ИММУННОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Кафедра акушерства и гинекологии ДГМА Профессор

ИММУННОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Кафедра акушерства и гинекологии ДГМА Профессор В. А. Потапов

ИММУННОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ n n Иммунологический конфликт между матерью и плодом возникает при сенсибилизации материнского организма антигенами плода. Проникновению антигенов плода в материнский кровоток способствуют инфекционные факторы, повышающие проницаемость плаценты, мелкие травмы, кровоизлияния и другие повреждения плаценты.

ИММУННОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ n Иммунноконфликт между матерью и плодом, возможен: n по групповым антигенам системы АВ 0: мать-группа крови 0 (І), плод – группа крови А(ІІ) или В(ІІІ) n по антигенам системы резус ( к агглютиногену D резус-системы) n Клиническим проявлением этого иммуноконфликта является гемолитическая болезнь новорожденного

ИММУННОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ n n Первая беременность у резус-отрицательной женщины при отсутствии в прошлом сенсибилизации организма протекает, как правило, без осложнений. Изоиммунизация резус-отрицательной женщины возможна при: n переливании резус-положительной крови n предшествующих беременностях, закончившихся родами или абортом

ИММУННОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ n Резус-несовместимость крови матери и плода нередко приводит к: преждевременному прерыванию беременности n внутриутробной гибели плода n гемолитической болезни новорожденного n

Иммуноконфликтная беременность по резус-фактору Резусотрицательные клетки крови Резусположительные клетки крови Rh-иммунизация резусотрицательной женщины в период беременности или после родов происходит в результате поступления Rh(+) эритроцитов плода в кровоток матери, что приводит к выработке в ее организме антирезусагглютининов (резусантител)

Иммуноконфликтная беременность по резус-фактору резусотрицательные клетки крови антитела резусположительные клетки крови n материнские резусантитела, проникают через плаценту в организм плода и образуют с эритроцитами плода комплексы антиген -антитело

Иммуноконфликтная беременность по резус-фактору n антитело антиген n Эритроцит плода Комплексы антигенантитело в кровяном русле плода приводят к разрушению его эритроцитов (гемолиз крови) Распад эритроцитов приводит к повреждению печени, почек, головного мозга плода, развитию гемолитической болезни плода и новорожденного.

АВ 0 система крови Тип крови (генотип) Тип А (АА, А 0) Протеины на поверхности красных кровяних клеток (фенотип) Только агглютиноген А Антитела в плазме крови (фенотип) Только агглютинин В Тип В (ВВ, В 0) Тип АВ (АВ) Тип 0 (00)

Диагностика в процессе беременности n n Определение группы крови (АВ 0) и резусфактора у каждой беременной при первичном скрининге При обнаружении у беременной Rh (-) принадлежности крови: n n Определение резус-фактора в крови отца Определение титра антител в крови матери к Rh (+) фактору плода каждые 2 недели

Диагностика в процессе беременности n Обнаружение в крови беременной титра антител к Rh (+) фактору свидетельствует о ее сенсибилизации к плодовому D-агглютиногену: n n При титре антител 1: 16 – опасность для плода в отношении развития гемолитической болезни низкая При титре антител более 1: 16 существует высокая опасность для плода в отношении развития гемолитической болезни

Диагностика в процессе беременности n Исследование сердечной деятельности плода методом кардиотокографии n Признаки внутриутробной гипоксии: n монотонность ритма n отсутствие акцелераций ЧСС

Диагностика в процессе беременности Ультразвуковая диагностика n Признаки иммуноконфликта при беременности: n n Утолщение плаценты двойной контур головки и туловища плода (отек) Гепато- и спленомегалия Многоводие (гидроамнион)

Диагностика в процессе беременности • Амниоцентез n определение концентрации билирубина в околоплодных водах

Профилактика изоиммунизации женщин по резус-фактору в процессе беременности n Плазмаферез – 2 -3 сеанса с интервалом в 2 -3 дня. n n n Иммуносорбция плазмы Подсадка кожного лоскута мужа n n n иммунологические реакции на тканевые антигены кожного лоскута способны подавлять активность клона лимфоцитов, продуцирующих антирезус-антитела; непосредственная адсорбция антител на антигены кожного аллотрансплантанта Введение антилимфоцитарного иммуноглобулина n n частичное удаление плазменных иммунных антител Подавляет активность иммунокомпетентных клеток Эндоваскулярное лазерное облучение крови

Внутриматочная трансфузия крови при гемолитической болезни плода Внутриматочная трансфузия n Трансфузия крови плоду производится через пупочную вену Прямая трансфузия резусотрицательных эритроцитов через пупочную вену плода путем ее пункции и катетеризации под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку Показания: высокое содержание билирубина в околоплодных водах

Симптомы тяжелой формы гемолитической болезни при рождении: Желтушное прокрашивание пуповины и сыровидной смазки n Бледность и желтушность кожных покровов n Пастозность или отечность подкожной клетчатки n Увеличение печени и селезенки n

Лабораторная диагностика гемолитической болезни новорожденного n При рождении ребенка у женщин с резус-отрицательной кровью необходимо взять кровь из сосудов материнского конца пуповины для определения: n резус-принадлежности плода n билирубина n гематокрита n гемоглобина n реакции Кумса

n эритробластоз

Методы лечения гемолитической болезни новорожденного n n n Обменное переливание крови Фенобарбитал из расчета 5 -10 мг/кг в 2 -3 приема Витамины С, В 6, В 12 Инфузия 5% раствора глюкозы Фототерапия гемосорбция

Обменное переливание крови n является наиболее эффективным способом быстрейшего удаления из организма новорожденного токсических продуктов гемолиза, главным образом непрямого билирубина, а также антител, способствующих продолжению гемолитического процесса

Показания к обменному переливанию крови при гемолитической болезни новорожденного n Уровень билирубина в пуповинной крови превышает 51 мкмоль/л n Почасовый прирост билирубина более 5 мкмоль/л n Критический уровень билирубина в крови к концу первых суток – 170 мкмоль/л, через 48 ч – 255 мкмоль/л и через 72 ч после рождения – 340 мкмоль/л n Уровень гемоглобина менее 90 г/л

Обменное переливание крови новорожденному при гемолитической болезни n n n При резус-изоиммунизации целесообразно использовать кровь 0(І) группы резус-отрицательную с низким титром анти-А и анти-В антител. При конфликте по системе АВ 0 применяют кровь 0(І) группы, совместимую по резус-фактору с кровью ребенка или резус-отрицательную с низким титром анти-А и анти-В антител. При несовместимости крови по редким факторам проводят индивидуальный подбор донора

n n n Перед началом операции пациенту вводится назогастральный зонд, проводится очистительная клизма Операция обменного переливания крови проводится через пупочную вену с помощью полиэтиленового катетера в асептических условиях в отделении интенсивной терапии. Во время операции должен быть обеспечен мониторный контроль за: частотой сердцебиения n частотой дыхания n артериальным давлением n насыщением гемоглобина кислородом. n

При тяжелых и среднетяжелых формах гемолитической болезни обменное переливание крови проводят из расчета 150 -180 мл/кг массы тела новорожденного n n n Вначале через катетер выпускают 10 мл крови, которую используют для определения концентрации билирубина. Затем вводят такой же объем донорской крови со скоростью 2 -3 мл/мин. В конце трансфузии вводят на 50 мл крови больше, чем выводят. После замены каждых 100 мл крови вводят 2 мл 10% глюконата кальция.

Показания для повторного обменного переливания крови n почасовый прирост билирубина свыше 5 мкмоль/л у доношенных и 1, 7 мкмоль/л у недоношенных новорожденных

фототерапия n УФО При фототерапии (УФО) происходит фотохимическая реакция превращения жирорастворимого изомера билирубина в водорастворимый изомер люмирубин

Профилактика изоиммунизации беременных по резус-фактору n Введение Rh (-) женщине внутримышечно 1 дозы антирезус гамма-глобулина после родов, самопроизвольных и искусственных абортов (в течение первых 72 часов) приводит к образованию комплексов антиген-антитело с эритроцитами плода, которые быстро разрушаются и выводятся из организма, что позволяет предотвратить сенсибилизацию организма матери к резус-фактору. Анти-D-иммуноглобулин (1 доза содержит 200 -300 мкг антител и способна связать 10 мл резусположительных эритроцитов плода)