Скачать презентацию ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОНМК В ОСТРЫЙ ПЕРИОД Докладчик Скачать презентацию ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОНМК В ОСТРЫЙ ПЕРИОД Докладчик

5c9ae2e17e8767b041a0bb5313a420dc.ppt

  • Количество слайдов: 30

ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОНМК В ОСТРЫЙ ПЕРИОД Докладчик: Тихонова Н. А. Красноярск 2014 ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОНМК В ОСТРЫЙ ПЕРИОД Докладчик: Тихонова Н. А. Красноярск 2014

 Оптимизация восстановительного процесса является приоритетным направлением в ранней реабилитации больных с инсультом. Важность Оптимизация восстановительного процесса является приоритетным направлением в ранней реабилитации больных с инсультом. Важность аннего ачала еабилитации вязана, р н р с во-первых, с рядом осложнений острого периода, во многом обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбофлебиты конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких и т. д. ), и, во-вторых, с опасностью развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (таких как, например, спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при моторной афазии и т. д. ). На значение ранней реабилитации указывает большинство исследователей , многие из них подчеркивают, что более раннее ее начало является даже более важным , чем ее длительность , помогает ускорить темп и сделать более полным восстановление нарушенных функций, предотвратить развитие вторичных осложнений.

ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ( ИС) - - - неизбежная реанимационная ятрогения в практике интенсивной терапии ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ( ИС) - - - неизбежная реанимационная ятрогения в практике интенсивной терапии острой церебральной недостаточности комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности( Белкин А. А. 2013 г. ) Если в течении 48 часов функция не использовалась, начинает работать закон неупотребления: атрофия и аутоиммунная агрессия на ткани, которые отвечают за выполнение соответствующих функций ( в сутки до 10% мышечной массы пациент теряет при полной обездвиженности)Необходимо обеспечить максимальную активизацию.

ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ МЫШЦЫ СНИЖЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ МАССЫ И СИЛЫ УЖЕ ЧЕРЕЗ 24 Ч СУСТАВЫ КОНТРАКТУРЫ ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ МЫШЦЫ СНИЖЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ МАССЫ И СИЛЫ УЖЕ ЧЕРЕЗ 24 Ч СУСТАВЫ КОНТРАКТУРЫ (ЧЕРЕЗ 8 Ч) ОСТЕОПОРОЗ ЛЕГКИЕ АТЕЛЕКТАЗЫ ПОВЫШЕНИЕ РИСКА ПНЕВМОНИИ СЕРДЦЕ СНИЖЕНИЕ УО, ТАХИКАРДИЯ СНИЖЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ СОСУДЫ ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ , ТЭЛА ЖКТ НАРУШЕНИЕ ПЕРИСТАЛЬТИКИ КОНСТИПАЦИЯ МПС УРОЛИТИАЗ ПОВЫШЕНИЕ РИСКА ИНФЕКЦИИ КОЖА ПРОЛЕЖНИ (ДАВЛЕНИЕ 32 ММ РТ. СТ. В ТЕЧЕНИЕ 2 ЧАС. )

ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Нарушение гравитационного градиента Сенсорно-когнитивная деафферентация Иммобилизационный синдром (bed rest) Полимионейропатия (респираторная) Дисфагия ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Нарушение гравитационного градиента Сенсорно-когнитивная деафферентация Иммобилизационный синдром (bed rest) Полимионейропатия (респираторная) Дисфагия (Поствентиляционная)

ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ (НМПКС) • Нервно мышечные проявления критического состояния( НМПКС ) как компонент иммобилизационного ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ (НМПКС) • Нервно мышечные проявления критического состояния( НМПКС ) как компонент иммобилизационного синдрома встречаются у 95 -100% нейрореанимационных больных на ИВЛ в первые 24 -48 часов . Системное воспаление и иммобилизация независимо приводят к мышечной слабости. Клинически картина НМПКС соответствует симметричному вялому тетрапарезу. Часто вовлекаются дыхательные мышцы, обуславливая зависимость от ИВЛ. Вовлечение диафрагмальных нервов в НМПКС удлиняет сроки отлучения от ИВЛ. ( Белкин А А Алашеев А М из раздела Национального руководства по интенсивной терапии 2008 г. )

ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ГРАВИТАЦИОННЫЙ ГРАДИЕНТ • • Отражает способность человека к изменению положения тела. Нарушение ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ГРАВИТАЦИОННЫЙ ГРАДИЕНТ • • Отражает способность человека к изменению положения тела. Нарушение ГГ- ортостатическая недостаточность, возникающая из за падения церебрального перфузионного давления Причины нарушения ГГ: • Длительное горизонтальное положение и гиподинамия (Kamiyaetal, 2006 г. ) • Депонирование крови в нижних конечностях в условиях ослабления клапанной системы вен • Отсутствие импульсации прессорецепторов стоп (B. Greenstein, 2000 г. ) Через несколько дней постельного режима при попытке перехода в вертикальное положение , 500 мл крови из грудной клетки перераспределяется в нижние конечности, в которых за это время изменяется функционирование вен.

ТРОМБОЗ, ТЭЛА • • • Примерно у 50% пациентов c гемипарезом развивается венозный тромбоз ТРОМБОЗ, ТЭЛА • • • Примерно у 50% пациентов c гемипарезом развивается венозный тромбоз на стороне поражения ( О. В. КАМАЕВА) Иногда двухсторонний, но никогда изолировано на здоровой стороне Вероятно, причиной этого является потеря функции мышечного насоса Эмболия легочной артерии - частая причина смерти на раннем этапе Нет доказательств эффективности компрессионного трикотажа при ОНМК (Кохрейновский обзор, 2010)

ТРОМБОЗ, ТЭЛА Ранняя активизация Не допущение дегидратации Механотерапия несколько раз в сутки: Активные и ТРОМБОЗ, ТЭЛА Ранняя активизация Не допущение дегидратации Механотерапия несколько раз в сутки: Активные и пассивные повороты в кровати

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА Международным сообществом сформулировано положение, что задержка начала реабилитации у больных после РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА Международным сообществом сформулировано положение, что задержка начала реабилитации у больных после инсульта оказывает отрицательное влияние на их выздоровление. Принципы: -раннее начало- первые 12 часов заболевания -ранняя мобилизация-первые 12 -48 часов ( избегать bed- rest синдрома) -мультидисциплинарный характер Организация реанимационной реабилитации Невролог Иммобилизационный синдром Реаниматолог реабилитолог ( МДБ)

МУЛЬТИДИCЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД Комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий в отделениях нейрореанимации могут обеспечить только высококвалифицированные МУЛЬТИДИCЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД Комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий в отделениях нейрореанимации могут обеспечить только высококвалифицированные обученные специалисты. Должна быть специальная реабилитационная команда: неврологиреабилитологи, врачи и методисты ЛФК, логопеды- афазиологи, физиотерапевты, нейропсихологи, трудотерапевты. Структура нагрузок участников МДБ в РАО В 1 сутки- реабилитолог, врач и инструктор методист ЛФК, психолог, физиотерапевт 2 сутки +логопед 45% пациентов имеют дисфагию при поступлении (Э. Радд, 2005) 80% пневмоний (ОНМК, острый период) – аспирационного характера 3 сутки +эрготерапевт

ЗАДАЧИ РЕАНИМАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ МДБ Ультраранняя мобилизация -позиционирование, ортезирование -ранняя вертикализация -онтогенетическая кинезиотерапия -электромиостимуляция (на ЗАДАЧИ РЕАНИМАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ МДБ Ультраранняя мобилизация -позиционирование, ортезирование -ранняя вертикализация -онтогенетическая кинезиотерапия -электромиостимуляция (на конечности, диафрагмальный нерв, мышцы гортани, на проекцию мочевого пузыря, кишечника) -стимуляция прессорецепторов стоп Мультисенсорная стимуляция -восстановление сознания и когнитивного дефекта -транскраниальная стимуляция (электро-, магнитостимуляция) -PNF(проприоцептивная стимуляция)

МУЛЬТИДИCЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД Вертикализация Этапная мобилизация Позиционирование Иммобилизационный синдром (bed rest) Мультисенсорная стимуляция Кинезиотерапия Электролечение: МУЛЬТИДИCЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД Вертикализация Этапная мобилизация Позиционирование Иммобилизационный синдром (bed rest) Мультисенсорная стимуляция Кинезиотерапия Электролечение:

ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ «На любом боку, но не на спине» Позиционирование-управляемая стимуляция рефлекторной активности. Поддержана респираторная ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ «На любом боку, но не на спине» Позиционирование-управляемая стимуляция рефлекторной активности. Поддержана респираторная функция Снижен риск аспирации При перекладывании – пассивные движения в суставах Рука лежит в естественном положении Ничего не кладём на кисть Нога ни во что НЕ УПИРАЕТСЯ Профилактика пролежней: частая смена положений правильное позиционирование Лечение положением 1936 года ошибочная методика

ЧТО ПОМОГАЕТ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЮ • Обучение методикам перекладывания • Картинки над головой пациента • Специальное ЧТО ПОМОГАЕТ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЮ • Обучение методикам перекладывания • Картинки над головой пациента • Специальное скользящее оборудование

СПАСТИКА (КОНТРАКТУРЫ) Причины: Ø Немоделируемые § Величина и локализация поражения § Значительное повреждение ЦНС СПАСТИКА (КОНТРАКТУРЫ) Причины: Ø Немоделируемые § Величина и локализация поражения § Значительное повреждение ЦНС Ø Моделируемые Любой дискомфорт: § Долгое положение в одной позе (особенно на спине) § Нарушение приватности § Боль(в том числе от инъекций) § Раздражение ладонной поверхности § Запах от собственного грязного тела Чрезмерное усилие

ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИКИ q q q Правильное позиционирование – НЕ «лечение положением, 1936» ЛФК – ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИКИ q q q Правильное позиционирование – НЕ «лечение положением, 1936» ЛФК – ручные техники: детонизация, динамические растяжки Применение лангет Не сжимать эспандер/ мячик в руке Медикаментозная терапия § Центрального действия § Местного действия q Правильное

ЛАНГЕТЫ – КИСТЬ В СРЕДНЕФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ ПОЛОЖЕНИИ! может способствовать спастике в кисти Для отдыха или ЛАНГЕТЫ – КИСТЬ В СРЕДНЕФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ ПОЛОЖЕНИИ! может способствовать спастике в кисти Для отдыха или для занятий. Профилактические 2 – 4 часа

Ранняя активизация- проведение пассивной вертикализации на столе - вертикализаторе «VARIO–LAIN» , позволяющем проводить процедуры Ранняя активизация- проведение пассивной вертикализации на столе - вертикализаторе «VARIO–LAIN» , позволяющем проводить процедуры в палате и реанимационном отделении. q Пассивная вертикализация уже в нейрореанимации может способствовать восстановлению постурального тонуса, психофизической адаптации. q Способ тренировки восстановления естественного гравитационного градиента. q Если не восстановлен ГГ- прогноз неблагоприятный (А А Белкин )

Активная вертикализация: 2 -3 сутки Цель – как можно раньше посадить пациента вертикально со Активная вертикализация: 2 -3 сутки Цель – как можно раньше посадить пациента вертикально со спущенными ногами Вертикальный обзор – восстановление восприятия пространства Общение Возможность самостоятельного приема пищи Самостоятельное умывание, мытье тела сидя Дефекация в вертикальном положении Работа мышц туловища по поддержанию позы

Сроки расширения двигательного режима Сроки расширения двигательного режима

Методики онтогенетической кинезиотерапии «Баланс» , «PNF» - проводятся в зале ЛФК на столе Бобатта. Методики онтогенетической кинезиотерапии «Баланс» , «PNF» - проводятся в зале ЛФК на столе Бобатта. Тяжелобольным проводится пассивная гимнастика в палате. Раннее начало кинезиотерапии улучшает восстановление и увеличивает мышечную силу (физические упражнения обладают системным противовоспалительным действием)

ПРЕССОТЕРАПИЯ, СТИМУЛЯЦИЯ СТОП Имитатор опорной нагрузки «Корвит» - осуществляется моделирование опорных реакций с использованием ПРЕССОТЕРАПИЯ, СТИМУЛЯЦИЯ СТОП Имитатор опорной нагрузки «Корвит» - осуществляется моделирование опорных реакций с использованием принципа пневмомеханического давления на соответствующие опорные зоны стоп специальными пневмокамерами.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ИМПУЛЬСНЫМИ ТОКАМИ МНС при ОНМК с парезами верхних и нижних конечностей При парезе ВОЗДЕЙСТВИЕ ИМПУЛЬСНЫМИ ТОКАМИ МНС при ОНМК с парезами верхних и нижних конечностей При парезе верхней конечности. электроды накладываются на задненаружную поверхность предплечья (разгибатели кисти и пальцев).

ВОЗДЕЙСТВИЕ ИМПУЛЬСНЫМИ ТОКАМИ При парезе нижней конечности электроды накладываются на передненаружную поверхность голени (проекцию ВОЗДЕЙСТВИЕ ИМПУЛЬСНЫМИ ТОКАМИ При парезе нижней конечности электроды накладываются на передненаружную поверхность голени (проекцию тыльных сгибателей стопы).

ВОЗДЕЙСТВИЕ ИМПУЛЬСНЫМИ ТОКАМИ Стимуляция дыхательной мускулатуры С помощью этой методики больные раньше переходят с ВОЗДЕЙСТВИЕ ИМПУЛЬСНЫМИ ТОКАМИ Стимуляция дыхательной мускулатуры С помощью этой методики больные раньше переходят с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Возможно сочетание МНС диафрагмы с ЛФК. Глубокий вдох свидетельствует об активации диафрагмы МНС при парезе кишечника стимуляция диафрагмы

 ТРАНСКРАНИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ Для проведения процедур ТКМП используют физиотерапевтический прибор «РЕАМЕД ПОЛЯРИС» . При ТРАНСКРАНИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ Для проведения процедур ТКМП используют физиотерапевтический прибор «РЕАМЕД ПОЛЯРИС» . При использовании ТКМП у больных с острыми очаговыми поражениями головного мозга (начиная с 1 -2 суток после мозговой катастрофы) отмечается отсутствие нарастания отёка мозга, стабилизация переходной зоны, быстрее происходит санация очага повреждения.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ В США с 1997 по 2010 гг. , в 3 раза увеличилось ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ В США с 1997 по 2010 гг. , в 3 раза увеличилось число пациентов, требующих продлённую интенсивную терапию. Синдром нервно- мышечных проявлений критического состояния (НМПКС) как компонент ИС встречается у 46% больных в условиях ИВЛ. В России 80000 новых случаев в год. К 2020 году ожидается 2 -х кратный рост частоты встречаемости за счёт увеличения доли больных длительно получающих интенсивную терапию в условиях ИВЛ. В Великобритании внедрение программы ранней активизации предполагает экономию в 15, 2 млн. €. Профилактика ранних и поздних осложнений у больных с иммобилизационным синдромом (ИС) является важной задачей, которая позволяет уменьшить длительность пребывания в стационаре, затраты на лечение и снизить летальность.

Я-подтверждение того, « Что можно достигнуть многого, Если стремиться» Бет Калман 84 года Австралия. Я-подтверждение того, « Что можно достигнуть многого, Если стремиться» Бет Калман 84 года Австралия.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!! Докладчик: Тихонова Надежда Алексеевна Красноярск 2014 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!! Докладчик: Тихонова Надежда Алексеевна Красноярск 2014