Ilaria Caramma ASST di Lecco SC Malattie Infettive

Ilaria Caramma ASST di Lecco SC Malattie Infettive

Definizioni e scopi dell'epidemiologia L'epidemiologia è la scienza che ha per oggetto il fenomeno della insorgenza delle malattie nelle popolazioni di esseri umani, con particolare riguardo allo studio delle condizioni e dei fattori che le determinano.

Definizioni e scopi dell'epidemiologia Intervento terapeutico Conoscere PATOGENESI delle Malattie Intervento preventivo Conoscere EZIOLOGIA delle Malattie Per PREVENIRE l'INSORGENZA delle MALATTIE Occorre intervenire RIMUOVERE le CAUSE

3695

6, 1/100000 6

M: 26 ->39 F: 24 ->36

32, 1% 26, 1% 13, 2%

Rapporti a rischio: 84, 1% (HE 43, 2%, MSM 40, 9%)

27, 1%

858

Take home message • Stabile il numero delle nuove diagnosi di HIV • Continua a diminuire l’incidenza delle nuove diagnosi di HIV nelle donne • La maggior parte delle infezioni avviene attraverso rapporti eterosessuali • Aumentano le diagnosi in MSM tra gli Italiani • Rispetto al 2013 diminuisce la quota dei soggetti che si presenta in fase avanzata (bassi CD 4 o presenza di sintomi)

Take home message • Stabile il numero dei casi di AIDS • Diminuiscono i decessi in persone con AIDS • La maggior parte delle nuove diagnosi di AIDS ha eseguito il test HIV pochi mesi prima della diagnosi di AIDS • Il 92, 6% delle persone HIV positive seguite presso i Centri Clinici di Malattie Infettive è in terapia antiretrovirale e di questi l’ 85, 4% ha raggiunto la soppressione virale

Linee Guida per la cura e trattamento della infezione da HIV: novità.

Linee Guida per la cura e trattamento della infezione da HIV: novità. Quando iniziare

DHHS Guidelines 2016

START Study The primary composite endpoint is the development of a serious AIDS event (“AIDS”), a serious non-AIDS event (“non-AIDS”), or death from any cause ART-naïve with CD 4+ count > 500 cells/mm 3 Early ART Group Deferred ART Group Initiate ART immediately Defer ART until the CD 4+ count declines to < 350 cells/mm 3 N=2, 300

Immediate ART Prevents AIDS- and Non-AIDS Related Events Number of Serious Events 96 Deferred ART (n=2359) Immediate ART (n=2326) Number of Events 57% Reduction (P<0. 001) 50 42 72% Reduction (P<0. 001) 47 39% Reduction (P=0. 04) 29 14 Composite Endpoint AIDSRelated Non-AIDS Related • TB, KS, lymphoma — most common AIDSrelated events — all less frequent in immediate. ART group 1 • Cancer rates (combining AIDS/non-AIDS) lower in immediate-ART group 2 • Greatest benefit: age >50, VL >50, 000, CD 4: CD 8 <0. 5, Framingham score >10%3 Components (Serious Events) 1 Lundgren J, et al. INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015. 2 Borges et al, CROI 2016, #160; 3 Molina J et al, International AIDS Conference 2016, Abstract THAB 0201

Sempre prima. . . . Dati a supporto della “Same Day” ART Initiation: San Francisco (Pilcher CD, JAIDS 2016); South Africa (Rosen S, PLo. S Medicine, 2016); Haiti (Koenig S, International AIDS Conf. , July 2016, WEA 0202) US DHHS Guidelines, January 2011.

Linee Guida per la cura e trattamento della infezione da HIV: novità. Come iniziare

I Controversia: Tutti i pazienti con nuova infezione devono ricevere un inibitori della integrasi?

Come iniziare Recommended Regimens Dolutegravir/abacavir/3 TC Integrase inhibitor + Dolutegravir+TDF/FTC or TAF/FTC Gli studi clinici randomizzati indicano che 2 Nucleoside RTI Elvitegravir/cobi/TDF (or Integrasi regimi contentenenti gli Inibitori delle TAF)/FTC sono ottimali per. Raltegravir +TDF/FTC di pazienti la maggior parte or TAF/FTC con nuova infezione. Protease inhibitor + 2 Darunavir/r +TDF/FTC or TAF/FTC Nucleoside RTI http: //www. aidsinfo. nih. gov/Content. Files/Adultand. Adolescent. GL. pdf

Tolerability of first-line ARV regimens

Scenari nei quali un’alternativa agli INSTI potrebbe essere scelta • Paziente con incerta aderenza o nei quali è necessario iniziare prima che il test delle resistenze sia disponibile: – Boosted PI (DRV/r o DRV/c, ATV/r o ATV/c): alta barriera genetica alle resistenze • Paziente con basse viremie ed alti CD 4: – RPV/TDF/FTC, RPV/TAF/FTC: terapia ben tollerata – RPV/TDF/FTC superiore to EFV/TDF/FTC se VL <100, 0001 – No RPV se VL >100, 000, CD 4 <200 – Va assunta con cibo; evitare PPI 1 Cohen C et al, AIDS 2014

Scenari nei quali un’alternativa agli INSTI potrebbe essere scelta • Paziente con TB e utilizzo di un regime con rifampicina: – La maggior parte dei dati si hanno con EFV/TDF/FTC – La rifampicina ha meno effetti sulle concentrazioni di EFV che sulle concentrazioni di altri farmaci ARV – RAL, DTG possono essere utilizzati (ma aumentando la dose)

Tenofovir alafenamide (TAF) • TAF: pro-farmaco di tenofovir, si concentra nelle cellule dove viene convertito a tenofovir (TFV) • TAF: ha livelli plasmatici di TFV del 90% inferiori rispetto TDF (tenofovir disoproxil fumarate) • EVG/cobi/FTC/TAF vs EVG/cobi/FTC/TDF in pazienti naives: n=1733 Sax P et al, Lancet, 2015

Efficacia virologica: E/C/F/TAF noninferiore a E/C/F/TDF 1 HIV-1 RNA <50 % TAF vs. TDF E/C/F/TAF E/C/F/TDF • TAF associato a: − Minor calo di e. GFR (-6. 4 vs. -11 m. L/min) − Minor proteinuria − Minor decremento della densità minerale ossea (BMD) − Ma incremento di Colesterolo tot, LDL, HDL, TG • EVG/c/FTC/TAF approvato per TC: +29 mg/d. L pazienti con Cr. Cl superiore a 30 LDL: + 14 mg/d. L ml/mind 1 Sax P et al, Lancet, 2015; 2 Pozniak A et al, JAIDS, 2016

Results: Changes in Spine and Hip BMD Through Week 48 Study 108 TAF TDF Hip Mean (SD) % Change From Baseline, g/cm 2 Spine p <0. 001 − 0. 29 − 0. 88 − 2. 16 − 2. 51 24 48 Week 12 Buti, EASL 2016, Oral GS 06

TAF/FTC Switch Study 112 • 663 patients with virologic suppression on TDF/FTC + 3 rd agent randomized to continue TDF/FTC or switch to TAF/FTC (plus 3 rd agent) • TAF non-inferior to TDF in maintaining virologic suppression • TAF group: HIV RNA <50 at wk 48 94 93 – increased e. GFR (+8. 4 vs. 2. 8 ml/min) EVG/c/FTC/TAF – Nov. 2015 – improved proteinuria (initial therapy & switch studies) RPV/FTC/TAF – Mar. 2016 – increased BMD (1. 1 -1. 5%) (bioequivalence study) – But: increased cholesterol, FTC/TAF (25 mg) – April 2016 (switch studies) LDL, TG; no difference in Darunavir/c/FTC/TAF – phase III TC: HDL Gallant J et al, Lancet HIV, 2016

II Controversia: TAF sostituirà completamente TDF?

Il TAF deve sostituire TDF ? Ragioni per scegliere TAF Ragioni per scegliere TDF • TAF è virologicamente attivo quanto TDF • Rispetto a TDF, TAF ha più effetti favorevoli su marcatori di danno renale ed osseo. − Particolarmente importanti per I pazienti che hanno già un danno renale e osseo o sono ad alto rischio per tali condizioni. • Rispetto a TAF, vi sono più dati a lungo-termine con TDF, in particolare per studi su pazienti naives. • Più favorevoli effetti sui lipidi plasmatici. • Non è ancora noto se I risultati sui marcatori renali ed ossei si tradurranno in outcome migliori. • I regimi contenenti TDFpotrebbero essere meno costosi quando TDF diverrà un farmaco generico. • I costi di regimi contenenti TAF e TDF saranno probabilmente simili.

What Is Pr. EP? For Pr. EP, an HIV-uninfected individual takes antiretroviral medication(s) before potential HIV exposure The idea of providing a medication as prophylaxis against an infectious disease is well established, eg: – Use of antimalarials before traveling to malarial zones – Use of antibiotics prior to dental procedures Oral contraceptives are also used prophylactically to prevent pregnancy

Antiretrovirals Used in HIV Prevention: The Foundation for Pr. EP Prevention of mother-to-child transmission – Antiretrovirals given to the mother during pregnancy, labor, and delivery and to the infant postpartum[1] – PMTCT has virtually eliminated perinatal HIV infection in the US and other developed countries Postexposure prophylaxis – Antiretrovirals given within hrs of a known or suspected HIV exposure (eg, needle stick injury, rape) – US public health guidance for PEP is available for both occupational[2] and nonoccupational[3] exposure to HIV 1. DHHS. Perinatal Guidelines. 2014. 2. Kuhar DT, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013; 34: 875892. 3. MMWR. 2005; 54(RR-2): 1 -20.

Using Antiretroviral Medications for HIV-1 Prevention Pr. EP Prior to exposure PEP Time of transmission ART After infection Advantages Demonstrated efficacy Advantages Shorter course than Pr. EP Advantages Clinical benefits and reduced infectiousness Challenges Adherence Delivery Cost-effectiveness Resistance Challenges Limited data Recognition of risk Initiation < 48 hrs Adherence Public health impact Challenges Scale up; resources Long-term adherence Long term toxicity Resistance

Nei Paesi ad alto reddito, si stima che il 20– 30% delle persone con HIV non è diagnosticata Recent estimates of HIV+ unaware based on statistical models Paese USA Non consapevoli % 18%-21% Riferimento Hall, JAMA Intern Med. 2013; Campsmith, J AIDS 2010 France 20% Supervie, AIDS 2013 UK 24% Health Protection Agency, Report 2012 England Wales (MSM) 22%-51% Birrell, Lancet Inf Dis 2013; Walker, Int J of Epidem 2011 the Netherland 15%-40% Van Sighem, CROI 2014, Van Veen, AIDS 2011 Canada 26% Yang, Can J of Public Health 2010 British Columbia 29% Nosyk, Lancet Inf Dis 2013 Australia 12%-23% Wand, HIV Med 2010; Mallitt, Sexual Health Italia 13%-15% Mammone A. ICAR 2014 2012

Per quali pazienti potrebbe essere utile la PREP? Homosexual men with high risk behaviour Heterosexual men and women with high risk behaviour Adult (>18 years) HIV negative No signs of primary HIV infection No recent HIV exposure (< 1 month) Coppie eterosessuali discordanti

Pr. EP Pros Cons Riduzione del rischio di Non noti effetti contrarre infezione da collaterali long term HIV Aderenza Ridotti effetti collaterali Non si prevengono le in clinical trials infezioni sssualmente Costo-efficacia trasmesse Resistenze ? ? Deludenti risultati nelle donne

I rischi della “Filosofia Pr. EP” La pillola magica Comportamenti • Come si modificheranno se la Pr. EP è parzialmente protettiva? • Quanto è imporatnte in termini di efficacia? E’ stato dimostrato che la disponibilità farmaci antivirali per prevenire l’infezione da HIV porta gli individui a variare i propri comportamenti in relazione alla percezione del rischio • Riduzione dell'uso del condom • • Aumento delle Infezioni sessualmente trasmesse STD possono favorire l'infezione da HIV • nonostante la terapia antivirale