Иммунная тромбоцитопения диагноз дифференциальный диагноз лечение Нормальное

Иммунная тромбоцитопения: диагноз, дифференциальный диагноз, лечение

Нормальное число тромбоцитов 150 000 -450 000/мкл Тромбоцитопения: число тромбоцитов < 150 000/мкл

Сколько нужно тромбоцитов? Спонтанная кровоточивость: тромбоциты < 10 000/мкл Профилактическая санация зубов (удаление налёта, глубокое очищение) ≥ 20– 30 × 109/л Простая экстракция зуба ≥ 30 × 109/л Сложная экстракция зуба ≥ 50 × 109/л Малое хирургическое вмешательство ≥ 50 × 109/л Большое хирургическое вмешательство ≥ 80 × 109/л Большое н/х вмешательство ≥ 100 × 109/л

Иммунная тромбоцитопения Аутоиммунное заболевание, развивающееся в результате повышенного разрушения тромбоцитов под действием антител против нормальных тромбоцитарных антигенов, снижения продукции тромбоцитов и проявляющееся геморрагическим синдромом петехиально-пятнистого типа. .

Механизмы, лежащие в основе ИТП Аутоиммунные механизмы Антитромбоцитарные антитела, секретируемые аутореактивными В-лимфоцитами Дисфункциональная клеточная иммуность (аутореактивные Т-клетки) Т-опосредованная клеточная цитотоксичность Активация натуральных киллеров Нарушенный тромбоцитопоэз Аутоантитела супрессируют мегакариоцитопоэз и тромбопоэз Дизрегуляция тромбопоэтина

Первичная (вторичная) иммунная тромбоцитопения Панель экспертов международной рабочей группы ИТП рекомендует использование термина иммунная, а не идиопатическая, чтобы отражать иммунный патогенез ТП и термин «первичная» , чтобы подчеркнуть отсутствие предшествующих или сопутствующих «запускающих» состояний Уровень тромбоцитов должен быть менее 100. 000, а не 150. 000, чтобы исключить здоровых людей и тромбоцитопению беременных Rodeghiero F et al. Blood, 2009, Vol. 113, No. 11, pp. 2386 -2393.

ИТП Диагностика Семейный анамнез Предыдущие анализы крови Клинический осмотр общее состояние тип кровоточивости гепатоспленомегалия увеличение лимфоузлов

ИТП Анализ крови Число тромбоцитов Морфология тромбоцитов (размер, включения) Ретикулоцитоз (при наличии анемии) Число нейтрофилов Лейкоцитарная формула Морфология лейкоцитов

ИТП Клиника Кровоточивость «тромбоцитопенического» типа Петехии Синяки Носовые кровотечения Внутренние кровотечения

Кровоточивость «тромбоцитопенического» типа

ИТП • «здоровый» ребенок с • внезапным появлением петехий и синяков • тромбоцитопенией без • лимфаденопатии • Нейтропении • аномальной морфологии тромбоцитов • бластных клеток • гепатоспленомегалии • анемии • семейного анамнеза кровоточивости ИТП (других доказательств не требуется)

Новая терминология ИТП иммунная тромбоцитопения • Первичная: отсутствие причинной связи • Уровень тромбоцитов <100 x 109/L Фазы ИТП • Вновь диагностированная • Персистирующая (3– 12 месяцев) • Хроническая (>12 месяцев)

Фазы ИТП Старая терминология Хроническая ИТП Острая ИТП 0– 6 месяцев > 6 месяцев Новое определение 3 Впервые диагностированная Персистирующая ИТП Хроническая ИТП Chronic Высок шанс спонтанной ремиссии 0– 3 месяцев 3– 12 месяцев 1. Ruggeri M et al. Haematologica 2008; 93: 98– 103. 2. Stasi R & Newland A. Br J Haematol 2011; 153: 437– 450. 3. Rodeghiero et al. Blood 2009; 113: 2386– 2393. > 12 месяцев

Лечение ИТП

ИТП у детей: течение ИТП «Острая» Самоизлечивается в 80 -90% Хроническая > 6(12) мес Неизлечима Невозможно предсказать течение ИТП на основании инициальных клинических или лабораторных данных Возраст до 5(7) лет Острое начало После ОРВИ Возраст > 7 лет Подспудное начало Без «провокации»

ИТП: кого лечить? Только тяжелые формы (влажная пурпура) Желание пациента Невозможность охранительного режима

Стратегия лечения ИТП Обсуждать спленэктомию • Стероиды • в/в иммуноглобулин • • Стероиды (меньше лучше) • Анти-Д • Ритуксимаб • Агонисты-ТПО-Р Анти-Д иммуноглобулин 3 мес Впервые диагностированная ИТП 12 мес Персистирующая ИТП • Ритуксимаб • Агонисты –ТПО-Р • иммуносупрессанты Хроническая ИТПрефрактерность

ИТП Возможности терапии Глюкокортикоиды стандартные дозы 1 -2 мг/кг 2 недели, с последующей отменой высокие дозы Метипред 30 мг/кг х 3 дня

ИТП Возможности терапии HD IG в/в дозировки Ранние исследования 400 мг/кг х 5 дней Современные рекомендации 800 – 1000 мг/кг х 1 день (8 -10 часов) 1000 мг/кг х 2 дня

Хроническая ИТП Тромбоциты > 30 000/мкл

Хроническая ИТП принципы лечения Лечение только тяжелых форм Лечение «по запросу» при травмах перед операциями при риске травм и кровоточивости

Стратегия лечения ИТП • Стероиды (меньше лучше) • Анти-Д • Ритуксимаб • Агонисты-ТПО-Р • Даназол • Стероиды • в/в иммуноглобулин • Анти-Д иммуноглобулин 3 мес Впервые диагностированная ИТП Обсуждать спленэктомию 12 мес Персистирующая ИТП • Ритуксимаб • Агонисты –ТПО-Р • иммуносупрессанты Хроническая ИТПрефрактерность

Хроническая ИТП Для экстренной коррекции НD ГКС+IVIG

Хроническая ИТП Ритуксимаб - Мабтера Ритуксимаб А также –элиминация антиген-специфичных Т-лимфоцитов

ромиплостим TPO рецепторы Активация Трансдукция сигнала Рост и дифференцировка

элтромбопаг TPO рецепторы Активация Трансдукция сигнала Рост и дифференцировка

Спленэктомия • Показания к спленэктомии у детей: – длительность заболевания более 12 месяцев, число тромбоцитов менее 10 х109/л и кровотечения в анамнезе, – длительность заболевания более 12 месяцев, число тромбоцитов 10 -30 х109/л и тяжелые кровотечения. • Оперативная летальность составляет 312%. 29

Заключение • ИТП - самая частая иммунная цитопения • Хроническая ИТП – на сегодня неизлечима Лечения требуют не анализы, а кровоточивость Первая линия терапии: иммуноглобулины или глюкокортикоиды Экстренная терапия: ВВИГ и высокие дозы гормонов

• Журавлева Анна, 27 лет • поступила 27. 11. 2008 • Умерла 03. 12. 2008

1. Хронический гепатит В, тяжелое течение. Хроническая печеночная недостаточностью. Хроническая анемия тяжелой степени. 2. Апоплексия левого яичника. Прогрессирующая печеночная недостаточность. Гемическая гипоксия. Ишемия коры головного мозга. Полиорганная недостаточность. ПАД: Идиопатическая тромбоцитопения. Геморрагический диатез. Набухание ткани мозга, дислокация и вклинение ствола и миндаликов мозжечка. Хронический персистирующий гепатит.

День поступления 27. 11. 08, 20 -49 • слабость, недомогание , утомляемость 4 нед, 2 дня – боли в животе, недомогание • Кожа иктерична, склеры белые • Гепатит В, хр. анемия • состояние средней тяжести Ретикулоциты, пр. Кумбса, уробилин и ж. п. в моче, аспирация к. м. , вит. В 12, Антитела к тромбоцитам Лейкоциты 10, 8 х109/л Эр- 1, 14 х 1012/л Гем- 40 г/л MCV – 100, 9 fl Тр – 7 х109/л СОЭ 50 мм/час Бил общ – 90 пр. - 34, 5 ПТИ – 80% АЛТ –норма Печень, селезенка – без особенностей Воротная вена – 1, 0 см • •

27. 11. 08 - РО после операции • Тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием, острой кровопотерей, операцией, анемией тяжелой степени Какое основное заболевание ? – апоплексия яичника с кровопотерей 750 мл

28. 11. 08 – деж. гинеколог, обход • Состояние соответствует тяжести перенесенной операции • Повышение билирубина, вероятно связано с хронической печеночной недостаточностью ( ХГВ) и всасыванием продуктов распада эритроцитов, т. к. давность кровопотери превышает 2 сут. • • • Лейкоциты 8, 97 х109/л Эр- 1, 83 х 1012/л Гем- 55 г/л MCV – 97, 8 fl Тр – 5 х109/л СОЭ 50 мм/час Бил общ – 42, 9 ПТИ – 80% АСТ – 70 АЛТ – 108

• 29 -30 – антианемическая терапия, дезинтоксикационная терапия, инфузионная терапия • 1. 12. 08 10 -00 – обход - возбуждена, на вопросы не отвечает, неадекватна – обстинентный синдром – консультация психиатра – полинаркомания, состояние опьянения - седация Переливание 4 доз РОЭ привело к увеличению гемоглобина с 40 до 55 г/л ( O, Rh-) Почему не проведена токсикологическая экспертиза Какая антианемическая терапия , если переливания крови не было

1. 12. 08 – 15. 00 – 24. 00 - РО • • • Крайне тяжелое состояние Сопор –оглушение Периодически - психомоторное возбуждение Постгеморрагическая анемия на фоне печеночной недостаточности, психоз смешанного генеза Гепатоцеллюлярная недостаточность : Бил общ – ув. в 10 раз, общ – в 4 раза п/я сдвиг до 24 анемия 57 г/л Тромбоцитопения 61 х109/л Дезинтоксикационная терапия Консультация невролога, КТ головного мозга

2. 12. 08 – совместный обход • Отрицательная динамика сознания • Бледно-желтая, кровоизлияния в местах инъекций • Данных за продолжающееся кровотечение нет • Макрогематурия ( катетер) • тяжесть состояния определяется постгеморрагической анемией на фоне ХВГВ и В 12 ДА • Конс. гастроэнтеролога и УЗИ • Лейкоциты 16, 5 х109/л 37 х109/л • Эр- 1, 0 х 1012/л • Гем- 33 г/л – 31 г/л • MCV – 112 fl • Тр – 14 -36 х109/л • СОЭ 50 мм/час • Бил общ – 70, 6, пр – 16. 3 • ПТИ – 46% • АСТ – 239 • АЛТ – 401 Была портальная гипертензия?

• Хирург – данных за механическую желтуху нет. Полиорганная недостаточность, анемия Посевы крови, прокальцитониновый тест, СРБ Лейкоцитоз со сдвигом Обусловлен гемолизом и ГКС • Гастроэнтеролог – Признаков хронического ВГВ нет, данных за тяжелую печеночную недостаточность нет Смешанная анемия ( постгеморрагическая и В 12 ДА), присоединение бактериальной инфекции, исключить ВИЧ

3. 12. 08 - 7. 00 – 11. 00 • Совместный обход: Сохраняются петехиальные кровоизлияния, моча от бурой до концентрированной Тяжесть определяется отеком головного мозга, гипоксией в недостаточности. Септическоем состояние связи с массивной кровопотерей на фоне печеночной. Показано КТ головного мозга ПОЗДНО!