ии и иолог стез ра ане ии РУДН

ии и иолог стез ра ане ии РУДН Кафед атолог м реани ИВЛ РОВ Т РАМЕ Р ПА ДБО ПО Подготовил Ординатор Сергеев И. В. Москва 2014 -2016

Введение Кислород обеспечивает высокую энергетическую потребность организма, участвуя в аэробном механизме энергетического обмена, по средствам окисления глюкозы до воды и углекислого газа с выделением энергии, которая аккумулируется в виде АТФ. Неспособность системы внешнего дыхания доставить необходимое количество кислорода к тканям и /или удалить углекислый газ определяет развитие дыхательной недостаточности.

Введение На работу дыхательной мускулатуры в норме тратится около 2 -3% от всего потребляемого кислорода. При патологии расход может доходить до 30 -40%!

Строение аппарата ИВЛ 1 7 9 5 6 2 3 4 8 1 Монитор 2 Клапан вдоха 3 Клапан выдоха(активный) 4 Компрессор для воздуха(при отсутствии необходимого P подачи воздуха с газовой стойки) 5 Турбина 6 Сенсоры(на аппарате и возможны в контуре) 7 Порты для доп оборудования 8 Увлажнитель(порт для него) 9 Испаритель(жидких л-в) На примере Engstro m Carestation

Строение аппарата ИВЛ 1 -индикаторы тревоги 2 -отключает сигнал тревоги(обычно на 120 сек) и очищает поле тревог 3 -различные подменю 4 -колесо управления(нажать для подтверждения команды, вращать в любую сторону для настройки) 5 -возврат к обычному экрану(убирает все открытые меню) 6 -индикатор работы от батареи 7 -кнопки быстрой смены, указанных над ними настроек вентилятора 8 -Дает на 2 минуты 100% кислород, независимо от установок Fi. O 2 На примере Engstro m Carestation

Строение аппарата ИВЛ Поле тревог Человечек обозначает пациента(взрослый, ребенок или новорожденный) Время Заряд аккумулятора Измеряемые давления контура Вдох Выдох Настраиваемые параметры вентиляции Красным цветом обозначается самостоятельная дыхательная попытка пациента. Желтым цветом - аппаратная Зеленым цветом обозначены данные общей вентиляции(маленькие цифры в вверху и внизу – границы тревог) Белым цветом обозначены данные спонтанного дыхания Параметры легочной механики На примере Engstro m Carestation

Цели и задачи ИВЛ ² ² Замещение функции внешнего дыхания у больного в критическом состоянии. (протезирование) Обеспечить адекватную оксигенацию, и концентрацию p. CO 2 для данной патологии Снизить работу дыхательных мышц, Препятствовать ателектазированию легочной ткани

Показания к ИВЛ Ø Ø Апноэ, брадипноэ Гипоксическое угнетение сознания, кома с угнетением глотательного и кашлевого рефлекса Прогрессирующая гипоксемия , гиперкапния Избыточное участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте вдоха или выдоха(бр. пресс, грудные мышцы, лица шеи и тп) Ø Прогессирующий цианоз и влажность кожных покровов Ø Отек легких Ø Остановка сердечной деятельности ИВЛ Лучше раньше чем позже!

Осложнения механической вентиляции Связанные u С Дыханием: u u Вентиляторассоциированное повреждение легких(баротравма или волюмотравма) u O 2 токсичность u u вентиляторассоциированная пневмония(вследствие снижения защитной функции легких) Асинхронность пациента и аппарата С Кровообращением u u увеличение постнагрузки правого желудочка(при перерастяжении) u снижение спланхнического кровотока вследствие высокого PEEP или Paw (среднего) u Увеличение внутричерепного давления вследствие высокого PEEP или Paw (среднего) u u уменьшение преднагрузки правого желудочка , как следствие снижение сердечного выброса Перераспределние жидкости вследствие снижения СВ по причине низкого ренального кровотока Другие u Дискинезия ЖКТ(аспирация воздуха, снижения подвижности) u Кровотечения и язвы ЖКТ u Перефирическая мышечная слабость и слабость дыхательных мышц u Нарушения сна, ажитация, страх( могут продолжаться после восстановления) u Нейрофизиологические нарушения

Механика дыхания на ИВЛ Во время спонтанного дыхания внутриплеваральное и внутрилегочное давление снижаются во время вдоха и повышаются во время выдоха, при ИВЛ наоборот -повышаются во время вдоха и снижаются во время выдоха Динамика легочных давлений при спонтанном дыхании Динамика легочных давлений при ИВЛ (без PEEP)

Подключение и ведение больного на аппарате ИВЛ похоже на полет самолета, где взлет , порой легче, чем посадка Pramp? PEEP? Mode? Flow? Psup? ETS? Fi. O 2? Phigh? Alarms? Advanced Settings? Pinsp? Plow? Limits?

Подготовка аппарата к работе 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Внешний осмотр аппарата на наличие повреждений, неработающих элементов Соединение газовой стойки с воздушным и кислородным кабелями аппарата Соединиение контура из гофрированных трубок и фильтров с отверстием клапана вдоха и выдоха Соединение углового коннектора с Y-образным коннектором Включение аппарата и проверка его работоспособности с дыхательным мешком Выбор необходимого режима вентиляции и параметров ИВЛ Перевод аппарата в режим ожидания перед соединением с пациентом или начало вентиляции ГОСТ Р 52423 -2005 (ИСО 4135: 2001) Аппараты для ингаляционной анестезии, и искуственной вентиляции легких. Термины и определения.

Газовая стойка и разъемы 1 2 1 -Воздушный коннектор 2 -Кислородный коннектор Подходят друг к другу как ключ к замку, сначала вставляем в пазы газовой стойки зубья коннектора, затем делаем поворот по часовой стрелке прикладывая усилие в виде нажатия, чтобы зубья оказались закрепленными.

Подготовка аппарата к работе 1 2 3 1 -Клапан Вдоха с фильтром 2 -Клапан выдоха с фильтром 3 -Гофрированные трубки *На фильтре обязательно указывается дата установки

Гофрированные трубки и коннекторы(Строение контура) Фильтр 3 штуки: 1 -у клапана вдоха, 2 - у выдоха, 3 - у места соединения Yобразгного коннектора с Угловым коннектором Угловой коннектор с портом «Луер» Y-образный коннектор Интубационная трубка(трахеостома) *22 F/M- диаметр трубки в мм, M- наружный диаметр, F-внутренний диаметр, Flexрастяжимый коннектор

HME и другие фильтры u u u EPA(Efficient Particulate Air)- не используются как воздушные фильтры пациента, классифицируются от E 10 до E 12 HEPA(High Efficiency Particulate Arrestance)-высокоэффективный воздушный фильтр, чем выше класс тем больше задерживается частиц (Н 13 и Н 14) ULPA (Ultra Low Penetration Air): фильтр очистки воздуха с ультранизким проскоком частиц, имеющии классификационное обозначение от U 15 до U 17 u HME(Heat Moisture exchanger) –тепло-влагообменный-как дополнительное свойство u 1)Складчатые – состоят из стеклянных микроволокон, фильтрация происходит механически, бактерии и вирусы многократно путешествуя(Броуновское движение) по фильтру задерживаются в его микропорах. u 2)Электростатические - состоят из нетканных полипропиленновых волокон. Каждое волокно имеет положительный заряд (+) на одном конце и отрицательный (-) на другом. Благодаря наличию собственного поверхностного заряда, бактерии и вирусы притягиваются к волокнам, имеющим противоположный заряд и удерживаются внутри фильтрационной мембраны. ГОСТ Р ЕН 1822 -1 -2010 Высокоэффективные фильтры очистки воздуха EPA, HEPA и ULPA. Часть 1: Классификация, методы испытаний, маркировка.

HME и другие фильтры 1 2 3 1 место для крышки от CO 2 порта(есть на фильтрах без Luerпорта) 2 CO 2 порт- место для забора газа, либо присоединения кислородной подачи 3 Сам фильтр

Интубационные трубки F C I J K E D B A H I. D. – internal diameter (внутренний диаметер) 7. 5 – размер трубки в мм, nasal, oral – способ установки через нос и/или рот, G A -тело трубки с указанием марки и размера, места B –манжета раздувная; C -контрольный (пилотный) баллон; D -обратный клапан; E -соединительная трубочка; F -коннектор с ушками для фиксации; Место соединения с угловым коннектором, оно же узкое место – переход с большого диаметра (15 мм) в маленький диаметр трубки (7, 5 мм) G -рентгенконтрастная линия(Blue line); H –маркировка глубины введения в см; I -закругленный конец, снижающий травматизм при интубации; Глазок Мерфи – дополнительное отверстие для потока газовой смеси J -спрямленный участок в зоне манжеты. K- метка «голосовой щели» , метка должна быть на уровне голосовых складок после введения

Интубационные трубки Классификация: по назначению – для интубации через нос или рот. Ротовые деляется в свою очередь на эндотрахеальные и эндоброхиальные. Эндоброхиальные в свою очередь делятся на однопросветные(интубация 1 бронха) и двухпросветные(обоих или одного). По наличию манжетки: есть или нет. По конструкции( форме) и размерам: изогнутые под определенным углом, взрослые и детские По материалу из которого изготовлена: армированная(встроена металлическая спираль из нержавеющей стали) или только из поливинилхлорида С возможностью аспирации из надманжеточного пространства 1 1– С аспирациионным просветом 2– Армированная 2

Трахеостомические трубки D A C I J E A - фланец с лентами для крепления; B – манжета C - анатомический изгиб; D – коннектор – узкое место! E – стилет c закругленным концом F - маркировка; G - пилот-баллон; I - рентгенконтрастная линия(Blue line) J - соединительная трубочка; B G E

Трахеостомические трубки Классификация: c манжетой(возможно 2) или без 1 2 Двухпросветная канюля(внутренняя и внешняя; используется у пациентов с обильным секретом ) или 1 - Двухпросветная однопросветная 2 - без манжеты По размерам По материалу изготовления: силиконовая, полиурета новая, поливинилхлоридовая, металли ческая, армированная С просветом для аспирации и без С фенестрациями для речи и без 3 3 - с 2 манжетами 4 - фенестрированная 5 - металлическая 4 5

Сравнение легочной механики ОРДС – снижена податливость, тяжело надуть, много дуем а объем небольшой Нормальные легкие ХОБЛ – увеличено сопротивление, необходи мо форсировано вдохнуть, и долго выдыхать

Комлайнс С-комплайнс(cst - статический dyn - динамический )или податливость - растяжимость легких Сst в норме 50 -150 мл/бар у взрослых, снижается при рестриктивных патология(ордс, пневмонии, отек легких, аспирации), при изменении органов окружающих легкие(парез кишечника и высокое стояние купола диафрагмы соответсвенно, пневмо-гидроторакс), при лапароскопических операциях, лежа. Vt=Cst x Paw (Ppeak-PEEP) для достижения тог же дыхательного объема при ухудшающейся податливости легких потребуется большее давление!. (опасна баротравма) PIP (нормальное Raw) Plat Уменьшение легочной податливости ведет к увеличению размера дыхательной волны, разница между PIP и Plat остается нормальной

Сопротивление R-сопротивление, сопротивление газотоку в большей степени зависит от радиуса трубки(бронхов), уменьшение радиуса трубки в 2 раза увеличивает сопротивление в 16 раз!(стремимся взять большую трубку и обеспечить проходимость дыхательной трубки от мокроты), Сопротивление значительно возрастает при бронхоспазме, мокроте. отеки слизистой бронхов. Увеличение скорости потока и длины бронхов увеличивает сопротивление. Больший объем легких вызывает снижение сопротивления(PEEP увеличивает объем легких сл-но снижая сопротивление а также что на выдохе сопротивление больше чем на вдохе сл-но требуется в 2 -3 раза больше времени на преодоление его(R на выдохе на 2 -4 мм вод. ст. /л/с больше чем на вдохе)). В норме R 3 -10 мм/вод. ст. /л/с. PIP (увеличение Raw) Pplat Увеличение сопротивления(Raw) вызывает увеличение пикового инспираторного давления(PIP), оставляя давление плато (Pplat)нормальным

Тревоги и ограничения(Alarm Settings) § § § Ppeak (пиковое давление) >35 см. H 20 Pmean(среднее давление в дых. путях) не более 18 -19 см вод. ст MV (минутная вентиляция) если менее и более 50% от установленных произведения ЧД на ДО ЧД-выше 24 в мин или ниже 8 в мин ДО-менее 50% от установленного

Основные параметры ИВЛ Ø Ø Ø Ø Ø Fi. O 2 Psup (Phigh, Plow) PEEP(Auto-PEEP) Vt(ДО) f (ЧД) Flow(поток) Триггер Время вдоха(Tвд, Ti, I: E) Pramp(Rise Time) ETS

Fi. O 2 Это концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе. Необходимо стремиться поддерживаться минимально необходимую концентрацию, т, к. сам кислород ведет к развитию патологических процессов. Концентрация кислорода более 60% приводит к разрушению сурфактанта и ателектазированию. Кислородный резерв равен Fi. O 2 x ФОЕ =0, 21 х 2300=480 мл а при 100% 1, 0 x 2300=2300 мл, что лежит в основе преоксигенации Зная , потребление кислорода(VO 2) в минуту около 200 -250 мл, нетрудно посчитать на сколько хватит данного объема резерва. На время санации и перед интубацией больного необходимо делать преоксигенацию(Fi. O 2=1. 0=100%).

ДО(Vt) Дыхательный объем – объем воздуха. поступающего в легкие во время спокойного вдоха или выдоха. У взрослых составляет 7 -10 мл/кг при самостоятельном дыхании. Непосредственно газообмен происходит на уровне 22 -23 разветления трахеобронхиального дерева. (т. е. его конечной части, что обуславливает наличие анатомически мертвого пространства около 2, 2 мл/кг. альвеолярная вентиляция - непосредственно участвующая в газообмене Va=f x{Vt-Vd} т. е. при f=14 в мин и Vt=500 мл и весе 70 кг 14 х(500 -150)=4, 7 л/мин, в норме около 4 -5 л/мин). В среднем при ИВЛ стремимся к ДО около 6 мл/кг, больше – опасность волюмотравмы или баротравмы, меньше – недостаточно. Датчик ДО обычно в аппарате находится около клапана выдоха. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators. JAMA. 2008 Feb 13; 299(6): 637 -45. doi: 10. 1001/jama. 299. 6. 637.

ДО(Vt) Дыхательный Объем фазы вдоха Дыхательный объем фазы выдоха должен возвращаться к основной лини Потеря объема Если кривая выдоха не возвращается к основной линии, возможно происходит «воздушная ловушка» (неправильное I: E , эмфизема, auto. PEEP) или утечка воздуха

Инспираторный поток(V) Поток 45 -60 л/мин большие поток увеличивают давление в дыхательных путях до баротравмы и вызывают негомогенную вентиляцию, при низкой скорости поток может наступить вентиляционный голод - десинхронизация пациента с респиратором(Поток ~ 4 МVд) Экспираторный базовый поток оптимален около 5 -7 л/мин меньшие значения - недостаточно обеспечивают начальные вентиляционные потребности пациента, большие -задерживают время ответа основного триггера Форма потоковой кривой: а-прямоугольная - при объемной вентиляции- стабильный инспираторный поток но постоянный рост пикового давления, (не показана при рестриктивной патологии- высокое Ppeak!), болеее показана у ХОБЛ б-нисходящая -при объемной вентиляции меньший рост пиквого давления более показана у рестриктивной патологии, при ХОБЛ изза длительного времени вдоха высок риск развития ауто-ПДКВ в-Синусоидальная форма-считается более физиологичной, характерен постепенный рост потокаи его постепенно снижение

Поток PCV PSV Вдох должен закончиться здесь Пиковый инспираторный поток(PIF) Вдох должен закончиться здесь Основная линия В PCV режиме потоковая волна должна возвращаться к основной линии, в режиме PSV потоковая волна НЕ должна возвращаться к основной линии Бронхообструкция У пациентов с тяжелой бронхообструкцией, потоковая кривая становится похожей на плато, большее время для возврата к основной линии. норма Пиковый экспираторный поток(PEF)

Триггер Триггирование возможно по давлению или по потоку. Триггер по давлению(в норме 2, 5 -3 см H 2 O(мбар) ) реагирует на изменение давления в контуре от базового давления(PEEP), т. е. при установке PEEP 5 cm. H 20, а триггера на -2 cm. H 20 больному потребуется изменить давление в контуре до 3 cm. H 20. Минус в том что больному необходимо создать значимое усилие даже для маленького изменения давления. Триггер по потоку считается более совершенным, из-за наличия базового потока, покрывающего начальную дыхательную попытку пациента. Триггер по потоку 3 -3, 5 л/мин или по давлению 2, 5 -3 см H 2 O(мбар) - низкая чувствительность триггера потребует больших затрат энергии больного или же пациент вообще не сможет запустить аппаратный вдох, слишком высокая чувствительность приведет к ложным срабатываниям на движения больного. При установки триггера по потоку необходимо установить Экспираторный базовый триггер.

f - Частота дыхания RR(Respiratory Rate) он же f частота дыхания. В норме около 12 -18 в мин альвеолярная вентиляция - непосредственно участвующая в газообмене Va=f x{Vt-Vd} т. е. при f=14 в мин и Vt=500 мл и весе 70 кг 14 х(500 -150)=4, 7 л/мин, в норме около 4 -5 л/мин). При увеличении ЧД – увеличивается вентиляция Мертвого пространства, снижается ДО – неполноценный вдох и неполноценный выдох, что соответсвенно снижает альвеолярную вентиляцию и ведет к респираторным нарушениям или увеличение auto-PEEP. Низкая частота же не обеспечивает адекватной вентиляционной потребности пациента. Регулируя ЧД мы можем непосредственно воздействовать на Pa. CO 2 – увеличение ЧД ведет к удалению CO 2 т. к. Во вдыхаемом воздухе его 0, 03% , а в выдыхаемом 4%, снижение же наоборот к накоплению.

Psup, Pinsp, Phigh, Plow Напрямую на аппарате можно регулировать следующие виды давлений: Psupдавление поддержки спонтанного вдоха, Pinsp – давление аппаратного вдоха(в некоторых аппарат считает от уровня PEEP , в некоторых от базовой линии), Phigh(верхнее давление вдоха, аппаратное), Plow(нижнее давление вдоха, аппаратное равно PEEP), PEEP-положительное давление конца выдоха, Pmax(Plimit)-максимальное давление в дыхательных путях Напрямую не задаются, создаются опосредованно: PIP(Ppeak), Pmin, Pmean, Pplat Давление поддержки изменяет ДО(больше давление – больший объем) пациента в режимах с контролем по давлению. Ppeak не более 40 -45 см вод. ст далее- опасность баротравмы или волюмотравмы. снижается сердечный выброс и затрудняется деятельность правого желудочка Pmean до 18 -19 см вод. ст и выше отрицательно влияет на гемодинамику, снижая СВ и затрудняет отток венозной крови из ГМ

Psup, Pinsp, Phigh, Plow Необходимо учитывать , что Во время инспираторного усилия поток по эндотрахеальной(трахеостомической трубке) резко возрастает т. к. ее диаметр(7, 5 -9 мм) меньше диаметра шлангов(22 мм) с падением давления между началом и окончанием трубки. Давление ниже эндотрахеальной трубки оказывается значительно меньше чем в дыхательном контуре и вспомогательное давление часто не успевает компенсировать эту разницу. Что требует дополнительных усилий от больного. Т. е. больному не хватает потока в начальной фазе вдоха. На некоторых аппаратх есть автоматическая установка компенсация данного явления – ATC на Draeger , на GE – ARC. Variability in Mechanical Ventilation: What's All the Noise About? Bhiken I Naik, MB BCh⇑, Carl Lynch III, MD Ph. D and Charles G Durbin Jr, MD Respiratory Care August 1, 2015 vol. 60 no. 8 1203 -1210

ATC(Automatic Tube Compensation) БЕЗ дополнительной поддержки давлением 1 Автоматическая компенсация сопротивления трубки(дыхательных путей) 2 С дополнительной поддержкой давлением 1 -ATC выключена 2 -ATC включена 3 -настройки ATC 4 -настройки ARC(Automatic Resistance Compensation) на аппарате GE Engstrom сходна с функцией ATC Draeger Ptrach –зеленая линия 3 4

График легочных давлений Время вдоха ия ыт л кр о от ьве ие ал ен ых л ав очн Д г ле Peak inspiratory Pressure(PIP )- пиковое инспираторное давление Plateau Pressure (Pplat)-давление плато Elastic recoil Pressure – Давление упругой отдачи MAP – Mean Airway Pressure(среднее давление в дыхательных путях) по мере убывания Вначале фазы вдоха идет затрата энергии на преодоление сопротивления дыхательной контура и легких, дальше происходит распределение давления по легким, которое регулируется податливостью легочной ткани, в конце происходит выдох за счет возвращения в обратное положение эластических легочных волокон.

PEEP auto-PEEP Positive Expiratory End Pressure –Положительное давление конца выдоха(ПДКВ) PEEP не менее 5 cm. H 2 O- предупреждает коллапс альвеол и увеличивает ФОЕ и площадь газообмена, как следствие улучшается оксигенация, при одностороннем поражении легких может привести к тому что большая часть потока будет идти в менее пораженное легкое перераздувая его!. более показана независимая двухсторонная вентиляция легких PEEPприменяется на стороне повреждения! При ХОБЛ PEEP предупреждает раннее закрытие мелких дыхательных путей и купирует ауто. ПДКВ Auto-PEEP возникает при неплноценном выдохе , дополнительно уменьшает преднагрузку перераздуевает альвеолы и увеличивает легочное сопротивление 10 cm. H 2 O 5 cm. H 2 O PEEP Без дыхательной попытки пациента PEEP Дыхательная попытка пациента Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, Gervais C, Baudot J, Bouadma L, Brochard L; Expiratory Pressure (Express) Study Group. JAMA. 2008 Feb 13; 299(6): 646 -55. doi: 10. 1001/jama. 299. 6. 646.

I: E(Ti Tвдох) I: E стараются поддерживать 1: 2 -1: 2, 5 при рестриктивной патоллогии вплоть до инверсии 1: 1, 5 - 2: 1 - данное соотношение применяется только при вентиляции по давлению, при объемной вентиляции значительное увеличивает риск баротравмы и отрицательные гемодинамические эффекты, у пациентов с ХОБЛ необходимо I: E (1: 2, 5 - 1: 3, 5) - более адекватное время вдоха

Pramp(Rise Time) Время роста кривой давления. Благодаря чему можно регулировать время вдоха в режиме всопомогательной вентиляции. Pramp(Rise Time) 25 -200 мсек-время в течение которого достигается 66%(95%) от Psup. Чем больше - тем длиннее по времени нарастание потока. Стараться необходимо держать более быстрое нарастание потока(50 -75 мсек) что обеспечивает более лучшую синхронизацию пациента с респиратором. покрывает его инспираторные потребности. Режим PSV и различные значения Pramp а-скорость нарастания Psup слишком высока б-оптимальная скорость нарастания для данного больного в- скорость роста Psup слишком мала для данного больного

Pramp(Rise Time) Необходимо увеличить Rise Time , что заставит потоковый клапан открываться медленнее Возникновение пикаслишком быстрый рост давления Слишком медленный рост давления, необходимо уменьшить Rise Time, что заставит потоковый клапан открываться быстрее

ETS (Expiratory Triggger Sensitivity) - чувствительность экспираторного триггера, величина инспиратороного потока в процентах при которой начинается выдох. Благодаря чему можно регулировать время вдоха в режиме всопомогательной вентиляции. Чувствительность экспираторного триггера у пациенов без значительной патологии устанавливается на 25%. Для рестриктивной патологии 5 -15% что удлиняет вдох и расправляет легкие, у обструктивных 40 -60% что укорачивает вдох удлиняя выдох Режим PSV и ETS а - средняя величина ETS=2025%, устанавливается у большинства больных с относительно умеренным поражением легких б - ETS =10 -15% для пациентов с рестриктивной патологией в - ETS=40 -45% для пациентов с обструктивной патологией

Классификация режимов ИВЛ: Нет единой классификации в данный момент! u I Breathing pattern u a. Primary breath-control variable u III Operational algorithms u a. Phase variables u u 1) Trigger u 2) Pressure u 2) Limit u u 1) Volume 3) Dual u 3) Cycle u 4) Baseline b. Breath sequence u u 2) Intermittent mandatory ventilation (IMV) u u 1) Continuous mandatory ventilation (CMV) 3) Continuous spontaneous ventilation (CSV) u b. Conditional variables u c. Computational logic II Control type u a. Tactical control (within breaths) u u 2) Auto-set-point u u 1) Set point 3) Servo b. Strategic control (between breaths) u u u 1) Adaptive 2) Optimal c. Intelligent control (between patients) u u 1) Knowledge-based 2) Artificial neural network Chatburn RL. Classification of ventilator modes: up- date and proposal for implementation. Respir Care. 2007; 52(3): 301– 323. Understanding mechanical ventilators. Chatburn RL. Expert Rev Respir Med. 2010 Dec; 4(6): 809 -19. doi: 10. 1586/ers. 10. 66. Review.

Режимы ИВЛ(по согласованию вдохов): u Принудительные u (S)CMV u. PCV u. VCV u Принудительно-Вспомогательные u (S)IMV u Bi. Level(Bi. PAP, Duopap)BIPAP u Вспомогательные u CPAP u PSV *Резервные(Apnoe Ventilation Mode)

Принудительные u (S)CMV – Continuous Mandatory Ventilation u VCV-Volume Control Ventilation u PCV- Pressure Control Ventilation

(S)CMV (Synchronized) Continuous Mandatory Ventilation – (синхронизированная) управляемая механическая вентиляция легких принудительный режим вентиляции, во время которого каждый следующий вдох, после наступления триггера принудительный, не давая пациенту возможности сделать спонтанный вдох или выдох , если же этот режим синхронизированный то все вдохи принудительные, но у пациента есть некоторое по-длительности окно во время которого он может сделать попытку вдоха и аппарат обеспечит вдох именно в этот момент, а не по времени триггирования следующего аппаратного вдоха. (IPPV-Intermittent Positive Pressure Ventilation на аппаратах Draeger) Две разновидности в зависимости от вида контроля: VCV- по объему PCV - по давлению

(S)CMV Сравнение VCV и PCV Khilnani G. C. , Hadda V. Basic mechanical ventilation In: R. Chawla, S. Todi, ICU Protocols Astepwise approach. India: Springer, 2012. pp. 34.

(S)CMV-VCV Принудительная вентиляция с контролем по объему Показания: ИВЛ во время общей анестезии при относительно здоровой легочной ткани Плюсы: гарантируется заданный ДО и MV Минусы: - Хуже раздутие задне-базальных отделов легких - Неравномерное распределение объема в легких - Существенный рост Ppeak, Pplat (возможно снижение установкой Инспираторной паузы) - Риск баротравмы, волюмотравмы - Невозможны спонтанные вдохи

(S)CMV-VCV Задаваемые параметры: 4 3 2 1 Пояснения: 1)Время роста кривой потока(Rise Time), регулируется скорость потока в аппарате Draeger ; 2) Insp. Hold – обеспечивает распределение газа в легких(клапаны закрыты) 3) Plimitограничение давления, данное давление ограничивает вдох во времяего задержки на время Паузы на вдохе, Pmax ограничения давления 4) Твдоха(задается оператором или же высчитывается автоматически исходя из I: E, ЧДД, insp Hold, Rise Time)

(S)CMV-PCV Принудительная вентиляция с контролем по давлению Показания: ИВЛ во время общей анестезии при патологии легочной ткани( рестриктивной и обуструктивой патологиях) Длительная ИВЛ Плюсы: Более равномерное распределение объема в легких Предупреждение баротравмы Компенсация некритических утечек контура Минусы: - Негарантированный ДО и MV - Плохая элиминация CO 2 по сравнению с VCV

(S)CMV-PCV Задаваемые параметры: 4 3 2 1 Пояснения: 1)Время роста кривой давления(Slope) 2) Pmax ограничения давления 3) Твдоха(задается оператором или же высчитывается автоматически исходя из I: E, ЧДД, insp Hold, Rise Time) 4) Pinsp – давление аппаратного вдоха, в аппарате Draeger считается от базовой линии , а не от PEEP

Принудительно-вспомогательные u u u Bi. Level(Bipap, Duopap) - Bi-level Positive Airway Pressure BIPAP- Biphasic Positive Airway Pressure SIMV – Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

BILevel(Bi. PAP, DUOPAP) BIPAP Вентиляция с двумя уровнями положительного давления. Bi. PAP - (Bi-level Positive Airway Pressure). Этот режим очень похож на «BIPAP» от фирмы Dräger. (Biphasic Positive Airway Pressure). Главное отличие в том, что в режиме «BIPAP» опция «PSV» работает только с уровня PEEP low , а в «Bi. Level» поддержка спонтанного дыхания возможна с двух уровней (PEEP low и PEEP high). Если у пациента полностью отсутствует дыхательная активность, «BIPAP» неотличим от PC-CMV. В режиме BIPAP и Bi. Level аппарат синхронизирует вдохи и выдохи пациента во время окна триггер.

BILevel(Bi. PAP, DUOPAP) BIPAP Вентиляция с 2 уровнями положительного давления Показания: Длительная ИВЛ при патологии легочной ткани( рестриктивной и обуструктивой патологиях) Плюсы: - Возможность спонтанных вдохов дыхания вне зависимости от количества аппаратных вдохов, при любом давлении(лучшая синхронизация) - Тренировки дыхательной мускулатуры - Гарантирован определенный объем минутной вентиляции даже при отсутствии спонтанных дыханий - Возможность отлучения от ИВЛ без смены режима Минусы: - Недостаточно полная компенсация утечки из контура - Негарантированный ДО и MV при изменении легочной механики

BIPAP 1 2 3 4 5 6 7 Пояснения: 1)Phigh давление аппаратного вдоха выше уровня PEEP(в Draeger же считается от базовой линии); 2) Plow –давление аппаратного вдоха нижнее = PEEP 3) ETS остаточный поток – переключение с вдоха на выдох 4) Ti время аппаратного вдоха 5) Psup давление поддержки спонтанного вдоха 6)Rise Time для аппаратных вдохов (на аппарате Draeger Slope задается как для спонтанных, так и для аппаратных вдохов одним значением) 7) Rise Time для спонтанных вдохов *В аппарате Draeger в режиме BIPAP не дает PSV в фазе Phigh

BIPAP 1 2 3 1 – Аппаратный вдох(Pinsp) высота Paw 2– 3 – Спонтанный вдох(Psup+PEEP) PEEP+Psup Ti Pinsp Slope RR

SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция Аппарат принудительно подает в дыхательный контур дыхательный объем, заданное количество раз в минуту синхронизированно с попытками больного. Частота аппаратных вдохов постоянна. Между аппаратными вдохами пациент может делать спонтанные вдохи Во время аппаратного вдоха пациент не может сделать дополнительный вдох или выдох как в режиме BIPAP, Bi. Level Разновидности: SIMV-PC+PSV – с контролем по давлению и поддержкой давлением SIMV-VC+PSV – с контролем по объему и поддержкой давлением

SIMV-VC+PSV Cинхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция c контролем по объему и поддержкой давлением Показания: ИВЛ во время общей анестезии при патологии легочной ткани( рестриктивной и обуструктивой патологиях) Длительная ИВЛ Плюсы: - Гарантирован ДО и MV - Синхронизирован с дыхательными попытками пациента - Возможность спонтанных вдохов с поддержкой давлением - Возможен постепенны переход от принудительной части к полностью вспомогательной Минусы: - Десинхронизация, рост работы дыхательных мышц(из-за некорректных настроек) - Недостатки объемной вентиляции

SIMV-PC+PSV Cинхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция c контролем по давлению и поддержкой давлением Показания: ИВЛ во время общей анестезии при патологии легочной ткани( рестриктивной и обуструктивой патологиях) Длительная ИВЛ Плюсы: - Гарантирован определенный объем минутной вентиляции даже при отсутствии спонтанных дыханий - Синхронизирован с дыхательными попытками пациента - Возможность спонтанных вдохов с поддержкой давлением - Возможен постепенны переход от принудительной части к полностью вспомогательной Минусы: - Десинхронизация, рост работы дыхательных мышц(из-за некорректных настроек) - Недостатки вентиляции с контролем по давлению

SIMV-PC+PSV Спонтанный вдох Аппаратный вдох 6 5 4 3 2 1 Пояснения: 1) Rise Time для аппаратных вдохов (на аппарате Draeger Slope задается как для спонтанных, так и для аппаратных вдохов одним значением 2)Окно триггера-процент от длительности фазы выдоха, для синхронизации аппаратом вдоха 3) Ti время аппаратного вдоха 4) Pinsp давление аппаратного вдоха выше уровня PEEP(в Draeger же считается от базовой линии); 5) ETS остаточный поток – переключение с вдоха на выдох 6) Rise Time для спонтанных вдохов

Вспомогательные u PSV - Pressure Support Ventilation (ASB Assisted Spontaneous Breathing) СPAP+Ps - Continuous Positive Airway Pressure + Pressure Support CPAP vs PEEP – главное отличие в том что CPAP –это непрерывный поток, PEEP же может образовываться в результате закрытия клапанов вдоха и выдоха u

PSV, ASB CPAP+Ps PSV - Pressure Support Ventilation - Вентиляция с поддержкой давлением (ASB - Assisted Spontaneous Breathing - Вентиляция с поддержкой спонтанных вдохов) CPAP+Ps – Continuous Positive Airway Pressure + Pressure Support - Вентиляция с постоянным положительным давлением и поддержкой давлением

PSV, ASB CPAP+Ps Вентиляция с постоянным положительным давлением и поддержкой давлением Показания: - Вентиляция пациентов не нуждающихся в принудительной ИВЛ, но требующих респираторной поддержки - Weaning – отлучение от аппарата ИВЛ Плюсы: - Синхронизирован с пациентом - Тренировка дыхательным мышц - Эффективное постепенное отлучение от аппарата -Предпоследний этап отлучения от ИВЛ Минусы: - Вероятность развития гиповентиляции при апноэ или брадипноэ - Истощение дыхательных мышц - Вероятность удлинения вдоха и аутотригирования - Недостаточная вентиляция при ухудшении легочной механики - Необходимость в частой регулировке параметров

PSV, ASB CPAP+Ps 1 Пояснения: 1)Psup давление поддержки самостоятельного вдоха 2)Время роста давления(Rise Time), регулируется скорость потока в аппарате Draeger 3) ETS - остаточный поток, регулирует переход с вдоха на выдох 2 Rise Time –слишком высокое, образуется зубец Psup+PEEP 3 Дыхательная попытка пациента – падение давление Уровень ETS Время Вдоха, используя параметры Rise Time и ETS мы можем его регулировать

Резервные (Apnoe Ventilation Mode) Данная опция, реализована во многих современных респираторах. Активируется во время вспомогательных режимов и спонтаннои вентиляции. Врач задает определенный промежуток времени (20 -60 сек), в течение которого вентилятор ожидает вдох пациента. Если дыхательнои попытки больного не последовало, респиратор регистрирует апноэ и автоматически включает принудительныи режим вентиляции с предустановленными параметрами. Одновременно подается сигнал тревоги, предлагающии врачу принять окончательное решение об изменении режима вентиляции, что значительно, повышает безопасность пациента при переводе с принудительнои на вспомогательную вентиляцию. Лучше всего подойдет SIMV+PS, так как позволит пациенту синхронизированнее дышать при наличии спонтанных вдохом до коррекции врачом параметром ИВЛ, при этом обеспеча минимально необходимую вентиляцию.

Weaning Критерии для отлучения: ü ü адекватная оксигенация(Pa. O 2/Fi. O 2>200, PEEP<5 -8 см. H 2 O, Fi. O 2<0, 4 -0, 5, p. H>7, 25)и уровень p. CO 2 для больного гемодинамическая стабильность(отсутствие или низкая вазопрессорная поддержка допамин или добутамин в дозах менее 5 мкг/кг/мин ü отсутствие активной ишемии ü возможность создания акдеватного дыхательного усилия ü Сохранные гортанно-глоточные рефлексы ü Адекватный уровень сознания(по ШКГ 13 -15 б)

Troubleshooting 1) Коррекция параметров в зависимости от потребности пациента!!! 2) Необходимо мониторировать состояние пациента по возможности чаще 3) При частой тревоге высокого давления необходимо оценить наличие бронхоспазма, ателектазирования, закупорки эндотрахеальной трубки мокротой, ее смещение. 4)Низкий ДО – Возможна утечка в контуре? снижение комплайнса легких и/или увеличение сопротивления 5) При высокой ЧД необходим тщятельный поиск причины , которая вызывает увеличение ЧД, больше чем желаемое(гипоперфузия, боль, плевральный выпот и тп), а потом уже коррекция аппаратных настроек. 6) При дальнейшем сохранении чрезмерной работы дыхания, будет разумна умеренная седация , миорелаксация. 7) После улучшения и отдыхательной мускулатуры целесообразно адекватно увеличить работу дыхания чтобы в дальнейшем легче прошел период отлучения от респиратора. Пациенты соответствующие критерия отлучения(weaning) экстубируются.

Troubleshooting Как поднять PO 2? ① Увеличить Fi. O 2 ② Увеличить PEEP ③ Увеличить Psup ④ Увеличить Твдох ⑤ Уменьшить ETS Как уменьшить Pa. CO 2? ① Увеличить ДО ② Увеличить ЧД ③ Уменьшить Твдох ④ Увеличить Tвыд ⑤ Увеличить ETS

Пациента С. 70 л Поступила в ГКБ 64 31. 01. 16 – 6 кардиологическое отделение Состояние при поступлении: Жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке, отеки голеней, стоп, увеличение живота в объеме в течение нескольких недель. Анамнез заболевания: Длительно страдает ГБ(АД макс 230/120 мм. рт. ст. ), адаптирована к 130/65 мм. рт. ст. , описывает клинику стенокардии в виде ркдких давящих загрудинных болей при ходьбе. В 2014 - ТЭЛА мелких ветвей лечение в ГКБ№ 71, амбулаторно варфарин принимала не более 3 -4 х месяцев, прекратила из-за трудностей амбулаторного контроля. В течение многих лет одышка при движении, особенно заметная последние 4 года, приступообразного удушья или кашля не отмечала тем не менее поставлен диагноз бронхиальной астмы, пользоватлась беротеком и вентолином при ходьбе по улице одышка уменьшилась. ОИМ, ОНМК, СД, ТВС, БА- отрицает. Не курит. Много лет работала телефонисткой на шинном заводе. Стационарное лечение в 8 т/о в мае 2015 в связи с одышкой, отечным синдромом, выявлялась легочная гипертензия до 80 мм. рт. ст, перегрузка правых отделов сердца, значительные нарушения ФВД, с преобладанием рестриктивных нарушений. В последующем постоянно принимала амлодипин, эналаприл, диуретики, аспирин. С середины января отмечает нарастание одышки, отеков, в связи с чем вызвана БСМП, госпитализирована. Рост 148 см, ВЕС 90 кг, ИМТ 41, 1

Пациент Состояние при выписке: Жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке. Состояние средней тяжести, видимые покровы и видимые слизистые - обычной окраски и влажности, цианоз губ. Отеки - стоп и голеней до ср/3. Аускультативно - умеренное количество "крепетирующих " хрипов в подлопаточных областяъ ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены. Шумы - вслушивается систолический шум на основании сердца. АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 76 уд/мин Живот при пальпации- мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень 11; 8; 7 см. Физиологические отправления в норме. Медикаментозное лечение проведененное: клексан п/к, бисопролол, амлодипин, эфокс, ксарелто, омез, атровент и беродуал через небулайзер, пульмикорт через небулайзер, фуросемид, лазикс в/в, эуфиллин в/в. Заключение: Пациентка 69 лет с длительным анамнезом АГ и одышки на фоне ХОБЛ(хронический обструктивный бронхит, работа на шинном предприятиии), перенесенной в 2014 г ТЭЛА, последняя госпитализация в мае 2015 г. Поводом для госпитализации послужила нарастающая одышка при небольших физических нагрузках, снижение толерантности к нагрузке, нарастание отечного синдрома. по Данным ЭХО-КГ: сохранная функция ЛЖ, без выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка, перегрузка правых отделов сердца( расширение ПП, ПЖ, гипертрофия ПЖ 6 ЛГ). данных за тромбоз глубоких вен н/к не получено. По данным КТ легких от 06. 02. 16 данных за фиброзирующий альвеолит, пневмонию не получено, выражены явления пневмосклероза, умеренно расширены правая и левая ЛА, данных за "свежий" тромбоз не получено. На фоне лечения сохраняется одышка при незначительной физической активности, бронходиляторы и ингаляционный глюкокортикоид - без эффекта. С целью снижения легочной гипертензии получает амлодипин и мононитрат(эфокс). О 2 через носовой катетер. . Выполнено исследование ФВД 05. 02. 16: регистрируются выраженные нарушения ФВД с преобладнием рестриктивных нарушений, значительное снижение ЖЕЛ на фоне длительно существующего ХОБЛ с исходом в пневмофиброз, посттромбоэмболическая легочная гипертензия 2 ст и длительно существующая ДН с исходом в ДН 3 ф. к. и хроническое легочное сердце с явлениями правожелудочкой недостаточности. Выписывается из отделения неотложной кардиологии с последующей госпитализацией в 18 отделение паллиативной медицины для продолжения лечения.

Пациент 10. 02. 16 начала загружаться до сопора, АД 120/70, ЧСС 90 в мин, ЧДД 26 в мин глюоза 10, 7 ммоль/л, по ЭКГ без динамики до этого был лазиск 200 мг(2 мл/ч) из-за задержки мочи - моча была получена в тот же день 09. 02. 16 - 400 мл 10. 02. 16 - консультация неврологом: данных за ОНМК нет 10. 02. 16 - консультация кардиореаниматологом: не показана госпитализация в 1 р/о далее нарастает ЧДД до 32 в мин, загружается - перевод в 2 р/о 10. 02. 16 - поступление во 2 р/о ШКГ - 9 баллов АД 90/60 мм. рт. ст. , ЧСС -122 в мин, фибрилляция предсердция на ЭКМ интубация труба 7 ка Bilevel Sp. O 2 85% хрипы в нижних отделах далее смена параметров APACHE II 32 балла предположительный риск смерти 76% Далее Bilevel после всех манипуляция АД 118/75 Sp. O 2 97% ЧСС 116 в мин ЧДД 18 в мин

Пациент 11. 02. 16 - ШКГ 14 б CPAP+ps 12. 02. 16 -трахеостома(8, 5)на короткое время SIMV+Ps далее Bilevel 13. 02. 16 – Bilevel 14. 02. 16 – Bilevel санация затруднена, трахестомическая манжета повреждена, при бронхоскопиии ТСТ- короткая, замена на ЭТТ 8, 5 15. 02. 16 -CPAP+ps 16. 02. 16 - подозрения на АБ диарею(4 раза стул)-отмена АБ на время, назначение других АБ далее в CPAP+Ps ночью Bilevel 06. 03. 16 – экстубация 09. 03. 16 -переведена в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения в связи со стабилизацией состояния без аппарата ивл Комплайнс(dyn) 15 -45 мл/бар за время наблюдения Сопротивление -8 -15 сm. H 20

Пациент

Пациент

Пациент Высеивалось: Klebsiella pneumoniae- резистентная ко всем имеющимся антибиотикам, кроме меропенема Stenotrophomonas maltophilia –резистентна ко всему кроме Ципрофлоксацина, левофлоксацина Acinetobacter sp. –резистентный ко всем имеющимся антибиотикам Получала: цефтриаксон 2, 0 х2 р/сут, левофлоксацин 500 мг х1 р/сут фраксипарин 0, 3 р/сут 16. 02. 16 - гентамицин 240 мг per os метронидазол 1000 мг per os 20. 02. 16 - флюконазол 150 мг в/в 22. 02. 16 - меропенем 3 г/сут Linex 2 кап/сут Pancreatini 2 тб х3 р/сут Омепразол 20 мг Кардикет 40 мг ингаляции Sol. ACC- 150 mg x 3 р/сут Sol. Beroduali 30 кап х 3 р/сут verospironi 75 mg nifecardi 300 mg фрезубин оригинал от 500 -до 1200 мл Вода ОВД-после стабилизации состояния

Пациент 10. 02. 16 - УЗИ плевральных полостей - небольшой левосторонний плевральный выпот 10. 02. 16 - глубокие и поверхностные вены н/к проходимы на всем протяжении 10. 02. 16 - RG гр. кл. - увеличение размеров сердца, признаки НК, левостороний гидроторакс 08. 02. 16 - ЭХО-КГ - Признаки перегрузки правых отделов. Пародоксальные движения МЖП. Расширение правого предсердия, правого желудочка. Легочная гипертензия 2 ст Недостаточность Трикуспидального клапана 3 ст(СДЛА 75 мм. рт. ст) 06. 02. 16 -КТ-ГК - Пневмофиброзные изменения в базальных отделах обоих легких преимущественно слева. Малый гидроторакс слева. Застой по малому кругу кровообращения. Признаки легочной гипертензии. Хр. бронхит. и множество рентгенов дальше Многократные ФБС с санацией диагнозом трахеобронхит.

10. 02. 16 13. 02. 16 11. 02. 16 14. 02. 16 17. 02. 16

24. 02. 16 27. 02. 16 01. 03. 16

On-Line симуляция аппарата ИВЛ DRAGER Infinity C 500 –позволяет задавать усилие пациента, сопротивление, комплайнс, чдд (ARDS, COPD, Normal пресеты) http: //static. draeger. com/trainer/V 500 Trainer_online/f lashpage. htm? lang=en#id=E 1200 v HAMILTON G 5 – позволяет задавать усилие пациента, сопротивление, комлайнс , чдд(ARDS, COPD, Normal пресеты) – доступен Русский язык! https: //www. hamilton-medical. com/. static/HAMILTON-G 5/start. html v

Спасибо за внимание! /