Иммунодефицитные состояния у детей Функции иммунной системы:

Иммунодефицитные состояния у детей

Функции иммунной системы: n сохраняет тканевую уникальность; n защищает организм от проникновения чужеродных белков и биополимеров; n не допускает отклонений от заданной генетической программы развития собственных клеток и тканей, уничтожая те из них, которые подверглись трансформации, перерождению, старения; n смена менее дифференцированных клеток на более зрелые в процессе роста.

В процессе роста ребенка существуют определенные «критические» периоды развития иммунобиологической реактивности.

Первый критический период – это период новорожденности (первые 28 дней жизни): n Иммунитет имеет пассивный характер (материнские антитела). n Система фагоцитоза не развита. n Слабая резистентность к условно-патогенной, гноеродной, грамотрицательной флоре. n Характерна склонность к генерализации микробновоспалительных процессов. n Очень высока чувствительность к вирусным инфекциям, против которых ребенок не защищен материнскими антителами.

Второй критический период – 4 -6 мес. жизни: n Ослабление пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител, содержание Ig падает до критических значений. n На большинство антигенов развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом Ig. M, не оставляющим иммунологической памяти. n Высокая чувствительность к РС-вирусу, ротавирусу, вирусам парагриппа. n Дебютируют первичные иммунодефициты. n Резко нарастает частота пищевой аллергии.

Третий критический период – 2 -й год жизни: n Система местного иммунитета остается неразвитой, дети чувствительны к вирусным и микробным агентам. n Проявляются минорные аномалии иммунитета, аутоиммунные и иммунокомплексные болезни – гломерулонефрит, васкулиты. n Дети склонны к повторным вирусным и микробновоспалительным заболеваниям органов дыхания, ЛОРорганов. n Становятся еще иммунодиатезов. более четкими признаки

Четвертый критический период – 6 -7 -й годы жизни: n n n Плазматический уровень Ig. A ещё не достигает окончательных значений. Довольно часты в этот период паразитарные инфекции – лямблиоз, гельминтозы. Система местного иммунитета все ещё не завершает своего развития. Нарастает частота атопических, иммунокомплексных, паразитарных заболеваний, проявляются поздние иммунодефициты. Формируются хронические заболевания мультифакториальной природы.

Пятый критический период – подростковый возраст: n Уменьшается масса лимфоидных органов. n Секреция половых гормонов ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции его гуморального звена. n Снижается содержание Ig. E в крови. n Повышается чувствительность к микобактериям. n Нарастает воздействие экзогенных факторов (курение, ксенобиотики) на иммунную систему.

КАКОВА ЭТИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ЧАСТНОСТИ: - САХАРНОГО ДИАБЕТА? - РЕВМАТИЗМА? - ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА? - ПИЕЛОНЕФРИТА?

Весь мир повернулся навстречу вирусам. Диабет часто ассоциируется с вирусами врожденной краснухи, с вирусами эпидемического паротита и энтеровирусами (Коксаки В 4, 3, 2, ).

n Энтеровирусы имеют тропизм к островковой ткани поджелудочной железы. n При эндокринопатиях (синдром Айзбергов) – выявляются изменения, нарушения в клеточном звене иммунитета. n дефект Т-системы иммунитета. n НВS-антиген – маркер Т-клеточной недостаточности. n при общей недостаточности популяции Т- лимфоцитов (как качественной, так и количественной).

Т. е. вирусная инфекция как во внутриутробном, так и в раннем детском возрасте может приобретенного стать причиной иммунодефицитного состояния, которое является условием развития хронической болезни.

n Таким образом, пока неизвестно к какой группе врожденных или приобретенных ИДС отнести этот раздел патологии, многие вопросы ещё требуют уточнения.

Экскурс в прошлое. Защита организма от инфекции осуществляется кооперацией неспецифических факторов защиты и факторов, обеспечивающих специфическую сопротивляемость или иммунный ответ.

I Неспецифическая защита. Первая линия защиты: 1. эпителий кожи и слизистых оболочек (кислая среда кожи), 2. кислотный барьер желудка, 3. антагонистическое влияние собственной флоры толстого кишечника, 4. бактерицидное и вирицидное действие секреторной пленки слизистых оболочек, 5. постоянное движение мерцательного эпителия бронхов, 6. наличие лизоцима в слезах, слюне, слизистой оболочке носа, кишечной слизи.

Вторая линия защиты: – Гуморальные факторы: n лизоцим, обладающий свойствами лизировать ряд микроорганизмов, n комплемент, осуществляет лизис клеток, осуществляет подготовку к «иммунному» ответу, n пропердин, в кооперации с системой комплемента осуществляет лизис бактерий и нейтрализует вирус, n противовирусный эффект интерферона, n опсонины осуществляют в жидких средах контакт бактерий с макрофагами.

– Воспаление играет роль генератора, «обогащает» антителами и комплементом, мобилизует из крови полиморфноядерные лейкоциты. – Клеточные защитные механизмы – фагоцитарная активность микро- и макрофагов. – При прорыве кровеносных микроорганизмов сосудов на в систему защиту встают стратегически расположенные макрофаги.

II Специфическая защита. Центральным органом иммунной защиты является тимус или аналог бурсы Фабрициуса у птиц, возможно, лимфоидная ткань тонкого кишечника и костный мозг. Под влиянием антигенного стимула Т и Влимфоциты в роли клеток эффекторов осуществляют реакции клеточного иммунитета и гуморального.

Клеточный иммунитет – это: n реакции, протекающие по типу гиперчувствительности замедленного типа; n реакции трансплантационного иммунитета; n реакции противоопухолевого иммунитета; n реакции противомикробного иммунитета.

Гуморальный иммунитет осуществляет: n реакции по типу гиперчувствительности немедленного типа; n реакции противомикробного иммунитета с продукцией антител.

Классификация иммунодефицитных состояний детского возраста. 1. Недостаточность гуморального иммунитета: n Тотальный дефицит антител: а) агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (болезнь Брутона); б) агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой с дефицитом гормона роста; в) агаммаглобулинемия аутосомно-рецессивного типа; г)общевариабельная форма иммунной недостаточности (ОВИН).

n Субтотальный дефицит антител: а) гипогаммаглобулинемия с гипер Ig. M или N Ig. M б) гипогаммаглобулинемия с N Ig. M, Ig. A n Селективный дефицит антител: а) селективная недостаточность Ig. A (CH Ig. A) селективная недостаточность Ig. M (CH Ig. M) б) селективный дефицит антител при N уровне Ig в) недостаточность тяжелых и легких цепей n Транзиторный дефицит антител: а) физиологическая младенческая гипогаммаглобулинемия б) гипогаммаглобулинемия детей раннего возраста.

2. Недостаточность клеточного иммунитета: а) синдром Ди-Джорджи б)алимфоцитоз (синдром Незелофа, французский тип ИН) в) иммунная недостаточность при тимомах (синдром Гуда) г) иммунная недостаточность при дефиците пуриннуклеозидфосфорилазы.

3. Комбинированные поражения иммунной системы (КИН, SCID) а) тяжелый комбинированный дефицит Т и В клеток при наличии иммуноглобулинов (ТКИН), швейцарский тип ИН б) ТКИН с дефицитом аденозиндезаминазы в) синдром «голых лейкоцитов» г) редкие формы КИН: - энтеропатический акродерматит - КИН при нарушении обмена биотина.

4. Иммунная недостаточность (ИН), связанная с другими дефектами: а) синдром Луи-Бар (атаксия-телеангиоэктазия) б) синдром Вискота-Олдрича в) хронический кожно-слизистый кандидоз г) ИН с необычной (повышенной) чувствительностью к вирусу Эпштейна-Баррра (болезнь Дункан, лимфопролиферативный синдром, сцепленный с полом)

5. Вторичные иммунодефицитные состояния: а) СПИД б) постинфекционные в) алиментарные: - недостаточность питания - дефицит витаминов, микроэлементов - избыточное питание - синдром нарушенного всасывания г) метаболические: - ХПН, уремия - нефротический синдром - сахарный диабет

д) лекарственные – после применения антибиотиков, кортикостероидов, негормональных противовоспалительных препаратов, цитостатиков. е) онкозаболевания ж) ожоговая болезнь, полостные хирургические вмешательства, эндотрахеальный наркоз з) хронические воспалительные заболевания.

6. Иммунная недостаточность, обусловленная дефектами фагоцитарной системы: а) количественный дефект: - нейтропении (циклическая, идиопатическая, токсическая, физиологическая, аутоиммунная, наследственная) - синдром Чедиак-Хигаси - болезнь Швахмана

б) качественный дефект: n дефекты подвижности и прилипания (хемотаксиса и адгезии): синдром «ленивых лейкоцитов» , болезнь Анкора. n дефекты захватывания и переваривания (эндоцитоза и Киллинга): гипер Ig. E синдром (синдром Джоба (Иова), синдром Бакли), хроническая гранулематозная болезнь (септический гранулематоз, гранулематозный сепсис), недостаточность миелопероксидазы, биохимические нарушения обмена глюкозо-6 -фосфат-дегидрогеназы и глютатиона с нарушением функции нейтрофилов n дефект фагоцитоза при дефиците тафцина.

7. Недостаточность системы комплемента: - дефицит С 1 -эстеразы (наследственный ангионевротический отек) - дефицит С 3 (рецидивирующие бактериальные инфекции) - дефицит С 5 -С 8 (рецидивирующие менингококковые и гонококковые инфекции) - дефицит других компонентов комплемента (СКВподобный синдром).

Первичные иммунодефицитные состояния: 10 настораживающих признаков. (ЕВРОПЕЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИЗУЧЕНИЮ ИДС – ESID) 1. 2. 3. 4. 5. Частые заболевания отитом (не менее 6 -8 раз в течение одного года). Повторные серьезные синуситы (не менее 4 -6 раз в течение одного года). Более 2 -х подтвержденных пневмоний. Повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов. Потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования инфекции (до 2 месяцев и более).

6. Потребность во внутривенном введении антибиотиков для купирования инфекции. 7. Тяжелые инфекции (менингит, остеомиелит, деструктивная пневмония, сепсис). 8. Отставание грудного ребенка в росте и массе. 9. Персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года. 10. Наличие в семье первичных ИДС, фактов смерти детей от тяжелых инфекций или наличие одного из вышеперечисленных симптомов.

Если у ребенка отмечается более одного из перечисленных признаков, то вероятность иммунодефицита высока. первичного

Иммунодефицитные состояния у детей (часть II)

Первичный иммунодефицит (ПИД, ПИДС) n состояние стойкой генетически детерминированной количественной или качественной дефектности одного или нескольких звеньев иммунной системы.

Частота ПИД ( по данным Европейского регистра): отношение числа зарегистрированных больных к населению в среднем n по Европе - 1 : 96000 n Великобритания - 1 : 38000 n Нидерланды - 1 : 25000 n Швейцария - 1 : 12500 n Швеция - 1 : 10000

Ведущие синдромы ПИД

Инфекционный синдром Имеют 100% больных ПИД 1. Мультифокальность. 50% больных имеют поражения БЛС, 30% - поражение кожи и ЛОРорганов, 20% - диарею. 2. Раннее начало, рецидивирующее и хроническое течение инфекций.

3. Широкий этиологический спектр, сочетание определенных возбудителей с конкретными иммунными дефектами: n ИДС по гуморальному типу – пиогенные микроогранизмы (стафилококк, пневмококк, H. influenzae, энтеровирусные инфекции). n Т-клеточные и комбинированные дефекты – пиогенные микроогранизмы, условно-патогенная флора (Candida), вирусы (герпес, ЦМВ), пневмоцисты. n Дефицит компонентов комплемента (С 3, С 5 -9) - пневмококк, H. influenzae, Neisseria meningitides. n Дефекты фагоцитоза – Staphylococcus, Klebsielia, Serratia. n ХКСК – избирательная чувствительность к Candida

4. Неэффективность обычных методов терапии, ранняя инвалидизация, высокая летальность. 5. Высокая частота развития сепсиса и септических состояний, особенно у детей 1 года жизни. 6. Необычное течение инфекций: n рецидивирующий инфекционный мононуклеоз, n рецидивирующая менингококковая инфекция, n «холодное течение» абсцессов, n вакцинальные инфекции.

Аутоиммунный синдром Имеют 7 -10% больных ПИД n Типичные аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия, аллопеция, витилиго) характерны для селективного дефицита Ig. A при невысокой инфекционной заболеваемости. n Атипичные (аутоиммуноподобные) состояния на фоне высокой инфекционной заболеваемости характерны для агаммаглобулинемиии, гипогаммаглобулинемии. n СКВ-подобный синдром – при дефектах разных компонентов комплемента. n Аутоиммунные цитопении: нейтропения, тромбоцитопения, анемия.

Аллергический синдром Имеют 30 -40% больных ПИД n Высокая, но неравномерная частота истинных аллергических заболеваний (тяжелый атопический дерматит, бронхиальная астма, поллинозы). n Являются обязательным компонентом клинической картины при синдроме Вискота-Олдрича, гипер. Ig. Eсиндроме и сопровождаются высоким уровнем Ig. E.

n Часто отмечаются при селективном дефиците Ig. A, дефектах миграции нейтрофилов. n Не встречается при агаммаглобулинемии, тяжелых комбинированных ИДС, синдроме Луи -Бар. n Высокая и равномерная частота псевдоаллергических реакций в виде реакций на продукты, лекарства и т. д.

Злокачественные новообразования 1. Типичными являются лимфомы, лимфосаркомы, эпителиоидные раки, средний возраст – 10 лет. 2. Частота из зависит от формы ПИДС: n при синдроме Луи-Бар – 12% n при синдроме Вискота-Олдрича – 15% n при лимфопролиферативном синдроме – 2028%

Дополнительные клинические синдромы. n Задержка физического и психо-моторного развития на фоне тяжелого инфекционного синдрома (АГГ, А-Т). n Врожденные пороки развития, диспластические черты, стигмы дисэмбиогенеза (синдром Ди-Джорджи). n Поражение зубов инфекционными и дистрофическими процессами, остеопороз (ХКСК, синдром Луи-Бар).

n Изменение лимфоидной ткани: - гипоплазия – АГГ, - синдром Луи-Бар, - СВО. n гиперплазия – ГГГ с гипер Ig. M n Эндокринные нарушения при ХКСК, А-Т (гипотиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность, задержка полового развития). n Хроническая диарея, синдром мальабсорбции.

n Гепатоспленомегалия. n Гематологические нарушения (тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз), n Признаки преждевременного старения (седые волосы). n Развитие «реакции трансплантат против хозяина» при переливании крови и ее компонентов – ТКИН, СВО. n Изменения психики могут развиваться на фоне тяжелой соматической патологии, госпитализма, режима разобщения.

Клинические формы ПИД

ГГГ детей раннего возраста (преходящая, транзиторная ГГГ, «Поздний иммунологический старт» ) Критерии диагностики: n Повторное обнаружение у детей от 1 года до 5 лет снижение уровня Ig. G<5 г/л, Ig. A<0, 2 г/л, Ig. M<0, 4 г/л. n Нормальный уровень В-лимфоцитов. n Достаточный титр анамнестических антител. n Исключение других вариантов ИДС. n Семейный анамнез.

Клинические проявления: «Малые» инфекции БЛС, отиты, стоматиты, пиодермии; Практически здоровые дети. Тактика ведения: n Наблюдение через 6 месяцев до нормализации Ig до 5 лет. n Заместительная терапия при наличии инфекционного синдрома. n Тщательный семейный анамнез. n Возможна трансформация в ОВИН.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН, CVID) n Частота 1: 10. 000 до 1: 100. 000 n Вариабельность гипогаммаглобулинемии. n Поражаются оба пола. n Отсроченное начало (в возрасте старше 18 месяцев)

3 пика развития клинических проявлений: - от 2 до 7 лет - от 16 до 30 лет - 50 – 60 лет. n n Поражение БЛС, ЛОР-органов гнойновоспалительными процессами. Подверженность гастроинтестинальным инфекциям (C. Lamblia, Campylobacter jejunum). У 1/3 больных развивается лимфопатия, спленомегалия. Возможно развитие аутоиммунных нарушений в виде аутоиммунной тромбоцитопении, гемолитической анемии, ревматоидного артрита, СКВ, аутоиммунного тиреоидита, vitiligo и т. д.

n Возрастание риска развития злокачественных новообразований: - злокачественных лимфом – в 2 -3 раза - рака желудка – в 50 раз - лимфомы – в 100 раз ( Ricardo U. Sorensen, 2000)

Критерии диагностики: n стойкое снижение суммарной концентрации Ig сыворотки ниже 3 г/л, в т. ч. Ig. G<2, 5 г/л (min на 2 SD ниже среднего для данного возраста); n реакция на протеиновые и полисахаридные вакцины слабые; n нормальное или умеренно сниженное количество Вклеток.

Х-сцепленная врожденная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона, 1952 г. ) (АГГ, Х-ВГГ) Частота 1 -2 на 100. 000 Клинические признаки: n поражение лиц мужского пола, в анамнезе гибель мальчиков по линии матери; n начало клинических проявлений с 4 -6 месяцев в виде гнойно-воспалительных заболеваний БЛС и ЛОР-органов; n возможно присоединение асептических артритов на 2 -м году жизни, поздние СКВ- и дерматомиозитоподобные синдромы; n гипоплазия лимфоидной ткани;

n гемолитические нарушения тромбоцитопении, нейтропении; в виде n диарея, синдром мальабсорбции; n распространенный кариес; n раннее формирование хронических воспалительных процессов: у 50% больных – бронхоэктатическая болезнь, хронический гнойный отит, полисинусит; n высокая чувствительность к H. influenzae, Str. pneumonia, энтеровирусам и вирусу полиомиелита.

Критерии диагностики: n стойкое снижение Ig. G<2 г/л в сыворотке крови; n отсутствие Ig. A, Ig. M или их уровень ниже 0, 2 г/л; n дефицит В-клеток (СД 19 -22 < 1%); n генетический дефект – мутация в гене Btk (Bruton Tyrosin Kinase) на Xg 21. 3 – 22

Селективный дефицит Ig. A 1. Частота 1: 700 – 1: 300. 2. Поражаются оба пола. 3. Варианты клинических проявлений: n лабораторная находка у практически здоровых людей; n транзиторный дефицит у детей до 5 лет; n «малые» инфекции БЛС, ЛОР-органов, мочевых путей, кожи; n атопические заболевания; n аутоиммунные заболевания. 4. Может сочетаться с дефицитом Ig. E (в 50%). 5. При сочетании с дефицитом Ig. G 2 субкласса более выражен инфекционный синдром, отмечается высокая чувствительность к пневмококку.

Критерии диагностики: n снижение Ig. A < 0, 05 у детей старше 5 лет при нормальных уровнях Ig. M и Ig. G; n количество В-лимфоцитов и Тлимфоцитов не нарушено. n NB! Противопоказано введение препаратов крови и Ig (развитие анти Ig. A а/т)

Селективные дефициты: Субклассов Ig. G: n n Ig. G 1 – (60 -70% Ig. G) – ГГГ и рецидивирующие инфекции БЛС, ЛОР-органов, кожи; Ig. G 2 - наиболее частый дефицит - рецидивирующие инфекции БЛС и ЛОР-органов, вызванных пневмококком и H. influenzae; Ig. G 3 – чаще носит преходящий характер, выявляется редко; Ig. G 4 – часто встречается у детей; Дефицит а/т при нормальном уровне Ig – чаще дефицит а/т к полисахаридам а/г ( пневомококку).

Повышенная склонность к рецидивирующим гнойным инфекциям может развиваться и при недостаточности нейтрофилов. I. Количественная клеточная недостаточность. 1. Инфантильный летальный агранулоцитоз. 2. Приобретенная нейтропения (агранулоцитоз). 3. Врожденная иммунологическая нейтропения (нейтропения потребления). II. Качественная недостаточность.

Хронический гранулематоз или гранулематозный сепсис. По определению Грея и Гуда (1972) это болезнь парадоксов. Парадоксы заключаются в том, что дети проявляют высокую степень устойчивости к вирулентным стрептококкам, менингококкам, пневмококкам; но совершенно не защищены от маловирулентных стрептококков, кишечной палочки, грибов и сапрофитов. Это связано с тем, что фагоцитоз оказывается незавершенным.

Незавершенность фагоцитоза связана с неспособностью клеток продуцировать Н 2 О 2; которая убивает микроорганизм. Нет фермента НАДФ-оксидазы. Микробы не перевариваются и макрофаги выполняют роль капсул для защиты от действия антител. Организм не очищается от микроорганизмов, несмотря на гипергаммаглобулинемию. В лимфатических узлах, печени и легких формируются гранулы. Наиболее частой причиной смерти является прогрессивный деструктивный процесс в легких за счет пролиферации и распада гранулем, который заканчивается сепсисом.

Вторичная иммунная недостаточность: n Нарушение питания. n Повторные и перстистирующие инфекции. n Экологическое неблагополучие. n ВИЧ – инфекция.

Нарушение питания. Как недостаточное, так и избыточное питание оказывает выраженное негативное влияние на иммунную систему. Голодание или белково-энергетическая недостаточность подавляет функции вилочковой железы, лимфоцитов, селезенки.

v Не только количество белка, но и его качество влияют на состояние иммунной системы. Так, риск развития иммунной недостаточности существует у детей, получающих по показаниям продукты из сои. v Для нормальной деятельности иммунной системы особое значение имеют триптофан и фенилаланин. Лейцин и другие аминокислоты с разветвленной цепью оказывают иммуносупрессивное действие, особенно выраженное при их поступлении в избытке.

v Пищевые лектины (гликопротеины растений) обладают способностью связываться с мембранами лимфоидных клеток и стимулируют их митозы. Фитогемагглютинин бобовых растений получил широкое распространение и иммунологии как фактор, стимулирующий пролиферацию лимфоцитов. v Лектины присутствуют во многих овощах и фруктах (горох, бобовые, бананы, помидоры). Лектины стимулируют синтез Ig. E и могут быть ответственны за развитие Ig. E-опосредованной пищевой аллергии, могут играть роль в развитии аутоиммунных заболеваний.

Жиры оказывают сильное влияние на иммунную систему. n Арахидоновая кислота (класс омега-6 -жирных кислот)– предшественник эйкозаноидов (простагландинов и лейкотриенов). n Омега-3 -жирные кислоты (в рыбьем жире, растительных маслах, ореховом масле) подавляют образование эйкозаноидов из омега-6 -жирных кислот, что снижает проявления аллергии и воспаления. n При дефиците полиненасыщенных жирных кислот развиваются дерматиты, медленно заживляются раны.

Кроме нейтральных жиров с пищей поступают липидные соединения – холестерин, фосфолипиды. n Играют важную роль в построении мембран клеток. n Жирнокислотный состав этих соединений определяет «жесткость» или «текучесть» мембран. n Некоторые фосфолипиды (фосфатидил-инозитол) служат источником образования регуляторных субстанций, учавствующих в процессе деления клеток.

Витамины также обеспечивают нормальные иммунные реакции: n Пиридоксин, пантотеновая кислота, рибофлавин, тиамин, витамин А, никотиновая кислота обеспечивают процессы синтеза антител. n Тиамин повышает хемотаксис фагоцитов. n При дефиците рибофлавина возможна лимфопения. n При дефиците пиридоксина развивается лимфопения, снижается гормональная активность тимуса, снижается продукция антител и подавляются реакции гиперчувствительности замедленного типа.

n Витамин Е и аскорбиновая кислота, как сильные антиоксиданты, защищают мембранные липиды иммунокомпетентных клеток от окислительных повреждений. n Витамин Е нормализует нарушенные функции фагоцитов. n Витамин А выполняет те же функции, усиливает процессы дифференциации и пролиферации клеток. n Недостаток фолиевой кислоты проявляется нарушениями фагоцитоза и бактерицидной активности фагоцитов, угнетением реакций кожной гиперчувствительности.

Минеральные элементы: n Дефицит цинка ведет к инволюции лимфоидной системы, резкому подавлению Т- и В-клеточной реактивности. Значительный дефицит цинка – причина энтеропатического акродерматита. n Дефицит меди ведет к угнетению системы гуморального иммунитета. n Дефицит кобаламина проявляется анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, снижением синтеза иммуноглобулинов, но сохранной функцией Т-клеточного иммунитета. n Микродозы кобальта повышают неспецифическую резистентность организма.

n Кальций также очень важен для активизации клеток иммунной системы. Одной из причин наследственной иммунологической недостаточности может быть нарушение функции мембран иммунокомпетентных клеток, проявляющееся в неспособности обеспечивать переход ионов кальция в клетку. n Селен необходим для активации Т-лимфоцитов и завершения фагоцитарных реакций. n Йод участвует фагоцитоза. в процессах завершения

Диагностика иммунодефицитных состояний. n Диагностика в первую очередь базируется на клинике и общими симптомами всех иммунодефицитных состояний:

1. 2. 3. 4. Температура повышенная – 39 - 40°С, сочетающаяся с безтемпературным интервалом 2 -3 дня. Анемия. Дистрофия. Рецидивирующие инфекции: – энтериты (часто дифференцируются с целиакией, муковисцидозом); – кожи и слизистых (кандидозы и поражение стафилококком); – гнойные конъюнктивиты; – отиты; – пневмонии; – генерализация инфекции – сепсис, менингит.

5. Данные лабораторного исследования: n анемия; n нейтропения; n тромбоцитопения; n лимфопения; n эозинофилия; n недостаточность иммуноглобулинов. У более старших детей – склонность к поражению суставов и возникновению аутоиммунных заболеваний.

Для уточнения заболевания, для исследования клеточного иммунитета можно провести следующие исследования: 1. Исследование тимуса рентгенологическое. 2. Биопсия лимфатических узлов для суждения о состоянии тимусзависимых зон. 3. Постановка кожных проб с препаратами, индуцирующими развитие реакций, протекающих по типу гиперчувствительности замедленного типа: например туберкулины.

In vitro: n Определение абсолютного числа Тлимфоцитов (тест розеткообразования). n Определение функциональной активности Тлимфоцитов.

Для оценки гуморального иммунитета: 1. Биопсия лимфатических узлов. 2. Биопсия костного мозга с определением числа лимфоцитов и плазматических клеток. 3. Иммунизация широко распространенными убитыми вакцинами (например АКДС). Живую ни в коем случае.

In vitro: n Количественное и качественное исследование сывороточных и секреторных иммуноглобулинов. n Определение титров изогемагглютининов и гетерофильных антител. n Определение абсолютного числа В-лимфоцитов. n Определение функциональной активности В-лимфоцитов.

Лечение иммунодефицитных состояний.

Заместительная терапия. n Постоянное введение больным γ-глобулина, содержащего Противопоказано иммуноглобулины. введение γ-глобулинов больным с полным отсутствием какого-либо класса Ig, т. к. вырабатываются антитела против отсутствующего класса.

n Введение факторов переноса и других ферментных систем, которые приводят к развитию ИДС (введение замороженных эритроцитов, содержащих в больших количествах эти ферменты; компенсация транскобаломина II введением витамина В 12. n Введение плазмы и гипериммунных сывороток. n Восстановление недостающих в организме В-клеток возможно только путем трансплантации. Поскольку основной источник и вместилище В-клеток в организме – костный мозг, пересадка В-клеток – это пересадка костного мозга.

В мире имеется уже 35 детей, родившихся с тяжелыми иммунодефицитами, которым удалось восстановить иммунную и гемопоэтическую функции с помощью пересадки костного мозга. Один подходящий по системам гистосовместимости донор может быть выбран из 20 000 людей. Преодолеть барьер гистосовместимости пока не удается (введение малых доз костного мозга, введение блокирующих антител).

Компенсация дефектной Т-системы иммунитета возможна только путем пересадки Т-лимфоцитов или вилочковой железы. Всего применяется 8 типов пересадок: 1. пересадка клеток костного мозга, селезенки, лимфатических узлов или лимфоцитов крови; 2. пересадка вилочковой железы от несовместимого плода или взрослого донора; 3. комбинированная пересадка печени, которая является поставщиком кроветворных стволовых клеток и вилочковой железы от одного и того же несовместимого донора-плода;

4. пересадка цельного костного мозга от донора, совместимого с реципиентом по антигенам гистосовместимости; 5. пересадка фракции стволовых клеток, выделенных из костного мозга зрелого совместимого донора; 6. пересадка фракции стволовых клеток или цельного костного мозга от родителей с предварительным введением антител гистосовместимости; против антигенов

7. то же самое в сочетании с иммунодепрессивной терапией; 8. пересадка одновременно вилочковой железы и грудины, взятых от мертворожденного ребенка. Этот способ разработан во II ММИ Морозовым и Лопухиным. Пересадка нормализует и Т- и Всистему иммунитета.

Иммунная (генная) инженерия. Трансплантация иммунокомпетентных клеток – это единственный способ истинного устранения причины иммунодефицитов. Её роль – замена дефектной части иммунной системы нормальной. Изучение больных и способы лечения – это не только спасение больных, но и решение и глубокое назначение механизма работы иммунной системы вообще.

Вакцинация детей с первичными иммунодефицитами. Существуют принципиальные различия в стратегии вакцинации больных с недостаточностью гуморального звена иммунитета и больных с сохранной В-системой лимфоцитов. При агаммаглобулинемии, комбинированной недостаточности живыми вакцинами противопоказана. тяжелой вакцинация

При вакцинации убитыми вакцинами следует помнить, что при дефиците антител такие вакцины неэффективны. При нетяжелых или транзиторных формах недостаточности гуморального звена иммунитета вакцинация убитыми вакцинами возможна после проведения заместительной препаратами иммуноглобулинов. терапии

Дети с дефицитом терминальных компонентов (С 5 -С 9) и дефектом альтернативного пути чувствительны к инфекции бактериями neisseria введение должно противоменингококковой проводиться на фоне вакцины введения антибиотиков. При хронической гранулематозной болезни следует применять только убитые вакцины. Особенно опасна для больных БЦЖ-вакцина.

Дети с изолированным дефицитом Ig. A могут вакцинироваться по той же схеме, что и здоровые, однако должна применяться только убитая вакцина против полиомиелита, т. к. известна повышенная чувствительность этих больных к полиовирусу.

Спасибо за внимание !