Иммунодефицитные состояния. Клинико-лабораторные критерии иммунодефицитов. Принципы лечения
Иммунодефицитное состояние (иммунодефицит , иммунологической недостаточность) – это заболевание, вызванное дисфункцией одного или нескольких звеньев иммунной системы, которое характеризуется стойким уменьшением иммунологических показателей (количественных или функциональных) и снижением сопротивляемости организма инфекционным агентам. Первичный возникает в период внутриутробного развития плода. Сопровождают людей пожизненно. Появление первых состояний обусловлено нарушениями в строении и функционировании стволовых клеток, патологиями Т- и В- систем иммунитета или их комбинированным поражением. Онтогенетические изменения стволовых клеток плода характеризуются полным выпадением защитных свойств иммунной системы, данные состояния часто приводят к гибели человека. Дефицит в образовании Т-лимфоцитов обусловлен патологиями в работе вилочковой железы, Влимфоцитов и наблюдается при болезни Брутона и других генетических патологиях. Комбинированные пороки встречаются при болезнях костного мозга, печени и селезенки. Вторичный — результат воздействия отрицательных факторов внешней среды. Вторичные иммунодефициты возникают из-за нарушения питания, после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний, под воздействием токсических веществ, гормонального дисбаланса. При этих состояниях нарушается репродукция Т-лимфоцитов, страдает система дифференцирования чужеродных агентов, показатели иммунитета могут снизиться до минимума. Наиболее встречаемыми в медицинской практике считаются приобретенные иммунодефицитные состояния инфекционной природы. Внедряясь в здоровые клетки, бактерии, вирусы и грибки, выделяя токсины, нарушают их деятельность. Мембраны клеток со временем полностью разрушаются и происходит их гибель.
Эпидемиология иммунодефицитов В последние годы выражена тенденция к увеличению количества больных с иммунодефицитами, что связано с достижениями медицины, позволяющими увеличить продолжительность жизни.
Классификация • Первичные — врождённые (генетические) повреждения иммунной системы • Вторичные — недостаточность развивается вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему (к примеру, в пределах 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией) • Избирательные — вызваны селективным поражением различных популяций иммунокомпетентных клеток • Неспецифические — дефект(ы) механизмов неспецифической резистентности (неспецифического иммунитета), фагоцитов и комплемента • Комбинированные — сочетанное поражение клеточных и гуморальных механизмов (к примеру, В- и Т-лимфоцитов).
Первичные иммунодефициты — это врожденные (генетические или эмбриопатии) дефекты иммунной системы. В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта они бывают: • Гуморальные или антительные — с преимущественным поражением системы В-лимфоцитов) • Клеточные • Комбинированные • Недостаточность системы комплемента • Дефекты фагоцитоза
КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ 1. Вторичные транзиторные иммунодефициты а) вторичные реконвалесцентные иммунодефициты - после перенесенных инфекционных заболеваний - после других острых патологических процессов б) вторичные физиологические иммунодефициты 2. Вторичные стабильные иммунодефициты а) вторичные средовые иммунодефициты б) вторичные комбинированные иммунодефициты.
Вторичные иммунодефицит-может быть вызван как факторами внешней среды, так и внутренними факторами организма. Иммуносупрессивные продукты (включая фенитоин [дифенин], пеницилламин, глюкокортикоиды) • Недостаточность питания или кишечного всасывания • Наркотики и контакт с токсическими веществами • Лучевая терапия, химиотерапия • Злокачественные опухоли • Вирусные инфекции (к примеру, БИЧ) Состояния, приводящие к потере белка (к примеру, нефротический синдром) • Гипоксия • Гипотиреоз • Уремия • Аспления
D 80 — ИММУНОДЕФИЦИТ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ДЕФЕКТОВ АНТИТЕЛ D 81 — КОМБИНИРОВАННЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ D 82 — ИММУНОДЕФИЦИТ В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ЗНАЧИТЕЛЬНЫМИ ДЕФЕКТАМИ D 82. 0 — Синдром Вискотта-Олдрича D 82. 1 — Синдром Ди-Джорджи D 82. 4 — Синдром гипергаммаглобулинемии Ig. E D 82. 8—Иммунодефицит в сочетании со значительными дефектами уточненными Другие иммунодефициты (D 84) D 84. 1 — ДЕФЕКТЫ В СИСТЕМЕ КОМПЛЕМЕНТА D 84. 8 Другие уточненные иммунодефицитные нарушения D 84. 9 Иммунодефицит неуточненный
Клинические проявления первичных иммунодефицитов. • Синдром септицемии, септикопиемии. Гнойные поражения кожи, менингиты, артриты, остеомиелит. • Синдром рецидивирующих отитов, бронхитов, пневмоний, инфекций, мочевыводящих путей. • Желудочно-кишечный синдром. Хронический дисбактериоз, энтерит, колит, нарушения всасывания (мальабсорбция). • Кожно-висцеральный синдром. Генерализованный кандидоз.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВРОЖДЕННЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ АНАМНЕЗ: • неясные случаи смерти новорожденных и грудных детей в этой семье; • наличие кровнородственных браков; • аборты; • наличие в семье ряда заболеваний: аллергия, коллагенозы (СКВ, РА), эндокринопатии (сахарный диабет, Адиссонова болезнь), заболевания крови (аутоиммунная гемолитическая анемия), злокачественные опухоли (лимфома, саркома, болезнь Ходжкина). • продолжительность, повторяемость, тяжесть и локализация перенесенных ребенком инфекций; • необычные реакции на прививки живыми вакцинами. КЛИНИКА: • неравномерные, необъяснимые подъемы температуры, склонность к тяжелым инфекциям, причем заболевания скоро переходят в хронические формы; • молочница полости рта и глотки, почти не поддающиеся терапии; • патогномоничные симптомы (телеангиэктазы, атаксия, гранулемы, гипопигментация и т. п. ); • характерная триада поражений: гнойный отит, синусит, бронхит (бронхопневмония); нередко сепсис.
Тяжёлый комбинированный иммунодефицит В классическом варианте отсутствует как гуморальный (нет AT), так и клеточный иммунитет (нет Т-клеток и естественных киллеров — NK-клеток); алимфоплазия или лимфопения (относится как к В-лимфоцитами, так и к Тлимфоцитам). Безусловная восприимчивость к бактериальным, грибковым, протозойным, вирусным инфекциям; введение живых вакцин должно быть исключено; смерть начинается к концу первого года жизни (если не проведена трансплантация костного мозга). Примерно у 70% заболевших В-лимфоциты присутствуют (в т. ч. при мутациях генов ИЛ, недостаточности аденозиндезаминазы, синдроме голых лимфоцитов).
Дефицит гуморального звена иммунитета. Агамма (гипогамма) глобулинемия (болезнь Брутона) Отсутствие зрелых В-клеток (мутация гена цитоплазматической тирозинкиназы, участвующего в созревании В-лимфоцитов) Низкий уровень иммуноглобулинов Только для мальчиков – рецессивный тип наследования Х – хромосомы(1 : 1000000), проявляется с 7 – 8 месяцев Клиника: Рецидивирующие гнойные инфекции придаточных пазух носа, среднего уха, кожи; Пневмония – 40% аллергические реакции на а/б, атопические дерматиты, экзема, аллергический бронхит, бронхиальная астма, т. к. снижается Ig E Менингит. При общем осмотре: гладкие миндалины, мелкие лимфоузлы, нет адекватного ответа на инфекцию, уменьшена селезёнка Иммунограмма: Низкий уровень иммуноноглобулинов всех классов Отсутствие зрелых В-клеток в периферической крови Сохранная функция Т-лимфоцитов Лечение: заместительная терапия препаратами в/в иммуноглобулинов
СИНДРОМ ВРОЖДЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Ig. A Формы патологии Ig. A: 1. Общая недостаточность Ig. A связана с аномалиями синтеза мономера Ig. A. В итоге: снижено содержание и сывороточного и секреторного Ig. A. Нарушается и местная, и общая защита. 2. Дефект образования секреторных молекул s. Ig. A. Причиной может быть отсутствие J-цепи, что ведет к нарушению местного иммунитета. 3. Нарушение синтеза сывороточного Ig. A , когда плазмоциты выделяют лишь секреторные формы Ig. A и не секретируют мономеры Ig. A КЛИНИЧЕСКИЕ СИМТОМЫ ЗАВИСЯТ ОТ СТЕПЕНИ НЕОСТАТОЧНОСТИ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ • преимущественное поражение органов пищеварительного тракта: хронический гастрит гипертрофического типа, язвенный и геморрагический колиты, илеит, афтозные и язвенные стоматиты, целиакия, мальабсорбция, муковисцидоз; при этом гистологически выявляется атрофия ворсинок кишечника; • преимущественное поражение органов дыхания: риниты, синуситы, бронхиты, быстро принимающие хронический характер; затяжные бронхопневмонии с исходом в бронхоэктазы и абсцессы легких; • аллергические заболевания: бронхиальная астма (при сочетании снижения концентрации Ig. A-s. Ig. A и повышения уровня Ig. E ); • аутоиммунные заболевания: СКВ, РА аутоиммунный тиреоидит и др. ; • клинически не проявляется.
Дефицит клеточного звена иммунитета. Синдром Ди-Джоржи (гипо-, аплазия тимуса) Нарушение развития тимуса, щитовидной, паращитовидной желез в эмбриогенезе. Клиника: Рецидивирующие вирусные, паразитарные и бактериальные инфекции, микозы; Гипопаратиреоидизм (снижение кальция - судороги) Дисморфия лица(пороки, несимметричное расположение органов, волчья пасть, аномалии дуги аорты, неправильно сформированы уши, разрез глаз) Необычные тяжелые реакции (вплоть до смертельного исхода) на вакцинацию Пороки развития (атрезия пищевода, недоразвитие почек и мочеточника и т. д. ) Иммунограмма: Лимфоцитопения Снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов Количество В-лимфоцитов и иммуноглобулинов в периферической крови в пределах нормы. Лечение: пересадка тимуса.
Комбинированные иммунодефициты. Синдром Вискотта-Олдрича Нарушение активации СD 4, СD 8 лимфоцитов Нарушение продукции иммуноглобулина М Недостаточная активация Т – лф, т. к. отсутствует гликозилтрансфераза. Клиника: Характерна триада: экзема, тромбоцитопения, частые пиогенные инфекции Аутоиммунные заболевания Злокачественные новообразования Проявляется в 1, 5 месяца Иммунограмма: Нарушение функциональной активности СD 4, СD 8 лимфоцитов Низкий уровень иммуноглобулинов М Уровень иммуноглобулинов G в норме Лечение: пересадка костного мозга, в/в иммуноглобулинотерапия
Комбинированные иммунодефициты. Атаксия-телеангиэктазия (Синдром Луи-Барр) Гипоплазия тимуса, селезенки, л/узлов, миндалин Нарушение функции Т- и В-лимфоцитов Клиника: Телеангиэктазия кожных покровов и глаз Мозжечковая атаксия Рецидивирующие инфекции придаточных пазух носа и легкий вирусной, бактериальной природы Иммунограмма: Нарушение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов Снижение уровня иммуноглобулинов А, Е, G Лечение: пересадка костного мозга, в/в иммуноглобулинотерапия
Дефицит системы фагоцитов Хронический грануломатоз Нарушение переваривающий активности нейтрофилов (кислородзависимого метаболизма: снижение активности НАД – оксидазы, нарушение метаболизма фагоциов) и хемотаксиса Клиника: Рецидивирующие инфекции, вызванные Гр + и Гр- микроорганизмами Формирование гранулем в коже, печени, легких Экзематозный дерматит Воспалительные гранулемы и абсцессы в различных органах Гнойно-продуктивный процесс в легких Гепатоспленомегалия, лимфаденопатия Иммунограмма: Нарушение кислородзависимого метаболизма нейтрофилов (НСТ-тест, хемилюминесценция) Лечение: антибактериальная терапия.
ИНФЕКЦИИ. Все возбудители - стимуляция супрессии. Корь, лепра, туберкулез, висцеральный лейшманиоз, инфекционный мононуклеоз - угнетение Т-клеточного и В-клеточного звеньев. Стрептококки, стафилококки, сальмонеллы, микобактерии, кандиды, плазмидии, трипаносомы - поликлональная активация В-клеток, активация супрессорной активности Т-клеток и макрофагов. Экзо- и эндотоксины - повреждение структуры и функции иммунокомпетентных клеток. Иммунотропность бактерий: воздействие вызванного ими инфекционного процесса (структурные, регуляторные, метаболические нарушения; лимфотропность, нейротропность, гепатотропность и др. ), воздействие их составных частей, воздействие продуцируемых ими веществ. Иммунотропность вирусов: воздействие вызванного ими инфекционного процесса, непосредственое повреждение иммунокомпетентных клеток. При вирусе Эпштейн-Барр угнетение клеточного иммунитета сохраняется до 250 дней.
ДРУГИЕ ОСТРЫЕ ПРОЦЕССЫ. Механическая травма Ранний послеоперационный период (7 -60 суток): снижение CD 3, CD 4, CD 19; повышение CD 8, снижение Ig. A, Ig. G (у 57% больных инфекционные осложнения в этот период). Отдаленный послеоперационный период (90 -360 суток): восстановление CD 3, CD 4, CD 8; увеличение CD 19, выраженное увеличение Ig. A, Ig. G (увеличение числа аллергических заболеваний в этот период). Термическая травма - снижение CD 3, CD 4, CD 19 (чем выраженнее снижение, тем тяжелее ожог); нарушение фагоцитоза (повышение адгезии, секреторной активности, угнетение поглощения, миграции, нарушение проницаемости мембран нейтрофилов). Стресс - лимфопения, активация миграции Т- и В-лимфоцитов в кровоток, активация гранулопоэза и В-лимфопоэза, угнетение синтеза вплоть до поного исчезновения иммуноглобулинов (A, M, G) - гнойно-воспалительная патология.
В проблеме вторичных иммунодефицитов можно выделить второе направление или группу - вторичные иммунодефициты, обусловленные воздействием неэкстремальных (малой интенсивности) факторов внешней среды. Эту группу мы обозначили, как вторичные средовые иммунодефициты (ВСИД). Наиболее актуальные задачи в этой группе: 1) в течение какого времени воздействие средового фактора малой интенсивности приводит к формированию вторичного иммунодефицита и зависимость длительности этого временного интервала от особенностей действующего фактора; 2) особенности изменений в иммунной системе в зависимости от особенностей действующего фактора.
физиологические или естественные иммунодефициты. К ним следует отнести возрастные иммунодефициты (детский и пожилой возраст), беременность и, с определенной долей условности, адаптацию. Особенностью этих вторичных иммунодефицитов является то, что естественные процессы формирования (детский возраст), инволюции (пожилой возраст) и напряжения иммунной системы (беременность, адаптация) сами по себе являются периодами риска развития патологии, характерными для всех вторичных иммунодефицитов. Основным фактором, поддерживающим структурные изменения в иммунной системе является само это физиологическое состояние. Длительность существования структурных изменений в иммунной системе определяется сроком существования физиологического состояния.
МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ СТАДИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ ПОСЛЕ ОСТРОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОЗДЕЙСТВИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ МАЛОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ НАРУШЕНИЕ ЭНЕРГО-ПЛАСТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИЛИ РЕГУЛЯТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА СТОЙКИЕ СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ИММУННОЙ СИСТЕМЕ (ИММУНОДЕФИЦИТ)
ВИЧ - ИНФЕКЦИЯ. РНК-овый ретровирус HIV, обратная транскриптаза (РНК - ДНК - РНК). Лентивирусы (медленные вирусы) для которых характерно развитие “debilitating diseases” (ослабляющих болезней): изнуряющие, вызывающие общую слабость заболевания. Начальная иммуносупрессия осуществляется еще до разрушения CD 4 -клеток.
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся падением числа CD 4+ лимфоцитов, множественными оппортунистическими инфекциями, неинфекционными и опухолевыми заболеваниями. ВИЧ передается при прямом контакте слизистых оболочек или крови с биологическими жидкостями, содержащими вирус, например, с кровью, спермой, секретом влагалища или с грудным молоком. ВИЧ -инфекция не передается через слюну и слезы, а также бытовым путём. Передача ВИЧ может происходить при анальном, вагинальном или оральном сексе, переливании крови, использовании зараженных игл и шприцев; между матерью и ребёнком во время беременности, родов или при грудном вскармливании через указанные выше биологические жидкости. [ СПИД является терминальной стадией ВИЧ-инфекции.
Лечение: Лечение определяется типом иммунодефицита При тяжёлой патологии Т-клеток показана трансплантация костного мозга При недостаточности Ig. G — проведение внутривенных инъекций Ig При клеточном иммунонедостатке противопоказано переливание свежей крови и продуктов крови. Перед переливанием кровь и продукты крови нужно будет облучать (1 500— 3 000 рад). Иммуноглобулин и плазму не надлежит вводить пациентам с избирательной недостаточностью Ig. A. Практически при всех формах Антибиотики для профилактики и немедленного лечения инфекций Иммуностимуляторы (левамизол, аскорбиновая кислота) для улучшения функции нейтрофилов. При гуморальных и комбинированных иммунодефицитах -заместительная терапия Ig Ig для внутривенного введения (традиционно 200 мг/кг, потом ежемесячно по 100 мг/кг) повышает содержание Ig. G в сыворотке до 200 мг% При нужно будетсти вводят по 400— 800 мг/кг/мес, поддерживая концентрацию Ig. G в сыворотке выше 500 мг% При одновременной недостаточности Ig. A и Ig. G применение ограничено ввиду риска анафилактической реакции на экзогенный Ig. A. При недостаточности аденозиндезаминазы — заместительная терапия ферментом, конъюгированным с полиэтиленгликолем (Адаген), или генная терапия (корригированные Т-лимфоциты пациента). Контроль за состоянием
Профилактика. • При первичных иммунодефицитах нужно будет медико-генетическое консультирование. • Беременность. Происходит трансплацентарная передача ВИЧ и развитие СПИДа у плода.
Весь период детства - это физиологический иммунодефицит в котором выделяют свои критические периоды. Стефани Д. В. и Вельтищев Ю. Е. выделяют 5 таких критических периодов: 28 дней - супрессия всех вариантов иммунного ответа и доминирование пассивного иммунитета, полученного от матери; 4 -6 месяцев - катаболизм материнских антител и появление первичного иммунного ответа за счет синтеза Ig. M; 2 года - смена супрессорного типа иммунного ответа на хелперный и формирование адекватного гуморального иммунного ответа; 4 -6 лет - завершение созревания клеточного иммунного ответа; 12 -15 лет - завершение формирования местного иммунитета, временная супрессия андрогенами клеточного звена и активация гуморального
БЕРЕМЕННОСТЬ Вначале предполагалось, что плод и внезародышевые образования незрелы в антигенном отношении (не экспрессируют антигены системы ГКГС). Однако в дальнейшем было установлено, что, начиная с четырехвосьмиклеточной стадии деления и, заканчивая предимплантационным периодом, все ткани эмбриона несут аллоантигены, которые могут привести к иммунному отторжению. Таким образом, уже на ранних стадиях развития оплодотворенной яйцеклетки экспрессированы антигены, распознавание которых иммунной системой матери должно неизбежно привести к отторжению. Также выдвигалось предположение, что плацента и, особенно, трофобласт, разделяющий ткани матери и плода, служат своеобразным антигенным барьером и не способны в достаточной степени экспрессировать на своей поверхности антигены плода. Однако в настоящее время можно утверждать, что присущие плоду антигены ГКГС отцовского генотипа представлены на клетках трофобласта. Более того, установлено, что нормальное течение беременности возможно только при достаточной гетерогенности антигенов ГКГС матери и отца. Наличие общих генов ГКГС у мужа и жены является одной из основных причин повторной гибели плода.
Во время беременности происходят существенные сдвиги во всех звеньях иммунной системы, которые чрезвычайно динамичны и адаптируют иммунную систему к конкретным потребностям в защите матери и развития плода, меняющихся в зависимости от сроков беременности. Эти сдвиги совершенно однозначно следует рассматривать как вторичные, причиной которых являются изменения в гормональном спектре матери, инициируемые фетоплацентарной единицей, начиная с момента оплодотворения. Складывается впечатление, что во время беременности фетоплацентарная единица становится центральным органом иммунной системы, ответственным за ее динамическую перестройку. Иммунная система беременной балансирует на острие ножа, но поскольку мы не знаем соотношения, качества и количественный состав иммуномодулирующих коктейлей биологически активных молекул, а также какие «коктейли» для какого временного интервала характерны, по-прежнему главным в предупреждении реализации риска в патологию является бережное отношение к беременной женщине с минимальным медикаментозным вмешательством только по жизненным показаниям. Действенной мерой профилактики является полноценная вакцинация женщин до наступления беременности актуальными для данной местности антигенами, а также во время беременности охрана от контактов с инфекционными агентами и агрессивными факторами внешней среды.
Контрольные вопросы к лекции: • Почему у больных первичными иммунодефицитами с нарушением продукции антител (т. е. дефицитом В-системы иммунитета), в частности Х-сцепленной агаммаглобулинемией, а также с наследственной недостаточностью третьего компонента комплемента имеется повышенная чувствительность к гнойным инфекциям? • Какие функциональные дефекты и аномалии иммунокомпетентных клеток, у больных разными формами тяжелой комбинированной иммунологической недостаточности (ТКИД), обусловливают подверженность оппортунистическим инфекциям? • Чем обусловлено развитие хронического гранулематоза у больных с дефицитами фагоцитов? • Каковы наиболее эффективные способы лечения врожденных тяжелых иммунодефитов? • Поему иммунизация живыми вакцинами детей с тяжелой комбинированной иммунологической недостаточностью противопоказана, а живыми вакцинами неэффективна? • Какие лекарственные препараты обладают иммуносупрессивными свойствами? • Каковы наиболее характерные изменения иммунной системы при белковокалорической недостаточности?
Скачать презентацию Иммунодефицитные состояния Клинико-лабораторные критерии иммунодефицитов Принципы лечения
Лекция 3 ИД.pptx