ИЕ СК ЧЕ МИ ИТ ВА Р Т О А ДС ИВ РЕ Т С РО П Для специальности «ветеринария»
ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Противоаритмические средства – лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма сокращений сердца : • экстрасистолии, • тахиаритмиях (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание), • брадиаритмиях и блокадах сердца.
Причины аритмий Нарушение нейрогенной и эндокринной регуляции (например стресс-аритмии, гипертиреоз) Заболевания сердца (пороки, ИБС, миокардит, кардиомиопатии) Сочетание этих факторов Нарушения электролитного баланса и КОР Лекарственные пре-ты, в т. ч. и антиритмики
Проводящая система сердца СУ 2 АР Адренергическое влияние обл. А-В соединения пучок Гиса(ПГ) Холинергическое влияние Правая ножка ПГ ПВЛНПГ ЗВЛНПГ Левая ножка ПГ
Потенциалы действия (ПД) клеток в различных отделах сердца Волокна Пуркинье 1 2 0 Na+ ЭРП 3 4 K+
Потенциалы действия (ПД) клеток в различных отделах сердца Область А-В соединения Са Na+ ++
Потенциалы действия (ПД) клеток в различных отделах сердца Синусовый узел Са++
Ионный ток в различные фазы ПД деполяризация INa I Ca (L-каналы) I Na/Ca реполяризация IK Ito Ikr Iks
Потенциалы действия волокон Пуркинье фаза 0 - быстрая деполяризация фаза 1 – ранняя реполяризация фаза 2 - фаза "плато" фаза 3 - поздняя реполяризация фаза 4 - спонтанная медленная деполяризация (диастоличекая деполяризация) фаза 0 - быстрый вход Na+ фаза 1 - вход ионов Clфаза 2 – выход К⁺, медленный вход Ca 2+ и отчасти Na⁺ фаза 3 - выход K+ фаза 4 - выход K+ и вход Na+
Классификация антиаритмических средств Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолиях Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах
Формы тахиаритмий Синусовая тахикардия (110 -120 уд/мин) Пароксизмальная тахикардия (приступообразно, 160 -220 уд/мин) Трепетание (240 -340 уд/мин, относительно синхронные сокращения) Мерцательная аритмия (фибрилляция) – несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450 -600 уд/мин • предсердная и желудочковая • постоянная и пароксизмальная • нормосистолическая и тахиаритмическая
ПРИЧИНЫ ТАХИАРИТМИЙ НАРУШЕНИЕ АВТОМАТИЗМА НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ НАРУШЕНИЕ АВТОМАТИЗМА И ПРОВОДИМОСТИ
Причины тахиаритмии Нарушение автоматизма Нарушение проводимости повышение активности эктопического очага Блокады: полная и неполная двухсторонняя и односторонняя ( cкорости диастол. деполяризации, потенциала покоя и порога потенциала действия) Активация с. н. с. Угнетение п. с. н. с. Механизм повторного входа- Reentry ( скорости систолической деполяр. )
Нормальная ЭКГ
Средства, применяемые при тахиаритмиях 4 класса: I – блокаторы натриевых каналов II – β-адреноблокаторы III – средства, увеличивающие длительность потенциала действия IV – блокаторы кальциевых каналов А также Препараты калия Сердечные гликозиды Аденозин Магния сульфат
Средства, применяемые при тахиаритмиях I класс Блокаторы натриевых каналов IА --* хинидин, *прокаинамид (новокаинамид), *дизопирамид, аймалин Блокируют быстрые Na - каналы замедляют фазы 0 и 4, блокируют К каналы – замедляет фазу 3 (расширяют QRS, удлиняют QT, ЭРП и ПД), снижение возбудимости, проводимости и автоматизма) IВ -- *лидокаин, *мексилетин, токаинид, фенитоин (дифенин, ) тримекаин Блокируют только Na каналы Укорачивают ЭРП и ПД (фаза 2). Снижение скорости ф. 4; Слабо влияют на фазу 0 (QT, QRS не изменяются), меньше влияют на проводимость IС -- флекаинид, пропафенон, *этмозин, этацизин. лаппаконитин (аллапинин) Резко угнетают фазу 0 и ф. 4, слабо на реполяризацию - фаза 3(QRS). Выражено угнетают возбудимость и проводимость. Не изменяют ПД.
II класс- блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, эсмолол и др. ) III класс (прототипы) — амиодарон, соталол, бретилиум «Чистые» - дофетилид, нибентан, d-соталол, азимилид IV класс- верапамил, дилтиазем, бепридил Снижают симпатическое влияние на сердце Удлиняют фазу реполяризации и ПД Блокада выхода К+ (удлинение реполяризации 2 -3 ф. Блокада медленных Са-каналов (замедление деполяризации)
РАЗЛИЧИЯ ПОДГРУПП БЛОКАТОРОВ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ (влияние на потенциалы действия волокон Пуркинье) Подгруппы V max Ia ++ Ib + Ic +++ Длительность потенциала действия ----- Примечание: - Vmax- скорость быстрой деполяризации (фаза 0)
Подгруппа Ia (хинидиноподобные средства) q. Хинидин q. Новокаинамид (прокаинамид) q. Дизопирамид (норпейс. ритмолен) q. Аймалин (аритмал) ХИНИДИН Противоаритмические свойства хинидина связаны, в основном, с влиянием на проводящую систему сердца.
ХИНИДИН Особенности фармакологического эффекта Оказывает эффекты: холиноблокирующий ( ЧСС) адреноблокирующий ( ОПС) Снижает сократимость миокарда Удлиняет PQ, QRS, QT Увеличивает ЭРП и ПД
Действие хинидина на ПД волокон Пуркинье 1) Хинидин блокирует натриевые каналы и замедляет деполяризацию (фазы 0 и 4) В связи с замедлением фазы 0 хинидин снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье. В связи с замедлением фазы 4 хинидин снижает автоматизм волокон Пуркинье. 1) Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3)
q. В связи с замедлением реполяризации увеличивается д л и т е л ь н о с т ь потенциала действия волокон Пуркинье. q. В связи с увеличением длительность потенциала действия и снижением возбудимости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период (ЭРП) волокон Пуркинье. Итак, хинидин: - снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон Пуркинье; - увеличивает эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье. Эти эффекты хинидина связаны с влиянием на определенные фазы потенциала действия волокон Пуркинье.
Влияние хинидина на волокна Пуркинье и противоаритмическое действие Снижение автоматизма и возбудимости может быть полезно при лечении тахиаритмии и экстрасистолии. Увеличение эффективного рефрактерного периода может быть полезно при тахиаритмиях, возникающих вследствие циркуляции возбуждения по замкнутым цепям кардиомиоцитов. Снижение проводимости может быть полезно при аритмиях по типу reentry (аритмии по типу повторного входа возбуждения) при образовании однонаправленного блока. Однонаправленный блок в одной из ветвей волокна Пуркинье. Повторный (ретроградный) вход возбуждения (reentry) вызывает дополнительный импульс, который может вызвать дополнительное сокращение миокарда, т. е. аритмию.
Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекращает reentry. Б) ВЛИЯНИЕ ХИНИДИНА НА СИНОАТРИАЛЬНЫЙ УЗЕЛ На клетки cиноатриального узла хинидин оказывает незначительное угнетающее действие. Потенциал действия клетки синоатриального узла Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Ca 2+. В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел - ваголитическое действие. Поэтому хинидин может вызывать незначительную тахикардию.
в) ВЛИЯНИЕ ХИНИДИНА НА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЕЛ На клетки атриовентрикулярного узла хинидин оказывает угнетающее действие. Потенциал действия клетки атриовентрикулярного узла Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены входом Ca 2+ и в меньшей степени - Na+. Ø Хинидин блокирует натриевые каналы и снижает атриовентрикулярную проводимость (замедление фазы 0). ØВ то же время, хинидин блокирует тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярную проводимость (ваголитическое действие). ØВ результате, в терапевтических дозах хинидин оказывает умеренное угнетающее влияние на атриовентрикулярную проводимость. ØУгнетающее влияние хинидина на атриовентрикулярную проводимость может быть полезно при суправентрикулярных тахиаритмиях.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ДЕЙСТВИЯ ХИНИДИНА Локализация действия и функция миокарда Синоатриальный узел автоматизм Атриовентрикулярный узел автоматизм проводимость Волокна Пуркинье автоматизм проводимость ЭРП Прямое действие Ваголитическое действие
г) ВЛИЯНИЕ ХИНИДИНА НА СИЛУ СОКРАЩЕНИЙ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ • Ослабляет сокращения миокарда (отрицательное инотропное действие). • Расширяет периферические кровеносные сосуды в связи с блокадой α-адренорецепторов (↓опс) • Снижает артериальное давление: - уменьшение сердечного выброса; - снижение общего периферического сопротивления сосудов.
Основные показания к назначению хинидина: - постоянная и пароксизмальная форма мерцательной аритмии предсердий; - желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия; - желудочковые и предсердные экстрасистолы. Хинидин назначают внутрь, в/м, в/в.
Побочные эффекты хинидина: - снижение силы сокращений сердца; - снижение артериального давления; - нарушение атриовентрикулярной проводимости; - нарушение слуха, зрения; - диспепсия; - аллергические реакции; - аритмогенное действие.
Дизопирамида фосфат Применяется перорально для лечения или профилактик желудочковой тахиаритмии у собак Не следует назначать животным с: • глаукомой (закрытоугольной) • Задержкой мочи или миастенией • тяжелой некомпенсированной сердеч. недостаточностью или гипотензией • заболеваниями печени или почек • При АВ блокаде 2 или 3 степени • животным с фибрилляцией или трапетанием предсердий следует перед лечением дизопирамидом провести курс лечения наперстянки (снизить желудочковую реакцию на лечение дизопрамидом) Побочные эффеты • сухость в ротовой, носовой полости в области глаз • констипация • задержка мочи • АВ блокада • Рвота, диарея ит. д. Дизопирамид не следует назначать в течение 48 ч после применения верапамила.
Подгруппа Ib • Лидокаин (ксикаин) • Мексилетин (мекситил) • Дифенин (фенитоин) Препараты этой подгруппы избирательно блокируют натриевые каналы. ЛИДОКАИН а) ДЕЙСТВИЕ ЛИДОКАИНА НА ВОЛОКНА ПУРКИНЬЕ а) Лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) волокон Пуркинье в меньшей степени, чем хинидин. Лидокаин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4). Лидокаин укорачивает фазу 2 и у с к о р я е т наступление реполяризации (фаза 3). В связи с этим лидокаин, действуя на волокна Пуркинье: - снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хинидин); - снижает автоматизм; - уменьшает длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.
б) ВЛИЯНИЕ ЛИДОКАИНА НА СИНОАТРИАЛЬНЫЙ И АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЛЫ На синоатриальный узел лидокаин не оказывает существенного влияния. На атриовентрикулярный узел лидокаин оказывает слабое угнетающее влияние. Показания к применению: - только желудочковые тахиаритмии и экстрасистолия, в частности, при инфаркте миокарда. Растворы лидокаина вводят внутривенно капельно. Основные побочные эффекты: - умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовентрикулярном блоке II-III степени), проаритмическое действие.
МЕКСИЛЕТИН • Применяется для лечения желудочковых аритмий, в т ч преждевременного сокращения желудочков и вентрикулярной тахикардии у мелких жив. • В отличие от лидокаина может назначаться не только внутривенно, но и внутрь, действует длительнее (t 1/2 – 12 -16 ч. . у лидокаина 1, 5 -3 ч. ), может кумулировать. препарат поступает в молоко, подсосным животным рекомендуется давать заменители молока, пока самке назначают данный препарат. Побочные эффекты Нарушения со стороны ЖКТ (рвота). Давать вместе с кормом Утвержден для применения. Птицам Кошкам Собакам Лошадям Рептилиям, амфибиям.
ДИФЕНИН Особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами. Øпрепарат выбора при аритмиях, вызванных интоксикацией сердечными гликозидами Øне снижает сократимость Øне препятсивует положительному инотропному действию сердечных гликозидов (повышение силы сердечных гликозидов) Øпрактически не угнетает АВ проводимость, не усугубляет её нарушений Øприменяется внутрь
Подгруппа Ic • Флекаинид • Пропафенон (пролекофен) а) ДЕЙСТВИЕ НА ВОЛОКНА ПУРКИНЬЕ Препараты группы Iс значительно замедляют скорость быстрой деполяризации волокон Пуркинье (фаза 0) и замедляет фазу 4, не влияя на фазу 3. В связи с этим эти препараты значительно снижают возбудимость и проводимость волокон Пуркинье, а также снижают автоматизм этих волокон. б) Влияние на атриовентрикулярный Препараты назначают внутрь и узел внутривенно. Флекаинид и пропафенон угнетают Основные побочные эффекты: атриовентрикулярную проводимость. -снижение сократимости миокарда; Показания к применению: - затруднение атриовентрикулярной - желудочковые и в меньшей степени проводимости; предсердные тахиаритмии и -- выраженное аритмогенное экстрасистолия при неэффективности действие(у 10 -15% больных). других противоаритмических средств.
Класс II — B-блокаторы, устраняют стимулирующее влияние симпатической системы на сердце, угнетают автоматизм и замедляют проводимость. Они вызывают различную степень угнетения сократительной способности миокарда и атриовентрикулярного проведения. (B-Блокаторы применяются для лечения, в основном, супра-вентрикулярной тахикардии (СВТ), желудочковой тахикардии (ЖТ) и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Препараты выбора при синдроме удлиненного интервала QT и повышенной активности с. н. с. Класс III — адренергические антагонисты, в последнее время использующиеся для лечения аритмий, рефрактерных к препаратам I класса. Препараты III класса угнетают автоматизм и проводимость, а также повышают порог фибрилляции. Многие имеют серьезные побочные эффекты, которые следует учитывать при их назначении. Из препаратов III класса наиболее часто используются БРЕТИЛИЙ, АМИОДАРОН И СОТАЛОЛ. Класс IV — препараты, блокирующие медленные кальциевые каналы. Наиболее выраженный эффект оказывают на атриовентрикулярное проведение. Они также угнетают автоматизм, проводимость и сократимость, причем выраженность этих эффектов широко варьируется в данной группе. Из препаратов IV класса наиболее часто используют ВЕРАПАМИЛ И
β -Адреноблокаторы ослабляют стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в связи с этим: - снижают автоматизм синоатриального узла; - снижают автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла; - cнижают автоматизм волокон Пуркинье. Показания к применению: - наджелудочковые тахиаритмии и экстрисистолия; - желудочковые экстрасистолы, связанные с повышенным автоматизмом; - препараты выбора при удлиненном интервале Q-T.
II. β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Классификация 1. β -Адреноблокаторы неизбирательного действия (β 1 , β 2 - адреноблокаторы) пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) надолол (коргард) 2. Кардиоселективные β - адреноблокаторы (β 1 - адреноблокаторы) метопролол (беталок) талинолол (корданум) атенолол 3. β -Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (частичные агонисты β - адренорецепторов) окспренолол (тразикор) пиндолол (вискен)
Основные побочные эффекты: - ослабление и урежение сокращений сердца; - нарушение атриовентрикулярной проводимости; - повышение тонуса бронхов; - повышение тонуса периферических сосудов; - снижение толерантности к глюкозе.
сть ьно тел дли ю; ие я ющ тви аци ива ейс риз лич ла д оля ов) реп нал уве циа ва, ен ие ка дст пот е яющ евых. Ср едл али I II зам ы к ва, тор дст ока е (ср бл
АМИОДАРОН ØАмиодарон (кордарон) блокирует калиевые каналы и замедляет процессы реполяризации в волокнах проводящей системы сердца, ØВ связи с этим амиодарон увеличивает длительность потенциалов действия и, соответственно, - эффективный рефрактерный период. ØКроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влияние на натриевые и кальциевые каналы, а также обладает неконкурентными β -адреноблокирующими свойствами. ØПоэтому амиодарон можно отнести не только к III. но и к Iа, II и IV классам противоаритмических средств. Показания к применению: - различные формы тахиаритмий и экстасистолии, в том числе аритмии, устойчивые к другим противоаритмическим средствам. Препарат назначают обычно внутрь, реже - внутривенно. Основные побочные эффекты: - ослабление и урежение сокращений сердца; - затруднение атриовентрикулярной проводимости; - тремор, атаксия, парестезии; - нарушение функции щитовидной железы; - фиброзные изменения в легких; - нарушения функции печени; - отложения препарата в роговице, коже; - фотосенсибилизация и др.
Соталол (бетапейс) β-адреноблокатор, который в то же время увеличивает длительность потенциала действия, т. е. относится к II и III классам противоаритмических средств. Применяется при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях (в частности, при мерцании и трепетании предсердий для восстановления синусового ритма сокращений предсердий). При экстрасистолии. Лишен многих побочных, характерных для амиодарона, но проявляет побочное действие, свойственное β-адреноблокаторам. При применении препарата возможны аритмии» torsade de pointes (1, 5 -2%). Брегилий (орнид) Увеличивает длительность потенциала действия в основном в кардиомиоцитах желудочков и применяется при желудочковых тахиаритмиях (можно вводить внутривенно для купирования аритмии). Обладает также симпатолитическими свойствами. Их применяют для конверсии мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм и для профилактики фибрилляции предсердий в последующем.
IV. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ Различают несколько типов потенциал-зависимых кальциевых каналов: L-, Т-, N-типы и др. üПрепараты этой группы, применяемые в клинике, блокируют, в основном, потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа. üКаналы L-типа обнаруживают в мембранах клеток разных тканей, но наибольшее функциональное значение они имеют для сердца и артериальных сосудов. üПрименяемые блокаторы кальциевых каналов действуют, в основном, на сердце и артериальные сосуды. üВ качестве противоаритмических средств применяют, в основном, верапамил, реже - дилтиазем. По химической структуре среди блокаторов кальциевых каналов выделяют: • фенилалкиламины — верапамил; - действуют преимущественно на сердце • бензотиазепины — дилтиазем; • дигидропиридины - нифедипин, амлодипин, израдипин, фелодипин, нитрендипин и др. Дигидропиридины в качестве противоаритмических средств неприменяют!!!!! действуют преимущественно на артериальные сосуды и в меньшей степени на сердце.
В О Л О К Н А П У Р К И Н Ь Е На волокна Пуркинье верапамил оказывает незначительное влияние, несколько снижая их автоматизм. Показания к применению: - наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолия. Препарат назначают внутрь и внутривенно. Основные побочные эффекты: • ослабление и урежение сокращений сердца; (тахикардия и брадикардия) • затруднение атриовентрикулярной проводимости; • артериальная гипотензия. • Отек легких • Констипация • Периферический застой • Усиление застойной сердечной недостаточности
Действие верапамила на проводящую систему сердца С И Н О А Т Р И А Л Ь Н Ы Й У З Е Л Верапамил снижает автоматизм СА узла (замедление фазы 4) и поэтому урежает сокращения сердца. Ослабляет сокращения сердца, расширяет коронарные и периферические артериальные сосуды; АД снижается. Применяют верапамил (внутрь или внутривенно) при наджелудочковых в частности, при суправентрикулярных тахиаритмиях, связанных с reentry в атриовентрикулярном узле. А Т Р И О В Е Н Т Р И К У Л Я Р Н Ы Й У З Е Л Верапамил снижает проводимость (фаза 0) и автоматизм (фаза 4) АВ узла. NB!! В синоатриальном и атриовентрикулярном узлах процессы деполяризации (фазы 0 и 4 потенциала действия) определяется входом ионов Са 2+.
Калия хлорид Панангин Таблетки "Аспаркам" ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ Препараты калия применяются, в основном, при тахиаритмиях и экстрасистолии, связанных с недостатком калия. В частности, препараты калия используются при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами. Дигоксин Целанид (изоланид) СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость. Это может быть использовано при суправентрикулярных тахиаритмиях. В частности, при тахиаритмической форме мерцательной аритмии предсердий препараты наперстянки, не устраняя мерцательной аритмии, нормализуют ритм сокращений желудочков сердца. Уменьшая поток импульсов от предсердий к желудочкам, сердечные гликозиды переводят тахиаритмическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую форму.
Средства, применяемые при блокадах сердца При блокадах сердца, в частности при атриовентрикулярном блоке (в клинической практике встречается наиболее часто), применяют: 1. β -адреномиметики - изадрин и др. 2. м-холиноблокаторы - атропин и др. М-холиноблокаторы более эффективны при нарушениях атриовентрикуляной проводимости, связанных с повышением тонуса блуждающих нервов.
