Иммуногематологические лабораторные исследования Антигены (Аг) эритроцитов

Иммуногематологические лабораторные исследования

Антигены (Аг) эритроцитов человека – структурные образования, расположенные на внешней поверхности мембраны эритроцитов, обладающие способностью взаимодействовать с соответствующими антителами (Ат) и образовывать комплекс антиген-антитело. Антигены эритроцитов - передаются по наследству, - обладают иммуногенностью (вызывают выработку Ат), - взаимодействуют с Ат, образуя комплекс Аг-Ат. При попадании в организм Аг, отсутствующего у данного индивида, создаются предпосылки для выработки Ат и развития аллосенсибилизации. Синтез Ат может наблюдаться в ответ на гемотрансфузии или беременность. При последующих гемотрансфузиях может произойти взаимодействие Аг эритроцитов доноров и Ат реципиента in vivo, что приводит к посттрансфузионному осложнению.

У человека на эритроцитах обнаружено 236 Аг, объединенных в 29 систем. Но клиническая роль антигенов неодинакова. Клиническое значение Аг определяется способностью аллоантител к данным Аг вызывать разрушение эритроцитов в организме реципиента. В связи с этим первостепенное клиническое значение имеют Аг систем АВ 0 и Резус. Аллоантитела- антитела, имеющие специфичность к антигенам эритроцитов, отсутствующих у индивида.

Аллоантитела содержатся в сыворотке индивида, не взаимодействуют с собственными антигенами эритроцитов, но взаимодействуют с антигенами эритроцитов других индивидов и могут быть выявлены специальными реагентами. Антитела к антигенам эритроцитов бывают естественные (регулярные) – являются врожденными, содержатся в сыворотке индивидов не имеющих в анамнезе гемотрансфузий или беременностей и, чаще всего, направлены против антигенов эритроцитов системы АВО. Иммунные (нерегулярные) антитела вырабатываются как результат иммунного стимула, когда в организм попадает антиген, отсутствующий у хозяина (например, при несовместимой гемотрансфузии или беременности)

По способности вызывать гемолиз при несовместимых гемотрансфузиях и разрушение эритроцитов плода при иммунологическом конфликте мать-плод, антитела подразделяются на имеющие и не имеющие клиническое значение. Клиническое значение антител – это способность антител вызывать гемолитические посттрансфузионные осложнения или гемолитическую болезнь новорожденного. Клиническое значение имеют естественные антитела системы АВ 0. Среди иммунных антител клиническое значение имеют антитела, активные в прямом антиглобулиновом тесте при +37 о. С (в эту группу входят антитела системы Резус).

Антигены крови АВ 0. Одной из основных систем антигенов в иммуногематологии является система антигенов эритроцитов АВ 0, включающая 4 антигена: А, В, А 1. Правило Ландштейнера: здоровые индивиды имеют в сыворотке АВ 0 -антитела к антигенам, отсутствующим на их эритроцитах. По наличию на эритроцитах антигенов А и В, также присутствию в сыворотках анти-А(α), анти-В(β) антител, различают следующие группы крови:

Группы крови Название, принятое в клинической 0(I) А(II) В(III) АВ(IV) практике Аг на эритроцитах нет А В А+В Ат в сыворотке Анти-А(α) Анти-В(β) Анти-А(α) нет (изогемагглютинины) Анти-В(β) Международное название 0 А В АВ «Старое» название с указанием соответствующих Ат 0αβ(I) Аβ(II) Вα(III) АВо(IV) в сыворотке Частота встречаемости (%) в 35 33 23 9 Санкт-Петербурге

По международным правилам для обозначения групп крови используются только буквы А, В, АВ и 0 и не применяется цифровое обозначение (I), (III), (IV). В настоящее время принято следующее обозначение для антител АВ 0: анти-А, анти-В антитела (взамен α - и β–изогемагглютининов).

Антигены системы АВ 0 развиваются на эритроцитах плода, однако полное созревание антигенов данной системы происходит только через несколько месяцев после рождения. У взрослых на эритроцитах могут присутствовать следующие антигены системы АВ 0: А, В. Кроме того, на эритроцитах присутствует антиген Н (не входит в систему АВО, а принадлежит системе Н). Антиген Н является предшественником антигенов А и В, в большом количестве обнаруживается на поверхности эритроцитов, принадлежащих к группе крови 0 (I). АВН антигены могут присутствовать в растворенном виде в различных секреторных жидкостях организма. Индивиды, чьи жидкие секреты несут групповые вещества, называются выделителями (78% лиц). 22% людей имеют антигены только на эритроцитах и называются невыделителями.

У здоровых людей отмечается гетерогенность антигена А. Существует несколько подгрупп антигена А: А 1, А 2, Аm, Аx, Аend, Аel, Аy и т. д. Среди европейцев 80% индивидов, принадлежащих к группе крови А(II), имеют подгруппу А 1, остальные 20% принадлежат к А 2 -подгруппе. А 2 антиген не существует отдельно, а представляет собой вариант А антигена. Различия между антигенами А 1 и А 2 являются качественными и количественными. Сыворотка некоторой части А 2 В индивидов содержит анти -А 1 агглютинины. Очень редкими и слабыми варианты антигена А являются Аm, Аx, Аend, Аel, Аy и т. д. , которые традиционными методами, применяемыми в лабораториях ЛПУ, не выявляются. Для обнаружения у реципиента А 2 антигена наряду с обычным реагентом, выявляющим А антиген на эритроцитах, используется реагент, содержащий антитела только к антигенам А 1. Отсутствие реакции эритроцитов пациента с реагентом, содержащим антитела к антигену А 1, указывает на наличие А 2 антигенов на эритроцитах индивида.

Заключение об определении группы крови у лиц, имеющих А 2 -антиген Контро Реагент Заключение об ль исследовании группы Анти- В крови А А 1 - + + - А(II) - + - А 2(II)подгрупповая - + + АВ(IV) - + - + А 2 В(IV)подгрупповая

Слабые формы В антигена также существуют: В 3, Вx, Вw, Вm, но крайне редки среди населения Европы. Чаще встречаются среди населения Китая.

Характеристика анти-А и анти-В антител Естественные антитела анти-А, анти-В принадлежат к иммуноглобулинам класса М (Ig. M). Выработанные в процессе иммунизации А и В антигенами анти-А и анти-В антитела являются иммунными и принадлежат к иммуноглобулинам класса G (Ig. G). Анти-А и анти-В антитела в сыворотках большинства людей представляют собой смесь естественных и иммунных антител (смесь Ig. M и Ig. G). Они вырабатываются в результате полигенного воздействия группоспецифических субстанций А и В на организм человека: инфекционные заболевания, прививки, потребление продуктов животного и растительного происхождения, гемотрансфузии иногруппной крови, гетероспецифическая беременность.

Определение группы крови перекрестным способом (при помощи реагентов, содержащих анти-А и анти-В антитела и стандартных эритроцитов) Заключение о групповой принадлежности делают на основании наличия или отсутствия антигенов А и В на эритроцитах, а также присутствия анти-А и анти-В антител в сыворотке(плазме) исследуемой крови. Для исследования используют стандартные эритроциты групп крови 0(I) А(II), В(III), АВ(IV) и цоликлоны – растворы, содержащие моноклональные антитела анти-А, анти-В и анти-А+В. Перед исследованием маркируют пластинку, указывая № исследования, Ф. И. О. пациента и названия реагентов.

Оценка результатов определения групп крови перекрестным способом Цоликлоны Стандартные Исследуемая эритроциты кровь Анти-А Анти-В Анти- принадлежит к 0 А В группе А+В - - + + 0(I) + - - + А(II) - + + - В(III) + + + - - - АВ(IV)

В настоящее время для одновременного определения группы АВО и резус-принадлежности, а также для типирования антигенов эритроцитов используются идентификационные карты ID- карты Диа. Мед Выявление антигенов эритроцитов в ID-карте осуществляется методом агглютинации в геле. При добавлении исследуемых эритроцитов в пробирку, содержащую, например, анти-А, при наличии на эритроцитах антигена А, происходит реакция агглютинации. Образующиеся агглютинаты остаются в верхней части пробирки, т. к. не проходят через гель из-за большого размера образовавшихся комплексов АГ+АТ (положительный результат). При отсутствии антигена в исследуемом образце эритроциты не образуют агглютинатов с антисывороткой, легко проходят гель и оседают на дне пробирки (отрицательный результат)

Причины ошибок при исследовании групповой принадлежности крови 1. Технические ошибки • Неправильная маркировка • Ошибочный порядок нанесения реагентов, неправильная регистрация результатов • Нарушение техники исследования (несоблюдение инструкции‼): а) неправильное соотношение реагентов и исследуемой крови (сыворотки), б) использование некачественных реактивов (с истекшим сроком годности, хранившихся без холодильника и т. п. ) в) сокращение времени наблюдения за реакцией, г) проведение исследования при температуре выше +250 С (может быть ложноотрицательная реакция) или ниже 150 С (возможна холодовая агглютинация)

2. Ошибки, обусловленные индивидуальными особенностями антигенов эритроцитов АВ 0 Количество и плотность расположения антигенных детерминант на эритроцитах различно и является наследственным свойством. Вариант антигена Число антигенных детерминант на эритроците А 1 810 000 – 1 170 000 А 2 160 000 - 440 000 А 3 40 600 – 118 000 Аm 100 – 1 900 Чем больше антигенных детерминант присутствует на эритроцитах, тем активнее они вступают в реакцию с антителами.

Антигены групп крови подвержены влиянию окружающей среды и могут модифицироваться при ее изменении. Ослабление выраженности или полная утрата антигенных детерминант на эритроцитах описана у больных онкологическими заболеваниями и лейкозами. Изменение антигенов АВ 0 наблюдается также при инфекционных процессах вирусной или бактериальной природы. Описаны случаи образования В- антигена взамен А-антигена на поверхности эритроцитов у лиц с группой А(II) под действием бактериальных ферментов. Активность приобретенного В-антигена значительно ниже обычного В-антигена, вследствие чего приобретенный В-антиген не способен агглютинировать с собственными анти-В антителами.

Отмечено, что выраженность А и В антигенов на эритроцитах коррелирует с применением гормональных средств, а также изменяется при беременности. Анализ ошибок показывает, что наиболее часто ошибки обусловлены невыявлением антигена А 2 в группе крови А(II). Это приводит к ошибочной идентификации ее как 0(I). В группе А 2 В(IV) не выявление антигена А 2 приводит к еë ошибочной идентификации как группы В(III).

Характер затруднений при определении групп крови Отклонения от обычной агглютинации могут выражаться в отсутствии специфической агглютинации или наличии неспецифической агглютинации, а также несовпадением результатов исследования с цоликлонами и стандартными эритроцитами. Чаще всего затруднения связаны с присутствием в исследуемой крови аутоантител на эритроцитах или аллоантител в сыворотке. Ауто- и аллоантитела могут вступать в реакцию агглютинации с соответствующими антигенами и искажать результаты АВ 0 типирования. Алло- и аутоантитела бывают специфическими (взаимодействующими с соответствующими антигенами эритроцитов с образованием комплекса Аг+Ат) и неспецифическими (реакция агглютинации происходит не за счет образования комплекса Аг+Ат, а при взаимодействии иных химических структур, представленных на эритроцитах)

1. Специфическая и неспецифическая холодовая агглютинация. Специфические и неспецифические холодовые Ат, присутствующие в сыворотке крови исследуемого образца, могут взаимодействовать со стандартными эритроцитами при использовании перекрестного способа определения групп крови. Показателем присутствия таких Ат является агглютинация сыворотки пациента в эритроцитами 0(I). Неспецифические холодовые АТ присутствуют в сыворотках больных онкологическими и гематологическими заболеваниями. Аутоантитела обнаруживаются у больных аутоиммунными гемолитическими анемиями и тромбоцитопениями. Неспецифическая агглютинация исследуемой крови может быть обусловлена присутствием в сыворотке патологических белков (гипергаммаглобулинемии).

2. Низкая активность анти-А и/или анти-В антител (изогемагглютининов α и β) пациента. Отсутствует или слабо выражена реакция сыворотки пациента с соответствующими стандартными эритроцитами. Наблюдается: • У новорожденных • У лиц пожилого возраста • При наличии онкологических и гематологических заболеваний

3. Холодовая агглютинация эритроцитов пациента со стандартными сыворотками. Обусловлена присутствием на исследуемых эритроцитах холодовых аутоантител. Последние активны при t 20 о. С и не имеют клинического значения, однако затрудняют проведение исследования. Наблюдаются полиагглютинабельность и положительный аутоконтроль. Полиагглютинабельность – способность эритроцитов агглютинировать со всеми образцами сывороток, не зависимо от их АВ 0 принадлежности. Положительный аутоконтроль – агглютинация эритроцитов в собственной сыворотке больного.

4. Присутствие в исследуемой крови А 2 антигена При наличии у пациента в эритроцитах антигена А 2 в сыворотке может дополнительно содержаться экстра агглютинин анти А 1 (α 1), взаимодействующий со стандартными эритроцитами группы крови А(II) – см. следующую таблицу. Частота встречаемости экстра агглютининов в группе крови А 2(II) составляет ≈2%, а в группе крови А 2 В(IV) – 30%. Чаще экстра агглютинины принадлежат к Ig. M, активны при комнатной температуре, при нагревании планшеты до +38 -40 о. С исчезают. Считается, что анти-А 1 антитела (экстра агглютинины), присутствующие в крови реципиентов, не выявляются при 37 о. С, поэтому не имеют клинического значения. Однако показана возможность выработки анти-А 1 антител (принадлежащих Ig. G и поэтому имеющих клиническое значение) у реципиентов, в анамнезе которых были трансфузии крови, содержащей А 1 антиген эритроцитов.

Определение группы крови перекрестным методом у лиц, имеющих А или А 2 антиген цоликлоны Стандартные Группа крови эритроциты Анти анти Анти 0 А В -А -В А+В А 1 + - + + - - + А(II) + - - - + А 2(II) подгрупповая + + + + - - - АВ(IV) + + + - - - - А 2 В(IV) подгрупповая

Определение группы крови перекрестным методом у лиц, имеющих А 2 антиген и экстра агглютинины анти-А 1 цоликлоны Стандартные Группа крови эритроциты Анти анти Анти 0 А В -А -В А+В А 1 + - + + - - + А(II) + - - - + А 2(II) подгрупповая + - - + А 2(II) подгрупповая + с экстра агглютининами анти А 1 + + - - - АВ(IV) + + + - - - - А 2 В(IV) подгрупповая + + + - - А 2 В(IV) подгрупповая + с экстра агглютининами анти А 1

Правила, которые надо соблюдать при исследовании группы крови 1. Использовать для исследования реактивы, в качестве которых нет сомнения 2. Исследование проводить перекрестным способом 3. Кровь для исследования брать до проведения больному гемотрансфузий и переливания плазмозамещающих растворов 4. Обращать внимание на диагноз 5. Проводить ежедневный контроль качества применяемых реактивов

Антигены системы Резус Система антигенов эритроцитов была открыта в 1940 г. Ландштейнером и Винером и насчитывает в настоящее время 48 антигенов. Среди антигенов системы резус наибольшее клиническое значение имеет антиген D. Обладая выраженными иммуногенными свойствами, антиген D в 95% случает является причиной гемолитической болезни новорожденных при несовместимости матери и плода, а также частой причиной тяжелых посттрансфузионных осложнений. Лиц, имеющих антиген D, относят к резус- положительным, а лиц не имеющих антиген D – к резус отрицательным.

Наследование антигена D Мать Rh+ Отец Rh+ D/d DD (Rh+) Dd (Rh+) dd(Rh-)

Комплекс генов, кодирующих систему Резус, состоит из 3 -х антигенных детерминант: • D или отсутствие D ( «d» ), • С или с, • Е или е в различных комбинациях. Существование антигена d не подтверждено, однако символ d применяется в иммуногематологии для обозначения факта отсутствия антигена D на эритроцитах.

Наиболее часто встречаемые фенотипы системы резус Понятие фенотип обозначает антигены, присутствующие на эритроцитах индивида (по определению Международного общества переливания крови) фенотип Rh Частота реципиента встречаемости Cc. De Rh+ 34% CDe Rh+ 19. 5% c. DEe Rh+ 12% Cc. DEe Rh+ 14% ce Rh- 13% Cce Rh- 1% c. Ee Rh- 0. 1%

Разновидности антигена D Антиген D состоит из структурных единиц – эпитопов. Эритроциты здоровых лиц экспрессируют все эпитопы антигена D (нормально выраженный антиген D). Эритроциты, имеющие сниженную экспрессию антигена D (сниженное количество антигенных детерминант) обуславливают D слабый. Если количество антигенных детерминант не снижено, но они отличаются качественно, то такой D антиген называется вариантным (D вариантный).

В настоящее время принята следующая тактика определения резус-принадлежности для пациентов - потенциальных реципиентов: лица, имеющие D слабый и D вариантный расцениваются как резус-отрицательные. Применяемые в широкой клинической практике реагенты для оценки резус-фактора (цоликлоны анти-D) выявляют резус-принадлежность D слабого и D вариантного как отрицательную. Ранее, т. е. до начала широкого применения цоликлонов анти-D, D слабый и D вариантный определялись как Du, таким пациентам переливали резус-отрицательную R-массу.

Причины ошибок при определении резус- принадлежности крови 1. Наличие на исследуемых эритроцитах аутоантител (результат сомнительный, слабоположительный). Аутоантитела связываются с компонентами реагента: полюглюкином, желатином, альбумином и п. т. ) Действия: провести контроль с реактивом без анти-D антител (поставляется производителем). 2. Ослабление активности антигенов системы Резус при заболеваниях. Наблюдается расхождение с предыдущими определениями резус-фактора у данного пациента: ранее определяемая Rh+ принадлежность определяется как rh- и наоборот.

Ложноотрицательный результат: 1. Нарушение методики (неправильное соотношение реактивов, несоблюдение времени и температуры и т. д. ) 2. Использование некачественных реактивов (истекший срок годности, нарушение условий хранения, транспортировки и т. д. ) 3. Абсорбция на исследуемых эритроцитах большого количества аутоантител может препятствовать взаимодействию D антигена с анти-D антителами реактива.

Rh(-) по сравнению с ранее определенной положительной контроль - контроль + Непрямая реакция повторить исследование Кумбса с отмытыми эритроцитами Тест положительный Тест контроль+ Rh+ отрицательный возможно Тест отрицательный контроль (-) присутствие Возможно наличие Rh (-) аутоантител, D вариантов исследовать в геле Диа. Мед, поставить прямой тест Кумбса с анти-Ig. G

Rh(+) по сравнению с ранее определенной отрицательной контроль – контроль + Rh+ повторить исследование с отмытыми эритроцитами Тест контроль+ отрицательный возможно контроль (-) присутствие Rh (-) аутоантител, исследовать в геле Диа. Мед, поставить прямой тест Кумбса с анти-Ig. G

Антитела к антигенам системы Резус являются иммунными и появляются в результате трансфузий эритроцитов доноров, содержащих антигены, отсутствующие у реципиентов, а также при иммунизации матери эритроцитами плода. Чаще всего антитела к антигенам эритроцитов системы резус являются Ig. G, поэтому не могут вступать в прямую агглютинацию с эритроцитами in vitro. Для проявления агглютинации необходимо добавить усилители агглютинации: желатин, альбумин, полиглюкин или другие коллоиды; провести центрифугирование, создать оптимальный температурный режим (+37 -48 о. С), добавить протеолитические ферменты. Чаще в крови доноров и реципиентов выявляют анти-D антитела, реже анти-е антитела. Иммуногенность антигенов системы Резус представлена следующим образом: D>с>Е>С>е.

Ig. G состоит из 4 -х подклассов: Ig. G 1, Ig. G 2, Ig. G 3, Ig. G 4. Подклассы существенно отличаются по своим свойствам in vivo: по способности активировать комплемент, взаимодействовать с Fc-рецепторами фагоцитирующих клеток, вызывать гемолиз эритроцитов. Ig. G 1 и Ig. G 3 вызывают гемолиз и ГБН. Ig. G 2 и Ig. G 4 не вызывают гемолиз и ГБН. Ig. G антитела к антигенам эритроцитов системы Резус принадлежат, в основном, к субклассу Ig. G 1 и Ig. G 3. У некоторых лиц антитела являются частично Ig. G 2 и Ig. G 4.

Cистема антигенов эритроцитов Келл Антиген К был открыт Кумбсом в 1946 г. при исследовании гемолитической болезни новорожденного. Сейчас известно 24 антигена эритроцитов системы Келл. Частота встречаемости 7 - 9%. Антитела ко всем антигенам эритроцитов системы Келл являются клинически значимыми, вызывают ПГО (посттрансфузионные гемолитические осложнения) и ГБН (гемолитическую болезнь новорожденного). Большинство образцов антител принадлежит к Ig. G субкласса Ig. G 1. Трансфузионные реакции, вызванные К антигеном, иногда приводят к смертельному исходу. Гемолиз эритроцитов внесосудистый. ГБН, обусловленная анти-К антителами имеет тяжелое течение, характеризуется анемией плода, а не гемолизом эритроцитов. В наиболее тяжелых случаях наступает внутриутробная смерть плода и мертворождение.

Осложнения после гемотрансфузий Посттрансфузионными реакциями и осложнениями называются нежелательные последствия, возникающие у реципиента после трансфузии. Посттрансфузионные реакции – не вызывают серьезных и длительных нарушений функций организма. Посттрансфузионные осложнения – тяжелые клинические проявления, представляющие опасность для жизни больного. При проведении гемотрансфузий у реципиентов возможны реакции и осложнения иммунологического и неиммунологического типа. Осложнения иммунологического типа обусловлены иммунологическим конфликтом между компонентами крови донора и реципиента (в основе реакция Аг+Ат). Осложнения неиммунологического типа обусловлены многими причинами: трансфузиями гемолизированных эритроцитов, переливанием инфицированной крови, метаболическими нарушениями, нарушением техники трансфузии и т. д.

Немедленные осложнения и реакции возникают в момент трансфузии или через несколько часов после трансфузии. Отсроченные осложнения возникают через несколько дней, месяцев или лет после трансфузии.

Классификация посттрансфузионных осложнений иммунологического типа НЕМЕДЛЕННЫЕ ОТСРОЧЕННЫЕ Гемолитические Гемолитические Фебрильные негемолитические Аллоиммунные Крапивница Тромбоцитарно-рефрактерные Анафилактические Болезнь «трансплантат против хозяина» Острая легочная недостаточность, связанная с трансфузией Иммуномодуляторные

Гемолитические немедленные и отсроченные обусловлены разрушением эритроцитов доноров антителами реципиентов. Частота посттрансфузионных гемолитических осложнений от 0, 002% до 0, 2% проведенных гемотрансфузий. Частота посттрансфузионных негемолитических осложнений от 1% до 10% проведенных гемотрансфузий. Фебрильные негемолитические реакции Проявляются подъемом температуры на 10 С и более в течение 8 -24 часов после трансфузии. При диагностике необходимо исключить другие причины подъема температуры (септические реакции, простудные заболевания и др). Обычно не опасны для жизни больного, встречаются в одном случае на 130 - 400 трансфузий крови или в 20% при трансфузиях тромбоцитов. Аллергические реакции – крапивница Характеризуется сыпью, зудом, обычно без подъема температуры. Анафилактические реакции встречаются редко: одна на 20 000 – 50 000 трансфузий. Сопровождаются кашлем, одышкой, бронхоспазмом, иногда может быть местная реакция на коже и слизистой. Возможны тяжелые клинические последствия – шок, смерть.

Разрушение эритроцитов антителами Начало и картина проявлений ПГО, вызванных переливанием донорских эритроцитов, несовместимых по антигенам системы АВ 0, Резус, Келл и др. зависит от механизма их разрушения: • в кровяном русле (внутрисосудистый гемолиз) – при гемотрансфузии, несовместимой по системе АВ 0, Келл и др. • в тканях (внесосудистый гемолиз) – например, при гемотрансфузии, несовместимой по системе Резус.

Внутрисосудистый гемолиз Интенсивность разрушения эритроцитов зависит от: • Объема перелитых эритроцитов, • Уровня содержания Ат. Высокий уровень приведет к быстрому гемолизу вплоть до полного гемолиза в течение 1 часа. У реципиента с низким уровнем Ат в начале клинические признаки могут отсутствовать, но через несколько дней уровень Ат повысится и появятся признаки гемолитического осложнения, • Функциональных свойств и специфичности АТ (авидности), • Количества антигенных детерминант на эритроците, • Уровня компонентов комплемента в крови у реципиента. Способность АТ фиксировать комплемент определяется присутствием на тяжелых цепях иммуноглобулинов зоны, взаимодействующей с первым компонентом комплемента. Такая зона присутствует в Ig. M и некоторых субклассах Ig. G (Ig. G 1 и Ig. G 3). Однако резус-антитела, являясь иммуноглобулинами класса М и G, по причине особенностей собственного строения не способны фиксировать комплемент, следовательно не вызывают внутрисосудистый гемолиз эритроцитов.

Клинические последствия внутрисосудистого гемолиза: 1. Быстрое падение кровяного давления 2. Геморрагический синдром (ДВС-синдром) Лабораторные признаки: 1. Гемоглобинемия. Возникает вследствие гемолиза эритроцитов. Сравнить окрашивание образца сыворотки или плазмы пациента, взятой до трансфузии, с образцом, взятым после трансфузии. Исключить механический гемолиз, вызванный неправильной техникой взятия крови или подготовки (центрифугирования). 2. Гемоглобинурия. В моче присутствует свободный гемоглобин, но отсутствует свободный миоглобин. 3. Билирубинемия. Через 5 -7 часов (иногда через 1 час) после гемолиза в плазме реципиента появляется продукт деградации гемоглобина – билирубин. Развивается желтуха. При нормальной функции печени уровень билирубина возвращается в норму через 24 ч. 4. Развитие острой почечной недостаточности (↑ мочевина, креатинин, калий)

Внесосудистое разрушение эритроцитов Переливание несовместимой крови реципиентам, имеющим антитела, не фиксирующие комплемент (антитела к антигенам системы Резус), вызывает внесосудистое разрушение эритроцитов: Антитела адсорбируются на несовместимых эритроцитах Комплекс Аг+Ат распознается Fc-рецепторами клеток ретикуло- эндотелиальной системы (моноцитов, макрофагов) Фагоцитоз Внутритканевый гемолиз Процесс происходит в селезенке (преимущественно) и в печени. Интенсивность гемолиза зависит от: • Объема перелитых эритроцитов • Количества антигенных детерминант на эритроцитах • Концентрации антител у реципиента • Активности макрофагов в связывании комплекса Аг+Ат

Причины гемоглобинемии при внесосудистом гемолизе • Часть эритроцитов, несущих комплекс Аг+Ат не взаимодействует с макрофагами и возвращается в сосудистое русло, где подвергается лизису. • Fc-рецепторы селезенки перенасыщаются, снижается способность утилизовывать гемоглобин. Последний попадает в кровяное русло. • NK-лимфоциты, продуцирующие перфорины, эффективно разрушают эритроциты без участия комплемента. Этот процесс стимулируют анти-D антитела, принадлежащие к Ig. G 1 (доказано in vitro). • При большой концентрации Ат в сыворотке реципиента, эритроциты, покрытые анти-D, лизируются моноцитами в сосудистом русле. Процесс стимулируется Ig. G 3.

Клинические последствия внесосудистого гемолиза: Такие же, как при внутрисосудистом, но менее тяжелые: подъем температуры, озноб. ДВС и почечная недостаточность развиваются редко. Осложнения возникают через 1 час или несколько часов после трансфузии и проявляются в виде • анемии, • иктеричности склер и кожных покровов, • увеличении печени, селезенки, • повышении билирубина в сыворотке, • иногда гемоглобинурии, • отсутствии роста уровня гемоглобина после трансфузий.

Отсроченные трансфузионные гемолитические реакции (ОТГР) Возникает у реципиентов, сенсибилизированных эритроцитарными антигенами (анти-с, анти-Е, анти-С, анти-К и др. ) при предшествующих трансфузиях или беременностях. Сенсибилизация приводит к длительному существованию лимфоцитов памяти. Уровень циркулирующих антител может снижаться до невыявляемости, но повторная реиммунизация (например, при переливании R-массы) приводит к быстрому иммунному ответу и повышению титра антител в сыворотке. Концентрация аллоантител в плазме реципиента постепенно повышается и достигает пика на 10 -15 день после трансфузии. Интенсивность гемолиза пропорциональна нарастающей концентрации антител. Наибольший гемолиз наступает в среднем на 5 - 8 день после трансфузии, но может быть и через 1 месяц.

Отсроченные трансфузионные гемолитические реакции (ОТГР) встречаются редко и распознаются плохо. Клинические признаки ОТГР: • Снижение содержания гемоглобина (анемия с развитием сфероцитоза) • Лихорадка • Желтуха • Гемоглобинурия • Почечная недостаточность (редко) Лабораторная диагностика: В образце крови реципиента, взятом после трансфузии, выявляются слабоактивные аллоантитела и аутоантитела на эритроцитах. Прямая реакция Кумбса положительна до полного выведения эритроцитов донора из организма реципиента.

Лабораторные исследования при ПГО (посттрансфузионных гемолитических осложнениях) выявляют у реципиента: • Гемоглобинемию • Гемоглобинурию • Гипербилирубинемию (непрямой билирубин) • Снижение гематокрита • Снижение или отсутствие гаптоглобина (белок плазмы крови, специфически связывающий гемоглобин, белок острой фазы) • Наличие в сыворотке антител к антигенам эритроцитов • Положительный прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) Для исследования необходимо иметь пробы крови реципиента, взятые до и после трансфузии (для оценки гемолиза, уровня билирубина и гаптоглобина). Типирование образца после гемотрансфузии неинформативно, т. к. содержит эритроциты донора.

Для выявления причины ПГО: 1. Перепроверить групповую и резус-принадлежность донора и реципиента (в образце крови, взятом до трансфузии) 2. Поставить пробу на индивидуальную совместимость крови донора и сыворотки пациента (взятой до трансфузии) обычным методом и с использованием антиглобулинового теста. 3. Провести исследование антител к антигенам эритроцитов в образцах крови, взятых до и после трансфузии. 4. Выполнить прямой антиглобулиновый тест (прямая реакция Кумбса), выявляющий наличие адсорбированных антител на эритроцитах (в образце крови после трансфузии). Положительная реакция – признак иммунологического конфликта, свидетельствующий об адсорбции антител на несовместимых эритроцитах донора (при условии, что реципиент и донор не имели положительный антиглобулиновый тест до трансфузии).

Гемолитическая болезнь новорожденных Развивается при наличии в крови у матери антител к антигенам эритроцитов плода, способных проходить через плацентарный барьер в кровоток ребенка, взаимодействовать с его эритроцитами, вызывая их гемолиз. Вероятность появления антител у матери зависит от: • Фенотипа плода • Иммуногенности антигена • Объема ТПК (трансплацентарных кровотечений) • Иммунологической способности матери к продуцированию Ат Иммунизация женщин может наступить при беременности и во время родов. Для выработки анти-D антител необходимо от 0, 1 до 250 мл D положительных эритроцитов. Увеличение риска ТПК: Токсикоз беременных, наружное исследование, кесарево сечение, мануальное отделение плаценты, аборты, амниоцентез, взятие проб крови плода.

Перенос антител плоду Транспорт антител через плаценту является физиологическим: антитела матери защищают новорожденного от инфекции, т. к. механизм синтеза иммуноглобулинов у плода не сформирован. Антиэритроцитарные антитела, принадлежащие к Ig. M не вызывают ГБН. Антитела Ig. G ( субклассы Ig. G 1 и Ig. G 3) вызывают ГБН. Уровень Ig. G антител и тяжесть ГБН взаимосвязаны. Однако, иногда результаты выявления аутоантител бывают отрицательными при наличии ГБН, т. к. количество Ат, которое необходимо для гемолиза in vivo, может быть гораздо меньшим, чем необходимо для обнаружения антител in vitro в прямом антиглобулиновом тесте. До 24 недель беременности перенос Ig. G медленный, поэтому ГБН до этих сроков наблюдается редко. Уровень переноса Ат на более поздних сроках увеличивается, в родах уровень Ig. G плода становится максимальным, большим, чем у матери. Соответственно максимальным становится гемолиз.

Гемолиз эритроцитов новорожденного при адекватном лечении – явление проходящее, так как после рождения ребенка прекращается поступление антител от матери. Прямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса) – выявляет антитела матери, фиксированные на эритроцитах плода и новорожденного.

ГБН, обусловленная несовместимостью мать-плод по антигенам эритроцитов системы Резус Антигены эритроцитов системы Резус хорошо развиты на эритроцитах плода к 30 -45 дням беременности. Антигены эритроцитов системы Резус высокоиммуногенны, даже в малых дозах способны вызывать образование иммунных антител. Среди антигенов эритроцитов системы Резус наиболее иммуногенным является антиген D. За ним по активности следуют с, E, C, e (D> c > E > C > e). Причиной 95% случает тяжелого течения ГБН является антиген D (а также антигены с и Е). Чаще всего антитела к антигенам эритроцитов системы Резус относятся к Ig. G субклассов 1 и 3 (Ig. G 1 и Ig. G 3). Колебания в тяжести ГБ, обусловленной анти-D антителами, различны: 50% новорожденных больны в легкой форме, 25% - требуют активного вмешательства и 25% имеют крайне тяжелое течение, часто погибают внутриутробно.

Особенности развития иммунологического конфликта мать-плод по антигенам эритроцитов системы АВ 0 А и В антигены присутствуют в тканях эмбриона уже с 5 - 6 недели беременности. Анти-А и анти-В антитела в сыворотке большинства людей представляют собой смесь естественных и иммунных антител (смесь Ig. M и Ig. G). Образование анти-А и анти-В антител Ig. G класса объясняется иммунизацией А и В подобными антигенами, содержащимися в клеточных стенках бактерий. Вероятно, именно с этим связан более высокий процент поражения перворожденных детей гемолитической болезнью, обусловленной АВ 0 несовместимостью. Рано развившиеся АВ 0 антигены на поверхности клеток-предшественников эритроцитов, а также в других эмбриональных тканях, являются мишенью для материнских Анти-А и анти-В антител класса Ig. G.

ГБН, обусловленная антигенами АВ 0 развивается довольно часто, хотя тяжелая форма этого заболевания встречается редко. Данный факт можно объяснить: • Высокой концентрацией А и В растворенных антигенов плода в тканях плаценты, плазме крови плода, околоплодных водах, что обеспечивает значительное ингибирование анти-А и анти-В антител матери. • Структура антигенов А и В новорожденных отличается от таковой у взрослых индивидов, поэтому эритроциты плода связывают малое количество антител, даже если антител много. • В сыворотке беременных преимущественно содержатся Ig. G 2 анти-А и анти-В антитела, а Fc-рецепторы тканей плаценты более эффективно связывают Ig. G 1.

Этот факт объясняет, почему в некоторых случаях у новорожденного наблюдается положительный прямой антиглобулиновый тест (ПАГТ), а ГБН отсутствует. С другой стороны, бывают случаи, когда при наличии ГБН прямой АГТ – отрицательный. Это обусловлено присутствием антител анти-А, -В Ig. G 3 субкласса, количество которых может быть ниже, чем уровень, выявляемый с помощью ПАГТ. Прямой тест Кумбса не является информативным при диагностике АВ 0 ГБН. Даже при отрицательном прямом АГТ, элюат с эритроцитов новорожденного активно взаимодействует с А и В эритроцитами доноров.

Иммуногематологическое обследование новорожденного для диагностики ГБН 1. Определение группы и резус-принадлежности крови новорожденного. 2. Проведение прямого антиглобулинового теста с эритроцитами новорожденного. Положительный результат свидетельствует о присутствии на эритроцитах новорожденного фиксированных аллоантител. 3. Выявление Ig. G антител системы Резус и других клинически значимых групп крови в сыворотке матери и новорожденного. 4. Выявление Ig. G антител анти-А, анти-В в сыворотке крови матери при разногруппности матери и плода по системе АВ 0. 5. Исследование элюата, полученного с эритроцитов новорожденного.

Показанием к проведению заменных трансфузий служит уровень билирубина сыворотки > 340 мкмоль/л. При наличии клинических признаков ядерной желтухи заменные гемотрансфузии проводят при более низком уровне билирубина (300 -340 мкмоль/л). Часто оценивают почасовой прирост билирубина. Показанием для заменных трансфузий является прирост билирубина > 76, 5 мкмоль/л.