“If I have seen farther, it is by standing on the shoulders of giants” Isaac Newton
Суворовский корпус Петропавловской больницы
А. А. Кадьян
Н. Н. Петров
Ю. Ю. Джанелидзе
Ф. Г. Углов
Н. В. Путов
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ – представляет собой хроническую или острую недостаточность кровообращения в них, вызванную снижением регионарного кровотока в мезентериальных сосудах вследствие их органических поражений или функциональных нарушений
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ВОПРОСА 1846 г. - Tiedeman впервые описал инфаркт кишечника в связи с окклюзией верхней брыжеечной артерии 1847 г. - Virchow описал патологоанатомическую картину инфаркта кишечника 1903 г. - Bacelli предложил название «ANGINA ABDOMINALIS» для обозначения хронического нарушения кровообращения кишечника 1959 г. - Mikkelsen, Zaro впервые с помощью ангиографии прижизненно выявили стеноз верхней брыжеечной артерии и произвели эндартерэктомию 1962 г. - Morris, Crawford разработали технику операции: ретроградное шунтирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии синтетическим протезом 1963 г. - Harjola впервые описал синдром наружной компрессии чревного ствола как причину брюшной ангины
ПРИЧИНЫ СТЕНОЗА или ОККЛЮЗИИ чревного ствола и брыжеечных артерий 1. Атеросклероз 2. Компрессия срединной дугообразной связкой диафрагмы и/или нейрофиброзной тканью чревного сплетения 3. Неспецифический аортоартериит 4. Фиброзная дисплазия 5. Аплазия или гипоплазия висцеральных артерий и/или торакоабдоминального сегмента аорты 6. Расслаивающая аневризма нисходящей аорты
Окклюзирующая атеросклеротическая бляшка устья чревного ствола
Схематическое изображение нарушения анатомических взаимоотношений чревного ствола, срединной дугообразной связки диафрагмы и чревного сплетения (по Hivet M. et al. , 1970): А – нормальное расположение ЧС и срединной дугообразной связки диафрагмы (прямая проекция); Б, В - сдавление ЧС срединной дугообразной связкой диафрагмы (прямая и боковая проекции); Г – сдавление ЧС нервными волокнами чревного сплетения: 1 – аорта; 2 – чревный ствол; 3 – малый чревный нерв; 4, 5 – чревные ганглии; 6 – большой чревный нерв.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗОМ ЧРЕВНОГО СТВОЛА ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ (В % К ИТОГУ)
ПАТОГЕНЕЗ: симптомокомплекс хронической ишемии органов пищеварения возникает вследствие несоответствия между потребностью увеличения притока крови после приема пищи и неполной компенсацией коллатерального кровотока при стенозе или окклюзии непарных висцеральных артерий
СТАДИИ (СТЕПЕНИ) ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 1. Стадия компенсации – бессимптомная или незначительные проявления при функциональной перегрузке органов пищеварения 2. Стадия субкомпенсации – клинические проявления ишемии вследствие функциональной нагрузки на органы пищеварения 3. Стадия декомпенсации – клинические проявления ишемии в состоянии функционального покоя 4. Стадия язвенно-некротических изменений в органах пищеварения
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО при подозрении на хроническую ишемию органов пищеварения 1. Оценка клинико-анамнестических данных 2. Ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (при сомнительных данных – аортоартериография) 3. При выявлении нарушения проходимости этих артерий всестороннее обследование с целью исключения или выявления других заболеваний 4. Аортоартериография при атеросклеротическом поражении этих артерий с целью более точной оценки локализации протяженности стеноза и окклюзии сосудов и состояния коллатералей
Клинические проявления синдрома компрессии чревного ствола брюшной аорты у детей и подростков. • Болевой абдоминальный синдром • Диспепсический синдром • Нейровегетативный синдром • Гипербилирубинемический синдром
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ КСЧС У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Боли в животе Связь боли с приемом пищи Ощущение тяжести в эпигастрии Диспепсия Дисфункция кишечника Потеря массы тела Нейровегетативная неустойчивость Болезненность при пальпации живота Систолический шум в эпигастрии
Семейные наблюдения КСЧС у двух родных братьев и дочери одного из них
Аортограммы чревного ствола в боковой проекции в фазе выдоха, вдоха и после операции
Схема декомпрессии чревного ствола А – рассечение срединной дугообразной связки диафрагмы Б – рассечение нейрофиброзной ткани чревного сплетения
Эхограмма чревного ствола до операции на максимальном выдохе. Стеноз чревного ствола 50%
Эхограмма чревного ствола на максимальном выдохе после операции
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ИБОП при атеросклеротическом поражении НВА • • Боль в животе после приема пищи (стадия субкомпенсации) и/или постоянная боль (стадия декомпенсации) Ограничение приема пищи и жидкостей Потеря массы тела (до 20 -45 кг) Моторные нарушения желудочно-кишечного тракта (тошнота и рвота, диарея или запор) Выраженная болезненность в эпигастральной и мезогастральной и в других областях живота Систолический шум в эпигастральной области Атеросклеротическое поражение других артерий
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Задача - восстановить кровообращение в органах пищеварения с целью: • Избавления больного от мучительной абдоминальной боли • Восстановления функции органов пищеварения • Предупреждения гангрены кишечника
ТИПЫ ОПЕРАЦИЯ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ при их атеросклеротическом поражении 1. Антеградное и ретроградное шунтирование синтетическими протезами или аутовеной 2. Чрезаортальная эндартерэктомия из устья и проксимальных сегментов 3. Ангиопластика (баллоная дилатация и стентирование артерий) 4. Реимплантация артерий
Схема операции – аортопеченочное и верхнебрыжеечное шунтирование синтетическим протезом
АНАСТОМОЗ МЕЖДУ АОРТОЙ И ПРОТЕЗОМ
АОРТОПЕЧЕНОЧНЫЙ ШУНТ
ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ИШЕМИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 1. Мезентериальный тромбоз или эмболия 2. Ятрогенные окклюзии мезентериальных артерий 3. Мезентериальный венозный тромбоз 4. Неокклюзионный тромбоз вследствие снижения сердечного выброса
ПРИЧИНЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ 1. Снижение сердечного выброса 2. Ангиоспазм 3. Полицитемия и др.
