Иксодовый клещевой боррелиоз ЖУКОВА ЛАРИСА ИВАНОВНА Клещевые

Иксодовый клещевой боррелиоз ЖУКОВА ЛАРИСА ИВАНОВНА

Клещевые инфекции ¢ ¢ ¢ ¢ Клещевые арбовирусные инфекции (энцефалит, Крымская геморрагическая лихорадка) Лайм-боррелиоз Человеческий гранулоцитарный эрлихиоз Человеческий моноцитарный эрлихиоз (Ehrlichia muris) Человеческий моноцитарный эрлихиоз (Ehrlichia chaffeensis ) Клещевые риккетсиозы Бабезиоз

Актуальность проблемы иксодовых клещевых боррелиозов ¢ ¢ ¢ ¢ Широкое распространение заболевания как в мире, так и России Массовость ежегодных новых случаев заболевания Полиморфизм клинических проявлений Способность заболевания протекать в латентной форме Склонность к хроническому течению с длительной утратой трудоспособности Недостаточная изученность эффективности антибиотикотерапии Отсутствие в РФ мер специфической профилактики

Иксодовые клещевые боррелиозы - (синонимы: Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма, болезнь Лайма) Группа инфекционных трансмиссивных природноочаговых заболеваний, вызываемых боррелиями группы B. burgdorferi и передающихся иксодовыми клещами. Клинически заболевание протекает с преимущественным l поражением кожи l нервной системы l опорно-двигательного аппарата l сердца l характеризуется склонностью к хроническому и латентному течению.

История изучения Под различными названиями заболевание описано более 100 лет назад ¢ В 1909 г. Шведом Афзелиусом –(ХМЭ) ¢ Синдром Баннварта ( лимфоцитарный менингорадикулоневрит) ¢ Хронический акродерматит ¢ Лимфаденоз кожи ¢ В 1975 г. В г. Лайм (США) описана вспышка артритов ¢ В РФ заболевание впервые верифицировано в 1985 году, в крае – в 2000 ¢ Обязательная регистрация под названием «Клещевой боррелиоз» в РФ - с 1992 года ¢ С 1997 года - Лайм -боррелиоз

ЭТИОЛОГИЯ ИКБ Возбудитель- B. burgdorferi sensu lato Характерно внутриклеточное персистирование Доказана патогенность 3 геновидов: ¢ B. burgdorferi sensu stricto ¢ B. garinii ¢ B. afzelii. B. garinii и B. afzelii распространены на территории России, в том числе и в Краснодарском крае B. afzelii чаще вызывает поражения кожи B. garinii - изменения со стороны нервной системы. B. burgdorferi sensu stricto – Лайм -артрит

B. burgdorferi sensu lato

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Лайм-боррелиоз (ЛБ) – природноочаговый зооноз с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей, приуроченный преимущественно к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса Заболеваемость в РФ регистрируется на 61 территории и составляет 5 -6 человек на 100 000 Прокормителями клещей и резервуаром возбудителя являются более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 – мелкие млекопитающие, 100 видов птиц, собаки, кошки и домашний скот. Переносчики - клещи Ixodes persulcatus ( таежный ) и I. ricinus ( лесной) Восприимчивость высокая , повышена у носителей HLA 26, 29 Сезонность – весенне-летняя, максимум в мае, но может быть и осенью (сентябрь, октябрь) из-за повышенной активности клещей I. ricinus в конце лета

ЛАЙМ - АРТРИТ У СОБАКИ

Пути заражения Основной – трансмиссивный ( со слюной присасывании клеща, с экскрементами при расчесывании, с содержимым кишечника – при раздавливании клеща) При наличии у клещей генерализованной инфекции заражение возможно с 1 дня кровососания, так как возбудитель уже находится в слюне Но 30% больных не помнит укуса клеща Возможные пути инфицирования : • Алиментарный( сырое козье молоко или молочные продукты без термической обработки) • Трансплацентарная передача с развитием врожденной патологии и гибелью плода

ЗАРАЖЕНИЕ ПРИ УКУСЕ КЛЕЩА ¢ Кровососание начинается через 1 -2 часа с момента наползания клеща на одежду человека и остаются незамеченным, так как в состав его слюны входят анестезирующие, сосудорасширяющие и антикоагулирующие вещества. . . ¢ Ссаднение и зуд возникает лишь спустя 6 -12 ч и позже. ¢ Процесс насыщения кровью самок иксодовых клещей может продолжаться 6 -8 дней ¢ У детей относительно частым местом прикрепления клеща является волосистая часть головы. ¢ У 30 -35% голодных клещей в природе развивается генерализованная инфекция и тогда возможно заражение человека в начале питания, так как боррелии уже находятся в слюнных железах клеща. Если боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1 -2 дней присасывания). ¢ Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде случаев инфицирование человека.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ БОРРЕЛИОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ 1. Стадия локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте внедрения возбудителей; 2. Стадия диссеминации (распространения) боррелий от места их первичного внедрения; 3. Стадия органных поражений, как результат длительного патологического воздействия возбудителей на органы и системы.

ПАТОГЕНЕЗ ИКБ • • Присасывание клеща и попадание боррелий в кожу человека Развитие воспалительно-аллергических изменений кожи в виде ХМЭ Регионарный лимфаденит Лимфогенная и гематогенная диссеминация боррелий (возможно, периневральная) Внутриклеточное паразитирование в клетках РЭС, эндотелии многих органов и систем, развитие полиорганной патологии Формирование аутоиммунных реакций с накоплением специфических комплексов в коже, суставах и внутренних органах Развитие нестерильного иммунитета Возникновение клинических проявлений заболевания через многие годы после укуса клеща свидетельствует о возможном латентном течении СКБ

ПРИЧИНЫ ХРОНИЗАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ¢ Замедленный иммуннный ответ ( из-за поздней и слабо выраженной боррелиемии) ¢ Развитие аутоиммунных реакций ¢ Возможность внутриклеточного паразитирования возбудителя

Клиническая классификация ИКБ Н. Н. Воробьевой (1988) Период заболевания Ранний Стадия 1. Локализованная 2. Диссеминированная Поздний Резидуальный Форма Доминирующая органная патология 1. Манифестная с МЭ А. . С МЭ Б. Безэритемная 3. Персистирующая (хроническая) Поражение кожи Поражение сердечно -сосудистой системы Поражение нервной системы Поражение печени Поражение опорнодвигателнього аппарата Смешанные поражения 2. Латентная (субклиническая)

Ранний период ИКБ Локализованная форма ¢ ¢ ¢ ¢ Инкубационный период – 1 -50 дней Острое или подострое начало Интоксикационный синдром «гриппоподобный» может быть не выражен Характерна скованность мышц шеи Возможны регионарная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, менингиты, менингизм Мигрирующая кольцевидная эритема (МЭ)- основной патогномоничный признак (у 60 -80% больных) локализуется на ногах, реже животе, пояснице, в подмышечных и паховых областях, на шее, Может быть крапивница, уртикарная сыпь на лице, небольшие красные точечные и кольцевидные высыпания

Мигрирующая кольцевидная эритема ¢ ¢ ¢ Через 3 -35 (14) дней пятно или папула на месте укуса клеща постепенно в течение нескольких дней расширяется во все стороны до десятков см в диаметре. Более заметна после бани, душа В центре пятна эритема бледнеет, превращается в кольцевидную, края интенсивно красные, приподнятые над не пораженной кожей в виде кольца Зуд, умеренная болезненность в области пятна При лечении длительность эритемы –несколько дней, без лечения – до 2 месяцев После исчезновения эритемы – шелушение, слабая пигментация, атрофические изменения кожи ( «папиросная бумага» )

Атипичные формы эритемы ¢ Гомогенная ¢ Множественная ¢ Ложно-кольцевидная

Ранний период Диссеминированная стадия ¢ ¢ 1. 2. 3. 4. Возникает у 10 -15% больных через месяц от начала заболевания Характеризуется поражением Нервной системы Сердечно-сосудистой Вторичными изменениями кожи, в том числе доброкачественной боррелиозной лимфоцитомой Могут быть артралгии без признаков воспаления

Неврологические нарушения в ранний период Поражение ЦНС и периферической нервной системы ¢ ¢ длительно- и мягкотекущий энцефалит с поражением полушарий и ствола мозга Реже – серозный менингит, энцефаломиелит с сегментарными радикулоневритическими расстройствами мононевриты( чаще – двустороннее поражение лицевого нерва). Поражение лицевого нерва может протекать без нарушения чувствительности, слуха, слезотечения Могут быть сенсорно-алгические синдромы (миалгии, невралгии, плексалгии, амиотрофический синдром)

Поражение сердечно-сосудистой системы в ранний период У 4 -10% больных наблюдаются: ¢ Сердцебиения ¢ Артериальная гипертензия ¢ Нарушения проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной блокады- редкое, но типичное проявление ИКБ ¢ Кардиалгии

Вторичные поражения кожи в ранний период ¢ ¢ ¢ ¢ Вторичные кольцевидные элементы Капилляриты Уртикарная сыпь Доброкачественные лимфоцитомы один из немногих типичных проявлений ИКБ Лимфоцитома кожи развивается через несколько недель после укуса клеща или появления МЭ. Излюбленной локализацией является мочка уха и область вокруг соска молочной железы Клинически лимфаденоз кожи (одиночная и диссеминированная формы) представляют собой синюшно-красного цвета узелки или бляшки, болезненные при пальпации, с появлением регионарного лимфаденита Характерной особенностью этих образований является их безболезненность. Больного беспокоит лишь наличие косметического дефекта

Изменения других органов и систем в ранний период ¢ ¢ ¢ Безжелтушные нетяжелые гепатиты Поражения органа зрения (Острый коньюнктивит, передний или средний увеит, хориоидит, ирит и иридоциклит) Ангины и бронхиты Орхит Почечная патология (микрогематурия и протеинурия) Астенический синдром

Поздний период ИКБ Наступает через 6 месяцев – 2 года у 10% больных ¢ Астенический синдром ¢ Поражение опорно-двигательного аппарата (артралгии, артриты, периартриты, тендиниты, бурситы, миалгии, миозит, люмбалгии) ¢ Нарушения нервной системы (хронический энцефаломиелит, парапарезы, множественный мононеврит, расстройства памяти) ¢ Поражение кожи ( атрофический акродерматит, очаговая склеродермия)

ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ АКРОДЕРМАТИ (ХААД) Стадии ХААД: ¢ Эритематозная ¢ Инфильтративно-отечная ¢ Атрофическая ( симптом Поспелова)

Поражение суставов в поздний период 3 варианта: Артралгии ¢ Доброкачественный рецидивирующий артрит ¢ Хронический прогрессирующий артрит ¢

Резидуальные проявления ИКБ Необратимые ¢ Неврологические поражения ¢ Суставные поражения

Дифференциальная диагностика В ранний период исключают лихорадочные состояния с экзантемой ¢ ¢ ¢ эризипелоид; аллергические экзантемы; рожа; анулярная экзантема; Эритразма (симметричные кирпично-красного цвета пятна, с округлыми или фестончатыми очертаниями, резко отграничены от окружающей неизмененной кожи. Кожа в области эритразмы – гладкая, иногда покрыта тонкими чешуйками)

Дифференциальная диагностика В поздний период ¢ серозные менингиты различной этиологии ¢ поражения суставов различной этиологии ¢ кардиальную патологию

Лабораторная диагностика ¢ ¢ ¢ ОАК – лейкоцитоз, повышение СОЭ Выделение боррелий в биоптатах кожи, в крови, ликворе методом серебрения или посевом на жидкие среды Серологические методы (РНИФ, ИФА иммуноблоттинг, реже РНГА) в парных сыворотках с интервалами 20 -30 дней. Высокие титры 1: 80 появляются через несколько месяцев от начала заболевания Длительное сохранение высоких титров – продолжающийся инфекционных процесс

Лечение ИКБ Этиотропная терапия ¢ Доксициклин 100 мг*2 раза в сутки -10 -14 дней ¢ Тетрациклин 0, 25*4 раза в день -10 -14 дней ¢ Цефуроксим 0, 5 *2 раза – 10 -14 дней ¢ Сумамед(азитромицин)1 г в 1 день и по 500 мг однократно со 2 по 5 день Альтернативные препараты: Пенициллин(2 -4 млн/сутки , при менингитах -16 -24 млн. ЕД/сутки, ампициллин, амкосксициллин В поздний период цефалоспорины 3 поколения парентерально 2 -4 недели( цефтриаксон или цефотаксим (клафоран) в/в по 2 г 1 раз в сутки

Патогенетическая терапия НПВП ¢ Десенсибилизирующие препараты ¢ Общеукрепляющие средства ¢ Витамины (Е, С, Никотиновая кислота) ¢ Физиотерапевтические методы лечения ¢

Профилактика Специфическая профилактика отсутствует ¢ Индивидуальная защита, ¢ Реппеленты ¢ Удаление клеща, обработка места укуса йодом ¢

Мероприятия в очаге Госпитализация больных по клиническим показаниям ¢ Карантин не накладывают ¢ Экстренная профилактика ( пенициллины, тетрациклины, макролиды). Эффективность экстренной профилактики в первые 5 дней после укуса - почти у всех пациентов обрывается инфекционный процесс. ¢

УДАЛЕНИЕ КЛЕЩА капнуть на клеща масло, подождать 20 минут, после чего подвести под нижние лапки нитку в виде петли, слегка затянуть и плавными раскачивающими движениями медленно тянуть клеща вверх. ¢ Работать в перчатках! ¢

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ 1. В течение 1 года , каждые 3 месяца осмотр ¢ Инфекциониста ¢ Терапевта ¢ Невролога 2. РНИФ