Il Pediatra di Famiglia e la gestione dell asma

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Il Pediatra di Famiglia e la gestione dell’asma Dr. ssa K. Primon ASL 1 “Imperiese”

La Gestione dell’asma prevede: 1. Individuazione dei soggetti asmatici 2. Inquadramento diagnostico 3. Trattamento 4. Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente 5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia 6. Counselling

RECOGNIZING EARLY ASTHMA Martinez Allergy 1999; 54 (S 49): 24 Wheezing durante i primi 3 anni divita 40 % Ha ancora episodi di wheezing all’età di 6 anni Martinez NEJM 1995; 332: 133 Identificazione dei bambini a rischio di sviluppo di asma

Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer/asma Ig. E-associati 3 -6 anni Prevalenza di wheezing >6 anni Martinez: Pediatrics 2002; 109: 362 <3 anni Etá (anni)

Individuare i pz asmatici • Circa il 40% dei pz con wheezing da 1 a 3 aa continuerà a manifestarlo anche a 6 aa, ma quanti svilupperanno asma? Ci sono: Criteri maggiori: 1. familiarità 2. DA (eczema) 3. sensibilizzazione ad allergeni respiratori Criteri minori: 1. rinite allergica 2. wheezing senza raffreddore 3. eosinofilia(≥ 4%)

INDICE CLINICO PER DEFINIRE IL RISCHIO DI ASMA Maggiori Minori CRITERI 1) Asma nei genitori 1) Rinite allergica 2) Dermatite atopica 2) Wheezing senza raffreddore 3) Eosinofilia (> 4%) 3) Sensibilizzazione ad aeroallergeni Almeno un criterio maggiore o due criteri minori • wheezing precoce + (loose index) • wheezing precoce e frequente (stringent index) Modificata da: Castro-Rodriguez and Martinez A. J. R. C. C. M. 2000; 162: 1403 Asma nel 59 % dei bambini in età scolare Asma nel 76 % dei bambini in età scolare

• Più del 50% dei bambini con DA non presenta sensibilizzazione Ig. E durante i primi 2 anni di vita MA la sviluppa durante il successivo corso della malattia. • Più del 70% di questi bambini va incontro a remissione spontanea prima dell’adolescenza. • I bambini con DA e wheezing hanno una marcata compromissione della funzionalità polmonare, questo suggerisce un diverso fenotipo invece che una progressiva “marcia” dalla DA all’asma

Deficit della funzione barriera della cute

Le mutazioni del gene FLG e la “sensibilizzazione” agli allergeni alimentari sono due meccanismi distinti represent 2 distinct mechanisms interacting in the che interagiscono nella patogenesi dell’asma. Nei pathogenesis of asthma. bambini con DA e “sensibilizzazione” agli In infants with eczema and food sensitization, genotyping of the FLG mutations allows the prediction alimenti, tipizzazione del gene FLG potrebbe of asthma before the onset of symptoms. Our findings permettere di prevedere l’insorgenza asma prima might facilitate the development of early subgroupdella comparsa dei sintomi, quindi si potrebbero specific interventions to prevent the progression from attuare interventi mirati di prevenzione nel eczema to asthma. sottogruppo specifico Conclusion: FLG mutations and food sensitization In this study we demonstrate that the determination of the FLG carrier status in infants with eczema and sensitization to food allergens within the first 3 years of life would allow the early prediction of asthma before the onset of symptoms and at a critical time of immune development, when preventive interventions are likely to be effective. In questo studio hanno dimostrato che la determinazione dello stato di portatore della mutazione del gene per la filagrina nei pz con DA e sensibilizzazione precoce agli allergeni alimentari consente una individuazione dei pz che svilupperanno asma prima dell’esordio clinico della malattia È suggestivo pensare che l’implicazione clinica di questa cosa sia la possibilità di predire la diagnosi di asma e definire un sub-fenotipo ad andamento più grave; tutto cio’ potrebbe facilitare lo sviluppo di interventi precoci di prevenzione “sottogruppo-specifici”

• • • Stress and the city: housing stressors are associated with respiratory health among low socioeconomic status Chicago children. Quinn K, Kaufman JS, Siddiqi A, Yeatts KB. Department of Epidemiology, University of North Carolina Gillings School of Global Public Health, Chapel Hill, NC, USA. kaquinn@email. unc. edu Abstract Asthma disproportionately affects non-whites in urban areas and those of low socioeconomic status, yet asthma's social patterning is not well-explained by known risk factors. We hypothesized that disadvantaged urban populations experience acute and chronic housing stressors which L'asma colpisce in modo sproporzionato i produce psychological stress and impact health through biological and behavioral pathways. We examined eightnon bianchi nelle zone urbane e as parent and child general outcomes: six child respiratory outcomes as well di basso health, using data from 682 low-income, Chicago parents of diagnosed and undiagnosed asthmatic children. We created a continuous exposure, representing material, social and emotional status socio-economico. dimensions of housing stressors, weighted by their parent-reported difficulty. We compared the Sembra che in “stress” urbano possa 75 th to the 25 th quartile of exposure loadjusted binomial and negative binomial regression models. Higher risks and rates ofconsiderato associated with higher housing stressors for six essere poor health were una specie di of eight outcomes. The risk difference (RD) for poor/fair general health was larger for children [RD = 6. 28 (95% CI“pollution” sociale; sembra che-1. 87, 9. 63)]. The incidence rate 1. 22, 11. 35)] than for parents [RD = 3. 88 (95% CI lo stress difference (IRD) for exercise intolerance was nearly one extra day per 2 weeks for the higher abbia un ruolo nella disparità extra day per exposure group [IRD = 0. 88 (95% CI 0. 41, 1. 35)]; nearly one-thirddi salute 2 weeks for waking at night [IRD = 0. 32 individuo ed and nearly one-third extra day per 6 months for fra (95% CI 0. 01, 0. 63)]; individuo. Gli interventi unplanned medical visits [IRD = 0. 30 (95% CI 0. 059, 0. 54)]. Results contribute to the di prevenzione e cura dovrebbero tenere conceptualization of urban stress as a "social pollutant" and to the hypothesized role of stress in health disparities. Interventions to improve asthma outcomes must address individuals' reactions conto di questi fattori sociali to stress while we seek structural solutions to residential stressors and health inequities. PMID: 20499191 [Pub. Med - in process]PMCID: PMC 2900574 [Available on 2011/7/1]

Arch Pediatr Adolesc Med. 2009 Mar; 163(3): 244 -50. Maternal intimate partner violence and increased asthma incidence in children: buffering effects of supportive caregiving. Suglia SF, Enlow MB, Kullowatz A, Wright RJ. Department of Environmental Health, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02215, USA. sfranco@hsph. harvard. edu Abstract OBJECTIVES: To examine the relationship between maternal intimate partner violence (IPV) and asthma onset in children and the role of supportive caregiving factors in modifying this relationship. DESIGN: Prospective birth cohort. SETTING: In-person interview at enrollment as well as in-home interviews during study follow-up. La violenza intrafamiliare, soprattuto PARTICIPANTS: Children (N = 3116) enrolled in the Fragile Families and Child Wellbeing Study. Main Exposures Maternal quella nei confronti delle mamme, sembra report of IPV assessed after the child's birth and at 12 and 36 months. In addition, mothers indicated how many days a week they participated in activities with the child and the amount and type of educational/recreational toys available for influire negativamente sull’asma dei the child. Main Outcome Measure Maternal report of physician-diagnosed asthma by age 36 months. bambini. Potenziare l’attività children of mothers experiencing IPV chronically, RESULTS: Asthma was diagnosed in 19% of children. In adjusted analysis, di “carecompared with those not exposed, had a 2 -fold increased risk of developing asthma. In stratified analysis, children of giver” da parte delle madri potrebbe mothers experiencing IPV and low levels of mother-child activities (relative risk, 2. 7; 95% confidence interval, 1. 6 -4. 7) had a essere di qualche utilità. high migliore strada significant increased risk for asthma. Those exposed to IPV and La levels of mother-child activities had a lower risk for asthma (relative risk, 1. 6; 95% confidence interval, 0. 9 -3. 2). A similar buffering è quella per promuovere la salute nei figli effect was noted among children with high numbers of educational/recreational toys. di aiutare le loro madri CONCLUSIONS: Intimate partner violence is associated with increased early childhood asthma risk. Maternal ability to maintain positive caregiving processes in this context may buffer the effects of violence on child asthma risk. The best way to promote positive health in toddlers may be to help their mothers.

J Epidemiol Community Health. 2010 Jul; 64(7): 636 -42. Epub 2009 Oct 14. Social and environmental stressors in the home and childhood asthma. Franco Suglia S, Duarte CS, Sandel MT, Wright RJ. Department of Pediatrics, Boston University School of Medicine, 88 East Newton Street, Boston, MA 02118, USA. shakira. suglia@bmc. org Comment in: J Epidemiol Community Health. 2010 Jul; 64(7): 561 -2. Abstract BACKGROUND: Both physical environmental factors and chronic stress may independently increase susceptibility to asthma; however, little is known on how these different risks may interact. The authors examined the relationship between maternal intimate partner violence (IPV), housing quality and asthma among children in the Fragile Families and Child La violenza sul partner (IPV) ed il disordine Wellbeing Study (N=2013). METHODS: Maternal reports of IPV sono associatichild's birth and at 12 and 36 months. At the 36 -month abitativo were obtained after the con un aumento di assessment, interviewers rated indoor housing conditions, regarding housing deterioration (ie, peeling paint, holes in floor, asma nella prima infanzia. L'esposizione a broken windows) and housing disarray (ie, dark, cluttered, crowded or noisy house). At the same time, mothers reported on housing hardships fattori repeatedly, and multipli o cumulativi (p. es. (ie, moving di stress hardships in keeping house warm). Maternal-report of physician-diagnosed asthma by age 36 months which was active in the past year was the outcome. IPV e la povertà delle abitazioni) può RESULTS: Asthma was diagnosed in 10% of the children. In an adjusted analysis, an increased odds of asthma was observed aumentare il rischio 1. 8, bambini di in children of mothers experiencing IPV chronically (ORnei 95% CI 1. 0 to 3. 5) and in children experiencing housing disarray (OR 1. 5, 95% CI 1. 1 sviluppare with those not exposed to thesefattore di analyses, a greater effect of IPV on to 2. 0) compared l'asma più che un risks. In stratified asthma was noted among children living in disarrayed or deteriorated housing or among children whose mothers were stress preso singolarmente. experiencing housing hardship. CONCLUSIONS: IPV and housing disarray are associated with increased early childhood asthma. Exposure to cumulative or multiple stressors (ie, IPV and poor housing quality) may increase children's risk of developing asthma more than a single stressor.

A Bidirectional Relationship Between Psychosocial Factors and Atopic Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis Yoichi Chida, MD, Ph. D, Mark Hamer, Ph. D and Andrew Steptoe, DPhil From the Psychobiology Group, Department of Epidemiology and Public Health, University College, London. Address correspondence and reprint requests to Yoichi Chida, Psychobiology Group, Department of Epidemiology and Public Health, University College London, 1 -19 Torrington Place, London WC 1 E 6 BT, United Kingdom. E-mail: Questa revisione sistematica ha evidenziato y. chida@ucl. ac. uk Objective: There is growing epidemiological literaturetra fattori bidirectional association between psychosocial una forte correlazione focusing on the factors and atopic disorders, but no efforts to quantify the relationship systematically have been published. psicosociali e patologie atopiche. Questo Methods: We searched Medline, Psyc. INFO, Web of Science, and Pub. Med up to June 2007. The studies included were prospective cohort studies investigating the influence of psychosocialpsicologichi, supporta l'utilizzo di interventi factors on atopic disorders and the effect of atopic disorders on mental health. Two investigators independently extracted data and determined study quality. oltre ai tradizionali interventi fisici e Results: There were 43 studies (in 22 articles), of which 34 evaluated the effect of psychosocial factors on atopic farmacologici, per il succeso della disorders and 9 evaluated the effect of atopic disorders on mental health. The major atopic disease assessed in these studies was asthma (90. 7%) with allergicdella gestione delle malattie allergies, 2. 3%. The overall prevenzione e rhinitis, 4. 7%; atopic dermatitis, 2. 3%; and food meta-analysis exhibited a positive association between psychosocial factors and future atopic disorder (correlation coefficient (r) asatopiche. effect. 024; 95% confidence interval, 0. 014– 0. 035; p <. 001) as well as between atopic combined size disorders and future poor mental health (r =. 044, 95% confidence interval, 0. 021– 0. 067, p <. 001). More notably, the subgroup meta-analysis on the healthy and atopic disorder populations showed psychosocial factors had both an etiological and prognostic effect on atopic disorders. Conclusions: The current review revealed a robust relationship between psychosocial factors and atopic disorders. This supports the use of psychological in addition to conventional physical and pharmacological interventions, in the successful prevention and management of atopic disorders.

Quando il Pd. F si deve allertare Considerando che l’asma si manifesta diversamente nelle varie età e più è piccolo il bambino e meno la sintomatologia è correlabile all’atopia Quali pazienti valutare più spesso e con più attenzione? 1. Pz con wheezing precoce 2. Pz con wheezing precoce e persistente soprattutto quelli che hanno: genitori asmatici DA sensibilizzati ad aeroallergeni ma anche: wheezing senza raffreddore rinite allergica eosinofilia stress/disagio psicosociale

segue il bambino dai primi mesi di vita, quindi è colui che deve avere il sospetto di allergia basandosi su: - anamnesi familiare - anamnesi personale - clinica

Nei bambini a rischio esegue/fa eseguire: Prick test Spirometria Immunocap Pulsiossimetria

Diagnosi di asma: spirometria § La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia. § La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione § La spirometria, insieme ad altre valutazione (come Fe. NO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino § La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni

Inquadramento diagnostico I sintomi clinici si correlano poco con la gravità dell’ostruzione Valutazione oggettiva

La Gestione dell’asma prevede: 1. Individuazione dei soggetti asmatici 2. Inquadramento diagnostico Allergia/Asma 3. Trattamento 4. Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente Prevenzione 5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia 6. Counselling

Perennial sensitisation before age 3 years was a significant risk factor for all parameters of pulmonary function. Lung function was significantly reduced in children sensitised to perennial allergens early in life and exposed to high levels of the respective allergens in the first 3 years of life, compared with non-sensitised, and sensitised but less exposed, children La combinazione di sensibilizzazione precoce ed esposizione ad allergeni domestici perenni è associata a persistenza di asma ed inadeguata funzione polmonare

ASMA IN PEDIATRIA Vediamo allora di prendere in considerazione gli aspetti più importanti dei documenti di maggior rilievo: Le Linee Guida GINA Il Practall La Linee Guida Sip per l’attacco asmatico acuto

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi notturni STEP 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta Alla settimana STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana £ 2 volte al mese Frequenti FEV 1 o PEF FEV 1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV 1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% FEV 1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20 -30% FEV 1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Il controllo dell’asma LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana) >2/settimana Funzione polmonare (PEF o FEV 1) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * NON CONTROLLATO 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni GINA ‘ 06

L’asma può non essere ben controllata La broncostruzione indotta dall’esercizio fisico è espressione di asma non adeguatamente controllato. La tosse notturna è importante sia per la classificazione della gravità dell’asma che per la valutazione dell’avvenuto controllo

RIDUZIONE TRATTAMENTO D’AZIONE LIVELLO DI CONTROLLO controllato trovare e mantenere il più basso step di controllo parzialmente controllato considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo AUMENTO mantenere lo step fino al controllo non controllato trattare come riacutizzazione RIDUZIONE STEP DI TRATTAMENTO AUMENTO STEP STEP 1 2 3 4 5

Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio • MDI: aerosol in bombolette pressurizzate • - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

DISTANZIATORI: TECNICA DI INALAZIONE ü Puff singoli (agitare sempre lo spray quando già connesso al distanziatore prima di ogni singolo puff) ü Numero di inspirazioni - bambino collaborante: 1 -2 inspirazioni lente - bambino non collaborante: ~ 5 -10 respiri

Problemi di gestione clinica del paziente Difficile modulazione terapia sottile margine fra terapia sufficiente ed eccessiva che porta alla necessità di contolli frequenti. ØInstabilità clinica del paziente (riacutizzazioni e remissioni) Ø Compliance alla terapia: - errori di esecuzione - incostanza di esecuzione

Problemi di gestione clinica del paziente Difficile individuazione e “controllo” dell’asma in alcune età. Adolescenti: ØSottovalutano i sintomi Ø“Rifiutano” le patologie croniche ØSfuggono i “controlli” di ogni genere ed anche quelli del medico

Problemi di gestione clinica del paziente Tempi di gestione ambulatoriali dei pz asmatici molto più lunghi: ØVisite più frequenti ØDurata più lunga della visita per maggiore complessità del paziente

Problemi di gestione legati alla terapia Una inadeguata risposta alla terapia: • Inadeguata prescrizione dei farmaci e/o dei mezzi di somministrazione • Errori del loro utilizzo • Scarsa adesione alla terapia da parte del paziente e dei suoi familiari

Problemi di gestione legati alla terapia Fattori coinvolti nella “non aderenza” • Difficoltà con i distanziatori - Non adeguato - Non uso - Non agita lo spray • Incomprensioni o carenza di spiegazioni - Conoscenza inadeguata dei farmaci • Costo dei farmaci • Paura effetti collaterali

Problemi di gestione legati alla terapia • • Considerazioni Importanti Rapporto di fiducia con il paziente Affidabilità della famiglia Primo episodio Paziente con storia di asma Possibilità di monitorare il paziente Ora del giorno e giorno della settimana Distanza dal Pronto Soccorso

Counselling Comunicare • Stabilire un rapporto con il paziente e la famiglia • Raccogliere le informazioni e ripetere le spiegazioni ad ogni occasione • Accordarsi sulla strategia di cura em T o… p

Quindi…. . teoria Pd. F Clinica

Pneumologo/Allergologo Pediatra di Famiglia Altro sanitario Comunicazione Famiglia

Il pediatra di famiglia Proporrà la profilassi Invierà al centro allergologico Eseguirà o farà eseguire spirometria Eseguirà controlli clinici più frequenti e programmati Eseguirà o farà eseguire SPT