ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА: ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ТЕРАПИИ Донюш Е. К. НИИ детской гематологии
Определение ИТП или первичная аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (АИТП) – это классическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией (менее 150 х109/л) при нормальном или повышенном числе мегакариоцитов в костном мозге и присутствием на поверхности тромбоцитов и в сыворотке крови больных антитромбоцитарных аутоантител, вызывающих повышенную деструкцию тромбоцитов. 2
Вирусы как причина индукции аутоиммунного ответа при ИТП 1. 2. 3. 4. 5. Молекулярная мимикрии между вирусами и тромбоцитами. Продукция антиидиотипических антител к антивирусным антителам. Усиление экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости MCH-HLA I и II класса, сходных с определенными участками вирусных геномов. Нарушение иммунного ответа хозяина. Изменения эндогенных антигенов. 3
Патогенез ИТП 1. 2. 3. 4. 5. Повышенное разрушение нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками РГС Нарушение агрегации тромбоцитов Повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов Внутрисосудистая, комплементопосредованная деструкция тромбоцитов Изменение состояния системы фагоцитирующих мононуклеаров (усиление мононуклеарного фагоцитоза и развитие рефрактерности к терапии кортикостероидами 4 за счет модуляции Fc- рецепторов моноцитов)
Патогенез ИТП Дефекты иммунорегуляции на уровне клеточного звена иммунитета 7. Роль селезенки в продукции аутоантител и деструкции тромбоцитов 8. Изменение состояния костного мозга 9. Нарушения в сосудистой стенке. 6. 5
Различия в клинической картине острой и хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры Острая ИТП Возрастной пик заболевания Пол Предшествующие инфекции Эпизоды кровотечений Дети, 2 -8 лет Хроническая ИТП Взрослые, 20 -40 лет Не играет роли Ж/М – 3/1 Всегда, за 1 -3 недели до начала заболевания Нет связи Внезапные, резкие Постепенные, коварные 6
Различия в клинической картине острой и хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры Геморрагические буллы на губах Число тромбоцитов Эозинофилия и лимфоцитоз Длительность заболевания Спонтанные ремиссии Острая ИТП Присутствуют во многих случаях Хроническая ИТП Как правило, отсутствуют <20 х109/л 30 -80 х109/л Всегда Редко 2 -8 недель, реже дольше Месяцы и годы В 75% случаев Практически никогда 7
Лабораторная диагностика ИТП n n n n Общий анализ крови Определение антиген-специфичных антитромбоцитарных антител Определение среднего объема тромбоцита (на гематологическом автоматическом анализаторе) Пунктат костного мозга ВИЧ-тест Определение антинуклеарного фактора Прямая проба Кумбса (возможно сочетание АИТП с аутоиммунной гемолитической анемией). Определение уровня плазменного гликокалицина 8
Дифференциальная диагностика ИТП n n n Наследственные формы тромбоцитопенической пурпуры Вторичные аутоиммунные тромбоцитопении Лекарственные тромбоцитопении Коагулопатии потребления Болезни системы крови Перераспределительные тромбоцитопении Тромбоцитопении при наследственных аномалиях обмена веществ Тромбоцитопении при врожденных аномалиях сосудов Токсические и токсико-аллергические вторичные тромбоцитопенические пурпуры Тромбоцитопеническая пурпура при лучевой болезни 9 Псевдотромбоцитопения
ЛЕЧЕНИЕ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ “Усилия должны быть направлены на биологическую модуляцию иммунного ответа. Замечено, что полная ремиссия может возникнуть спонтанно, связанная или нет с биособытийными событиями в организме”. Rozman C. , Mosterrat E. 1988. Основные принципы терапии: n уменьшение продукции аутоантител, n нарушение связывания аутоантител с тромбоцитами, n устранение деструкции сенсибилизированных антителами тромбоцитов клетками РГС. 10
Принципы госпитализации Обязательна для детей с тяжелыми, угрожающими жизни кровотечениями вне зависимости от числа тромбоцитов, а также для детей с числом тромбоцитов менее 20 х109/л и кровотечениями со слизистых, которые могут потребовать клинического вмешательства (тампонада и т. д. ). n Возможна для детей с числом тромбоцитов менее 20 х109/л, если они живут вдали от медицинских учереждений или по просьбе родителей. n Не обязательна для детей с числом тромбоцитов 2030 х109/л, у которых отсутствует геморрагический синдром, а также для детей с числом тромбоцитов более 30 х109/л при отсутствии геморрагического 11 синдрома или минимальном его проявлении. n
Неотложная терапия Высокие дозы парентеральных глюкокортикоидов (метилпреднизолон 30 мг/кг/сутки в течение 3 дней), n Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) в качестве монотерапии или в комбинации с глюкокортикоидами, n Переливание тромбомассы дробно по 1 -2 дозы в час или по 6 -8 доз каждые 4 -6 часов. n 12
Критерии гематологического ответа Полный гематологический ответ - увеличение числа тромбоцитов более 150 х109/л. n Частичный гематологический ответ: n n А - увеличение числа тромбоцитов до 50 – 150 х109/л Б - увеличение числа тромбоцитов до 30 -50 х109/л у больных с тромбоцитопенией менее 20 х109/л до начала терапии. Отсутствие ответа на терапию, если число тромбоцитов увеличивается менее, чем на 15 х109/л при сохранении геморрагического синдрома. 13
Кортикостероиды Механизм действия: n подавление фагоцитоза. n нарушение выработки антител, n нарушение связывания аутоантител с антигеном. Режимы введения: n Стандартные дозы пероральных глюкокортикоидов: 1 -2 мг/кг/сутки или 60 мг/м 2/сутки преднизолона в течение 21 дня с постепенной отменой. n Высокие дозы пероральных глюкокортикоидов: 4 -8 мг/кг/сутки преднизолона в течение 7 дней или 10 -30 мг/кг/сутки метилпреднизолона в течение 3 -7 дней с быстрой отменой препарата. n Высокие дозы парентеральных глюкокортикоидов: 10 -30 мг/кг/сутки метилпреднизолона внутривенно в течение 3 -7 дней. 14
Блокаторы клеток РГС. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Механизмы действия ВВИГ: n обратимая блокада Ig. G Fc-рецепторов клеток РГС, предотвращающая удаление из кровяного русла циркулирующих клеток, сенсибилизированных Ig. G аутоантителами; n обратимая блокада Fc-рецепторов лейкоцитов; n Fc-зависимая обратная ингибиция синтеза аутоантител Влимфоцитами; n модуляция супрессорной и хелперной активности Тлимфоцитов; n подавление комплементзависимого повреждения тканей. ВВИГ назначается в дозе 1, 000 мг/кг однократно или 2, 000 мг/кг в течение 2 -5 дней с одинаковой 15 эффективностью.
Анти-D иммуноглобулин Курсовая доза : 25 -40 мкг/кг массы тела при Hb<100 g/L или 40 -60 мкг/кг при Hb>100 g/L. Оптимально - 50 мкг/кг. n Возможно однократное введение всей дозы в/в или дробное введение в/в или в/м в течение 25 дней. n Гематологический ответ – у 88, 2% больных, из них у 64, 7%, резистентных к кортикостероидной терапии. n Средняя скорость ответа – 4 дня (2 – 8 дней), длительность ответа – 4 недели (2 недели – 3 16 месяца). n
Интерферон-альфа-2 (ИФН) n n n Механизм действия: подавление продукции аутоантител за счет ингибирующего эффекта ИФН на выработку иммуноглобулинов В-лимфоцитами. Гематологический ответ у 72% больных, в том числе у 33% больных, не ответивших на кортикостероидную терапию. Средняя скорость гематологического ответа – 15 дней (от 7 до 39 дней). Минимальная длительность курса - не менее 1, 5 месяцев. Повторные курсы препарата также эффективны, как и первый. 17
Даназол n n Механизм действия: модуляция экспрессии Fc-гаммарецепторов на мононуклеарных фагоцитах, препятствующее деструкции нагруженных антителами тромбоцитов клетками РГС, подавление продукции аутоантител за счет повреждения в популяциях продуцирующих их Т-лимфоцитов Гематологический ответ – у 57% детей с хронической АИТП, в том числе у 16, 7%, не ответивших на кортикостероидную терапию. Увеличение числа тромбоцитов наблюдается на 2 -4 неделе от начала терапии (от 3 -х недель до 1, 5 месяцев). Эффект усиливается после спленэктомии или эмболизации селезенки. 18
Спленэктомия n Показания к спленэктомии у детей: длительность заболевания более 12 месяцев, число тромбоцитов менее 10 х109/л и кровотечения в анамнезе, n длительность заболевания более 12 месяцев, число тромбоцитов 10 -30 х109/л и тяжелые кровотечения. n n Оперативная 3 -12%. летальность составляет 19
Лапароскопическая спленэктомия Абсолютные противопоказания портальная гипертензия и неустранимая коагулопатия. n Относительные – операции на брюшной полости в анамнезе, ожирение, сердечная и/или легочная недостаточность, выраженная спленомегалия, периспленит. n Операционная смертность - 0, 9%, послеоперационные осложнения - 12%. Случаи лапаротомии после начала лапароскопии составляют от 0% до 20%. 20 n
Эндоваскулярная окклюзия селезенки (ЭО селезенки) Показания как для спленэктомии, включая больных, которые из-за тяжелого соматического состояния и повышенной травматичности операции могут ее не перенести. n Сохранение повышенного уровня TA-Ig. G после проведения спленэктомии или окклюзии селезенки является неблагоприятным прогностическим фактором в плане развития рецидива заболевания. Данным больным показан курс даназола в дозе 10 -20 мг/кг/сутки (не более 800 мг/сутки) в течение 3 -х месяцев. n 21
Использование цитостатических препаратов n Циклофосфан n Азатиоприн n Колхицин n Винкристин, винбластин n Комбинированная химиотерапия 22
Возможные методы лечения пациентов с хронической АИТП n Облучение селезенки n Плазмаферез n Протеин А-иммуноадсорбция n Аскорбиновая кислота (витамин С) n Дапсон n Циклоспорин А n Тромбопоэтин 23
Скачать презентацию ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ТЕРАПИИ
ИТП диагностика и лечение 102008 (Донюш).ppt