III Российский Конгресс Лабораторной Медицины, 12 октября 2017 г. Роль грамположительных микроорганизмов в развитии инфекций в области эндопротезов и подходы к лечению д. м. н. Петухова Ирина Николаевна к. м. н. Соколовский Анатолий Владимирович ФГБНУ НМИЦ онкологии МЗ РФ
Актуальность темы n n n Развитие инфекций в ложе эндопротеза в ортопедии колеблется от 1, 5% до 2, 5%, а в онкоортопедии по разным данным составляет 8, 5 -10% и более. При выполнении первичных ревизионных операций 15 -20% осуществляются по поводу инфицирования протезов. Риск перипротезной инфекции наиболее велик в течение первых 2 лет после установки эндопротеза, однако, он остается пожизненно и связан с образованием биопленок. Monisha S. Parikh, Suresh Antony, 2016; Zimmerli W. , 2013
Опыт Российского Онкологического Научного Центра (к. м. н. Нисиченко Д. В. , 2010) n n n n n 1992 -2006 гг. 385 больных первичными (93%) и метастатическим (7%) опухолями костей 46 больных - с инфекциями эндопротезов (12%) 451 оперативное вмешательство, в т. ч. 382 - первичное эндопротезирование*, 69 ревизионных операций (50 реэндопротезирований суставов и 19 коррекций суставов) Индукционная химио±лучевая терапия – 271/385 больных (70, 4%) Адъювантная химиотерапия: 244/385 б-ных (63, 4%) Женщины: мужчины – 46, 5%: 53, 5% Средний возраст 27, 3 ± 14, 3 года (10 -80 лет) 42, 8% больных моложе 20 лет, 39, 0% больных -21 -40 лет * 3 из 385 поступили сразу для реэндопротезирования
Частота инфекционных осложнений (n=46) первичного эндопротезирования (к. м. н. Нисиченко Д. В. , 2010) Резецируемая кость Эндопротезиру емый сустав Кол-во первичных эндопротезирований Кол-во инфекционных осложнений Бедренная кость (дистальн. отдел) Коленный 184 (48, 2%) 18/184 (9, 8%) Большеберцовая кость (проксим. ) Коленный 78 (20, 4%) 17/78 (21, 8%) Бедренная кость (проксим. отдел) Тазобедренный 54 (14, 1%) 8/54 (14, 8%) Бедренная кость целиком Тотальный эндопротез 17 (4, 5%) 1/17 (5, 9%) Плечевая кость (проксим. отдел) Плечевой 49 (12, 8%) 2/49 (4, 1%) 382 (100%) 46/382 (12, 0%) Итого -
Микробиология инфекций в ложе эндопротеза (к. м. н. Нисиченко Д. В. , 2010) Возбудитель инфекции (n=55) Staphylococcus spp. * Частота выделения 44/55 (80, 0%) Staphylococcus aureus 26/55 (47, 3%) Staphylococcus epidermidis 18/55 (32, 7%) Enterococcus faecalis 1/55 (1, 8%) Pseudomonas aeruginosa 5/55 (9, 1%) Acinetobacter baumanii 1/55 (1, 8%) Candida albicans 2/55 (3, 6%) Анаэробы** 2/55 (3, 6%) * MRSA высевались в 19/26 (73, 1%) случаев, MRSE – в 10/18 (55, 5%) случаев. ** Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus magnus
Возбудители инфекций в области эндопротезов (Monisha S. Parikh, Suresh Antony, 2016) Микроорганизмы Грам(+), из них - S. aureus - КНС Грам(-), из них - энтеробактерии -- Pseudomonas spp. Анаэробы Микобактерии Частота выделения >50% 24 -43% 12 -26% 3 -10% 80% 2 -4% 0, 7% Грибы 1, 2% Полимикробная флора 10% 5 -12% больных имеют культуронегативную инфекцию
Доказательства наличия инфекции в ложе эндопротеза (SPILF 2008) n n n n n Наличие свища, контактирующего с протезом Гнойное отделяемое из раны, другие местные признаки инфекции Скопление жидкости в мягких тканях Гипертермия Рост кожной микрофлоры (КНС, Propionibacterium, Corynebacterium) в 3 образцах, взятых во время операции, либо в 2 операционных образцах и 1 аспирате до операции) Рост микроорганизмов, как правило не относящихся к контаминации, - S. aureus, энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa - в 1 образце С-реактивный белок свыше 10 мг/л В аспирате: лейкоциты >1700 кл/мм 3, нейтрофилы >65%
Особенности биопленочных инфекций: - не работают механизмы иммунной защиты - ограничена активность антибиотиков, которые плохо проникают в биопленки - биопленки способствуют развитию лекарственной резистентности
Сравнительная устойчивость планктонных и биопленочных бактерий (цит. по Чернявский В. И. , 2013) Микроорганизмы Антибиотик МИК в жидкой МИК в среде, биопленке, мкг/мл Staphylococcus spp. Ванкомицин 2 20 E. coli Ампициллин 2 512 Burkholderia pseudomallei Цефтазидим 8 800 Streptococcus sanguis Доксициклин 0, 063 3, 15
Общие подходы к лечению (SPILF, 2010) n n n n Операция: одноэтапное или 2 -этапное реэндопротезирование При 2 -этапном ре-эндопротезировании - установка спейсера с цементом, импрегнированным антибиотиками Сначала эмпирическая терапия, затем - этиотропная Начинается с комбинированной терапии Дозы должны быть достаточны для достижения высоких концентраций препарата в плазме Предпочтительны препараты, хорошо проникающие в кости и/или биопленки Первоначально в/в терапия (обычно длительность 15 дней), затем переход на пероральную терапию Общая длительность терапии не менее 6 недель
Распределение МИК ванкомицина (РОНЦ, 2015 г. ) При МИК > 1 мкг/мл повышается число случаев клинической неэффективности ванкомицина
ИНГИБИРУЮЩЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ КЛАРИТРОМИЦИНА НА ГЛИКОКАЛИКС, ПРОДУЦИРУЕМЫЙ MRSA (MASATO ET AL, 1999) - 2 ванкомицин кларитромицин Ванкомицин + кларитромицин
In vitro активность даптомицина в сравнении с ванкомицином и линезолидом на биопленки MRSA M. J. Rybak Clinical Microbiology and Infection 2006, V 12, Suppl 1, pp. 24– 32
Клинический опыт использования даптомицина у детей и подростков, включая опыт РОНЦ (Syriopoulou V. , et al. 2016) n n n Всего включено: 81 ребенок в возрасте от 8 до 16 лет Включая: инфекции эндопротеза - 10 чел. Даптомицин в дозе 4 -6 мг/кг/сут У 80, 2% всех детей улучшение наступало спустя 1 -4 дня лечения Случаев неэффективности даптомицина среди больных с инфекциями эндопротеза не было
Выводы: n n Грамположительные микроорганизмы основные возбудители перипротезных инфекций 5 -12% клинически установленных инфекций в области эндопротеза не имеют микробиологического подтверждения Необходимо приложить все усилия для диагностики этих инфекций (использование сонификации, исследования ПЦР) Адекватная терапия не только способствует эрадикации возбудителя, но и сохранению функции конечности
Спасибо за внимание! Петухова Ирина Николаевна - irinapet@list. ru
Скачать презентацию III Российский Конгресс Лабораторной Медицины 12 октября 2017
f878f525874d8856f446abd73adafd59.ppt