ИБС. ХСН. Мерцательная аритмия Хроническая сердечная недостаточность Рената Стебунова, медицинский советник Москва, 01. 10. 2014
Показатели смертности от ИБС (ишемическая болезнь сердца) ИБС – лидирующая причина смерти в мире. Ежегодно в мире от ИБС умирают 3, 8 млн мужчин и 3, 4 млн женщин. http: //www. who. int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_14_death. HD. pdf
Эпидемиология ИБС в России По данным ГНИЦ ПМ, в РФ - 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию. В популяции только ~ 40 -50 % всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50— 60% случаев заболевание остается нераспознанным. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008; 7 (6), Приложение 4.
Факторы риска ИБС. Немодифицируемые. ü Возраст ü Пол ü Семейный анамнез ССЗ (ранний анамнез ССЗ, мужчины <55 лет, женщины <65 лет)
Факторы риска ИБС. Модифицируемые. Диабет Дислипидемия Гипертония Курение Атеросклероз Гиподинамия Ожирение, Избыточная масса тела
Кровоснабжение миокарда 6 | Business Use Only
Патоморфология и патофизиология ИБС – поражение миокарда, вызванное нарушением коронарного кровотока. Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям.
Патоморфологическая основа ИБС Гемодинамически значимым считается уменьшение внутреннего просвета артерии на 50 -75 %. стеноз = 50% спазм стеноз = 99% Стенокардия покоя тонуса стеноз = 75% 30% Стенокардия напряжения отсутствует
Патофизиология ИБС Сократимость Потребность в кислороде Доставка кислорода Напряжение стенок ЛЖ Сист. АД Объем ЛЖ Коронарный кровоток ЧСС ДАД Сопротивление коронарных артерий Ишемия
Классификация ИБС (на основе МКБ IX с поправками ВКНЦ) 1. Стенокардия напряжения: 1. 1. Стенокардия напряжения впервые возникшая. 1. 2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием ФК (I-IV). Примечание: Стабильная стенокардия – продолжительность более 1 месяца. 1. 3. Стенокардия напряжения прогрессирующая. 1. 4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала). 2. Острая очаговая дистрофия миокарда.
Классификация ИБС (продолжение) 3. Инфаркт миокарда: 3. 1. Крупноочаговый 3. 2. Мелкоочаговый 4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый 5. Нарушение сердечного ритма. 6. Сердечная недостаточность. 7. Безболевая форма ИБС. 8. Внезапная коронарная смерть.
Определение стенокардии напряжения Стенокардия (грудная жаба) – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигатсральную область. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008; 7(6), Приложение 4. .
Провоцирующие факторы (правило 4 Е) Emotional stress (стресс) Exertion (напряжение, физическая нагрузка) Eating a heavy meal (обильная еда) Exposure to cold/hot, humid weather (холодная или жаркая влажная погода)
Клиническая картина стенокардии напряжения § Характеристика боли (дискомфорта): «давление» , «тяжесть» , «жжение» , «распирание» , «сжимание» и т. д. Боль тупая и глубокая. § Локализация: обычно за грудиной или немного левее. § Иррадиация: в левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки, реже в левую поверхность шеи, нижнюю челюсть, горло. Встречаются атипичные варианты иррадиации в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки. § Продолжительность: чаще 2 -5 минут, реже 10 -15 минут. Нарастание интенсивности боли происходит гораздо медленнее, чем исчезновение после достижения максимума. § Усугубляющие факторы: физическая нагрузка, эмоциональный стресс, обильная еда, холодная или жаркая влажная погода (правило 4 Е). § Облегчающие факторы: покой, прекращение нагрузки, нитроглицерин. §Curr Probl Cardiol, May 2001, Vol 26, N 5. / Карпов ЮА, Сорокин ЕВ. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. –М, 2003.
§Лечение стабильной стенокардии напряжения
Цели лечения стенокардии 1. Улучшить прогноз и предупредить возникновение сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда и внезапной смерти), и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. 2. Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.
Рекомендации ACC/AHA/ACP-ASIM по лечению стенокардии напряжения Правило «ABCDE» Аspirin and Аспирин и anti-anginals антиангинальные Beta-blocker and blood Бета-блокаторы и pressure артериальное давление Cholesterol and cigarettes Холестерин и сигареты Diet and diabetes Диета и диабет Education and exercise Обучение и упражнения
Медикаментозное лечение стабильной стенокардии Улучшают прогноз: Облегчают симптомы: Аспирин (клопидогрель) Β-блокаторы (Биол) Статины (Тулип) Антагонисты Са (Нифекард) Β-блокаторы у пациентов с ИМ в анамнезе или ХСН Нитраты (Биол) Ингибиторы АПФ (Пирамил, Диропресс).
Классификация -блокаторов по поколениям § Первое поколение Второе поколение Третье поколение Надолол Атенолол Бетаксолол Пиндолол Бисопролол Карведилол Пропранолол Метопролол Небиволол Тимолол Эсмолол
Гидрофильные препараты Липофильные препараты Фармакологические различия -блокаторов
Механизм действия -блокаторов при ИБС Диастолической перфузии ЧСС Постнагрузки Объема ЛЖ O 2 O 2 Сократимости потребность доставка Вазоконстрикции на нагрузке Спазма? Метаболизм Субэндокардиальная ишемия Коллатерали ПОТРЕБНОСТЬ ДОСТАВКА L. Opie, 2004
Механизм действия -блокаторов при ИБС §Основной благоприятный эффект бетаблокаторов – это снижение ЧСС при физической нагрузке (отрицательный хронотропный эффект), желательно менее 100 ударов в минуту у пациентов со стенокардией.
Другие эффекты блокады -рецепторов §Отрицательный инотропный эффект – уменьшение силы сердечных сокращений. §Отрицательный лузитропный эффект – снижение скорости расслабления миокарда. §Отрицательный дромотропный эффект – снижение скорости проведения возбуждения различными структурами сердца.
Селективность -блокаторов НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ β-БЛОКАТОРЫ (КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ) Карведилол Атенолол Надолол Бетаксолол Пиндолол Бисопролол Пропранолол Метопролол Соталол Небиволол и др.
Сравнение кардиоселективности -блокаторов Smith C, Teitler M. Beta-blocker selectivity at cloned human beta 1 and beta 2 – adrenergic receptors. Cardiovasc Drugs Ther 1999; 13: 123
Бета-адреноблокаторы Критерии эффективности при ИБС: § ЧСС в покое 55 -60 уд. /мин § При выраженной стенокардии до 50 уд/мин. при условии отсутствия АВ-блокады и неприятных субъективных ощущений. § Степень бета-блокады может оцениваться нагрузочным тестом. При нагрузке прирост ЧСС не должен превзойти 75% от исходного уровня. § Систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст. Рекомендации ESC 2006, АКК/АСС 2007, ВНОК 2008
Почему достижение целевого ЧСС – важная задача профилактической терапии ?
Зависимость между ЧСС покоя и продолжительностью жизни млекопитающих и человека Мышь Хомяк Обезьяна Крыса Сурок Собака Тигр Осел Кошка Жираф Лошадь Лев Слон Кит European Heart Journal (2006) 27, 2387– 2393 Человек
70 Сердечная недостаточность Мужчины 35 -94 лет 52. 5 35 17. 5 0 <64 65 -74 75 -84 >85 События/1000 пациентов за 2 года Фремингемское исследование: 36 лет наблюдения 6 Внезапная сердечная смерть Мужчины 35 -94 лет 4. 5 3 1. 5 0 <65 66 -73 74 -79 80 -87 >88 ЧСС Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS Jr, Cupples LA. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. Am Heart J 1987; 113: 1489– 1494 Gillman MW, Kannel WB, Belanger A, D’Agostino RB. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: the Framingham Study. Am Heart J 1993; 125: 1148– 1154. ЧСС
Вероятность развития ишемии % Увеличение ЧСС от 60 до 80 ударов в минуту повышает риск развития ишемии миокарда 20 x 2 16 12 8 4 0 <60 60 -69 70 -79 80 -89 ЧСС в покое, уд/мин Andrews TC, et al. Circulation. 1993; 88: 92 -100. >89
Относительный риск смертности от сердечнососудистых причин в зависимости от ЧСС P=0, 003 P=0, 02 Шальнова С. А. и соавт. , 2005 *
Значение увеличенной ЧСС в прогнозе больных, перенесших ОИМ Смертность в течение 1 года после ОИМ в исследовании GISSI-3 Trial 25 20. 2 20 15 9. 3 10 х 2 5 3. 9 1. 9 0 <60 уд/мин n=4038 60 -80 уд/мин n=5600 Tavazzi L. Eur Heart J. 2003; 5: G 15 -G 18. 81 - 100 >100 n=1278 n=114
ЭПОХА – ХСН (госпитальный этап-2006) Частота подтвержденного диагноза ХСН, основываясь на различных симптомах ХСН % В Европе (2001 г. ) Встречаемость ХСН 2, 0% В США (2009 г. ) 2, 9% Одышка + утомляемость + сердцебиение ~ I – IV ФК Одышка + утомляемость + сердцебиение + отеки ~ II – IV ФК ~ III – IV ФК
ЧСС как предиктор госпитализаций из-за обострения ХСН у больных с доказанной ИБС и дисфункцией ЛЖ % с госпитализациями (ХСН) 53% 15 ЧСС ≥ 70 уд/мин 10 95% ДИ от 1. 25 до 1. 88 5 ЧСС < 70 уд/мин P < 0. 0001 0 0 0. 5 1 Годы Lancet. 2008 Sep 6; 372(9641): 817 -21. Epub 2008 Aug 29 1. 5 2
ЧСС как предиктор госпитализаций из-за обострения ХСН у больных с доказанной ИБС и дисфункцией ЛЖ 3 2 10 1 Риск (разы) Частота событий (%) 20 0 0 < 70 70 -77 77 -84 84 - 91 91 -98 > 98 ЧСС (уд/мин) Линейное повышение риска ХСН при росте ЧСС > 70 уд/мин Lancet Online August 31, 2008.
• По меньшей мере 20 крупных эпидемиологических исследований, опубликованных за последние 20 лет, свидетельствуют о том, что … • …Повышенная ЧСС – независимый фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности
Фармакологическое лечение больных ХСН с ФВ<40% (доказавшие свою эффективность) Применяющиеся у всех больных и. АПФ – применяются у всех больных ХСН I-IV ФК и Клас Уровен с ь I А II А А II A С I А ФВЛЖ < 40% для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния; при II-IV ФК –вместе с БАБ и АМКР АРА – применяются у больных ХСН I-IV ФК для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за ХСН при непереносимости и. АПФ β-АБ – применяются у всех больных ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ < 40% для снижения риска смерти и повторных госпитализаций и вместе с и. АПФ (АРА) и АМКР Ивабрадин – применяются у больных ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ < 40% для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за ХСН с синусовым ритмом, ЧСС > 70 уд/мин при непереносимости БАБ АМКР – применяются у всех больных ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ < 40% для снижения риска смерти, повторных
Положительные эффекты β-АБ при ХСН § уменьшают дисфункцию и смерть кардиомиоцитов в связи с некрозом и апоптозом; § уменьшают число гибернирующих (находящихся в "спячке") кардиомиоцитов; § повышают плотности и афинность β-адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН; § уменьшают гипертрофию миокарда; § снижают ЧСС, что является зеркалом успешного применения β-АБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение β-АБ больных с ХСН; § уменьшают степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности; § оказывают антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.
Недостаточное снижение ЧСС применении метопролола короткого действия в протоколах MDC и COMET – свидетельство недостаточной степени β 1 блокады -13% -12, 4% -16, 6% -18% уд/мин ЧСС ~ β 1 - блокада При эффективном лечении снижение ЧСС не менее 15% Eichorn et. al. 2001: , J. Mc. Murray, 2003
CIBIS I: Выживаемость среди больных ХСН с дилатационной кардиомиопатией Бисопролол n=11 смертей /117 (9, 4%) Бисопролол Плацебо р= 0, 01 Время наблюдения (дни) Lechat Ph et al. Rev Contemp Pharmacother 1997; 8: 75− 85 Выживаемость (%) Плацебо n=23 смертей/115 (20%)
CIBIS II – Кратко об основных результатах • Смертности по любой причине (независимо от 34% (p<0, 0001) этиологии) на… • Внезапной смерти на… 44% (p<0, 0011) • Госпитализации по любой причине на… 20% (p<0, 0006) • Госпитализации вследствие декомпенсации сердечной недостаточности на… 36% (p<0, 0001) CIBIS II Investigators and Committees. Lancet 1999; 353: 9− 13 В группе принимавших Бисопролол было отмечено снижение показателей:
Снижение риска смертности при лечении бисопрололом больных с ХСН (исследование CIBIS - II ) р=0, 0049 P=0, 17 p<0, 0001 % CIBIS II investigators, Lancet, 1999, v. 353, p. 9 -13 р=0, 0011
Мета анализ исследований CIBIS и CIBIS II – Влияние Бисопролола на показатель смертности в зависимости от величины фракции выброса CIBIS II ФВ < 23% 0, 79 (0, 60 : 1, 02) ОР (95% доверительный интервал) CIBIS II ФВ 23 -29% 0, 65 (0, 47 : 0, 89) CIBIS II ФВ 29 -33% 0, 65 (0, 45 : 0, 93) CIBIS II ФВ >33% ФВ = фракция выброса Относительный риск (ОР) (логарифмическая шкала) 0, 73 (0, 48 : 1, 13) Leizorovicz A et al. Am Heart J 2002; 143: 301− 307. CIBIS II
Снижение риска смерти применении различных БАБ в лечении ХСН карведилол метопролол бисопролол буциндолол карведилол небиволол
CIBIS II: распределение пациентов по изменению ЧСС через 2 месяца после начала исследования Число пациентов 600 Бисопролол Плацебо 500 400 300 200 100 Снижение ЧСС более 11 на 0 -11 уд/мин 0 Lechat P et al. Circulation. 2001; 103: 1428 -1433 Повышение ЧСС
Смертность в течение года (%) Зависимость смертности в течение года (метод Каплана-Майера) от ЧСС и метода лечения 14 12 10 8 Бисопролол 6 Плацебо 4 2 0 ↓ЧСС≥ 11 уд/мин 0<↓ЧСС>11 Lechat P et al. Circulation. 2001; 103: 1428 -1433 ↑ЧСС
Смертность в течение года (%) Зависимость смертности в течение года (метод Каплана-Майера) от исходной ЧСС и метода лечения 18 Бисопролол Плацебо 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ЧСС≤ 72 уд/мин Lechat P et al. Circulation. 2001; 103: 1428 -1433 72<ЧСС≤ 84 уд/мин ЧСС>84 уд/мин
Порочный круг застойной сердечной недостаточности Дисфункция ЛЖ приводит к снижению СВ Снижается АД и почечная перфузия Активация РААС, задержка Nа и воды, увеличение давления наполнения
Влияние САД на больничную смертность Больничная смерность, % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16. 3 5. 5 7. 5 2. 6 САД>100 мм САД≤ 100 рт. ст. мм. рт. ст. Креат<2, 0 Креат≥ 2, 0 Креат<2, 0 мг/дл Journal of the American College of Cardiology, Volume 52, Issue 5, 2008, 347 - 356 САД≤ 100 мм. рт. ст. Креат≥ 2, 0 мг/дл
-блокаторы в терапии хронической сердечной недостаточности §- более 25 лет -блокаторы считались противопоказанными при острой и хронической сердечной недостаточности из-за опасения еще большего ухудшения сократительной функции миокарда. §- последующие рандомизированные исследования доказали снижение смертности пациентов с сердечной недостаточностью на фоне добавления -блокаторов к стандартной терапии ХСН. §- сейчас -блокаторы являются одним из главных компонентов медикаментозного лечения сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность – это такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нор-мальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца. Основными причинами развития ХСН в РФ являются АГ (88 % случаев) и ИБС (59 % случаев). Комбинация ИБС и АГ встречается у половины больных ХСН. 51 | Business Use Only .
Сердечная недостаточность С практической точки зрения СН – это синдром, для которого характерны определенные симптомы (одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и клинические признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево), возникшие в результате нарушения структуры или функции сердца 52 | Business Use Only
§ Традиционно сердечную недостаточность и ее тяжесть связывают со снижением сократительной способности сердца (систолическая сердечная недостаточность), которую на практике оценивают по величине фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и по наличию симптомов и признаков § Употребляемый термин «диастолическая сердечная недостаточность» описывает состояние пациента, имеющего диастолическую дисфункцию левого желудочка и симптомы сердечной недостаточности
Нормальное сердце Систолическая дисфункция Диастолическая дисфункция
Сердечная недостаточность Патофизиология Перегрузка объемом Перегрузка давлением Гибель миокарда Нарушение сократимости Дисфункция левого желудочка ФВ<40% Снижение сердечного выброса Гипоперфузия Увеличение конечносистолического объема Увеличение конечнодиастолического объема Застой в легких 55 Kemp CD, Conte JV. The pathophysiology of heart failure. Cardiovasc Pathol 2012; Vol. 21; Iss. 5; pp. 365 -375
Механизм действия -блокаторов при хронической сердечной недостаточности Блокада β -адренорецепторов Почек (β 1) ↓ секреции ренина Угентение РААС Блокада механизмов прогрессирования ХСН, опосредуемых через РААС (гипертрофия миокарда, вазоконстрикция, задержка жидкости) Миокарда (β 1 и β 2) ↓ стимуляции β 1 -рецепторов ↓ ЧСС ↓ секреции норадреналина ↑ плотности β 1 - Устранение Ca 2+ перегрузки кардиомиоци тов Восстановление энергетического потенциала клетки рецепторов миокарда ↑ сократимости миокрада Адаптировано из: Opie LH. Drugs for the heart. 6 th edition, 2005. Предотвращение некроза ↓ электрической нестабильности миокрада Устранение ишемии ↓ риска возникновения фатальных желудочковых аритмий
Эффекты БАБ при их назначении больным с ХСН достаточно разнообразны 1. Уменьшение ЧСС (тахикардии). • 2. Антиаритмическое и антифибрилляторное действие, уменьшение электрической нестабильности миокарда. 3. Увеличение СВ (при длительной терапии). • 4. Блокирование процессов ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение размеров полостей сердца). 5. Нормализация диастолической функции ЛЖ • 6. Уменьшение ишемии и гипоксии миокарда. 7. Опосредованное уменьшение выраженности застойных явлений (через блокаду РААС). • 8. Восстановление жизнеспособности КМЦ и чувствительности бетарецепторов к внешним стимулам. 9. Уменьшение гибели КМЦ (пути некроза и апоптоза). • 10. Уменьшение фиброза миокарда и деградации коллагенового матрикса. Беленков Ю. Н. , Мареев В. Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – Москва. – 2000.
Рекомендации кардиололгических ассоциаций по назначению β-блокаторов при ХСН. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). • Бисопролол, Метопролола сукцинат, карведилол, небиволол* * у больных старше 70 лет Рекомендации American Heart Association по диагностике и лечению ХСН • Бисопролол, Метопролола сукцинат, карведилол, Рекомендации Европейского Общества Кардиологов по диагностике и лечению ХСН • Бисопролол, Метопролола сукцинат, карведилол, небиволол Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). ISSN 1728– 4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 11, № 1 (57), 2010 г. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112; e 154 -e 235 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 European Heart Journal (2008) 29,
Дозы β- блокаторов рекомендованные ВНОК и ОССН при ХСН Дозы БАБ для лечения больных ХСН Препарат Стартовая доза Терапевтиче ская доза Максимальн ая доза Бисопролол 1, 25 мг x 1 10 мг x 1 Метопролол сукцинат 12, 5 мг x 1 100 мг х 1 200 мг х 1 Карведилол 3, 125 мг х 2 Небиволол* 1, 25 мг x 1 10 мг x 1 * - у больных старше 70 лет Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). ISSN 1728– 4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 11, № 1 (57), 2010 г.
Таблица перевода больных с атенолола и метопролола тартрата. Уже назанченные β- АБ Рекомендованная стартовая доза Бисопролола Атенолол <25 мг/сут 1, 25 мг Атенолол 25 -75 мг/сут 2, 5 мг Атенолол ≥ 75 мг/сут 5 мг Метопролола тартрат <25 мг/сут 1, 25 мг Метопролола тартрат 25 -75 мг/сут 2, 5 мг Метопролола тартрат ≥ 75 мг/сут 5 мг Адаптировано из : Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). ISSN 1728– 4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 11, № 1 (57), 2010 г.
Противопоказания к применению -блокаторов § - выраженная брадикардия § - атриовентрикулярная II-III степеней и синоатриальная блокады § - синдром слабости синусового узла § - декомпенсированная сердечная недостаточность § - выраженные нарушения периферического кровообращения § - клинически выраженная астма, тяжелый бронхоспазм
Побочные эффекты -блокаторов 1. Спазм гладкомышечных клеток (бронхоспазм и похолодание конечностей). 2. Усугубление терапевтического кардиального эффекта бета-блокаторов (брадикардия, блокады, чрезмерный отрицательный инотропный эффект). 3. Эффекты со стороны ЦНС (бессонница, депрессия).
§Основные молекулы блокаторов
Пропранолол Оригинатор Индерал, ICI/Wyeth, AZ, 1968 г. В настоящее время не зарегистрирован в РФ. Основные дженерики Анаприлин (Валента), Анаприлин (Акрихин), Анаприлин (Дальхимфарм), Обзидан (Шварц Фарма) и др. Фармакологические свойства Липофильный, поэтому хорошо проникает через ГЭБ и имеет высокий уровень метаболизма при «первом прохождении» через печень
Пропранолол Преимущества § Широкий спектр показаний, включая стенокардию, острый период ИМ, постинфарктный период, гипертонию, аритмии, профилактику мигрени, тревожные состояния и эссенциальный тремор. Недостатки § неселективный бета-блокатор ; § неудобный режим дозирования: 2 -4 раза в день; § побочные эффекты со стороны ЦНС.
Атенолол Оригинатор Тенормин, Astra Zeneca, 1976; В настоящее время не зарегистрирован в РФ. Основные дженерики Атенолол Штада (Штада), Атенолол-Акри (Акрихин), Атенолол-ратиофарм (Меркле Гмбх), Атенолол (Валента), Атенолол (Плива), Атенолол-Тева (Тева), Атенолол (Никомед) и др Фармакологические свойства Гидрофильный, не проникает через ЦНС, поэтому вызывает меньше побочных эффектов со стороны ЦНС, реже вызывает нарушения сна). Относительно длинный период полувыведения.
Атенолол Преимущества § Широкий спектр показаний. § Удобен в применении (кратность – 1 раз/сут) Недостатки § большое количество дешевых дженериков; § нет показания сердечная недостаточность (нет исследований); § отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, демонстрирующие длительный эффект атенолола, у пациентов после ИМ отсутствуют; § воспринимается как препарат «старого» поколения.
Метопролола тартрат Оригинатор Беталок, Astra Zeneca, 1975 Основные дженерики Вазокардин ретард (Зентива), Метопролол-Акри (Акрихин), Эгилок и Эгилок ретард (Эгис), Метопрололратиофарм (Меркле Гмб. Х), Корвитол 50/100 (Берлин. Хеми/Менарини) и др. Фармакологические свойства Кардиоселективный. Липофильный, высокий уровень метаболизма при «первом прохождении» через печень. Преимущества § Широкий спектр показаний. § Есть в/в форма (в раннем периоде инфаркта миокарда). Недостатки неудобство приема: 2 -3 раза в день, поэтому оригинатор переключился на пролонгированную версию – метопролола сукцинат
Метопролола сукцинат Оригинатор Беталок Зок, Astra Zeneca, 1987 Основные дженерики Метопролол-OBL ( «Оболенское» , Россия) Фармакологические свойства Кардиоселективный. Липофильный, высокий уровень метаболизма при «первом прохождении» через печень. Преимущества § Широкий спектр показаний. § Хорошая доказательная база для АГ, ХСН, ИМ и постинфарктного периода. Недостатки В исследовании Comet было показано превосходство карведилола над метопролола тартратом. Хотя сравнение производилось не с метопролола сукцинатом, тем не менее, это может отрицательно сказываться на восприятии МНН препарата.
Небиволол Оригинатор Небилет, Menarini/J&J (Берлин-Хеми/Менарини), 1996 Основные дженерики Невотенз (Актавис), Небиволол Сандоз, Небиволол. Тева, Небиволол Штада и др. Фармакологические свойства §Высоко кардиоселективный и эффективный препарат с Преимущества § Сосудорасширяющие свойства; сосудорасширяющими свойствами, опосредуемые оксидом азота, антипролиферативным эффектом на стенки сосудов. § ХСН появилась в показаниях; Недостатки § одократный прием. § Меньшая доказательная база по сравнению с метопрололом, карведилолом, бисопрололом; § Противопоказан при астме, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов.
Бетаксолол Оригинатор Локрен, SASY-Aventis, 1983 Основные дженерики Бетак (Медокеми) Фармакологические свойства §кардиоселективный препарат; в высоких дозах обладает Преимущества § Удобство применения: однократный прием Недостатки § Узкий спектр показаний. Нет ХСН в показаниях слабым мембраностабилизирующим действием.
Карведилол Оригинатор Дилатренд, Roche (Рош), 1991 Основные дженерики Акридилол (Акрихин), Карведилол Гексал (Салютас Фарма), Кориол (КРКА), Атрам (Зентива), Карветренд (Плива) и др. Фармакологические Неселективный бета-блокатор с антиоксидантными и свойства сосудорасширяющими (за счет блокады альфарецепторов) свойствами
Карведилол Преимущества § Огромная доказательная база; § С осторожностью можно применять при окклюзионных заболеваниях периферических сосудов; § Доказано преимущество карведилола над метопролола тартратом у больных сердечной недостаточностью (исследование COMET). §Улучшает липидный профиль (снижает ТЦ и повышает ЛПВП). Недостатки § режим дозирования – 2 раза в день; § неселективный бета-блокатор; § менее широкий спектр показаний по сравнению с метопрололом.
Биол: показания Артериальная гипертония Ишемическая болезнь сердца (профилактика приступов стенокардии): Хроническая сердечная недостаточность
Бисопролол: побочное действие §Хорошая переносимость бисопролола более чем у 90 % пациентов: неудовлетворительно нет данных хорошо Оценка переносимости терапии бисопрололом врачом (на примере 2012 пациентов) Оценка переносимости терапии бисопрололом пациентом (на примере 2012 пациентов). Hoeffler D et al. Zur monotherapie der hypertonie mit einem lang wirksamen betablocker, Therapiewoche 1988; 38: 391
Бисопролол: побочное действие Зарегистрированные нежелательные явления в исследовании 2012 пациентов с гипертонией на терапии бисопрололом 5 и 10 мг Hoeffler D et al. Zur monotherapie der hypertonie mit einem lang wirksamen betablocker, Therapiewoche 1988; 38: 391
§Бисопролол §Доказательная база
Исследование BIMS (плацебо-контролируемое рандомизированное перекрестное) 104 пациента с первичной гипертонией получали бисопролол (10 -20 мг/день) и атенолол (50 -100 мг/день) Целевое диастолическое давление ≤ 95 мм. рт. ст. было достигнуто у 68% пациентов в группе бисопролола и у 56% больных, получавших атенолол.
Исследование BISOMET(рандомизированное многоцентровое двойное слепое у 87 больных с гипертонией) Через 24 часа после приема последней дозы бисопролола САД при нагрузке в 100 ватт было снижено на 86 % (по сравнению с максимальным снижением через 3 часа после приема последней дозы бисопролола). Тогда как после приема метопролола сохранялось снижение всего на 63 %. Разница между препаратами была достоверной. Снижение ЧСС через 24 часа в группе бисопролола также сохранялось в отличие от группы метопролола.
Исследование NEBIS (Многоцентровое слепое рандомизированное 16 -недельное исследование) 5 мг На терапии обоими препаратами отмечалось достоверное снижение уровня САД и ДАД без различий между небивололом и бисопрололом. Процент пациентов, достигших заданного уровня снижения ДАД, был высоким и не различался между группами. Общее количество и встречаемость нежелательных явлений также достоверно не различалась между группами.
Исследование TIBBS follow up (наблюдательное) бессобытийная 317 пациентов со стабильной стенокардией напряжения У пациентов, которые принимали бисопролол, отмечалась более высокая бессобытийная выживаемость.
Исследование CIBIS-I (многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое) 641 пациент с ХСН III (95%) и IV (5%) ФК (NYHA) и ФВ<40% различной этиологии. 320 пациентов получали бисопролол, 321 –плацебо. Фоновая терапия – преимущественно и. АПФ и диуретики) Бисопролол существенно улучшил состояние пациентов: у 68 из 320 ФК ХСН снизился как минимум на один уровень по классификации NYHA(в сравнении с 48 из 321, получавшимх плацебо, P=0. 04). CIBIS Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). A randomized trial. Circulation 1994; 90; 1765 -1773
Исследование CIBIS-II Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое • 2647 больных симптоматической ХСН, NYHA III или IV класса, с ФВ 35 % и меньше, на стандартной терапии диуретиками и ингибиторами АПФ Исследование было досрочно остановлено в связи с превосходством бисопролола. Отмечалось достоверное 34% снижение общей смертности в группе бисопролола по сравнению с плацебо. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999; 353: 9 -13
Исследование CIBIS-II (многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое) 34% Исследование было досрочно остановлено в связи с превосходством бисопролола. Отмечалось достоверное 34% снижение общей смертности в группе бисопролола по сравнению с плацебо. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999; 353: 9 -13
Исследование CIBIS-II (многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое) CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999; 353: 9 -13
Исследование CIBIS-III Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование. 1010 пациентов, от 65 лет и старше страдающие ХСН (II и III ФК по NYHA), ФВ не более 35% Были разделены на 2 группы по 505 человек, которые в течение 6 месяцев получали монотерапию бисопрололом (до 10 мг) или эналаприлом (до 10 мг). Затем продолжили комбинированную терапию обоими препаратами и наблюдались от 6 до 24 месяцев. R/ Willenheimer et al. Results of the Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-III). Circulation 2005; 112; 2426 -2435
Исследование CIBIS-III (многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое) Пациенты, начавшие лечение ХСН бисопрололом, имеют на 12% более низкий относительный риск наступления летального исхода чем начавшие лечение эналаприлом. R/ Willenheimer et al. Results of the Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-III). Circulation 2005; 112; 2426 -2435
Исследование CIBIS-ELD (многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое) В исследовании участвовали 883 пациента в возрасте 65 лет и старше (ср. возраст 73 года). • Оценивалась переносимость Бета-блокаторов – бисопролола и карведилола. Пациенты получали либо бисопролол до 10 мг в сутки либо карведилол до 50 мг в сутки. Основная конечная точка иследования –плавное титрование дозы препаратов без необходимости откладывать повышение дозы или соответственно снижать ее. • Конечная точка достигнута у 24% пациентов, получавших Бисопролол и у 25% пациентов, получавших карведилол, различия в переносимости обоих препаратов признаны статистически незначимы. R/ Willenheimer et al. Results of the Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-III). Circulation 2005; 112; 2426 -2435
Исследование CIBIS-ELD (многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое) Данное исследование продемонстриовало отсутствие значимых различий в клинической эффективности и переносимости бисопролола и карведилола у пациентов старшего возраста страдающих ХСН. R/ Willenheimer et al. Results of the Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-III). Circulation 2005; 112; 2426 -2435
Биол® – список А оранжевых страниц FDA = Рег. номера: ЛСР-001734/09, ЛП-001864 подтвержденная терапевтическая эквивалентность 90
Алгоритм титрации дозы БИОЛА® у пациента с ХСН Биол® 1, 25 мг Через 2 нед Визит 1 Визит 2 Оценка ЧСС! Целевое значение ЧСС дней уд/мин. Через 7 < 70 Оценка симптомов ХСН (одышка, отеки). Контроль АД и веса. ей ди Рег. номера: ЛСР-001734/09, ЛП-001864 кар ки ахи иров с т Симптомыд. ХСН не з ов Симптомы ХСН уменьшаются ент а о и р уменьшаются или нарастают дбо ЧСС > 70 уд/мин пац я по я дл сти о ни ече Более ожн Увеличение дозы м медленное л увеличить дозу рт а воз д ой диуретика и/или тан с2, 5 мг кальн титрование Биола, Биола до й и. АПФ (если и то контроль ЧСС оло т ун е з позволяет АД) а сч л ®– Через 4 нед Визит 3 о з Би СН и Х Продолжить подбор дозы БИОЛА до достижения ЧСС < 70 уд/мин и компенсации ХСН
Что позволяет не допускать резкого снижения АД!!! Поэтому. . . 92
Распространенность мерцательной аритмии (Framingham Study) ≥ 20 лет 2% 50 -59 лет 80 -89 лет 3, 5% 8, 8% Kannel W. B. et al, N Engl. J. Med. , 1982; v. 306, p. 1018 -1022
6% - пароксизмальные НЖТ 18% - неидентифицированы 6% -экстрасистолия 4% - трепетание предсердий 34% фибрилляция 9% СССУ предсердий 8% - блокады сердца 3% ВСС 2% ФЖ 10% ЖТ Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992; 19(3): 41 A.
Отрицательные последствия аритмии 1. Нарушения центральной гемодинамики 2. Повышения риска внезапной смерти 3. Повышения риска тромбоэмболий 4. Развитие серьезных психовегетативных нарушений 95 Недоступ А. В. Кафедра факультетской терапии № 1 ПМГМУ им. И. М. Сеченова
Увеличение риска инсульта вследствие мерцательной аритмии с возрастом % популяционный риск инсульта, приписываемый возрасту 60 Hypertension AF 53 49 50 40 % 33 30 24 20 10 10 3 0 60 -69 96 70 -79 80 -89 Fitzmaurice & Murray: Oral |Anticoagulation Management & Stroke Prevention. Hayward Business Use Only Medical Communications, 2002
Осложнения ФП ОСЛОЖНЕНИЕ Смертность ОСОБЕННОСТИ ПРИ ФП Повышается в 2 раза Инсульт (включая геморрагический инсульт и мозговые кровоизлияния) Риск повышен в 5 раз, ассоциируется с более тяжелым течением инсультов Госпитализации Частые, могут способствовать снижению качества жизни Качество жизни и толерантность к ФН От отсутствия влияния до значительного снижения Сердцебиение и другие симптомы могут стать явным мучением для больного Функция ЛЖ От отсутствия изменений до развития ОСН и кардиомиопатиии на фоне тахикардии
Этиология нарушений ритма и проводимости сердца 1. Заболевания сердечнососудистой системы ü ИБС ü Артериальная гипертония ü пороки сердца ü миокардиты ü кардиомиопатии ü генетические обусловленные нарушения 98 Недоступ А. В. Кафедра факультетской терапии № 1 ПМГМУ им. И. М. Сеченова
Этиология нарушений ритма и проводимости сердца 2. ü Экстракардиальные влияния на сердце патологические рефлексы с внутренних органов нарушения гуморальной регуляции нарушения электролитного баланса нарушения кислотно-щелочного равновесия эндокринные расстройства ü ü 99 Недоступ А. В. Кафедра факультетской терапии № 1 ПМГМУ им. И. М. Сеченова
Этиология нарушений ритма и проводимости сердца 3. Физические или химические воздействия на сердце: ü алкоголь ü травма ü гипоксия ü гипо- и гипертермия ü лекарственные средства: сердечные гликозиды, мочегонные и др. 4. Идиопатические нарушения ритма 100 Недоступ А. В. Кафедра факультетской терапии № 1 ПМГМУ им. И. М. Сеченова
Первая прямая демонстрация многоволнового Re-entry при фибрилляции предсердий Левое предсердие Правое предсердие
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) • Неприятные субъективные ощущения (сердцебиение) – не всегда • Симптомы недостаточности кровообращения, нарушения церебрального, коронарного кровотока • Аритмичность сердечных сокращений • Дефицит пульса (не всегда) • Тромбоэмболии 102 Недоступ А. В. Кафедра факультетской терапии № 1 ПМГМУ им. И. М. Сеченова
Пароксизмальная ФП – купируется самостоятельно, обычно в пределах 48 часов. Хотя пароксизм ФП может продолжаться до 7 дней, отметка в 48 часов является клинически значимым показателем – по истечении этого времени вероятность спонтанной кардиоверсии низкая и необходимо рассмотреть вопрос об антикоагулянтной терапии. 103 | Business Use Only
Возможные подходы при лечении больных с ФП Антиаритмическая терапия Хирургическая коррекция Кардиостимуляция Фибрилляция предсердий Абляция Имплантируемый дефибриллятор Кардиоверсия
Антиаритмическая терапия при ФП Преимущества Высокая эффективность у некоторых пациентов (< 50% больных) «Минимальная» стоимость в начале лечения Неинвазивный подход Недостатки Высокий процент рецидивов Высокая стоимость длительного лечения Паллиативность Побочные эффекты Проаритмический эффект
Классификация В. Вильямса (в модификации Харрисона) Класс Iа Угнетение фазы 0 ПД Блокаторы натриевых Класс Ib Небольшой эффект на фазу 0 каналов Класс Ic Отчетливое угнетение фазы 0 Замедление проведения ПД в нормальной ткани Замедление реполяризации Угнетение фазы 0 в аномальных Замедление проведения волокнах. Ускорение реполярзации ХИНИДИН Малый эффект на реполяризацию ЛИДОКАИН ЭНКАИНИД ДИЗОПИРАМИД МЕКСИЛЕТИН ФЛЕКАИНИД ПРОКАИНАМИД ТОКАИНИД Класс II Симпатолитические в-ва Класс III Замедление реполяризации ПД Класс IV Блокаторы кальциевых каналов ПРОПРAНОЛОЛ АМИОДАРОН ВЕРАПАМИЛ МЕТAПРОЛОЛ dl-СОТАЛОЛ ДИЛТИАЗЕМ
Выбор антиаритмического препарата Отсутствие органического поражения сердца или минимальная органическая кардиальная патология Симпатикус-опосредованная Бета-блокаторы Неопределенная Вагус-опосредованная Дронедарон Флекаинид Пропафенон Соталол Дронедарон Амиодарон Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с ФП, 2010 Дизопирамид
Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012
SAFE-T: соталол не уступает по эффективности амиодарону у пациентов с ИБС N Engl J Med 2005; 352: 1861 -72
СОТАЛОЛ Препарат первой линии для контроля ритма у пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и ИБС, показавший, по результатам исследования, безопасность у пациентов, перенесших инфаркт миокарда
Уникальная комбинация свойств антиаритмических препаратов II и III классов Шубик, Ю. В. , Чирейкин, Л. В. «СОТАЛОЛ В ЛЕЧЕНИИ АРИТМИЙ» / Вестник Аритмологии N 10 от 25/12/1998, стр. 80 -83 /. . В помощь практическом Bertrix, Lucien et al. Protection against ventricular and atrial fibrillation by sotalol. Cardiovascular Research 1986; 20, 358 -363 Edvardsson, N et al. Sotalol-induced delayed ventricular repolarization in man. European Heart Journal 1980; 1, 335 -343
Увеличение интервалов QT ПN 013255/01 PR(PQ) Сота. ГЕКСАЛ Bertrix, Lucien et al. Protection against ventricular and atrial fibrillation by sotalol. Cardiovascular Research 1986; 20, 358 -363 Edvardsson, N et al. Sotalol-induced delayed ventricular repolarization in man. European Heart Journal 1980; 1, 335 -343
125315 г. Москва, Ленинградский проспект, д. 72, корп. 3 , ЗАО «Сандоз» ; тел. : (495) 660 -7509
Скачать презентацию ИБС ХСН Мерцательная аритмия Хроническая сердечная недостаточность Рената
Ишемическая болезнь сердца.pptx