Иммунокомпрометированный пациент: дискуссионные вопросы Заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики, аллергологии и иммунологии Гом. ГМУ профессор Новикова И. А.
Наиболее достоверные признаки неэффективной работы ИС Высокая подверженность инфекциям: v Частые острые инфекции v Склонность к вялому затяжному течению инфекционно-воспалительных процессов v Тяжелое течение инфекций v Инфекции, вызываемые низковирулентными возбудителями
• Всегда ли неэффективная работа ИС обусловлена ИД (дефект в иммунной системе) • Как заподозрить собственно иммунодефицит • Должен ли клинический ИД подтверждаться иммунолабораторными данными • Какова тактика лечащего врача при наличии у пациента клинических признаков ИД • В каких случаях показана ммуномодулирующая терапия
Основные причины неэффективного функционирования ИС у детей • • Аллергические реакции Высокая микробная нагрузка Нарушения питания, энзимопатии Анатомические дефекты в различных органах Хронические заболевания Ятрогенные факторы Физиологическая недостаточность ИС (новорожденные) • Дефекты в иммунной системе
Основные причины неэффективного функционирования ИС у взрослых • Ятрогенные факторы (иммуносупрессия) • Хронические заболевания (метаболические расстройства, хроническая почечная и печеночная недостаточность, АИЗ, опухоли и др. ) • Нарушения питания • Аллергические реакции • Анатомические дефекты в различных органах • Высокая микробная нагрузка • Физиологические причины (возраст, беременность) • Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ, лифопролиферативные заболевания; первичные)
Причины алиментарно обусловленной иммунологической недостаточности v Белково энергетическая недостаточность v Гиповитаминоз v Дефицит микроэлементов v Ожирение
Роль аллергических реакций • 20 -40% ЧДБ (рецидив. ринит, бронхит и т. д. ) выявлен аллергический ринит и/или бронхиальная астма • 70 -80% детей с дигнозом ЧДБ имеют подтвержденную пищевую аллергию (элиминационно-провокационные тесты). Обострение респираторных инфекций применении «причинных» продуктов (яйцо, молоко, злаки) • У детей с аллергическим ринитом в 82% случаев из слизистой носа выделяются патогенные возбудители (чаще S. aureus) •
Возрастные особенности иммунитета Новорожденные и дети раннего возраста - незрелость факторов неспецифической защиты, клеточного и гуморального иммунитета. Повышенная восприимчивость к инфекциям различного генеза. Пожилой возраст - недостаточность преимущественно клеточного иммунитета (преобладание Th 2 над Th 1) Повышенная чувствительность к вирусным инфекциям, микроорганизмам с внутриклеточным типом паразитирования (микобактерии).
Частота встречаемости ПИД Заболевание Нарушения гуморального иммунитета: - ОВИД - Селективный дефицит Ig. A - Болезнь Брутона Частота встречаемости Возраст диагностики 1: 10000 – 1: 50000 >2 лет, чаще 20 -30 лет 1: 300 – 1: 700 >4 лет 1: 50000 – 1: 100000 >6 мес Т-клеточные и комбинированные дефекты: - Тяжелый комбинированный 1: 100000 – 1: 500000 ИД - Синдром Вискотта-Олдрича ? <6 мес
Частота встречаемости ПИД (продолжение) Заболевание Частота встречаемости Возраст диагностики - Атаксия - телеангиэктазия ? >5 лет - Х-сцепленный гипер-Ig. M ? Варьирует 1: 200000 Чаще <5 лет, реже 20 -30 лет Варьирует Любой возраст Дефекты фагоцитоза: - Хронический грануломатоз Дефекты комплемента
• • • Настораживающие признаки ПИД у детей 4 или более случаев отита в течение 1 года 2 или более случаев синусита в течение 1 года 2 или более случаев пневмонии в течение 1 года 2 или более инфекций внутренних органов, включая септицемию Неадекватная прибавка веса и роста Применение антибиотиков в течение 2 -х и более месяцев без значительного эффекта (при условии правильного назначения) Необходимость внутривенного применения антибиотиков для достижения эффекта при инфекциях Рецидивирующие тяжелые абсцессы кожи и внутренних органов Персистирующие грибковые поражения кожи и различных органов ПИД в семейном анамнезе
Первичные иммунодефициты у взрослых: настораживающие признаки v 4 и более инфекций уха и органов дыхания, требующих назначения антибактериальных средств, в течение 1 года v Два или более свежих эпизодов инфекций приносовых пазух в течение 1 года (при отсутствии аллергии) v Один и более случаев пневмонии ежегодно v Хроническая диарея с потерей веса v Повторяющаяся потребность во внутривенном введении антибиотиков для купирования инфекции v Персистирующий кандидозный стоматит или грибковые поражения кожи (или другой локализации) v Тяжелые абсцессы кожи или внутренних органов v Первичный иммунодефицит в семейном анамнезе
Алгоритм выявления и ведения ИДС Клиника ИН Тяжелая (настораживающие признаки) Средней тяжести Клинико-лабораторное обследование Другие причины исключены Консультация иммунолога Выявлены провоцир. факторы Клинико-лабораторный мониторинг
Общая схема оценки иммунного статуса при подозрении на ПИД в РНПЦ РМ и ЭЧ 1. Количество Т-клеток, В-клеток, NK, субпопуляций Т-клеток (иммунофенотипирование) 2. Содержание Ig. A, Ig. M, Ig. G, Ig. Е в сыворотке (турбидиметрически) 3. Определение активности фагоцитов (фагоцитоз, НСТ-тест) 4. Определение С 3, С 4 (по запросу)
Иммунофенотипирование Лейкоциты х 109/л , лимфоциты %, лимфоцитарные ворота /CD 45+CD 14 -/ Субпопуляции лимфоцитов Маркеры дифференцировки Референтный интервал Т-лимфоциты CD 3+ 66 -75 Т-хелперы/индукторы CD 3+CD 4+ 35, 4 -46, 6 Т-цитоксические CD 3+CD 8+ 20, 8 -26. 8 ИРИ CD 3+CD 4+/ CD 3+CD 8+ 1, 4 -2, 1 В-лимфоциты CD 19+ 9, 1 -12, 4 Естественные киллеры CD 3 -CD 16+CD 56+ 8, 8 -17, 1 Т-регуляторы CD 3+CD 4+CD 25+ 1, 6 -5, 8 γδТ-клетки СD 3+ γδТс. R 4, 6 -2, 8 Т-клетки активированные CD 3+HLA-DR+ 0, 8 -2, 3
Формирование группы практически здоровых лиц Анкетирование n=127 Опрос 127 – 66 = 61 • Хронические инфекции, инвазии • Аутоиммунные заболевания • Аллергические заболевания • Опухоли • Проф. вредности • Прием ГКС, антибиотиков и другие факторы Общий анализ крови 61 – 21 = 40 Иммунофенотипирование
Соответствие параметров ИС пациентов с ВИН (n=400) референтным значениям
Нормальные значения субпопуляционного состава лимфоцитов Содержание в % Параметр Центральное значение CD 3+ 70, 3 66, 0– 75, 0 57, 4– 79, 9 CD 3+4+ 41, 5 35, 4– 46, 6 30, 4– 54, 5 CD 3+8+ 23, 9 20, 8– 26, 8 17, 0– 34, 0 CD 19+ 10, 9 9, 1– 12, 4 6, 5– 16, 2 NK 13, 8 8, 8– 17, 1 5, 6– 24, 3 Интервал нормы 25 -75 5 -95
• Иммунотропная терапия - назначение с лечебной или профилактической целью средств, оказывающих неспецифическое воздействие на различные звенья иммунной системы, изменяя силу, характер и направленность иммунных реакций.
ØИммуностимуляторы (иммуномодуляторы, иммунокорректоры) назначают с целью повышения эффективности функционирования иммунной системы, поэтому наличие клинических признаков иммунологической недостаточности является основным показанием к иммунокоррекции !
• • Ятрогенные факторы (иммуносупрессия) Хронические заболевания Нарушения питания Аллергические реакции Анатомические дефекты в различных органах Высокая микробная нагрузка Физиологические причины (возраст, беременность) • Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ, лифопролиферативные заболевания; первичные)
Выбор правильной тактики: общие подходы • • Адекватная базисная терапия Сочетание иммуномодуляции с другими способами коррекции иммунореактивности (питание, образ жизни, закаливание, экстраиммунные воздействия – витамины, физиотерапия и др) Учесть наличие и характер сопутствующих заболеваний Учесть характер течения процесса (вяло текущий или с частыми тяжелыми обострениями)
Варианты применения ИМ и ожидаемый результат • Введение ИМ в комплекс базовой терапии при обострении – улучшение непосредственного результата лечения основного заболевания (сокращение сроков госпитализации, длительности обострения и т. д. ) • Монотерапия ИМ в период ремиссии заболевания - удлинение ремиссии
ИМ в составе базовой терапии Хронические инфекции со склонностью к вялому течению 2. Эпизоды острых инфекций у имунокомпрометированных пациентов 1.
ИМ в виде монотерапии 1. Хроническая инфекция с тяжелыми обострениями 2. Хронические вялотекущие инфекции (после базовой терапии в сочетании с ИМ)
Выбор иммуномодулятора: общие положения • Производитель? • Как давно препарат на рынке (нашем или зарубежном)? • К какой группе относится и принцип действия иммуномодулятора? • Параллельные клинические эффекты
Выбор иммуномодулятора Бактериальн ые Интерфероны и индукторы интерфероно в Вялотекущие ХРИ Рибомунил, бактериальные и бронхомунал, имудон, вирусные (обострение, ИРС-19, пирогенал, ремиссия), с ликопид …. выраженной реакцией – в ремиссию Интерферон, кипферон, генферон, виферон, . . Циклоферон, неовир, амиксин, арбидол … ХРИ вирусной природы (продрома или начало рецидива), лучше короткими курсами Иммунорегул Тималин, тимоптин …. Вялотекущие ХРИ яторные Имунофан, имунорикс … любой природы (лучше пептиы в базовую терапию) Миелопид, серамил … Препараты Полиоксидоний … комплексного Инозин пранобекс действия (гроприносин)… Растительны сок эхинацеи, иммунорм ХРИ с выраженной реакцией ХРИ вирусной природы
Контроль эффективности иммунокоррекции v. При включении ИМ в базисную терапию – уменьшение длительности заболевания v. При назначении ИМ в ремиссии заболевания – число случаев инфекции в течение 2 -3 месяцев, тяжесть обострения, потребность в антибиотиках для купирования обострения
Побочные эффекты иммуностимулирующей терапии • Токсичность (особенно препараты цитокинов и интерферонов) • Сенсибилизация организма • Иммуносупрессия – препараты интерферонов, индукторов интерферонов, препараты тимуса. Поэтому для профилактических целей они не должны использоваться. • Гиперактивация иммунной системы
Общий алгоритм иммунокоррекции Иммуномодуляторы не применяются: • Эпизоды острых инфекций у практически здоровых людей • Изменения в иммунограмме без клинических проявлений
Общий алгоритм иммунокоррекции Хроническая (рецидивирующая) инфекция: • ИМ назначает лечащий врач по клиническим показаниям без предварительной оценки иммунного статуса • Тактика назначения (обострение, ремиссия) выбирается в зависимости от характера течения заболевания • Выбрать необходимую группу препаратов • Выбрать подходящий препарат (с учетом характера основного и сопутствующих заболеваний, доверия, стоимости и т. д. )
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!!
Скачать презентацию Иммунокомпрометированный пациент дискуссионные вопросы Заведующая кафедрой клинической лабораторной
ad2e1dc1f881917c3c84cd956823681f.ppt