ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОНМК В ОСТРЫЙ ПЕРИОД Докладчик: Тихонова Н. А. Красноярск 2014
Оптимизация восстановительного процесса является приоритетным направлением в ранней реабилитации больных с инсультом. Важность аннего ачала еабилитации вязана, р н р с во-первых, с рядом осложнений острого периода, во многом обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбофлебиты конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких и т. д. ), и, во-вторых, с опасностью развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (таких как, например, спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при моторной афазии и т. д. ). На значение ранней реабилитации указывает большинство исследователей , многие из них подчеркивают, что более раннее ее начало является даже более важным , чем ее длительность , помогает ускорить темп и сделать более полным восстановление нарушенных функций, предотвратить развитие вторичных осложнений.
ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ( ИС) - - - неизбежная реанимационная ятрогения в практике интенсивной терапии острой церебральной недостаточности комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности( Белкин А. А. 2013 г. ) Если в течении 48 часов функция не использовалась, начинает работать закон неупотребления: атрофия и аутоиммунная агрессия на ткани, которые отвечают за выполнение соответствующих функций ( в сутки до 10% мышечной массы пациент теряет при полной обездвиженности)Необходимо обеспечить максимальную активизацию.
ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ МЫШЦЫ СНИЖЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ МАССЫ И СИЛЫ УЖЕ ЧЕРЕЗ 24 Ч СУСТАВЫ КОНТРАКТУРЫ (ЧЕРЕЗ 8 Ч) ОСТЕОПОРОЗ ЛЕГКИЕ АТЕЛЕКТАЗЫ ПОВЫШЕНИЕ РИСКА ПНЕВМОНИИ СЕРДЦЕ СНИЖЕНИЕ УО, ТАХИКАРДИЯ СНИЖЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ СОСУДЫ ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ , ТЭЛА ЖКТ НАРУШЕНИЕ ПЕРИСТАЛЬТИКИ КОНСТИПАЦИЯ МПС УРОЛИТИАЗ ПОВЫШЕНИЕ РИСКА ИНФЕКЦИИ КОЖА ПРОЛЕЖНИ (ДАВЛЕНИЕ 32 ММ РТ. СТ. В ТЕЧЕНИЕ 2 ЧАС. )
ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Нарушение гравитационного градиента Сенсорно-когнитивная деафферентация Иммобилизационный синдром (bed rest) Полимионейропатия (респираторная) Дисфагия (Поствентиляционная)
ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ (НМПКС) • Нервно мышечные проявления критического состояния( НМПКС ) как компонент иммобилизационного синдрома встречаются у 95 -100% нейрореанимационных больных на ИВЛ в первые 24 -48 часов . Системное воспаление и иммобилизация независимо приводят к мышечной слабости. Клинически картина НМПКС соответствует симметричному вялому тетрапарезу. Часто вовлекаются дыхательные мышцы, обуславливая зависимость от ИВЛ. Вовлечение диафрагмальных нервов в НМПКС удлиняет сроки отлучения от ИВЛ. ( Белкин А А Алашеев А М из раздела Национального руководства по интенсивной терапии 2008 г. )
ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ГРАВИТАЦИОННЫЙ ГРАДИЕНТ • • Отражает способность человека к изменению положения тела. Нарушение ГГ- ортостатическая недостаточность, возникающая из за падения церебрального перфузионного давления Причины нарушения ГГ: • Длительное горизонтальное положение и гиподинамия (Kamiyaetal, 2006 г. ) • Депонирование крови в нижних конечностях в условиях ослабления клапанной системы вен • Отсутствие импульсации прессорецепторов стоп (B. Greenstein, 2000 г. ) Через несколько дней постельного режима при попытке перехода в вертикальное положение , 500 мл крови из грудной клетки перераспределяется в нижние конечности, в которых за это время изменяется функционирование вен.
ТРОМБОЗ, ТЭЛА • • • Примерно у 50% пациентов c гемипарезом развивается венозный тромбоз на стороне поражения ( О. В. КАМАЕВА) Иногда двухсторонний, но никогда изолировано на здоровой стороне Вероятно, причиной этого является потеря функции мышечного насоса Эмболия легочной артерии - частая причина смерти на раннем этапе Нет доказательств эффективности компрессионного трикотажа при ОНМК (Кохрейновский обзор, 2010)
ТРОМБОЗ, ТЭЛА Ранняя активизация Не допущение дегидратации Механотерапия несколько раз в сутки: Активные и пассивные повороты в кровати
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА Международным сообществом сформулировано положение, что задержка начала реабилитации у больных после инсульта оказывает отрицательное влияние на их выздоровление. Принципы: -раннее начало- первые 12 часов заболевания -ранняя мобилизация-первые 12 -48 часов ( избегать bed- rest синдрома) -мультидисциплинарный характер Организация реанимационной реабилитации Невролог Иммобилизационный синдром Реаниматолог реабилитолог ( МДБ)
МУЛЬТИДИCЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД Комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий в отделениях нейрореанимации могут обеспечить только высококвалифицированные обученные специалисты. Должна быть специальная реабилитационная команда: неврологиреабилитологи, врачи и методисты ЛФК, логопеды- афазиологи, физиотерапевты, нейропсихологи, трудотерапевты. Структура нагрузок участников МДБ в РАО В 1 сутки- реабилитолог, врач и инструктор методист ЛФК, психолог, физиотерапевт 2 сутки +логопед 45% пациентов имеют дисфагию при поступлении (Э. Радд, 2005) 80% пневмоний (ОНМК, острый период) – аспирационного характера 3 сутки +эрготерапевт
ЗАДАЧИ РЕАНИМАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ МДБ Ультраранняя мобилизация -позиционирование, ортезирование -ранняя вертикализация -онтогенетическая кинезиотерапия -электромиостимуляция (на конечности, диафрагмальный нерв, мышцы гортани, на проекцию мочевого пузыря, кишечника) -стимуляция прессорецепторов стоп Мультисенсорная стимуляция -восстановление сознания и когнитивного дефекта -транскраниальная стимуляция (электро-, магнитостимуляция) -PNF(проприоцептивная стимуляция)
МУЛЬТИДИCЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД Вертикализация Этапная мобилизация Позиционирование Иммобилизационный синдром (bed rest) Мультисенсорная стимуляция Кинезиотерапия Электролечение:
ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ «На любом боку, но не на спине» Позиционирование-управляемая стимуляция рефлекторной активности. Поддержана респираторная функция Снижен риск аспирации При перекладывании – пассивные движения в суставах Рука лежит в естественном положении Ничего не кладём на кисть Нога ни во что НЕ УПИРАЕТСЯ Профилактика пролежней: частая смена положений правильное позиционирование Лечение положением 1936 года ошибочная методика
ЧТО ПОМОГАЕТ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЮ • Обучение методикам перекладывания • Картинки над головой пациента • Специальное скользящее оборудование
СПАСТИКА (КОНТРАКТУРЫ) Причины: Ø Немоделируемые § Величина и локализация поражения § Значительное повреждение ЦНС Ø Моделируемые Любой дискомфорт: § Долгое положение в одной позе (особенно на спине) § Нарушение приватности § Боль(в том числе от инъекций) § Раздражение ладонной поверхности § Запах от собственного грязного тела Чрезмерное усилие
ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИКИ q q q Правильное позиционирование – НЕ «лечение положением, 1936» ЛФК – ручные техники: детонизация, динамические растяжки Применение лангет Не сжимать эспандер/ мячик в руке Медикаментозная терапия § Центрального действия § Местного действия q Правильное
ЛАНГЕТЫ – КИСТЬ В СРЕДНЕФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ ПОЛОЖЕНИИ! может способствовать спастике в кисти Для отдыха или для занятий. Профилактические 2 – 4 часа
Ранняя активизация- проведение пассивной вертикализации на столе - вертикализаторе «VARIO–LAIN» , позволяющем проводить процедуры в палате и реанимационном отделении. q Пассивная вертикализация уже в нейрореанимации может способствовать восстановлению постурального тонуса, психофизической адаптации. q Способ тренировки восстановления естественного гравитационного градиента. q Если не восстановлен ГГ- прогноз неблагоприятный (А А Белкин )
Активная вертикализация: 2 -3 сутки Цель – как можно раньше посадить пациента вертикально со спущенными ногами Вертикальный обзор – восстановление восприятия пространства Общение Возможность самостоятельного приема пищи Самостоятельное умывание, мытье тела сидя Дефекация в вертикальном положении Работа мышц туловища по поддержанию позы
Сроки расширения двигательного режима
Методики онтогенетической кинезиотерапии «Баланс» , «PNF» - проводятся в зале ЛФК на столе Бобатта. Тяжелобольным проводится пассивная гимнастика в палате. Раннее начало кинезиотерапии улучшает восстановление и увеличивает мышечную силу (физические упражнения обладают системным противовоспалительным действием)
ПРЕССОТЕРАПИЯ, СТИМУЛЯЦИЯ СТОП Имитатор опорной нагрузки «Корвит» - осуществляется моделирование опорных реакций с использованием принципа пневмомеханического давления на соответствующие опорные зоны стоп специальными пневмокамерами.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ИМПУЛЬСНЫМИ ТОКАМИ МНС при ОНМК с парезами верхних и нижних конечностей При парезе верхней конечности. электроды накладываются на задненаружную поверхность предплечья (разгибатели кисти и пальцев).
ВОЗДЕЙСТВИЕ ИМПУЛЬСНЫМИ ТОКАМИ При парезе нижней конечности электроды накладываются на передненаружную поверхность голени (проекцию тыльных сгибателей стопы).
ВОЗДЕЙСТВИЕ ИМПУЛЬСНЫМИ ТОКАМИ Стимуляция дыхательной мускулатуры С помощью этой методики больные раньше переходят с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Возможно сочетание МНС диафрагмы с ЛФК. Глубокий вдох свидетельствует об активации диафрагмы МНС при парезе кишечника стимуляция диафрагмы
ТРАНСКРАНИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ Для проведения процедур ТКМП используют физиотерапевтический прибор «РЕАМЕД ПОЛЯРИС» . При использовании ТКМП у больных с острыми очаговыми поражениями головного мозга (начиная с 1 -2 суток после мозговой катастрофы) отмечается отсутствие нарастания отёка мозга, стабилизация переходной зоны, быстрее происходит санация очага повреждения.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ В США с 1997 по 2010 гг. , в 3 раза увеличилось число пациентов, требующих продлённую интенсивную терапию. Синдром нервно- мышечных проявлений критического состояния (НМПКС) как компонент ИС встречается у 46% больных в условиях ИВЛ. В России 80000 новых случаев в год. К 2020 году ожидается 2 -х кратный рост частоты встречаемости за счёт увеличения доли больных длительно получающих интенсивную терапию в условиях ИВЛ. В Великобритании внедрение программы ранней активизации предполагает экономию в 15, 2 млн. €. Профилактика ранних и поздних осложнений у больных с иммобилизационным синдромом (ИС) является важной задачей, которая позволяет уменьшить длительность пребывания в стационаре, затраты на лечение и снизить летальность.
Я-подтверждение того, « Что можно достигнуть многого, Если стремиться» Бет Калман 84 года Австралия.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!! Докладчик: Тихонова Надежда Алексеевна Красноярск 2014
Скачать презентацию ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОНМК В ОСТРЫЙ ПЕРИОД Докладчик
5c9ae2e17e8767b041a0bb5313a420dc.ppt