IL NODULO TIROIDEO DIAGNOSI TERAPIA FOLLOW -UP Riccardo

IL NODULO TIROIDEO: DIAGNOSI, TERAPIA, FOLLOW -UP Riccardo Gionata Gheri 17 - 19 MAGGIO 2013 Endocrinologia Centro delle Tireopatie Centro Oncologico Fiorentino Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Abbazia di Monte Oliveto Maggiore Antonio Bazzi detto il Sodoma (1505) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 2

… un nuovo … problema ! n 17 - 19 MAGGIO 2013 Questa ragazza potrebbe avere noduli tiroidei ? Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 3

Cosa è un nodulo tiroideo? n NODULO: una lesione clinicamente ed ecograficamente ben distinta dal restante parenchima circostante n Esistono lesioni tiroidee palpabili ma non ecograficamente distinte (“pseudonoduli”) n Esistono lesioni tiroidee non palpabili ma ecograficamente ben individuabili (“incidentalomi”) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 5

“Non tutto è oro quel che luce” luce n n n n Adenoma Cyst Carcinoma Multinodular goiter Hashimoto’s thyroiditis Subacute thyroiditis Effect of prior operation or 131 I therapy n n n Thyroid hemiagenesis Metastasis Parathyroid cyst or adenoma Thyroglossal cyst Nonthyroidal lesions ¨ ¨ ¨ Inflammatory or neoplastic nodes Cystic hygroma Aneurysm Bronchocele Laryngocele Thyroid disease manager, march 2012 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 6

Frequenza del gozzo nodulare n n struma multinodulare "palpabile" (dati chirurgici) ¨ multinod : uninodulare = 13% : 25% esiste davvero il gozzo uninodulare? ¨ ecografia rivela altri noduli in 16%48% di forme "uninodulari" ¨ es. istologico rivela altri noduli nel 29% -48% 17 - 19 MAGGIO 2013 NEJM, 328: 553, 1993 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 7

Prevalenza e Incidenza di noduli tiroidei e tumori tiroidei in Italia n Prevalenza ¨ noduli tiroidei n clinica n tecniche di immagine n autopsia ¨ tumori tiroidei n autopsia n chirurgia n Incidenza ¨ noduli tiroidei ¨ tumori tiroidei 17 - 19 MAGGIO 2013 7 40 50 % % % 4. 200. 000 24. 000 30. 000 5, 7 ? ? ? % % 3. 420. 000 0, 1 0, 004 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo % % 60. 000 2. 400 8

Perché si sviluppa un nodulo? n Fattori intrinseci ¨ Mutazioni genetiche della cellula n Autonomia di crescita n Autonomia di funzione n Autonomia di crescita e di funzione n follicolare Fattori estrinseci ¨ Carenza di iodio ¨ Fattori di crescita n Citochine n Growth factors ¨ Fattori di crescita 17 - 19 MAGGIO 2013 locali sistemici (TSAb, TSH) Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 9

Le ragioni di individuazione di un nodulo (oggi) n n n Il caso …. Un famigliare …. Il / la paziente …. (sintomi, segni o …) Un esame di imaging del collo per altre ragioni (TC, RM, Doppler dei vasi, ecografia …) Visita medica (ginecologo [!!!], ORL, dietologo, il medico di famiglia) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 10

Quali domande ci facciamo di fronte a un nodulo tiroideo? n Quali caratteri morfologici e clinici ha? n Come funziona? n E’ benigno o maligno? 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 11

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… fortunatamente c’è il Dr. House ! n 17 - 19 MAGGIO 2013 … ovvero le Linee Guida. . . Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 13

Percorso diagnostico La storia clinica del paziente (anamnesi) n La semeiotica fisica n I test di funzione tiroidea n Il dosaggio di Calcitonina n La scintigrafia tiroidea n L’ecografia tiroidea n L’agoaspirato per citologia n 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 14

Anamnesi n n n Età Sesso Storia della lesione ¨ crescita n n improvvisa, rapida, lenta, assente Storia famigliare Precedenti irradiazioni del collo ¨ bambini, n adulti Disfonia, disfagia, dispnea, tosse 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 15

Esame semeiotico Palpabile (caratteri) Non palpabile (incidentaloma) n Presenza di LN viciniori n Mobile, fissato ai tessuti n Unico, multiplo n Lichen cutaneo amiloiditico del dorso n Crisi ipertensive n 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 16

Fattori di rischio dei noduli n n n Sesso maschile Età avanzata (>70 anni) Età giovanile (<14 anni) Pregressa irradiazione sul collo Famigliarità per neoplasia (1° grado) Sindromi associate n n n n Sindr. di Cowden MEN 2 Sindr. Di Werner Poliposi famigliare Complesso di Carney Presenza di LN sospetti Positività alla 18 FDG-PET 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 17

Test di funzione tiroidea n Solo TSH ¨ Paziente ambulatoriale ¨ No farmaci n Si aggiunge f. T 3, f. T 4 ¨ Paziente in trattamento con farmaci ¨ Altre patologie n (TPO-Ab, TG-Ab) ¨ Se TSH > 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 18

Altri esami n TG: non raccomandata (sconsigliabile? ) n Calcitonina: a scelta dei curanti (raccomandabile) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 19

Scintigrafia tiroidea (indicazioni) n Nodulo unico, TSH basso (sospetto AT) n Gozzo MN (individuazione di noduli freddi) n (Noduli “ectopici”) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 20

Ecografia tiroidea n n Deve essere fatta “SEMPRE” Caratteri della ghiandola: sede, dimensioni, forma, ecostruttura, vascolarizzazione, caratteri della capsula Numero, sede, caratteri (forma, margini, alone, disposizione spaziale, dimensioni, ecostruttura, vascolarizzazione, elasticità) del nodulo Presenza di linfoadenopatie 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 21

Caratteri ecografici di sospetto dei noduli tiroidei ¨ Ipoecogeno ¨ Vascolarizzazione intranodulare ¨ Margini irregolare ¨ Presenza di microcalcificazioni ¨ Assenza di alone ¨ Alone grossolano ¨ Forma più alta che larga (in trasversale) ¨ Maggiore durezza (sono-elastografia) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 22

Come NON deve essere un referto ecografico tiroideo n n n Bellissima cartella di cartoncino illustrato 8 righi di Intestazione con figure varie Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario) Motivo dell’esame: GOZZO MN REFERTO: Tiroide modicamente aumentata di volume. Alcuni noduli in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25 mm a sn), con vascolarizzazione perinodulare. Conclusioni: Gozzo MN 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 23

Come NON deve essere un referto ecografico tiroideo n n n n Bellissima cartella di cartoncino illustrato 8 righi di Intestazione con figure varie Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario) Motivo dell’esame: GOZZO MN REFERTO: Tiroide modicamente aumentata di volume (ma qual è il volume? ). Alcuni (quanti e dove sono, forma, margini, alone) noduli in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25 mm a sn (meglio indicare il volume piuttosto che il massimo diametro)), con vascolarizzazione perinodulare (tutti o solo alcuni? ). Conclusioni: Gozzo MN Così il Medico con questi chiarimenti potrà seguire meglio il suo paziente!!! 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 24

Caratteri ecografici di noduli tumorali Ca Papillare n n n Ca Follicolare Solido Ipoecogeno Margini irregolari Vascolarizzazione intranodulare Microcalcificazioni SEG tipo 3 17 - 19 MAGGIO 2013 n n n Iso-iperecogeno Alone grossolano Alone irregolare No microcalcificazioni SEG tipo 3 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 26

? ? ? 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 27

etp 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 28

etp 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 29

LN 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 30

Sonoelastografia 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 31

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Incidentalomi n Gli “incidentalomi” hanno la stessa probabilità rischio di malignità dei noduli tiroidei palpabili. n Cosa comporta questa osservazione? 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 33

n Nell’ambito del gozzo MN si deve tenere conto di tutti i noduli osservati 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 34

Quali noduli analizzare n n n n Raggruppare i noduli per caratteri ecografici “simili” Studiare con attenzione quelli con caratteri ecografici di sospetto Valutare i noduli freddi o ipocaptanti Valutare la eventuale lateralità dei LN Valutare quelli > 4 cm (> rischio tumorale) Escludere noduli ipercaptanti alla scintigrafia Escludere noduli cistici (<2% maligni) Escludere noduli spongiformi (99, 7% benigni) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 35

L’agoaspirato n Mano libera (da non fare) n Eco-guidato (meno esperti) n Eco-assistito (esperti) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 36

FNA nella diagnostica del gozzo nodulare normofunzionante FNA su guida ecografica 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Perché consigliare l’esame citologico? n PRINCIPALE: ¨ ESCLUDERE IL TUMORE 3 -5% dei noduli n papillare follicolare SECONDARIA: ¨ DIAGNOSI DI NODULO TIROIDEO O ALTRO (PTH, MTS? ) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 38

Incidenza del tumore tiroideo 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 39

Trend di incidenza e mortalità per tumore della tiroide in Toscana 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 40

Incidenza dei tumori in toto +2, 4 volte n Incidenza dei Papillari +2, 9 volte n CARATTERI DIMENSIONALI DEI TUMORI Nel 49% sono tumori <1 cm n nell’ 87% sono tumori <2 cm n UNO DEI PERCHE’ DELL’AUMENTO DELL’INCIDENZA ¨ Uso della ecografia ad alta risoluzione sempre più diffuso 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 41

La citologia n TIR 1 ¨ TIR 1 c n n TIR 2 TIR 3 ¨ TIR 3 a ¨ TIR 3 f n n TIR 4 TIR 5 17 - 19 MAGGIO 2013 TIR 5 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 42

Esperienza personale n n n 2005 - 2008 ¨ 2249 pazienti studiati consecutivamente (1811 f, 438 m; età media 54 anni, range 9 -87) ¨ 2518 ultrasound-guided fine-needle aspirazioni esame citologico eseguito su strato sottile classificazione dei risultati citologici ¨ TIR 1 materiale insufficiente 9, 4% ¨ TIR 2 regolare 79, 5% ¨ TIR 3 indeterminato 7, 6% ¨ TIR 4 sospetto tumore 2, 1% ¨ TIR 5 tumore 1, 4% 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 43

Ratio Istologia/Citologia (n = 231) Operati Benigni THY 5 35 1 (2. 9%) THY 4 45 2 (4. 4%) THY 3 151 107 (70. 9%) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Maligni 34 (97. 1%) 43 (95. 6%) 44 (29. 1%) 44

Esperienze della letteratura (TIR 3) Pazienti Malignità 151 201 184 697 219 603 166 149 505 29% 25% 31% 22% 16% 17% 34% 21% 25% 17 - 19 MAGGIO 2013 AA. Gheri et al. Mihai et al. Baloch et al. Scott-Combes et al. Schlikert et al. Sorrenti et al. Theoharis et al. Tuttle et al. Rago et al. Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 45

Algoritmo nodulo tiroideo 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 46

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La terapia del nodulo tiroideo n n Nessuna Terapia T 4 a dosi soppressive per il TSH (associato a Iodio) ¨ OP, n n n cuore Chirurgia (danno extra-nodulare) 131 -Iodio (danno extra-nodulare) Metodi mini-invasivi ¨ alcol ¨ LASER ¨ Radio. Frequenza ¨ HIFU 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 52

Il follow-up n Il nodulo tende a Se > volume oltre 50% => FNA n Se eco assume caratteri sospetti => FNA n n Istologia di malignità nei noduli classificati TIR 2 circa 0, 8 -1% 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 53

Grazie a. . . Anna Antonielli n Francesca Dainelli n Antonio Giordano n Chiara Francesca Gheri n Benedetta Ragghianti n Ester Romoli n Silvia Pedercini n 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 55

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