ICD-9 -CM導覽與 DRG概論 台北榮總 醫務企管部 病歷組 魏秀美 於台灣地區醫院協會 2006 -11 -09 & 16
大 綱 ICD-9 -CM導覽 DRG概論 疾病分類之定義、運 用 疾病分類 沿革 具書之介紹 疾病分類人才之養成 主次要診斷之選取 DRGs沿革及形成架構 DRG的精神 住院病例組合架構介紹 論病例計酬 VS病例組 合 結語
疾病分類概論
疾病分類之定義 乃將疾病或病群依既定的 標準 將它分 類的過程。 疾病分類就是把所有病歷上醫師對病 人所寫的 疾病診斷 、 手術處置 或 相關 健康問題 ，用國際疾病標準編碼 予以 分類並建索引檔 。 醫師研究、檢索、查詢、統計分析及保 險費用申報之用。
疾病分類之應用 疾病診斷 、 手術處置 及 死亡原因 作統一 分類，以便作 院際間 或 國際間 之比較研 究、統計分析 。 促進醫療品質之改善。 提供臨床醫師及 醫療相關人員 資料檢索。 醫院及相關醫療行政單位 施政與決策 參 考。 醫療 保險費用核付 之依據。
疾病分類發展沿革 -1 1891~1893年 ， 美國公共衛生協會推薦採用 Bertillon之分類方式作為國際死因分類，並 規定每十年修訂一次 。 1900年 —ICD-1； 1909年 —ICD-2 1920年 —ICD-3； 1929年 —ICD-4 1938年 —ICD-5； 1948年 —ICD-6 1955年 —ICD-7； 1965年 —ICD-8 1975年 —ICD-9
疾病分類發展沿革 -2 1946年由 WHO負責修訂，將疾病與死因 (Morbidity、 Mortality)納入同一分類系統。 1948年出版 【 國際疾病、傷害及死因之統計學 分類 】 ；而醫院亦開始實驗性地使用「 ICD」 來分 類疾病。 1968年美國醫院協會依據 WHO (1965出版 ) ICD -8編製 ICD-A，作為醫院病歷之疾病與手術索引 資料分類。 1977年 ， WHO在日內瓦完成 ICD-9修訂版。1979 年完成 ICD-9 -CM。
疾病分類發展沿革 -3 1989年，美國Medicare住院病歷全面 規定使用 ICD-9 -CM申報保險費用。 1992年，台灣勞保局規定以 ICD-9 -CM 申報住院診療費用。 1998年，中央健保局規定各健保醫療 院所以 ICD-9 -CM申報西醫門診疾病代 碼。 1993年，ICD-10 正式出版，但目前尚 未普遍使用。
國際疾病分類 -I ICD-9 -CM (International Classification of Diseases, 9 th Revision Clinical Modification 國際疾病分類臨床修訂第九版 Volumes I 疾病代碼列表說明 Volumes II 疾病代碼字母索引 Volumes III 處置代碼列表說明及字母索引
國際疾病分類 -II ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 國際疾病與健康相關問題統計分類 分類家族觀念 診斷相關分類 精簡型 擴張型 非診斷形式分類 診療處置程序（ ICPM） 機能不全、失能、殘障分類（ICIDH） 提供基層健康照護訊息 國際疾病命名（ IND） 採用字母數字碼 資料來源 ：呂宗學副教授
ICD-10分類上的改變
具書之介紹 -I Volumes I： Tabular List of Diseases and Injuries 疾病與損傷列表說明 疾病傷害分類 (001~999)，依其病因 及解剖部位按系統分為十七個章節。 輔助分類 補充分類 V-Code (V 01~V 82) 外傷原因分類 E-Code (E 800~E 999) 附錄 (續下頁 )
Volumes I 附錄 Appendix A：腫瘤型態學分類碼 Appendix B：精神科疾病的字彙說明 Appendix C：美國醫院藥物處方列表 數字與 ICD-9 -CM藥物中毒分類碼之對 照表 Appendix D：按各種 廠動力分類的 業傷害列表
疾病代碼之架構 -I 類目碼 Category number：三位數 (001~999) ，如： Normal delivery 650 次類目碼 Subcategory number：小數點 後第一位 ，依病因、部位、症狀加以分類，以 xxx. 0~xxx. 9的方式表示。如：Acute appendicitis 540. 9 細分類碼 ：小數點後第二位，最多為五位數 。 如： Diabetes mellitus 250. 00
依病因及解剖部位內容 代碼 第一章 傳染病及寄生蟲病 001～ 139 第二章 腫瘤 140～ 239 第三章 內分泌、營養和新陳代謝疾病和免疫性疾病 240～ 279 第四章 血液和造血器官之疾病 280～ 289 第五章 精神疾病 290～ 319 第六章 神經系統和感覺器官之疾病 320～ 389 第七章 循環系統疾病 390～ 459 第八章 呼吸系統疾病 460～ 519 第九章 消化系統疾病 520～ 579 第十章 泌尿生殖系統疾病 580～ 629 第十一章 妊娠、生產及產褥期之合併症 630～ 676 第十二章 皮膚及皮下組織疾病 680～ 709 第十三章 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病 710～ 739 第十四章 先天畸型 740～ 759 第十五章 周產期病態 760～ 779 第十六章 徵候、症狀及診斷欠明之各種病態 780～ 799 第十七章 800～ 999 損傷及中毒
腫瘤分類代碼 -1 M-Code為腫瘤型態之編碼，編碼範圍自 M 8000/0～ M 9970/1 其前四位碼（不含 M） 用以表示腫瘤之組織型 態，第五位碼（ “/”後之數字）用以表示腫瘤之 性質。其涵義如下： /0： Benign良性 /1： Uncertain behavior benign or malignant 不能確定為良性或惡性 Borderline malignancy 惡性邊緣
腫瘤分類代碼 -2 /2： Carcinoma in situ； Noninvasive 原位癌或非侵犯性的 /3： Malignant；primary 惡性、原發癌 /6： Malignant；metastatic site secondary 惡性、轉移性癌 /9： Unspecified 惡性、不能確定為原發癌 或轉移性癌
Adenocarcinoma of stomach, 具書 Volumes II索引 由 key word：Adenocarcinoma M 8140/3, 其部位由 see also Neoplasm, by site ( stomach) , malignant Neoplasm 6 3 Stomach 151. 9 197. 8 230. 2 2 0 211. 1 1 235. 2 1 239. 0 Adenocarcinoma of stomach 151. 9+M 8140/3
具書之介紹 -II Volumes II： Alphabetic Index of Diseases 疾病字母索引 疾病及損傷 字母索引 (以 A to Z 編 排方式 ) 高血壓 (Hypertension) 腫瘤 (Neoplasm) 藥物和化學物質一覽表 外傷之外因碼 字母索引 注意：由Index所查到之代碼一定要核對疾病分類代碼 列表說明，以確認其代碼之正確性 。
Myomalacia 728. 9 cordis, heart (see also Degeneration, myocardial) 429. 1 Myometritis (see also Endometritis) 615. 9 Myometrium—see condition Myopathy 359. 9 alcoholic 359. 4 amyloid 277. 3 [359. 6] distal 359. 1
具書之介紹 -III Volumes III： Tabular List and Alphabetic Index of Procedures 手術處置名稱編碼表列與字母索引 前十五章按照解剖位置分類 (01~86) 第十六章診斷性及治療性處置 (87~99)
手術處置代碼之架構 -II 類目碼 Category number：二位數 (01~99) 次類目碼 Subcategory number：小數點後第一 位 ，如：Tracheostomy 31. 1 細分類碼 ：小數點後第二位，最多為四位數 。如： Myomectomy 68. 29
手術分類代碼對照表 處置內容 代碼 第一章 神經系統之手術 01~05 第二章 內分泌系統之手術 06~07 第三章 眼之手術 08~16 第四章 耳之手術 18~20 第五章 鼻、嘴及咽之手術 21~29 第六章 呼吸系統之手術 30~34 第七章 心臟血管系統之手術 35~39 第八章 造血與淋巴系統之手術 40~41 第九章 消化系統之手術 42~54 第十章 泌尿系統之手術 55~59 第十一章 男性生殖器官之手術 60~64 第十二章 女性生殖器官之手術 65~71 第十三章 產科處置 72~75 第十四章 骨骼肌肉系統之手術 76~84 第十五章 表皮系統之手術 85~86 第十六章 特殊檢查及處置 87~99
疾病分類人才之養成 -I 美國醫療資訊管理協會 (American Health information Management Association; AHIMA) 醫療資訊管理師 (Registered Health Information Administrator; RHIA) 醫療資訊技術員 (Registered Health Information Technician; RHIT) 編碼專業人員 (Certified Coding Specialist; CCS) 診所編碼專業人員 (Certified Coding Specialist. Physician-based; CCS-P)
疾病分類人才之養成 -II 台灣病歷管理協會 (台灣醫院協會 ) 疾病分類技術人員甄審考試 疾病分類師甄審考試 納入醫院評鑑之需 人床比為 1: 100
主要診斷與主要處置 選取之優先順序
主要診斷之定義 -1 Uniformed Hospital Discharge Data Set; UHDDS The condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care. 根據美國 醫院一致性出院資料庫 針對 「 主要診斷」之定義 ：經過研判後被確定 為病人此次入院就醫之主要情況。
主要診斷之定義 -2 主要診斷（Principal Diagnosis） 經研判後，被確定為 引起病人此次住院醫 療主要原因 （即以此次入院原因而非以病情 的嚴重度或耗用醫療資源最多者為判別標 準） 主要處置（Principal procedure） 和 主 要 診 斷 最 有 關 聯 的 處 置 ， 治 療 性 處 以 置為優先， 斷性或探查性的處置及合併 診 症的處置次之。
主要診斷選取規則 一、須由整體病歷來決定何者為主要診斷 Ex： 出院診斷： 。 閱讀整本病歷 Diabetes mellitus, juvenile type CAD Myocardial infarction, acute (anterior wall) 入院診斷： Possible myocardial infarction 由此例中得到的主要診斷為 Myocardial infarction
二、代碼 780~799描述癥狀 (symptoms)、 症候 (signs)及診斷欠明之各種病態，當造成此 症狀之確實原始因知道，則此類碼不可當 主要診斷 Ex： Hematemesis due to acute gastritis 原始因為 ”Acute gastritis”， Hematemesis 為引發之症狀，故不可當主要診斷 。
三、於Volumes I疾病分類列表說明中以 斜 體字 描述之診斷 不可當主要診斷 。 Ex： Acute myocarditis due to tuberculosis “Acute myocarditis” (422. 0) 為斜體字， 由原始因 ”tuberculosis” (017. 9 x) 所引發之 病癥，故422. 0之診斷須跟於 017. 9 x之後 。
四、同一種病，急性和慢性並存時 ，兩者皆 須編碼，且以 急性診斷碼置於前 ，慢性診 斷碼放於後。 但. . . . Ex 1： Acute on chronic renal failure 以 Acute renal failure 584. 9為主要診斷， Chronic renal failure 585為次要診斷 。 Ex 2： Chronic B type hepatitis with acute exacerbation 070. 32
Failure Renal Acute 584. 9 Chronic 585 Hepatitis Viral Type B (acute) 070. 30 Chronic 070. 32
五、以同一事件造成之多處損傷 (multiple injuries) 為住院之理由，則取 最嚴重之損傷當主診 斷 Ex： Multiple contusions & abrasion wound Brain concussion with loss of consciousness for 2 hours Diabetes mellitus, adult-onset type 以 ”Brain concussion”為最嚴重之損傷， 故為主要診斷 。
六、若兩種相近之情況同為此次住院理由，且 同時接受治療手術 ，則以前面之診斷當主診 斷 Ex： Bladder neck stricture s/p V-Y plasty of bladder Bladder neck diverticulum s/p diverticulectomy of bladder 因 〝 Bladder neck stricture〞 寫於前， 故為主要診斷
七、當某病患因中毒而入院，且伴隨其他不正 常 之反應，則以中毒碼 (960 -979)為主要診斷， 其他不正常之反應當次要診斷 Ex： severe diarrhea due to Diupres taken in error 以中毒碼 974. 3為主要診斷， ”severe diarrhea”當次要診斷 ，另加意外 中 毒之外因碼 E-code。 PS：不正確用藥 ：中毒碼 +症狀碼 +E-code
八、當某病患於正確服用某藥品下所引起之 不正 常反應，則以該不良反應當主要診斷 Ex： Eruption of drug due to Codeine 以 ” Eruption of drug ”為主要診斷，另加正 確 用藥治療所引起不反應之外因碼 。 PS：正確用藥 ：症狀碼 +E-code (不須編中毒 碼)
九、若病患住院理由為治療因前次手術或其 他 醫療照會所造成之併發症，則以描述併發 症之碼當主要診斷 Ex： Wound dehiscence s/p appendectomy 3 day ago以 998. 3為主要診斷 十、E-code & M-code為輔助性代碼， 不可當主要診斷
主要處置選取規則 一、以針對主要診斷之處置當主要處置 Ex： 出院診斷：Uterine leiomyoma 處置： D & C Total abdominal hysterectomy 以 ”Total abdominal hysterectomy”為主要 處置，”D & C”只是診斷性之處置 。
二、當某一病患同時接受針對主要診斷之診 斷性處置，及針對次要診斷之治療性處置， 以針對次要診斷之治療性處置當主要處置 Ex： 主要診斷：Chronic pyelonephritis 次要診斷：Recurrent inguinal hernia, direct 處置： Retrograde pyelogram Right inguinal herniorrhaphy 以治療 ”inguinal hernia”之處置 ， “ herniorrhaphy”為主要處置 。
三、病患同時接受二項針對主要診斷之治療 性處置，則以處置分級中級數較高 (class I->class II-->class IV)當主要處置 。 Ex： 主要診斷：Chronic renal failure 處置： Peritoneal dialysis(class II) Renal dialysis(class I) 則選取 class I之 〝 renal dialysis〞 當主要處 置
依處置過程、麻醉之危險性、是否須高度訓 練人員及是否須藉助儀器完成等四大因素， 將處置分成四等級： Class I： 須有正式之手術記錄，並載明手術執 行 者、手術日期及手術名稱。 Class II： 須載明手術日期及手術名稱。 Class III： 須載明手術名稱。 Class IV： 由醫師自行決定是否記載於病歷上。 分類優先順序： class I >class III >class IV
Correct ICD-9 -CM coding is essential to correct DRG assignment.
DRG 基石 ICD-9 CM 2001 編碼品質在於 精準 完整 正確
ICD-9 -CM編碼與 DRG歸戶 DRG之分類基礎以出院主要診斷代碼為主 診斷與處置之編碼以 ICD-9 -CM 2001年版為主 相關的合併症 (comorbidity)與併發症 (complications)等影響 住院天數 與 醫療資源耗 用 的次要診斷 決定其疾病嚴重度 ICD-9 -CM 編碼的數量 健保申報欄位 -診斷五個、處置五個 國外 IRP-診斷十五個、處置十五個 ICD-9 -CM編碼品質取決於 醫師病歷書寫品質 (完整性 ) Ø 主要診斷之選取 (適切性 ) Ø 疾病分類編碼人員 (正確性 ) Ø
DRGs沿革 與架構
定義制定及確認機構 American Hospital Association (AHA) American Health Information Management Association (AHIMA ) Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) National Center for Health Statistics (NCHS)
耶魯學者在病例分類的研 究 每一分組均具臨床處置上的意義。 所有病例均能歸入唯一適合的一組，分 組周延互斥性且組數不可過多，方便管 理。 每一分組內病例達成臨床處置類似及其 所耗用資源數量相近。
診斷關聯群 -1 (Diagnosis Related Groups, DRGs) 應醫院管理與利用審查之需要 (Utilization Review) 利用病例組合 (Case Mix) 方法 將 臨床處置 與 資源耗用 相近之病例，歸類成同 組的一種病例分類系統。 因醫療成本與資源耗用關係密切而被應用為醫 療費用給付計價的基礎 。 (one DRG, one price)
診斷關聯群 -1 (Diagnosis Related Groups, DRGs) 依據下列變項定義出每一病例之 主要診斷 有無合併症或併發症 DRG碼 主、次要診斷 (Comorbidity & Complication) 手術處置 --主 、次要手術 年齡 病人的基本資料 性別 出院狀況 --轉歸代碼 設 定 一 個 相 對 權 值 (Relative Weight)， 醫 院 自 行 負 由 責盈虧， 控制醫療費用的任務移轉給醫院及 把 醫師
ICD-A DRGs形成過程圖 基礎分類系 統 ICD-A 主要資料： N. J. 118家 醫院約 50 萬份出院 病人資料， 部份 Yale. New Haven 醫院及 PSRO之資 料 大分類原則： 解剖位置、生 理、病理程度 專 科 醫 師 互斥周延的大分類： 83 MDC 停 止 續 分 規 定 統 計 程 式 AUTOGRP 分類變項 主要診斷 次要診斷 主要手術 年齡 服務類別 互斥周延的細分類： 383 DRGS 資料來源：張樹棠
Base on ICD-9 -CM之 DRGs形成過程圖 基礎分類系 統 ICD-9 -CM 主要資料： 1979年共 332所醫院 出院病歷 摘要抽樣 140萬份， 再由集中 抽樣約 39 萬份為研 究資料 大分類原則 ： 系統器官 專 科 醫 師 互斥周延的大分類 ： 23 MDC 停 止 續 分 規 定 統 計 程 式 AUTOGRP 互斥周延的細分類： 467 DRGS I 多數大分 類 有無手術 II 主要診斷 III 合併症 /併發 症 IV 年齡 V 性別 VI 出院狀況 資料來源：張樹棠
美國主要 DRG沿 革 HCFA-5 1988 474 NY-5 1988 HCFA-6 1989 476 NY-6 1989 HCFA-7 1990 476 517 532 RDRG 1989 1144 NY-7 1990 594 RDRG-1 1990 1146 HCFA-8 1991 480 NY-8 1991 609 HCFA-9 1992 491 NY-9 1992 613 PM-DRG 1988 547 資料來源：張樹棠
DRGs架構
Definitions Manual The DRGs were therefore developed as a patient classification scheme consisting of classed of patients who were similar clinically and in terms of their consumption of hospital resources. 資料來源：張樹棠
Pre-MDC Heart, Liver, bone marrow, lung transplants are very resource intensive and can be performed for diagnoses in many different MDCs. Tracheostomies are performed primarily for patients on long term ventilator support and therefore such patients are very resource intensive. 資料來源：張樹棠
Pre-MDC Transplantation Heart （ DRG 10301~10302 ） Liver （ DRG 48001~48002 ） Lung （ DRG 49501~49502 ） Bone marrow （ DRG 48101~48102 ） MDC 11 不包括 Kidney transplant DRG 30201~30202 Tracheostomy （DRG 48201~48302）
Formation of the DRG-1 The process of forming the DRGs was begun by dividing all possible principal diagnoses into 23 mutually exclusive principal diagnosis areas referred to as Major Diagnostic Categories(MDCs). Two new MDCs (24&25)were created in the eighth version of the DRGs. (HCFA-8，1991) 資料來源：張樹棠
Formation of the DRG-2 Principal diagnosis linked to anatomical system (MDCs). Patient’s surgical status Principal diagnosis (nonsurgical DRG) or Extent of surgical procedure (surgical DRG) Comorbidities/Complications, Age, Discharge status 資料來源：張樹棠
Complications & Comorbidities; CC-1 A complications is a condition which did not exist prior to the admission A comorbidities is a condition which existed prior to the admission A significant complications or comorbidities (CC) is a secondary diagnosis which would be expected to extend the patient’s length of stay by at least one day in at least 75 percent of patient’s. 資料來源：張樹棠
Complications & Comorbidities; CC-2 合併症（Comorbidity） (併存症 ) 一 種 已 預 存 的 狀 況 ， 和 主 要 診 斷 一 起 存 它 在 ，其影響至少會延長住院天數一日以上。 Ex: Fracture of femur, DM 併發症（Complication） 在 住 院 期 間 引 起 的 一 種 症 狀 ，其 影 響 至 少 會延長住院天數一日以上。 Ex: S/P Appendectomy, Wound infection
DRGs行政分類 外加三個行政分類 (DRG 468、 469、 470) 468 衍生性手術與主要診斷不相關之病 例 Extensive O. R. Procedure Unrelated to Principal Diagnosis 469 出院之主要診斷為無效編碼之病例 Principal Diagnosis Invalid as Discharge Diagnosis 470 無法分類之病例 Ungroupable
DRG支付精神 善用資源 、基本品質 前瞻訂價 、集約公平 尊重醫師 、促進管理 韓揆 --醫管雜誌 2005 -3 -第 6卷 1期
Major Surgery ÷ Minor Surgery 主 要 診 斷 Major Diagnostic Category Type of Surgery O. R. Procedure Yes No Principal Diagnosis Other Surgery Unrelated to Principal Diagnosis Neoplasm Specific Conditions Relating to the Organ System ÷ Specific Conditions Relating to the Organ System Symptoms Other
DRG之架構 2001年版 ICD-9 -CM OR procedure 年齡 25 MDCs Pre-MDC 有手術 不分年齡 合併症 併發症 (comorbidity complication) 0~17 不分CC 無手術 ≧ 18 MDC ≧ 41 6 0~40 有CC MDC ≧ 36 10 0~35 ＜ 5, ≧ 65 MDC 22 5~64 無CC 特殊醫療狀況 各個 DRG 969 個 DRGs
第一版病例組合 以 CMS-DRG為分類架構 25 MDCs、 511 DRGs 498 (499) 項 DRGs--排除健保不給付項目 -DRG 351、 362、 437(436) 增加三項 DRG-DRG 3(512)、 57(513)、 400(514) 於 91年 4月完成及公開 (91. 4. 25) 試用於編碼審查作業 (異常管理 )
第二版病例組合 -1 以 CMS-DRG為分類架構 DRG再分類條件 --針對第一版費用 CV高 (＞ 100)之 DRG再予檢 討，依MDC分五組共召開 24次專家小組會議， 群組數由 498項增為 962項 未區分「有CC」、 CC」之群組再細分，群 「無 組數由 962項增為 1264項 費用差異達 1個日平均費用者，分為 976項 DRG
第二版病例組合 -2 第二版再分類之架構 --- 依 Principal Diagnosis 依 OR procedure 依 CC (Comorbidity & Complication) 依 Age 再分類之 DRG不重新命名 , 以 DRG 10401~10408 表 示 單純內科系只會有一個 DRG落點 複雜內科系及外科系可能有二個以上落點 , 依 權重 高低 決定 ，遇其中之一項權重為 “ 0”者 ，需由該個案醫 療費用決定 。
DRG個數的差異 第一版 DRG個數有 499 第二版 DRG個數有 976 第三版 DRG個數有 969
MDC 名 稱 Pre-MDC DRG個數 第一版 DRG 10301~10302, 第二版 第三版 6 12 12 48001~48302, 49501~49502 1 神經系統之疾病與疾患 00101~035 36 87 87 2 眼之疾病與疾患 03601~048 13 32 32 3 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 04901~07402, 185~18703 32 50 50 4 呼吸系統之疾病與疾患 07501~10206, 47501~47502 29 82 82 5 循環系統之疾病與疾患 10401~14503, 47801~47903 44 95 95 6 消化系統之疾病與疾患 14601~18402, 18801~19010 40 99 99 7 肝膽系統及胰臟之疾病與疾患 191~208 20 26 26 8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 20901~25602, 49101~49102, 54 107 257~28403 28 41 39 496~50302 9 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患 10 內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患 28501~30102 17 35 35 11 腎及尿道之疾病與疾患 30201~33302 32 42 44 12 男性生殖系統之疾病與疾患 334~35205 18 29 29 13 女性生殖系統之疾病與疾患 35301~369 16 29 29
名 MDC DRG個數 稱 第一版 第二版 第三版 16 32 32 N 01~N 19 8 19 19 39201~39904 8 26 26 18 17 17 9 20 20 暫不實施 9 0 0 暫不實施 4 0 0 DRG 14 妊娠、生產及產褥期 15 新生兒與其他源於週產期病態 新生兒 16 血液及造血器官之疾病與疾患 17 骨髓增生性疾病與分化不明腫瘤 18 傳染病與寄生蟲病 19 精神疾病與疾患 20 物質使用與物質誘發之器質性 精神疾病 21 損傷、中毒與藥品毒性作用 43901~455 17 28 28 22 燒傷 50401~511 8 31 31 23 影響健康狀態之因素與需要其他醫療 服務 46101~467 7 12 12 24 主診斷為外傷以及至少兩個來自不同 部位的顯著外傷 48401~48702 4 8 8 25 主診斷為 HIV或次診斷為 HIV 48801~49002 3 7 0 46801~46804, 47601~47704 3 10 10 499 976 969 其他 行政歸類 468、 476~477 合計 370~384, 469 MDC之 40001~414 41501~42304 MDC
DRG編碼的差異 第一版 DRG編碼為三碼：DRG 001 第二版 DRG編碼改為五碼： DRG 00101~00102、 MDC 15﹝ 新生兒與其 他源於週產期病態之新生兒 ﹞ DRG編碼改 為 N字首，N 01~N 19。 第三版 DRG： 主或次診斷為 AIDS、罕見疾 病、血友病個案、試辦計劃。 排除 MDC 19﹝ 精神疾病與疾患 ﹞ 、 MDC 20﹝ 物質使用或物質誘發之器質性精神病 ﹞
排除條件比較
DRG 11901 靜脈結紮及摘除術，有合併症或併發症 VEIN LIGATION AND STRIPPING WITH CC DRG 11902 靜脈結紮及摘除術，無合併症或併發症 VEIN LIGATION AND STRIPPING WITHOUT CC OPERATING ROOM PROCEDURES 3809 Incision of vessel, lower limb veins 3839 Resection of vessel with anastomosis, lower limb veins 3849 Resection of vessel with replacement, lower limb veins 3850 Ligation and stripping of varicose veins, unspecified site 3853 Ligation and stripping of varicose veins, upper limb vessels 3859 Ligation and stripping of varicose veins, lower limb veins 3869 Other excision of vessels, lower limb veins 3889 Other surgical occlusion of vessels, lower limb veins 3932 Suture of vein 3992 Injection of sclerosing agent into vein
DRGs 相關名詞 Major Diagnosis Category; MDC Comorbidity & Complication; CC Relative Weight; RW Case Mix Index; CMI Hospital Base Rate; BR
主要診斷類別 (Major Diagnostic Category， MDC) MDC：包含 MDC 01至 MDC 25以及 Pre-MDC共有 26類 Pre-MDC為器官移植及氣管、咽喉造口手術的疾 病 MDC 24為有多重顯著外傷的疾病 MDC 25為人體免疫不全病毒感染的疾病 )(第三版刪除 ) 依照疾病發生於人體器官及系統不同而將疾 病分為 MDC 1~MDC 23 (排除 MDC 19、 20)
相對權重 (Relative Weight) 公式 RWi= 各 DRG之 RW是以基礎資料 (94年 1~12 月) 去 2. 5百分位以下及 97. 5百分位以上 極 值 $ DRGi average cost $ All DRGs average cost • 判讀： RW反應該 DRG醫療資源耗用 相對於 其它疾病的程度
DRG權重 --去費用 2. 5百分位以下 及 97. 5百分位以上極值 DRG Title 00101 Craniotomy except trauma age≧ 18 with CC 00102 Craniotomy except trauma age≧ 18 without CC 10301 Heart transplantation 12701 Heart failure and shock 14001 Angina pectoris RW 5. 2802 3. 6639 24. 0464 0. 8926 0. 6728
病例組合指標 (Case-Mix Index) 公式 • 判讀： 1. 住院病患平均病情複雜度 2. 醫療資源消耗的程度
舉例說明 -1 醫院 別 DRG 件 RW CMI A 370(C/S) 10 0. 8 (10× 0. 8) +(5× 0. 5)0. 7 ＝ 5 0. 5 372(NSD) B 370(C/S) 372(NSD) 5 10 0. 8 0. 5 10＋ 5 ＝ (5× 0. 8) +(10× 0. 5)0. 6 5＋ 10
Base Rate 以疾病嚴重度校正後之平均住院費 用 公式 • 判讀：愈高反映該醫院之資源耗用愈不合理
舉例說明 -2 1~6月 7~12月 CMI BR A 1. 44 50, 818 1. 45 50, 254 B C 1. 32 1. 25 45, 236 52, 060 1. 33 1. 30 45, 658 51, 417 D E F 1. 18 1. 14 0. 98 1. 21 42, 512 48, 150 50, 422 48, 199 1. 32 1. 22 1. 05 1. 28 39, 161 44, 111 47, 076 46, 279 平均值 CMI: Case-Mix Index BR: Base Rate
論病例計酬 ≠ 住院病例組合
論病例計酬 Case Payment 1995. 7 -陰道生產、剖腹生產 1997. 10 -門住診手術 22項 (婦產科、一 般外科、泌尿科、骨科及眼科 ) 未能反應疾病嚴重度 1999. 3 -參考美國紐約州 AP-DRGs共 29 項 CC & MCC 共計住院 46項；門診 7項
論病例計酬制決定因素 主要診斷 (Principal Diagnosis) 主要處置 (Principal Procedure) 醫令代碼 DRG參考碼 (0359 A~0359 F) 年齡 (Age) 主要診斷群 (Major Diagnosis Categories) 合併症或併發症 (Comorbidity & Complication) 主要合併症或併發症 (Major CC)
DRG 358~359 Uterine and adnexa procedures for non-malignancy with / without CC 論病例計酬項目 DRG碼 子宮肌瘤切除術 ; 子宮鏡子宮肌瘤切除術 0359 A 子宮完全切除術 0359 B 次子宮完全切除術 0359 C 卵巢部份 (全部 )切除術或輸卵管卵巢切除術 0359 D 腹腔鏡子宮完全切除術 腹腔鏡卵巢部份 (全部 )切除術或輸卵管卵巢切 除術 0359 E 腹腔鏡子宮外孕手術 0359 G 0359 F
CMS-DRG與 AP-DRG之比較 Medicare DRGs AP-DRGs 適用對象 Medicare與 Medicaid All patients 新生兒分類 不同 以新生兒診斷來分類 以新生兒出生不到 29天來區 分 CCs差異 CCs之內容不同 增加主要合併症 /併發症（ MCCs） MDC 24、 25 MDC 24 Multiple trauma MDC 24 HIV infection MDC 25 Multiple trauma DRGs判斷 邏輯順序改 變 All p’t→Pre-MDC→MDC All p’t→MDC 15→MDC 24→MDC 25→MDC 24→Pre-MDC→MDC 1~23 25→MDC 1~14、 16~23
論病例計酬 AP-DRG Ø 局部性實施 Ø 以手術處置為主 Ø 除主診斷外， outlier 必須 要有次診斷或次處置方 可核實申報 Ø 「 得核實申報上限金額」、 「得核實申報案件數比率 」 Ø 行政與專業審查 住院病例組合 CMS-DRG Ø All in-patient Ø 利用病例組合 (Case mix) 的方法 Ø 周延的 CC定義 1)費用低於下限臨界點者， 核實申報 2)費用界於上下限臨界點者 : (定額 ) RW*(SPR*25%+HBR*75%) (1+基本診療加成 *25%+兒童加成 ) (1+山地離島醫院加成 ) 3)費用超過上限臨界點者： 定額 +超過部份 *0. 8 Ø 同儕審核機構 (？ )
• 論病例計酬 單一支付點 數 A區 B區 按單一支付點數支 付 • 病例組合（RW 2） 費用臨界點 C區 得核實申報上限金額、 得核實申報案件數比 率 超過部分 *0. 8 Fee-for-Services A區 費用下限 臨界 2. 5% 核實申 費用低於下限臨界 報 點者，核實申報 定額 B區 定額+marginal cost C區 費用界於上下限臨界點者： DRG支付點數+固定停損額 (52, 426) RW×SPR(33, 252) (1+基本診療加成+兒童 加成率) (1+山地離島醫院加成)
美國與台灣 DRG 比較 影響 DRG分類原則 USA-DRG TW-Case payment TW-DRG 診斷 特定診斷或縮小範圍 診斷再分類 處置 特定處置或縮小範圍 處置再分類 CC MCC/CC CC/複雜次診斷 0~40、 ≧ 41； ＞ 1、＞ 17 0~35、 ≧ 36； 年齡 Repair of hernia Open reduction with internal fixation (humerus, femur, 5~64、＜ 5, ≧ 65 tibia, fibula) 出院狀況 不變 不變 性別 不變 不變
美國與台灣 DRG 比較 判斷 DRG邏 輯 USA-DRG 診斷欄位數 -15 處置欄位數 -15 TW-Case payment TW-DRG 健保診斷欄位數 -5 5 健保處置欄位數 -5 5 樹狀圖高低排序 主要診斷 /主要手 術 權重高低排序 PRE-MDC優先考 量 無 權重優先考量
各類支付方式之比較 -闌尾切除術 為例 制度名稱 分項名稱及人數 費用（ NT） 計價方法及影響 論量計酬（ FFS） 闌尾切除， 398 (無統一定義 ) 6, 188(最低 ) 697, 702(最高 ) 回溯分析，多做多賺 競相衝量，總額對付 病例組合 （ Tw-DRG ) 闌尾切除， 398 (DRG 164 -167) 複雜診斷有 CC, 21 複雜診斷無 CC, 89 單純診斷有 CC, 19 單純診斷無 CC, 269 31, 732(AVG) 前瞻定價，多做多虧 資訊透明，集約公平 99, 816(AVG) 規避取巧，管理見重 37, 764 (AVG) 58, 318 (AVG) 26, 545 (AVG) 論病例計酬 DRG 0167 A 35, 415(定額 ) （ Twcase payment） 前瞻訂價，一步到位 技巧暗伏，難以為繼
Tw-DRG潛在問題 疾病嚴重度區分不足 “除外 ”者只解決了部分問題，對 ”定額 ”部 分，國外學者一致認為疾病嚴重度區分 仍有不足，醫院層級間疾病嚴重度差異 大，以一個定額單一支付恐衝擊醫療體 制 罕見或新興疾病如 SARS無分類碼 依過去申報資料為個別醫院之 RW，可能產 生偏差 醫院的核減情形差異大，因層級而異，以 此作為 DRG支付額計算參考，恐產生偏 差
DRG技術面的困難 DRG資訊程式 各醫院無人力開發 耗時又耗力 建請健保局釋出資訊程式 DRG架構再分類 診斷與處置請考慮其本身之嚴重度 合併症 /併發症之個數影響資源耗用甚鉅 DRG歸戶 疾病分類編碼品質不一
各分局之疾病分類錯誤統計 資料來源 : 中央健保局
實施 DRG的正面影響 提升醫療照顧品質 以質為依歸，非以量為依歸 實施臨床指引或臨床路徑 醫療資源控管更有效率 鼓勵醫師（或醫院）自行控制住院醫療資源 提升醫界專業自主性 共同溝通平台方便同儕比較 醫院與醫師檔案分析 預測或分配醫療資源的依據 方便醫院自主管理
實施 DRG的負面影響 節省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低階人 力 降低品質：提早趕病人出院，分段住院，選擇病 人 編碼取巧：up coding，故意miss coding，改變主 診斷，添加不實之次診斷 衡量輕病住院，拒收重症 利用電腦教導醫師選用較高之给付條件費用 轉嫁門、急診，改變人力結構，診療科、項組合 虛報、浮報 關閉不賺錢部門，擴大賺錢部門
病歷書寫建議 疾病診斷及手術處置名稱力求詳細明 確 主次要診斷與手術處置適當區分排列 相關疾病治療與處置要詳細記載 病歷紀錄的品質具 完整性 、 正確性 及 一致性 病歷紀錄的完成具 時效性 (即時完成 ) 醫療法 (48)：清晰、詳實、完整
病歷書寫審查 出院病歷摘要審查標準 出院診斷欄未記載該次住院主要耗用醫療資源之 診斷或處置 住院病患有明確的合併症或併發症卻未確實記錄 於出院摘要 出院之主次要診斷倒置 出院摘要之診斷與主要檢查手術或病理報告之 診斷不一致 出院診斷及處置方法以縮寫方式呈現 出院診斷以 “Ditto”方式呈現 手寫方式修改紙本出院摘要但未於電腦上補做修 正 出院診斷未含會診診斷
XXX科
紀錄的完整及正確 性 $? $$$ 醫療資源 的耗用 病歷紀錄 診斷、處置 臨床上用在病患 的手術、檢查
記錄的一致性 Face sheet Diagnosis Discharge Note Discharge diagnosis. . Op. method OP. Note Post op. diagnosis Op. method
完整病歷紀錄 (完整、詳實 ) ICD-9 -CM 編碼 (正確、適當的代碼 ) 產生有利 的 DRG 合理且較高的醫療費用
結 語 醫院之因應 : 不論採何種支付或審查模式 論量計酬 --重醫令之申報 (醫令 =$$$$) 論病例計酬 --重視病歷書寫及疾病分類正確性及完整 性 (病歷及疾病分類 = $$$$) 病歷書寫及疾病分類品質之改善 There is gold in your data/medical record 病歷內容為 coding之基礎，要先有「金礦 」才有辦法挖 掘 提昇病歷紀錄完整性及標準化程度 運用既有軟體，合法尋求最正確之 coding及有利的
Скачать презентацию ICD-9 -CM導覽與 DRG概論 台北榮總 醫務企管部 病歷組 魏秀美 於台灣地區醫院協會
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