Иммуноконфликтная беременность Аутоиммунные механизмы плодное яйцо

Иммуноконфликтная беременность

Аутоиммунные механизмы – плодное яйцо страдает вторично (АФС, СКВ) Аллоиммунные – антитела направленные против антигенов ребенка (Rh, ABO, HLA) .

1901 г – Ландштайнер (3 группы крови) 1907 – Декастелло I (O) α β II (A) β III (B) α IV (AB) o α β –естественные антитела Антигены АВО формируются с 8 недели внутриутробного развития Доказано существование более 40 антигенов крови (13 систем: Lutheran, Kell, Lewis, Duffy, Kidd, Diego, Sutter, Ge, Auberger и т. д)

1937 г открыт резус фактор (Landsteiner) 85% Rh + 15% Rh – Липопротеин, обнаруживается с 6 -8 недели Cc Dd Ee ♀ Rh – (dd) ♂ Rh + (Dd) (DD) (dd) 50% Rh(Dd) 50% Rh+ (Dd) 100% Rh+

Этиология изоиммунизации Переливание несовместимой крови и ее компонентов (Основная причина иммунизации антигенами не относящимися к системе резус) Фето-материнская трансфузия Наблюдается у 75% 0, 1 мл фето крови (Клейхауэр 1957) Кровотечения Артериальная гипертензия Ручное отделение плаценты Кесарево сечение Амниоцентез Акушерский поворот Аборт 1 -я беременность → 50 мл крови → Ig M + иммун память 2 -я беременность → 0, 1 мл → Ig G → повреждение плода

Риск резус сенсибилизации Ранний аборт 2 % Аборт после 20 недель 5 % АВ(О)совместимость с плодом 16 % АВ(О) несовместимость с плодом 2 % Внематочная беременность ≤ 1 % Амниоцентез 1 -3 % Переливание Rh+ крови 90 -95 % Obstetrics and Gynecology// William W, 1997 W,

Патогенез ГБП. плод мать Иммунитет л а Ig G Ig M ЦНС плода П Х ц е н Эритроциты Rh+ гемолиз Непрямой билирубин анемия Желтуха Отеки эритропоэтин т а Очаги экстрамедулярного Кроветворения (печень, почки, селезенка, кишечник) ПЕЧЕНЬ

ГБП (новорожденного) Легкая (анемия без желтухи и водянки) 50 % больных детей Hb 120 -150 г/л Эритроциты < 4, 0 млн Билирубин ≤ 3, 5 мг % (60 мкмольл) Не требует лечения в антенатальном и неонатальном периодах

ГБП (новорожденного) Средней тяжести (анемия с желтухой) 25 -30% больных детей Hb 70 - 120 г/л Билирубин ≥ 60 мкмоль/л (пуповина) Необходимо лечение в антенатальном и неонатальном периодах

ГБП (новорожденного) Тяжелая (анемия с желтухой и водянкой) 20 - 25% больных детей Hb ≤ 70 г/л Эритроциты < 1, 0 млн Пренатальное лечение (гемотрансфузии) необходимы для достижения срока жизнеспособности

КЛИНИКА легкая средней тяжести тяжелая Анемия, Hb пуповинной крови (г/л) ≥ 150 -100 ≤ 100 Желтуха, билирубин пуповинной крови Мкмоль/л ≤ 85 , 5 85, 6 – 136, 8 ≥ 136, 9 Отеки Пастозность подкожной клетчатки Пастозность, Асцит Анасарка Obstetrics and Gynecology// William W, 1997

Диагностика Определение резус сенсибилизации (непрямая проба Кумбса) Титр антител до 32 недель – 1 раз/месяц 32 – 35 недель – 2 раза/месяц после 35 недель - 1 раз в неделю Титр 1: 32 и более является значимым Титр 1: 16 риск гибели плода 10%

Непрямая проба Кумбса

Амбулаторный этап Определение резус сенсибилизации (непрямая проба Кумбса) Х Титр антител до 32 недель – 1 раз/месяц 32 – 35 недель – 2 раза/месяц после 35 недель - 1 раз в неделю Титр антител при первой явке и далее 1 раз в месяц всю беременность!

Титр антител не является критерием ни наличия ни тяжести ГБП Никогда не предлагать аборт!

УЗИ (с 20 недель) Многоводие, асцит, гидроторакс Кардиомегалия, выпот в перикарде Двойной контур головки Утолщение плаценты Расширение вены пуповины до 10 мм Гепато, спленомегалия Поза Будды Скорость кровотока в средней мозговой артерии Амниоцентез под контролем УЗИ

Взятие амниотической жидкости (10 -20 мл) для определения концентрации билирубина

Амниоцентез Взятие амниотической жидкости (10 -20 мл) для определения концентрации билирубина

Спектрофотометрия спектр + фотометрия – метод качественного и количественного анализа веществ, основанный на измерении их спектров поглощения или излучения

Спектрофотометрия (шкала Лили 1961 г) 0, 4 Явное заболевание III 0, 3 С Кордоцентез Через 1 – 2 недели 0, 2 В II Через 4 недели А 0, 1 I 24 28 32 36 40

Кордоцентез

Кордоцентез Гемоглобин, Ht Группа крови и резус Билирубин Общий белок Ретикулоцитоз Проба Кумбса прямая ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ (внутриутробная трансфузия)

Внутриутробная гемотрансфузия 0 (I) группа 22 -26 недель – 30 мл 26 -30 недель – 40 мл 30 -40 недель – 50 мл Из них умерло Бер, нед Кол-во 26 -27 2 2 28 -29 5 1 30 -31 8 7 32 -36 25 0

ЗПК Раннее (1 -2 сут): билирубин ≥ 100 мкмоль/л, почасовой прирост ≥ 10 мкмоль/л (недоношенный ≥ 8 мкмоль/л) Позднее (с 3 суток): билирубин ≥ 308 мкмоль/л (недоношенный ≥ 272 мкмоль/л) Кол-во эритромассы (мл) = 0, 4 х (160 -Hb) x m (кг)

Отдаленные результаты у детей перенесших ГБП (до 1 года) Форма Кол-во Здоровы Легкая 19 16 Средней степени 40 33 Тяжелая 18 11 Отечная 10 5 Всего 87 65

Профлактика резус сенсибилизации Анти D резус иммуноглобулин Гипер Роу (Bayer) После родов если плод Rh + После амниоценитеза и биопсии хориона После аборта и выкидыша После внематочной беременности После удаления пузырного заноса После переливания Rh+ крови После трансфузии тромбомассы Отслойка плаценты Травма живота Беременность 28 недель без сенсибилизации