ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда 1/22/2018
ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда 1/22/2018 1
Вопросы лекции: 1. Классификация ИБС. 2. Стенокардия – клинические признаки, диагностика. 3. ОКС – определение, характеристика. 4. ИМ – клинические признаки, диагностика. 1/22/2018 2
Сердечно-сосудистые заболевания, вызываемые атеросклерозом (по М. Дебейки 1998) Места поражения Осложнения Артерии мозга Инсульт, транзиторные Сонные артерии ишемические атаки Коронарные ИБС, инфаркт артерии миокарда Почечные артерии Аневризма Аорта Болезнь Подвздошные периферических артерии артерий Бедренные артерии Большеберцовые
Классификация ишемической болезни сердца 1/22/2018 4
Синдром коронарной недостаточности - собой патологическое состояние, при котором возникает дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к миокарду по коронарным артериям 1/22/2018 5
АДГ - вазопрессин. КАТ - катехоламины. TXA 2 - тромбоксан. MKA - молекулы клеточной адгезии. ЭТ I - эндотелин. Эр - эритроциты. Тр - тромбоциты Мышечный слой эндотелий КАТ АДГ МКА Тр МКА эр КАТ АДГ TXA 2 Мышечный слой эндотелий Атеросклеротическая бляшка
Схема патогенеза хронических форм ИБС Атеросклероз коронарных артерий Прогрессирование стеноза (падение давления на дистальном участке) Снижение коронарного резерва (сужение просвета артерий на 50 -60%)
Факторы риска Модифицируемые • Артериальная гипертензия • Сахарный диабет, НТГ • Табакокурение, злоупотребление алкоголем • Гиподинамия • Избыточный вес – ИМТ более 25 кг/м 2 и ожирение – ИМТ более 30 кг/м 2 • Абдоминальное ожирение – окружность талии у женщин более 80 (88) см, у мужчин – более 94 (102 см) • Дислипидемия
Факторы риска Немодифицируемые • Мужской пол • Возраст • Отягощенный наследственный анамнез (ССЗ по мужской линии до 55 лет, у женщин до 65 лет)
Дифференциальная диагностика болей в сердце Признак Стенокарди Кардиалгия Остеохондроз я Локализаци За Верхушка сердца По передней я болей грудиной подмышечной линии Характер Давящие, Колющие Ноющие, часто болей сжимающи опоясывающего е характера Длительность 5 -15 мин От нескольких До 1 часа и более минут до нескольких дней Иррадиация В левую Отсутствует По межреберьям руку, половину
Дифференциальная диагностика болей в сердце Признак Стенокардия Кардиалгия Остеохондроз Чем Нитроглицер Анальгин, Валидол Анальгетики купируютс ин Средства, НГ не купирует я боли снижающие АД боль НГ не купирует боль Причина Стресс, Повышение АД, Стресс, болей физ. стресс физ. нагрузка Поведение Замирание Эмоциональная Вынужденное больного лабильность положение
Стенокардия 1/22/2018 12
Клиническая диагностика Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза 1/22/2018 13
Типичная стенокардия Загрудинная боль или дискомфорт давящего характера • Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе • Проходит в покое или после приема нитроглицерина 1/22/2018 14
ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов ФК Признаки I "Обычная повседневная физическая активность не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень быстрой ФН. II "Небольшое ограничение обычной физической активности", что означает возникновение стенокардии во время ходьбы на расстояние больше 200 м. 1/22/2018 15
ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов ФК Признаки III "Значительное ограничение обычной физической активности" - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние 100 - 200 м. IV "Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений", или стенокардия может возникнуть в покое. 1/22/2018 16
Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда Повышающие потребление кислорода: Несердечные: üАГ üГипертермия üГипертиреоз Сердечные: üГипертрофическая кардиомиопатия üТахикардия 1/22/2018 17
Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда Снижающие поступление кислорода: Несердечные: üГипоксия üАнемия üПневмония üБронхиальная астма, ХОБЛ Сердечные: üврожденные и приобретенные пороки сердца 1/22/2018 18
Физикальное обследование индекс массы тела и ОТ/ОБ определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы 1/22/2018 19
Лабораторные исследования üЛипидный профиль üГликемия натощак üС-реактивный белок 1/22/2018 20
Инструментальная диагностика üЭКГ üЭхо. КГ üНагрузочные тесты üСтресс-Эхо. КГ исследования üКАГ 1/22/2018 21
ЭКГ 1/22/2018 22
ЭКГ 1/22/2018 23
Коронароангиография позволяет определить: üтип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий üналичие, локализацию, протяженность и степень атеросклеротического поражения коронарного русла üспазм коронарной артерии üстепень коллатерального кровотока 1/22/2018 24
Острый коронарный синдром 1/22/2018 25
Острый коронарный синдром Это любая группа клинических симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию 1/22/2018 26
АДГ - вазопрессин. КАТ - катехоламины. TXA 2 - тромбоксан. MKA - молекулы клеточной адгезии. ЭТ I - эндотелин. Эр - эритроциты. Тр - тромбоциты Мышечный слой эндотелий КАТ АДГ МКА Тр МКА эр КАТ АДГ TXA 2 Мышечный слой эндотелий Атеросклеротическая бляшка
ОКС Нарушение целостности бляшки Формирование тромба НС Не Q-ИМ Q -ИМ 1/22/2018 28
Острый коронарный синдром
Нестабильная стенокардия Это острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда Обычно на ЭКГ нет подъемов ST Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда 1/22/2018 30
Инфаркт миокарда - некроз части сердечной мышцы, вызванное нарушением доступа крови к ней по коронарным артериям
Клиническая классификация По глубине поражения (на основе данных ЭКГ): а) крупноочаговый ИМ (с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем) б) мелкоочаговый ИМ "не Q-инфаркт" (не сопровождающийся формированием зубца)
Клиническая классификация По клиническому течению: а) неосложненный ИМ б) осложненный ИМ По локализации: а) инфаркт левого желудочка: § передний § задний (нижний) § перегородочный б) инфаркт правого желудочка
Диагностические критерии На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого ИМ ставится на основании наличия соответствующих а) клинической картины б) изменений ЭКГ
Клинические критерии Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания Боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей грудной клетке Иррадиация в плечи, шею, руки, спину
Диагностическим значением обладают Fинтенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными) Fпродолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 30 мин) Fнеэффективность нитроглицерина
Ангинозный статус Гипергидроз Резкая общая слабость Бледность кожных покровов Неравномерность пульса Брадикардия, тахикардия III тон сердца Хрипы в базальных отделах
Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на ОИМ 1. Когда начался приступ? Желательно определить как можно точнее 2. Сколько времени длится приступ? < 15 или > 30 мин 3. Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином? Был ли хотя бы кратковременный эффект?
Признаки ИМ на ЭКГ 1/22/2018 39
Стадия I - до 6 ч (развивающийся ИМ) • высокий остроконечный зубец Т
Стадия I - до 6 ч (развивающийся ИМ) • подъем сегмента ST выше изолинии • зубец Q глубокий к концу периода
Стадия I - до 6 ч (пример) - развивающийся ИМ • подъем сегмента ST выше изолинии • зубец Q глубокий к концу периода
Стадия II - острый период (от 6 часов до 7 суток) • сегмент ST постепенно снижается к изолинии • начинает формироваться отрицательный зубец T
Стадия II - острый период (от 6 часов до 7 суток) • патологический зубец Q • отрицательный зубец Т • Сегмент ST на изолинии
Стадия III - стадия рубцевания (5 -6 недель) • нормализация зубца T (формирование положительного зубца) • сегмент ST на изолинии • сохраняется патологический зубец Q
Определение локализации и распространенности ИМ Перегородочный V 1 -V 3 Верхушечный V 4 Передний I, II, a. VL Боковой V 5 - V 6 Задний II, III, a. VF 1/22/2018 46
Биохимические маркеры некроза миокарда - раннее высвобождение миоглобина (не специфичный) - сердечные тропонины (надежные маркеры – через 3 -6 часов, 10 - 14 дней) - МВ-фракция КФК (через 4 -6 часов, 3 -4 дня) Лейкоцитоз – в 1 день, затем ↓ СОЭ – через 5 дней ↑ 1/22/2018 47
Биохимические маркеры повреждения миокарда При ОКС без подъемов сегмента ST cердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из -за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых КФК и ее МВ-формы Для выявления повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6 - 12 ч после поступления 1/22/2018 48
Клинический случай 1/22/2018 49
Больной П. , 65 лет Жалобы на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, возникающие при подъеме по лестнице на 2 -3 -й этаж или быстрой ходьбе на расстояние около 500 м, купирующиеся в покое или приеме 1 таблетки нитроглицерина под язык в течение одной минуты. 1/22/2018 50
Из анамнеза заболевания: AГ около 15 лет, боли за грудиной указанного характера в течение 6 лет. Максимальное АД 220/120 мм рт. ст. при стрессах 1 -2 раза в год. 1/22/2018 51
Из анамнеза жизни: курит 10 -12 сигарет в день в течение многих лет. Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, в возрасте 56 лет перенесла инфаркт миокарда. У отца пациента также была гипертоническая болезнь, инфаркты миокарда в 64 и 68 лет, соответственно. 1/22/2018 52
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение гиперстенического типа. Вес 123 кг, рост – 170, ИМТ – 41, окружность талии - 116 см (более 94 см). Кожные покровы обычной окраски. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. 1/22/2018 53
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по средне-ключичной линии, площадь 1, 5 см, усиленный и высокий Перкуторно границы сердца расширены влево на 1, 5 см от левой среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 94 уд. в минуту. АД 165/90 мм рт. ст. 1/22/2018 54
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. 1/22/2018 55
Общий анализ крови и мочи: без патологии. • Биохимический анализ крови: общий холестерин - 7, 8 ммоль/л триглицериды - 2, 2 ммоль/л ХС ЛВП - 0, 8 ммоль/л, ХС ЛНП - 4, 5 ммоль/л, АЛТ - 16 Ед/л, ACT - 21 Ед/л. • Пероральный тест толерантности к глюкозе - глюкоза натощак - 5, 3 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки - 8, 9 ммоль/л. Заключение: нарушение толерантности к 1/22/2018 56
• СМАД: • среднедневное САД 143, 09 мм рт. среднедневное ДАД 74, 84 мм рт. средненочное САД 136, 35 мм рт. средненочное ДАД 74, 59 мм рт. ст. 1/22/2018 57
• ЭКГ (вне приступа): Синусовая тахикардия с ЧСС - 107 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево. ГЛЖ. 1/22/2018 58
Эхо-КГ: Аортальный клапан - без патологии Митральный, трикуспидальный и легочный клапаны - без патологии. 25/82/95 15: 89: 32 H 0 SC 01 HOSPITAL 23 " Medson t r ud '■ P 188 NP S 229 СNG I 18 e «' DR 48 G 52 1/22/2018 59
Эхо-КГ: толщина межжелудочковой перегородки - 1, 30 см толщина задней стенки - 0, 99 см КДР - 5, 56 см индекс массы миокарда левого желудочка - 205 г/м фракция выброса - 50% 25/82/95 15: 89: 32 H 0 SC 01 HOSPITAL 23 " Medson t r ud '■ P 188 NP S 229 1/22/2018 СNG I 18 e «' DR 48 G 52 60
Время, Мощность, чес, САД, мм рт. ДАД, мм рт. Примечание мин. Вт уд/мин ст. Покой 82 150 80 3 75 96 165 100 6 100 112 175 ПО 9 125 132 190 125 Депрессия сегмента ST Критерий прекращения пробы: горизонтальная депрессия сегмента ST более 0, 10 м. В (отведение V 6). Патологический рост АД с 3 -ей минуты. Период восстановления: 12 минут, замедлен. • Заключение: ишемия миокарда в боковой стенке левого желудочка. 1/22/2018 61
Рис. Холтеровское мониторирование ЭКГ 6: 50: 00 AM 1/22/2018 62
• Холтеровское мониторирование За сутки - 86 эпизодов депрессии сегмента ST, максимальная продолжительность - 52 сек. , равномерно в дневное и ночное время. За сутки - 5 наджелудочковых экстрасистол. 1/22/2018 63
• Диагноз – • ИБС, Стенокардия напряжения ФК II. • АГ III ст. , риск 4. • ХСН IIА, ФК II. 1/22/2018 64
• Диагноз – • Жалобы - давящие боли за грудиной - иррадиирующие в левую лопатку - возникающие при быстрой ходьбе на расстояние около 500 м - купирующиеся приеме нитроглицерина 1/22/2018 65
• Диагноз – • Анамнез болезни боли за грудиной указанного характера в течение 6 лет 1/22/2018 66
• Факторы риска заболевания: - Возраст - Наследственность - Курение - Дислипидемия - Ожирение - ИМТ - 41 - Абдоминальное ожирение - увеличена окружность талии – 116 см - НТГ 1/22/2018 67
• Факторы риска заболевания: Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по средне-ключичной линии, площадь 1, 5 см, усиленный и высокий Перкуторно границы сердца расширены влево на 1, 5 см от левой среднеключичной линии. Пульс 94 уд. в минуту. АД 165/90 мм рт. ст. 1/22/2018 68
• Биохимический анализ крови: общий холестерин - 7, 8 ммоль/л триглицериды - 2, 2 ммоль/л ХС ЛВП - 0, 8 ммоль/л ХС ЛНП - 4, 5 ммоль/л ГТТ - нарушение толерантности к глюкозе. 1/22/2018
Инструментальные методы ЭКГ: ГЛЖ Эхо. КГ – ГЛЖ, снижение ФИ ВЭМ – тест ишемический ХМ – эпизоды ишемии 1/22/2018
Итак, больной с ИБС (стенокардия) в сочетании с АГ Данному пациенту сразу показано начало медикаментозной терапии ИБС и АГ 1/22/2018
