафилаксии. Пациенты наблюдаются не менее 30 мин после иньекции. Десенситизационная терапия не применяется для лечения хронической крапивницы, молочной аллергии и атопического дерматита. 21
Question/ )8( שאלה Какое утверждение, касающееся аллергической реакции на латекс правильно кроме А. Аллергические реакции на латекс варьируют в тяжести от контактной крапивницы до анафилаксии Б. Риск факторы включают историю атопии и частый контакт с латексом В. Диагностическое тестирование включает кожные тесты и радиосорбентные тесты (RAST) Г. Продукты латекса включают хирургические перчатки, кондомы, катетеры, балоны Д. Дети с кистозным фиброзом имеют риск больше остальной популяции Pretest 22
Explanation/ 8 דיון • Д. Аллергия на латекс относится к немедленной гиперчувствительности, медиируемой Ig. E. Реакции могут быть от контактной крапивницы до тяжелой анафилаксии. • Группы риска для латексной аллергиипроизводственные вредности-рабочие резиновой индустрии, работающие в медицине, дети со спина бифида, имеющие высокий риск. История атопии является независимым фактором риска. • Натуральный латекс-молочный сок резинового дерева Hevea brasiliensis. Выделено 4 полипептида из натурального латекса, которые могут связывать Ig. E. • Тесты могут быть кожные или RAST. Лечение-избегать латекса. 23
Question/ )9( שאלה • Какое утверждение, касающееся врожденного сосудистого отека (ангиоэдемы) правильно • А. Связано с увеличенным отложением амилоида • Б. Результат дефицита С 1 ингибитора эстеразы • В. Приступы запускаются антигистаминами • Г. Лечение включает применение дигидроэпиандростерона (DHEA) • 86, р. 28, Br 24
Explanation/ 9 דיון • Б. • Врожденная ангиоэдема-аутосомно-доминантная генетическая болезнь, связанная с дефицитом ингибитора С 1 эстеразы или, что реже бывает, неактивным ингибитором С 1 эстеразы, который включается в первый этап активации комплемента. Симптомы включают зуд, уртикарную сыпь, боль в животе, и в тяжелых случаяхбронхоспазм, который может быть опасным для жизни. Приступы обычно провоцируются стрессом, травмой, заболеванием. • Диагноз устанавливается определением низкого урвня С 4 или дефицитом ингибитора С 1 эстеразы (иммунный тест). • Лечение-антигистамины, глюкокортикоиды, эпинефрин в тяжелых случаях. • Свежезамороженная плазма дается перед процедурами и может использоваться в кратковременной профилактике. Другие лекарства для предупреждения приступов-андрогены: метилтестостерон, даназол, станозолол. В дополнении концентрат ингибитора С 1 эстеразы может даваться в тяжелых, угрожающих жизни случаях. 25
Question/ )01( שאלה • Препарат выбора при холодовой крапивнице • А. Верапамил • Б. Циметидин • В. Дифенгидрамин • Г. Ципрогаптадин • Д. Гидроксизин • 169, р. 51 -52, Br 26
Explanation/ 01 דיון Г. Крапивница-это эритематозная, пруритическая сыпь. Она поражает около 20% популяции. Сыпь поражает поверхностные слои кожи, выглядит как кольца с просветлением в центре, бледнеет при надавливании. Включение глубоких слоев характеризует ангиоэдему. Холодовая крапивница связана с активацией криоглобулинов или криофибриногена. К сожалению, причины крапивницы обычно выявляются только в 20% случаев. Препарат выбора при холодовой крапивницеципрогептадин (блокатор Н 1, серотонина). Тяжелые случаи требуют системных стероидов или данозол. Гидроксизин-анксиолитик, протирвотное с центральным холинолитическим и антигистаминным действием. 27
Антигистаминные средства • 1 поколение-димедрол (проблемы с вождением, седацией) • 2 поколение-терфенадин, астемизол-оба сняты (нарушения ритма) • 3 поколение-лоратидин, лорастин без седации 28
Иммунологический легочной синдром • Гиперчувствительный пневмонит-Ig. E и Ig. G-опосредованная реакция на органическую пыль, кашель, температура, озноб, диспноэ, нейтрофилия (без эозинофилии), на рентгене-узлы или фиброз. • Аллергический бронхолегочной аспергиллез-Ig. E-опосредованная и иммунным комплексом опосредованная реакция на аспергиллюс, астма, свистящие хрипы, эозинофилия в мокроте и крови, повышенный Ig. E, преципитин против аспергиллюс, на рентгене инфильтраты • Синдром Гудпасчера-тип II или реакция антиген-антитело, легочное кровотечение, нефрит, гемофтиз, диспноэ, сонливость, гематурия, протеинурия, сыворотка положительная на анти-GBM антитела, рестриктивный легочной деффект • Легочная эозинофилия (синдром Леффлера)-Ig. E-опосредованная или идиопатическая реакция, эозинофилия с мигрирующими инфильтратами, слабый кашель, невысокая температура, миалгия, прогноз хороший. 29
Гиперчувствительный пневмонит Аллергическое заболевание, вызванное вдыханием органической пыли. Кашель, температура, озноб через 4 -6 час после контакта с аллергеном. Диагноз-клиника, рентген, тестирование легочной функции. Ингаляционный провокационный тест, биопсия легких. Патология-Ig. E или Ig. G-опосредованная реакция на вдыхание пыли. Антигены см. Табл. Лечение- избегать их, в остальном как астму. 30
Аллергены, вызывающие гиперчувствительный пневмонит Аллерген Источник Заболевание Бактерии-Actinomycetes Сено, зерно, жмых «Легкое фермера» , багассозна сахарный тростник, аллергия на грибную плесень Грибки-Aspergillus Заплесневелый ячмень, компост «Компостное легкое» , аллергоз пивоваров Грибки-Graphium Зараженная вода в сауне «Легкое работника сауны» Грибки-Penicillium casei Заплесневелый сыр Болезнь сыроваров Грибки-Alternaria Древесная масса, опилки «Легкое деревообработчика» Насекомые-Sitophilus Зараженная мука «Легкое мельника» Порошок гипофиза Лекарства «Легкое, нюхающих порошок гипофиза» Белок мочи грызунов Лаб. крысы «Легкое лаб. Работников» Белок меха Шкуры животных «Легкое скорняка» 31
Question/ )11( שאלה • 23 -летняя женщина имеет несколько эпизодов тяжелых астматических хрипов уже несколько лет. Она не курит и между приступами чувствует себя хорошо. Астматические приступы случаются весной. Какой главный фактор, объясняющий ее состояние • А. Подьем иммуноглобулина Е • Б. Нестабильноть тучных клеток • В. Неспецифическая гиперреактивность трахеобронхиального дерева • Г. Болезнь гиперчувствительности немедленного типа • Д. Болезнь гиперчувствительности замедленного типа • Lange USMLE step 2, 18 -19, p. 100 32
Explanation/ 11 דיון • В. • Имеется постоянное состояние гиперреактивности бронхов, при котором воздействие возбудителя вызывает астматический приступ. Многие случаи астмы не имеют видимого аллергического компонента. Подобное состояние (подострая фаза) может привести к поздним осложнениям, поэтому часто используют стероиды в ингаляциях для поддерживающей терапии. 33
Question/ )21( שאלה Какая пища скорее всего провоцирует астматическую реакцию у этой женщины А. Красное мясо Б. Яичный белок В. Зеленый салат Г. Глютен Д. Майонез Lange USMLE step 2, 18 -19, p. 100 34
Explanation/ 21 דיון • В. • Сульфиты, используемые как консерванты для зелени могут вызыватья тяжелые астматические реакции. • Другие сульфит-содержащие продукты-свежие фрукты, картофель, вино, устрицы, крабы. • Из препаратов провоцируют астматические атаки-аспирин, бета-адреноблокаторы, тартразин (пищевой краситель). 35
Иммунодефициты 1 • 1) Гуморальные (В-клеточные): более легкие, часто субклинические внутриклеточные инфекции, продолжительность жизни не снижается. Признаки за год- 8 или более инфекций ушей, 2 или более синуситов и пневмоний, остеомиелитов, менингитов, повторные, глубокие кожные абсцессы, грибки кожи, рта более года, нет эффекта от антибиотиков, в семье иммунодефицит. • • Х-связанная агаммаглобулинемия Общий вариабельный иммунодефицит Селективный иммуноглобулин А дефицит Преходящая гипо-гамма-глобулинемия новорожденности (снижение плазматических клеток-легкое преходящее состояние новорожденных) 36
Иммунодефициты 2 • 2) Т-клеточные и 3) смешанные • Синдром Ди. Джоржи (врожденная гипоплазия тимуса): гипопаратиреоидизм, нарушения лицевого скелета, кардиовасулярные нарушения) • Телеангиоэктазия-атаксия: церебеллярная атаксия, хромосомная атаксия, телеангиоэктазия, повышение альфа-фетопротеина. • Выраженный комбинированный иммунодефицит • С-м Вискота-Олдрича (х-связанный, смешанный: тромбоцитопения, экзема, опухоли лимфоидных органов) 37
Иммунодефициты 3 • Клеточные иммунодефициты в отличие от гуморальных вызывают опухоли и снижают продолжительность жизни. • Лечение иммунодефицитов в целомсубклинические не лечить, Ig. Gгаммаглобулин, инфекции-антибиотики 38
Question/ )31( שאלה • Периферическая кровь при СПИДе характеризуется • А. Гранулоцитоз • Б. Лимфопения • В. Увеличение Т-хелперов • Г. Моноцитоз • Д. Уменьшение натуральных клетоккиллеров • Appleton&Langes Review, 788, р. 137 39
Explanation/ 31 דיון • Б. • СПИД характеризуется лимфопенией с преимущественным уменьшением Тхелперов. Инфекционные осложнения и профилактика базируется на подсчете CD 4+ T-лимфоцитов. Дисфункция лимфоцитов может быть даже при незначительном снижении числа лимфоцитов. 40
СПИД 1 • Течение СПИД: • Первые недели-высокие CD 4 и виремия, острый ретровирусный синдром (температура, лимфузлы) • В течение многих месяцев число CD 4 постепенно снижается, быстро снижается и число вирусов в кровиклинически латентен • Затем происходит перекрест- CD 4 продолжают снижаться, появляются оппортунистические инфекции, а виремия растет. При CD 4 500 начинаются грибки, лейкоплакии во рту, эзофагит, когда < 200 герпес, эзофагит, пневмоцистная пневмония, когда менее 100 гистоплазмоз, аспергиллез, криптококкоз, менее 50 цитомегаловирус, микобактериум авиум 41
СПИД 2 Кожа-герпес, кандидоз, саркома Капоши Легкие-сухой кашель, одышка-бактериальная пневмония, пневмоцистная пневмония, туберкулез Пищевод-дисфагия-герпес, кандида ЖКТ-диаррея с кровью-шигелла, компилобактер ЦНС-головная боль, нарушения памятикриптококк, токсоплазмоз Реакции-скрининг по ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay )-минимум 2 положительных результата и Wеstern blot-более специфичен. 42
Question/ )41( שאלה Вас пригласили обследовать новорожденного, отец которого использовал внутривенно наркотики, а мать нет, но у нее были обнаружены антитела к вирусу иммунодефицита (HIV) в третьем триместре беременности. Новорожденный выглядит здоровым и проведен тест на HIV. Другие тесты, включая WBC, нормальны. В следующее посещение через 2 недели вы информируете мать, что у него тоже положителен тест на антитела к HIV. Без лечения какой процент новорожденных от инфицированных матерей будет также инфицирован. А. 10% Б. 20% В. 40% Г. 60% Д. 80% Lange USMLE step 2, 1 -2, p. 191 43
Explanation/ 41 דיון • Б. • Перенос вируса новорожденным чаще всего у матерей, применяющих вв наркотики и имеющие HIV + тест. • 20 -35% новорожденных, у которых тест положителен, буду развивать клинический AIDS. • Получение гамма-глобулина-не фактор риска AIDS. 44
Question/ )51( שאלה • Клинические проявления AIDS у новорожденных и маленьких детей будут следующие • А. Периорбитальный экхимоз • Б. Отставание в развитии • В. Сердечная аритмия • Г. Ринит • Д. Саркома Капоши • Lange USMLE step 2, 1 -2, p. 191 45
Explanation/ 51 דיון Б. В противоположность взрослым саркома Капоши редка у детей. Обычные клинические проявлениягепатоспленомегалия, хроническая интерстициальная пневмония, хроническое опухание паротидных желез. HIV + дети требуют иммунизации, однако живые вакцины как оральная полиомиелитнаяпротивовопоказаны. Кроме MMR (measles-mumps-rubella), которая тоже живая, но ее нужно применять пока у пациента нет тяжелого иммунодефицита. 46
Общие признаки и симптомы HIV инфекции у детей • • • Общая задержка развития: потеря веса, • повторяющаяся лихорадка, генерализованная лимфоаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия Неврологические • признаки: прогрессирующая энцефалопатия, приобретенная микроцефалия, спастичность нижних конечностей Легочные признаки: PCP, интерстициальная лимфоидная пневмония, цитомегаловирус ная пневмония, рецидивирующая бактериальная • пневмония Оральные признаки: молочница • (хроническая, рецидивирующая, не поддающаяся • лечению) ЖКТ признаки: хроническая и рецидивирующая диаррея, гепатит • • Гематологические признаки: анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения ( имунная тромбоцитопеническая пурпура) Дерматологические признаки: атопический дерматит, себоррея, кандидоз Оппортунистические инфекции: рецидивирующий средний отит, серьезные бак. инфекции-сепсис, менингит и др. , туберкулез, кандидоз пищевода, цитомегаловирус, диссеминированный герпес симплекс, PCP, токсоплазмоз, микобактерия авиум, Опухоли: не-ходжкинские лимфомы, лейомиосаркомы, первичные опухоли ЦНС Другие: кардиомиопатии 47
Противоспидовые Препараты • 1. Ингибиторы транскриптазы: рескриптор, сустива (вызывают аллергии) • 2. Ингибиторы обратной транскриптазы: ставудин, зидовудин (вызывают пакреатит, нейропатии) • 3. Ингибиторы протеазы-предупреждают высвобождение вируса из СD-4, похожи на ингибиторы нейроаминидазыоселтамивир, которые препятствуют выходу вирусов из клеток гриппа: вирасепт, индинавир, ритонавир (нарушают сердечный ритм, диаррея, нефролитиаз, гепатотоксичность) • Делают коктейли из 1) + 2) +3) • Показатели для лечения- CD 4 менее 50 и виремия более 20. 000 • Самые новые: Fuzeon (enfuvirtide) - Fusion inhibitor и Isentress (raltegravir) Integrase Inhibitor 48
Препараты применяемые при инфекциях, сопровождающих СПИД • Герпес зостер, симплекс • Ацикловир, зовиракс • CMV • Ганцикловир, фоскарнет • Микобактерия туберкулеза • • • Кандида (пищевод) Изониазид (гепатотоксичность) Рифампин (нефротоксичность) Этамбутол (неврит глазного нерва) Стрептомицин (нефро-, ототоксичность) Флуконазол, кетоконазол • Криптококк • Кетоконазол • Пневмония каринии • Токсоплазма • TMX|SMX (Стивен-Джонсон, Лайел), пентамидин Пиреметамин, сульфаниламиды • 49
Аутоимунные нарушения • • • 1. Хр. Тиреоидит, синдром Шмидта-Хашимото+Адиссон 2. Б-нь Гревса 3. Б-нь Адиссона 4. Пернициозная анемия 5. Геморрагическая пурпура (ITP) 6. Хронический активный гепатит 7. Гломерулонефрит 8. Множественный склероз 9. Миастения гравис 10. Имунный гемолиз-аутоимунная гемолитическая анемия тепловых агглютининов, холодовая пароксизмальная гемоглобинурия, синдром холодовой агглютинации, гемолитическая анемия новорожденных 50
Антитела при некоторых состояниях 1 Состояние Антитело Хашимото Антимикросомальные, антипероксидазные Грейвс Антитереоидные Аддисон ACA-adrenal cortex antibodies Пернициозная анемия, гастриты Антипариетальные и к внутреннему фактору Геморрагическая пурпура К тромбоцитам Миастения гравис Против рецепторов ацетилхолина SLE Антинуклеарные-ANA, ds DNA antibodies Гемолитическая анемия новорожденных D-антитела против Rh-фактора Витилиго Против меланоцитов Первичный билиарный цирроз Антимитохондриальные Хр. Активный гепатит Против гладких мышц, антимикросомальные 51
Антитела при некоторых состояниях 2 Состояние Антитело Гудпасчер Против базальных мембран Вегенер antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) Мальабсорбция, Спру Антиретикулиновые (антиэндомизиальные), антиглиадиновые 52
Question/ )61( שאלה Для какой из болезней подходят HLA антигены А. HLA-B 27 Б. HLA-DR 4 В. HLA-DR 3 Г. HLA-DR 2 1. Синдром Рейтера 2. MS 3. Анкилозирующий спондилит 4. RA 5. SLE Pretest 53
Explanation/ 61 דיון 1 А, 2 Г, 3 А, 4 Б, 5 В Большой комплекс гистосовместимости расположен на коротком плече 6 хромосомы и кодирует 3 класса клеточно-поверхностных антигенов. Класс 1 - HLA-A, -B, -C: на всех ядерных клетках Класс 2 - HLA-DDR: на В лимфоцитах, активированных Тлимфоцитах, моноцитах Класс 3 - С 2, С 4 и фактор В-компоненты комплемента. HLA участвует в имунном распознавании. Например, Т лимфоциты распознают антиген в связи с HLA антигенами. Имеется увеличенный риск чувствительности к разным болезням у людей, которые обладают особыми антигенами. Для примера, HLA-B 27 есть только в 7% в западной популяции и 80 -90% у больных с анкилозирующим спондилитом. 54
Question/ )71( שאלה Иммунологические механизмы играют роль во многих гематологических болезнях. Все утверждения относительно аутоимунных гемолитических анемий правильно кроме А. Тепловая аутоимунная гемолитическая анемия более частая, чем холодовая Б. Тепловая аутоимунная гемолитическая анемия, эритроциты, покрытые Ig. G В. Холодовая аутоимунная гемолитическая анемия, эритроциты, покрытые Ig. М Г. Комплемент включается в тепловую, но не в холодовую форму аутоиммунной гемолитической анемии Д. Кортикостероиды-первичная терапия для тепловой, но не холодовой формы аутоиммунной гемолитической анемии Pretest 55
Explanation/ 71 דיון • Г. • При аутоимунных гемолитических анемиях пациенты производят антитела против антигенов на поверхности своих эритроцитов. Эти аутоантитела могут быть тепло-реагирующие (чаще всего) или холодореагирующие, что зависит от температуры при которой они активны. • Теплореагирующие-эритроциты связывают Ig. G с или без комплемента, специфические к Rh антигену. Покрытие эритроцита антителом и комплементом уменьшает выживаемость эритроцитов и они фагоцитируются макрофагами в печени или селезенке. • Кортикостероиды-первая линия лечения тепловой анемии. Может быть необходимы и иммуносупрессоры и спленэктомия. • Холодовая анемия может быть первичной или вторичной и связана с такими болезнями, как инфекционный мононуклеоз. Холодовые антитела обычно Ig. M против Ii антигенов. Эти антитела связываются с эритроцитами проходящими через охлажденные места микрососудов -нос, пальцы. Затем связанные Ig. M акивируют комплемент, что ведет к фагоцитозу эритроцитов. Лечение-тепло. В хронических случаяхиммуносупрессоры. 56
Question/ )81( שאלה • • • • Что соответсвует каждому состоянию А. В-клеточная дисфункция Б. Смешанная Т и В клеточная дисфункция В. Дефицит Т-лимфоцитов Г. Нейтрофилия Д. Хемотаксис Е. С 3 -дефицит комплемента 1. Множественная миелома 2. Ходжкин 3. Хроническая лимфоцитарная лейкемия 4. Системная красная волчанка 5. Гематологические опухоли 6. Атаксия-телеангиоэктазия Appleton&Langes Review, 812 -817, р. 139 57
Explanation/ 81 דיון • 1 А, 2 В, 3 А, 4 Е, 5 Г, 6 Б • Миелома и CLL- 2 наиболее частые причины для Вклеточного дефицитадисфункции. • Ходжкин, а также СПИД, саркоидоз, гипоплазия тимуса. Т-клеточные дефициты. • SLE-связана с С 3 дефицитом комплемента, но наиболее тяжелые болезни с системой комплемента-врожденные. • Атаксия-телеангиоэктазия, как и Вискот-Олдрич, тяжелый комбинированный иммунодефицитсмешанная Т и В клеточная дисфункция • 58
Иммунодепрессанты • 1. Глюкокортикоиды подавляют клеточные и гуморальные ответы • 2. Цитостатики (алкилирующие-циклофосфамид, антиметаболиты-метотрексат, цитотоксические антибиотикидактиномицин) • 3. Антитела (поликлональные-тимоглобулин, моноклональныемуромонаб, басиликсимаб) • 4. Препараты, действующие на иммунофилины (циклоспорин, такролимус, сиролимус, через связь с иммунофилиномцитозольным белком лимфоцита блокируют кальциневрин и высвобождение интерлейкинов) • 5. Другие (интерфероны, TNF-связывающие белкиинфликсимаб, этанерцепт, зеленый чай, куркумин: микофенолат -вмешивается в нуклеотидный синтез лимфоцитов) 59
Скачать презентацию Иммунология Аллергология Иммуноглобулины Комплемент Типы гиперчувствительности Отторжение тканей
Kriger's Lectures Immunology and Allergology.pptx