ІФНМУ Кафедра дитячої хірургії та пропедевтики педіатрії Семіотика

ІФНМУ Кафедра дитячої хірургії та пропедевтики педіатрії Семіотика уражень і основних захворювань органів дихання у дітей. Синдроми дихальних розладів і дихальної недостатності, основні клінічні прояви.

План лекції 1. Актуальність теми. 2. Основні скарги пацієнта при патології органів дихання. 3. Клінічні симптоми ураження дихальної системи. 4. Синдром стридорозного дихання. 5. Синдром дихальної недостатності. 6. Обструктивний синдром. 7. Синдром запалення легеневої тканини 8. Синдром утворення порожнини в легені. 9. Синдром запалення плеври. 10. Синдром накопичення рідини в плевральній порожнині. 11. Респіраторний дистрес синдром новонароджених. 12. Заключення.

Актуальність теми • Органи дихання у дітей різного віку мають • свої структурні, функціональні та фізіологічні особливості, які впливають на перебіг захворювань бронхолегеневої системи. Знання цих особливостей дозволяє забезпечити оптимальні умови розвитку дихальної системи дитини, а в умовах патології організувати раціональний догляд і лікування, розробити ефективні методи профілактики.

Актуальність теми • Патологія органів дихання – одна з найчастіших в дитячому віці. • За останніми даними в Україні щорічно реєструється мільйони випадків ГРЗ. (Крамарев С. А. , 2008). • Захворюваність на ГРЗ перевищує рівень всіх інших інфекцій в 7 -7, 5 разів, а кількість хворих на ГРЗ детей в 1, 5 -3 рази більша, ніж дорослих (Бережний В. В. , 2006).

Актуальність теми Поруч з діареєю пневмонія належить до основних причин смерті у дитячому віці Пневмонія займає 3 місце в структурі дитячої смертності в Україні. Щороку в світі від пневмонії гине 5 млн. дітей

При обстеженні дитини з захворюваннями системи дихання лікар повинен вирішити наступні питання: 1. Чи є ураження дихальної системи провідним 2. 3. 4. у даного хворого ? Яка локалізація основного патологічного процесу: у верхніх відділах дихальних шляхів, в гортані, бронхах, легенях, плеврі, середостінні. Поширеність бронхолегеневого процесу (локальний чи дифузний). Який тип порушення вентиляції переважає: обструктивний чи рестриктивний.

При обстеженні дитини з захворюваннями системи дихання лікар повинен вирішити наступні питання: 5. Чи є даний епізод гострим захворюванням або загостренням рецидивуючого або хронічного процесу. 6. Чи пов’язане дане захворювання з інфекцією, і яку інфекцію слід вважати провідною (вірусна і яка: грипозна, парагрипозна, аденовірусна та ін. ; бактеріальна, грибкова) 7. Чи має значення алергічний фактор у розвитку захворювання і який саме ? 8. Ймовірність генетичної обумовленості захворювання. 9. Провідний синдром в клінічному перебігу захворювання.

Безпосередні скарги - кашель; - утруднене носове - дихання; біль в грудній клітці; порушення ритму і глибини дихання; задишка; приступи ядухи; чхання; наявність виділень з носа або харкотиння в дихальних шляхах.

Кашель захисний акт організму, який забезпечує виведення з дихальних шляхів слизу, ексудату, стороннього тіла. По ритму можна виділити: • кашель у вигляді окремих кашлевих поштовхів (покашлювання): при неврозах, синуситах, на початкових стадіях tbc; • періодичний кашель – у хворих на пневмонію, хр. бронхіт. Варіантом цього є приступоподібний кашель, що є основним симптомом кашлюку. Складається з ряду кахлевих поштовхів, що безперервно йдуть один за одним і закінчуються судомним вдихом; • постійний кашель – характерний для хворих на фарингіт, гострий бронхіт.

Види кашлю Сухий приступоподібний: - зі свистом в грудях, здебільшого в нічний час (приступ бронхіальної астми); - “гавкаючий” (стенозуючий ларингіт); - з репризами, почервонінням обличчя, блюванням (кашлюк); - раптовий серед повного здоров’я (стороннє тіло);

Вологий кашель - Ранковий (гайморит); - Періодичний (абсцеси легень); - Сильний, надсадний, із виділенням - пінистого харкотиння (набряк легень); Протягом дня, більше зранку (пневмонія)

Сухий кашель • Рідкий, покашлювання (туберкульоз, початкові стадії пневмонії, бронхіт); • Частий (ГРВІ, бронхіт); • Надсадний, грубий, тривалий час (трахеїт);

Болючість грудної клітки: - - при плевриті посилення болю при кашлі, нахилі тулуба у здоровий бік, послаблення його при стисканні грудної клітки руками з обох сторін; Локальна болючість в місцях проекції абсцесу; Міжреберних проміжків (плеврит, міозити, неврит, оперізуючий лишай); Ребер, грудини (переломи, захворювання крові)

Скарги загального характеру - кволість, млявість; - підвищення температури тіла; - головний біль; - зниження апетиту; - розлад сну; - дратівливість.

Провідна симптоматика уражень органів дихання за даними огляду - Вимушене положення а) ортопное – приступі бронхіальної астми, обструктивному, астматичному бронхіті; б) на хворому боці (плевропневмонія, фібринозний плеврит);

Провідна симптоматика уражень органів дихання за даними огляду - Зміна кольору шкіри, слизових: А) Локальний (периоральний, периорбітальний) ціаноз (гострі запальні процеси, вроджені аномалії); Б) Тотальний ціаноз.

Ціаноз

Зміни з боку грудної клітки Деформація: - діжкоподібна (бронхіальна астма, емфізема легень); - лійкоподібна (хронічна пневмонія); - “куряча” (хронічна пневмонія) - однобічне западіння (хронічна пневмонія, туберкульоз); - однобічне випинання (вроджена емфізема, пневмонія); Участь допоміжної мускулатури (дихальна недостатність); Відставання в акті дихання однієї половини (пневмонія, плеврит)

Зміни, виявлені при огляді

Види задишки - Інспіраторна (утруднений вдих) – при - обструкції дихальних шляхів (круп, стороннє тіло, кисти, пухлини, вроджене звуження гортані, трахеї, бронхів, заглотковий абсцес); Експіраторна (утруднений видих) – приступі бронхіальної астми, частковому здавленні бронхів, обструктивному бронхіті, бронхіоліті; Змішана – бронхіоліт, пневмонія, захворюванння серця і судин, рахіт, асцит, метеоризм.

Частота дихання за хвилину у дітей залежить від віку: • у новонародженого – 40 -60 за 1 хв • в 6 міс. – 35 -40 за 1 хв • в 1 рік – 30 -35 за 1 хв • в 5 років – 25 за 1 хв • в 10 років – 20 за 1 хв • понад 10 років – 18 -16 за 1 хв

Зменшення числа дихань (брадіпное) - в нормі під час сну; - під час тяжкого приступу бронхіальної астми; - при дихальній недостатності ІІІ ст. ; - при інтоксикації, травмах центральної нервової системи.

Збільшення частоти дихальних рухів (тахіпное) • - це прискорене поверхневе дихання, яке не супроводжується порушенням його ритму. • У здорових дітей тахіпное може спостерігатися при фізичній роботі або нервовому збудженні. При істерії тахіпное проявляється почастішанням числа дихальних рухів до 100 і більше в 1 хв. і нагадує «собаче дихання» . Тахіпное може спостерігатися: • при деяких отруєннях в результаті впливу на дихальний центр недоокислених продуктів обміну, • при болях в грудній клітці та черевній порожнині, що обмежують дихальні рухи, • при підвищенні температури тіла, • при захворюваннях дихальної та серцево-судинної системи.

CИНДРОМИ УРАЖЕННЯ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ • Синдром стридорозного дихання. • Синдром дихальної недостатності. • Обструктивний синдром. • Синдром запалення легеневої тканини • Синдром утворення порожнини в легені. • Синдром запалення плеври. • Синдром накопичення рідини в плевральній • порожнині. Респіраторний дистрес синдром новонароджених.

Вроджений стридор - В основі лежить аномалія розвитку - зовнішнього кільця гортані, черпалоподібних хрящів. Надгортанник при цьому м'який і складений в трубочку. Черпалонадгортанні зв'язки наближені одна до одної і утворюють як би натягнутий парус, що при вдосі створює шум.

Ознаки вродженого стридору - Інспіраторний шум при диханні; - Шум свистячий, дзвінкий, нагадує - воркування голубів, іноді муркотіння кішки; Інтенсивність зменшується під час сну, при переносі дитини з холодного приміщення в тепле; Збільшується при хвилюванні, крику, кашлі; Починається зразу після народження, зменшується у другому півріччі і сам по собі зникає до 2 – 3 років.

Апное – зупинка дихання - У глибоконедоношених дітей внаслідок недостатності центральної і периферичної регуляції дихання, асфіксії; - У доношених при ателектазі легень, аспіраційній пневмонії, важкій внутрішньочерепній травмі.

Дихальна недостатність • - це стан організму, при якому система дихання не забезпечує нормальної пропорції газів артеріальної крові, або її підтримання на нормальному рівні досягається шляхом надмірного функціонального напруження системи дихання. • Внаслідок дихальної недостатності виникає енергетичне голодування клітин організму.

Ступені дихальної недостатності: І ст. – задишка виникає при фізичному навантаженні; ІІ ст. – задишка при незначному фізичному навантаженні; ІІІ ст. – задишка виражена у спокої; ІY ст. – гіпоксемічна кома.

Дві форми ДН: компенсована і декомпенсована • При компенсованій формі ГДН спостерігається лише порушення зовнішнього дихання, а виражені зміни зі сторони газового складу крові відсутні. Ра О 2 > 80 мм рт ст , Ра СО 2 < 45 мм рт. ст. • При декомпенсованій формі виникають порушення газового складу крові (значна артеріальна гіпоксемія, гіперкапнія або без неї).

Клініко – лабораторна характеристика дихальної недостатності при гострій пневмонії ДН І ст. Задишка при фізичному навантаженні, без участі допоміжних м'язів, в спокої відсутня. • Ціаноз периоральний непостійний, посилюється при неспокої, зникає при диханні 40 – 50 % киснем, блідість обличчя. • АТ в нормі, рідше помірно підвищений, співвідношення ЧД: ЧСС становить 1: 2, 5 -3 • Тахікардія • Поведінка звичайна або неспокій.

ДН ІІ ст. Задишка в спокої, постійна, з участю допоміжної мускулатури, втягнення податливих місць грудної клітки, свистяче дихання, співвідношення ЧД: ЧСС становить 1: 1, 5 -2 • Ціаноз периоральний, обличчя, рук постійний, не зникає при вдиханні 40 – 50 % О 2 але відсутній у кисневій палатці; генералізована блідість шкіри, пітливість, блідість нігтьових лож, АТ підвищений • Поведінка: сонливість, в'ялість, адинамія, що змінюється короткочасними періодами збудження; зниження м'язового тонусу.

ДН ІІІ ст. • Задишка, співвідношення ЧД: ЧСС становить 1: 1 • АТ знижений; • Тахікардія 180 за /хв; р Со 2 вище 70 мм рт. ст; р. О 2 менше 60 – 40 мм рт. ст.

ДН IV ст. • Гіпоксична або гіперкапнічна кома. Частота дихання 10 і менше за 1 хв; • Брадикардія; • Виражений метаболічний ацидоз, кома.

Дихальна недостатність у новонародженого

Основні механізми розвитку бронхіальної обструкції 1 – стороннє тіло бронхів 2 – набряк слизової 3 – скорочення бронхіальних м’язів 4 – компресія бронха зовні (обємні утворення середостіння, дилятація легеневої артерії при вроджених вадах серця)

Обструктивний синдром спостерігається під час приступу бронхіальної астми, також при спазмі бронхів або закупорки їх секретом, пухлиною. Проявляється задишкою, кашлем, ціанозом, подовженням фази видиху під час спокійного і особливо при форсованому диханні. Під час перкусії переважно коробочний звук. При аускультації легень – жорстке дихання або ослаблене везикулярне дихання, сухі, свистячі хрипи. В аналізі крові виявляється еозинофілія, рідше лейкоцитоз.

Синдром запалення легеневої тканини розвивається внаслідок заповнення альвеол запальною рідиною та фібрином. Цей синдром виявляється під час пневмонії, інфаркту легені, абсцесу легень. Хворі скаржаться на кашель з виділенням харкотиння, задишку, підвищення температури тіла, інколи біль у грудній клітці. При огляді уражена половина грудної клітки відстає в акті дихання, збільшується частота дихальних рухів.

Синдром запалення легеневої тканини Під час пальпації виявляють посилене голосове тремтіння. Перкуторно визначається вкорочення перкуторного звуку. Під час аускультації виявляють ослаблене везикулярне дихання, крепітацію, вологі хрипи. В аналіз крові виявляють прискорення ШОЕ, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво. Рентгенологічні зміни у легенях проявляються вогнищами затемнення.

Синдром накопичення рідини в плевральній порожнині В плевральній порожнині рідина може бути запального (ексудат) чи незапального (трансудат) характеру. Спостерігається при ексудативних плевритах, туберкульозі, раку легень, інфаркті легень, серцевій та нирковій недостатності. Скарги хворих на кашель, задишку, підвищення температури тіла. При огляді виявляють відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання, випинання міжреберних проміжків.

Синдром накопичення рідини в плевральній порожнині Голосове тремтіння в ділянці скупчення рідини не визначається. При перкусії виявляється тупий перкуторний звук, під час аускультації – ослаблення або відсутність дихання. В аналізі крові визначається лейкоцитоз, прискорення ШОЕ до 40 -60 мм/год. Рентгенівське дослідження дає змогу виявити гомогенне інтенсивне затемнення. Ультразвукове дослідження дозволяє встановити об’єм рідини в плевральній порожнині. Плевральна пункція дає можливість підтвердити наявність випоту у плевральній порожнині та встановити якого характеру ця рідина.

Синдром запалення плеври виникає під час сухого (фібринозного) плевриту. Скарги на різкий біль у грудній клітці, який посилюється під час глибокого дихання та кашлю, підвищення температури тіла, сухий болючий кашель. Під час огляду виявляють відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання. При перкусії визначається обмеження рухомості нижнього краю легень. Під час аускультації вислуховується шум тертя плеври. Змін з боку крові у більшості випадків не виявляють, рідше є помірний лейкоцитоз. Рентгенологічно визначається обмеження рухомості купола діафрагми.

Ексудативний плеврит Міждолевий плеврит

Синдром утворення порожнини в легені спостерігається при кистах, абсцесі, туберкульозі легень (кавернозний туберкульоз), розпад пухлини легені. Скарги на кашель з виділенням гнійного харкотиння, задишку, кровохаркання, підвищення температури тіла. При огляді виявляється відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання.

Синдром утворення порожнини в легені • Під час перкусії визначається притуплено – тимпанічний звук. При аускультації виявляються вологі хрипи, амфоричне дихання. Лабораторне дослідження дає можливість виявити лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Рентгенівські зміни проявляються синдромом круглої тіні або синдромом утворення порожнини.

Синдром утворення порожнини в легені киста легені абсцес легені після прориву в бронх

Вроджена киста правої легені

Синдром пневмотораксу Наявність повітря у плевральній порожнині називається пневмотораксом. Він може бути спонтанним без попередньої травми або інших причин та травматичним, спричиненим травмою грудної клітки. Основними ознаками є біль у грудній клітці, задишка, сухий кашель, ослаблення або відсутність голосового тремтіння на боці ушкодженої легені. При перкусії – тимпаніт. Під час аускультації – відсутність або ослаблення везикулярного дихання. Підтверджується синдром рентгенологічно – на боці пневмотораксу відсутній легеневий малюнок.

Пневмоторакс

Респіраторний дистрес-синдром новонароджених – це порушення дихання, як легеневого, так і позалегеневого походження, у новонароджених. Проявляється тахіпное, періодичним диханням, втягуванням груднини та ребер під час вдиху, наявністю ціанозу. • Причини: асфіксія в пологах, пневмопатії (хвороба гіалінових мембран, неповне розправлення легень, масивна аспірація з подальшою пневмонією та ателектазами), пневмонія, крововиливи в паренхіму легень, пологова травма мозку.

Ознаки дихальної недостатності у грудних дітей -Піна у кутиках роту; -Дихання “загнаного звіра”; -Тремтіння крил носа; -Ретракція грудини.

Вроджені вади розвитку бронхолегеневої системи

Агенезія правої легені

Гіпоплазія лівої легені

Синдром Картагенера

ДЯКУЄМО ЗА УВАГУ!