ИБС: стенокардия Доктор медицинских наук, профессор 3 -й

ИБС: стенокардия Доктор медицинских наук, профессор 3 -й кафедры внутренних болезней С. В. Губкин

Ишемическая болезнь сердца l представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий.

Стенокардия l синдром, проявляющийся ощущением стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая располагается чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.

Стенокардия является наиболее распространенной формой ИБС: l Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество больных со стенокардией составляет 30 000 - 40 000 на 1 миллион населения. l Интерпретируя эти данные применительно к Республике Беларусь, следует считать, что в Белоруссии примерно 350 тысяч больных стенокардией.

Распространенность стенокардии l У мужчин 45 -54 лет - 2, 5% 65 -74 лет -11 -20% l У женщин 45 -54 лет - 0, 5 -1% 65 -74 лет -10 -14%

Патогенез l Атеросклероз коронарных артерий. l Спазм коронарных артерий. l Тромбоз коронарных артерий.

Клиника l Стенокардия, как ИБС в целом, является следствием поражения миокарда, вызванного нарушением коронарного кровотока. l Боль провоцируется физическими нагрузками, эмоциональным стрессом, воздействием холода, обильным приемом пищи, l проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина, в течение нескольких секунд или минут.

Место стенокардии в классификации ИБС l Внезапная коронарная смерть. l Стенокардия: стабильная ФК I-IV нестабильная стенокардия: Вперые возникшая, Прогрессирущая, Спонтанная, Ранняя постинфарктная. l Инфаркт миокарда. l Постинфарктный кардиосклероз. l Нарушения сердечного ритма. l Сердечная недостаточность. l Безболевая ишемия миокарда.

Стабильная стенокардия напряжения l это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают приблизительно одинаковых физических нагрузках и купируются нитроглицерином.

Функциональные классы стабильной стенокардии: l I класс. Обычные физические нагрузки переносятся хорошо; типичная клиника отмечается при интенсивных, длительных нагрузках в быстром темпе. Отмечается высокая толерантность к стандартизированной велоэргометрической пробе: мощность освоенной нагрузки (W) ВЭП >750 кгммин, двойное произведение (ДП), отражающее потребление миокардом кислорода, - ДП >278. Где: ДП = (САД х ЧСС/100).

Функциональные классы стабильной стенокардии: l II класс. Обычная физическая активность несколько ограничена. Клиника приступа отмечается при ходьбе в среднем темпе (80 -100 шагов в 1 мин) по ровному месту > 500 метров, при подъеме по лестнице выше > 1 этажа. Приступ провоцируют: ходьба в холодную погоду, против ветра; эмоциональное возбуждение; активность в первые утренние часы после сна. ВЭП- составляет 450 - 600 кгммин, ДП-211 -277.

Функциональные классы стабильной стенокардии: l III класс. обычная физическая активность значительно ограничена. Приступ развивается при: ходьбе в обычном темпе по ровному месту на расстояние 100 < 500 метров, при подъеме на 1 этаж. ВЭП < 300 кгммин, ДП-151 -210.

Функциональные классы стабильной стенокардии: l IV класс. приступ развивается в ответ на незначительные нагрузки бытового характера, ходьбу по ровному месту на расстояние менее 100 м. Боль может появиться в покое, во сне, при смене горизонтального положения на вертикальное. ВЭП не может быть выполнена. ДП < 150.

«НЕСТАБИЛЬНАЯ» стенокардия 1. Впервые возникшая стенокардия 2. Прогрессирующая стенокардия (усиление и/или учащение приступов) 3. Спонтанная стенокардия 4. «Вариантная» стенокардия или стенокардия Принцметала 5. Ранняя постинфарктная стенокардия

Впервые возникшая стенокардия l Продолжительность заболевания до 1 месяца с момента появления.

Спонтанная стенокардия l Спонтанная Ст. - эпизоды боли за грудиной, которые возникают без очевидной связи с нагрузкой. l Приступ более продолжителен, ↑ выражен и не так быстро купируется нитроглицерином. l ЭКГ: транзиторная депрессия ST, инверсия Т. l Нет изменений в кардиоспецифических ферментах. l Спонтанная Ст. может протекать как изолированно, так и в сочетании со стабильной стенокардией.

«Вариантная» стенокардия или стенокардия Принцметала l Эпизоды локального интенсивного вазоспазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; l Развивается в покое, в ночное время (причина ишемии - транзиторное снижение доставки кислорода, а не повышение потребности). l Характеризуется подъемом сегмента ST до 10 минут.

Ранняя постинфарктная стенокардия l Стенокардия, развившаяся в период от 72 часов до 10 дней после острого инфаркта миокарда.

Клинические признаки стенокардии l Характер болевых ощущений - сжимающий, жгучий, давящий. l Локализация - загрудинная область или предсердечная область слева от грудины l Условия возникновения - физическая нагрузка или эмоциональное напряжение l Продолжительность болевых ощущений - 2 -3 минуты (не более 10 минут) l Иррадиация - в плечо, нижнюю челюсть, в межлопаточную область l Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина

Загрудинная боль Условия возникновения болевых ощущений за грудиной - физическая нагрузка или эмоциональные переживания

Клиническая классификация болей в грудной клетке (АСС/АНА) Типичная стенокардия 1. Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности 2. Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе 3. Проходит в покое или после приема нитроглицерина Атипичная стенокардия l Два из вышеперечисленных признаков Несердечная боль l Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Клинический диагноз l Стенокардии ставится на основании данных детального опроса больного и изучения анамнеза. l Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания. l При опросе больного обязательным является выявление имеющихся факторов риска.

Примеры формулировки диагноза l ИБС: стенокардия напряжения впервые возникшая (дата), кардиосклероз, ХСН ФК I, НО l ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Атеросклероз аорты, ХСН ФК III, НIIБ.

Основные этапы диагностики стабильной стенокардии и оценки риска у пациентов с ИБС l Клиническое обследование; l Нагрузочные тесты с проведением ЭКГ; l Количественная оценка функции левого желудочка с помощью эхокардиографии; l Оценка состояния коронарного русла, а также необходимости и возможности проведения реваскуляризации миокарда методом ангиографии.

Методы обследования больных l ЭКГ в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил или тест предсердной стимуляции, фармакологические тесты). Регистрация ЭКГ должна проводиться 1 раз в 3 -7 дней, в зависимости от выраженности изменений l Эхо. КГ, стресс-Эхо. КГ. l сцинтиграфия миокарда в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил, фармакологические тесты)

Основные показания к проведению нагрузочных проб: l дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; l определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; l оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий; l экспертиза трудоспособности больного; l оценка прогноза заболевания; l оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Проба считается положительной в отношении ИБС, если: 1. возникают типичный приступ стенокардии и/или характерные изменения ЭКГ (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ >1 мм) 2. изменения сохраняются в течение 5 мин после прекращения нагрузки 3. во время нагрузки происходит снижение систолического АД, развиваются выраженные желудочковые аритмии или пациент не может переносить нагрузку более 2 мин из-за сердечно-легочных ограничений

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются l Нестабильная стенокардия, l Острые нарушения ритма и проводимости, l Нарушение мозгового кровообращения, l Острый тромбофлебит, l Тромбоэмболия легочной артерии, l Сердечная недостаточность III-IV ФК (NYHA), l Выраженная легочная недостаточность, l Лихорадка.

Спиральная компьютерная томография и скрининг коронарного кальция

Дополнительны методы инструментального обследования. l Медикаментозные пробы. l Холтеровское мониторирование ЭКГ. l Коронарография. l Сцинтиграфия миокарда

Обязательные лабораторные обследования: l Общий анализ крови, мочи, l Липидограмма, глюкоза l Электролиты крови, l Кардиоспецифические ферменты: КФК, АСТ, ЛДГ, Миоглобин, Тропонины Т, I. l Коагулограмма.

Дифференциальная диагностика стенокардии Сердечно- Легочные Желудочно- Психические Торакалгии сосудистые, кишечные ишемические Плеврит Заболевания НЦД Остеохондроз ИМ Пневмо- пищевода: панические Травмы ребер и Расслаивающая торакс эзофагит расстройства грудины аневризма а-ты Пневмония ГЭРБ фобии Грудинно- Перикардит Рак легкого ЖКБ Аффектные ключичный артрит ГКМП ЯБ, состояния: Межреберная Аортальный кишечная депрессия невралгия стеноз Колика соматогенный Опоясывающий ТЭЛА холецистит невроз лишай Панкреатит

Обязательные составляющие лечения: l Психологическая поддержка – отметить что не смотря на стенокардию жизнь может быть долгой и полноценной. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний: l Потребность миокарда в кислороде повышается при ожирении. АГ, тиреотоксикозе, ХОБЛ, анемии, полицитемии.

Рекомендации по изменению стиля жизни l Снижение массы тела, при ожирении, l Отказ от вредных привычек, l Не принимать пищу перед сном, l Ограничить приём жиров, солёной пищи, l Ведение занятий лечебной физкультурой.

Медикаментозное лечение стенокардии Препараты, улучшающие выживаемость: l Антитромботические (аспирин, клопидогрель, дипиридамол) l Липиднормализующие (статины) l Бета-адреноблокаторы (у больных после ИМ) l Ингибиторы АПФ Препараты, улучшающие качество жизни и снижающие частоту осложнений: l Бета-адреноблокаторы l Антагонисты кальция l Нитраты l Миокардиальные цитопротекторы (улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний).

Антиангинальные средства: донаторы оксида азота – нитраты и сиднонимины l органические нитраты, которые являются полиольными эфирами азотной кислоты (R – O – NO 2) Ø глицерола тринитрат (нитроглицерин) Ø изосорбида динитрат (ИСДН) Ø изосорбид – 5 – мононитрат (естественный метаболит ИСДН) l нитратоподобные вещества или сиднонимины Ø Молсидомин (корватон, сиднофарм);

Нитропрепараты Доза (мг) разовая Суточная Нитронг 6, 5 13, 0 -26, 0 Нитрогранулонг 5, 3 10, 6 -15, 9 Изосорбида 5 -20 40 -80 динитрат Кардикет-ретард 20 -120 60 -120 Нитросорбид 10 -20 40 -80 Изосорбида-5 -мононитрат Мононит 20 -40 80 -120 Оликард 40 -80 Моночинкве 50

Нитропрепараты и их дозировки Мази и пластыри Нитромазь 2% 1 г 2 г Нитродерм 1 пласт. 1 -3 пласт. Депонит-5, 10 1 пласт. 1 -3 пласт. Буккальные формы Тринитролонг 1 -2 3 -6 Ингаляционная форма Изокет-спрей 1, 25 мг в инг По потребности

Показания к применению и дозирование препаратов нитроглицерина стабильная стенокардия: l купирование – сублингвально, (таблетку держат под языком до полного рассасывания) – 0, 5 -1 мг, буккально, спрей – 0, 4 – 0, 8 мг (1 -2 дозы) нестабильная и постинфарктная стенокардия: l внутривенно со скоростью введения 0, 01% р-ра 100 мкг/мин (1 мл/мин), до 300 -400 мкг/мин (3 -4 мл/мин)

Побочные эффекты нитратов l головная боль l головокружение l гиперемия лица l тахикардия l гипотензия l предобморочное состояние или обморок l редко сублингвальный прием нитроглицерина может вызвать брадикардию l метгемоглобинемия l обострения глаукомы l местное жжение

-адреноблокаторы классификация без вазодилатирующих свойств: l неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол); l 1 -селективные (атенолол, бисопролол, метопролол. ). с вазодилатирующими свойствами: l неселективные (карведилол, пиндолол, лабетолол); l 1 -селективные (небиволол, ацебутолол. ).

-блокаторы противопоказаны: l Интервал P–Q более 0, 24 с l ЧСС менее 50 в 1 мин l Уровень систолического АД менее 90 мм. рт. ст. l Атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствующем электрокардиостимуляторе) l Бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких l Выраженная сердечная недостаточность

Дозировки основных -блокаторов Препарат ВСА Липофильность Вазодилата В/в Средние дозы ция Неселективные б-блокаторы Надолол 0 Низкая 40 -320 мг х 1 Пиндолол ++ Высокая 10 -40 мгх 2 Пропранолол 0 Высокая + 40 -180 мгх 2 Соталол 0 Низкая + 40 -80 мг х 2 Тимолол 0 Высокая 5 -40 мг х 2 Селективные б блокаторы Ацебутолол + Умеренная 200 -800 мгх 1 -2 Атенолол 0 Низкая + 25 -100 мгх 1 Бетаксолол 0 Умеренная 5 -20 мг х 1 Бисопролол 0 Умеренная 2, 5 -10 мгх 1 Целипролол + Умеренная + 200 -600 мг х 1 Эсмолол 0 Низкая Только в/в Метопролол 0 Высокая + 50 -100 мгх 1 -2 Небиволол 0 Высокая + + 2, 5 -5 мг х 1 al и б-адреноблокаторы Буциндолол + Умеренная + 25 -100 мгх 2 Карведилол 0 Умеренная + 3, 125 -50 мгх 2 Лабеталол + Низкая + 200 -800 мг х 2

Аспирин l Достоверно снижает смертность больных инфарктом миокарда. l Всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток немедленно назначается препарат в дозе 0. 160 -0. 325 мг внутрь (разжевать для лучшего всасывания).

Антагонисты кальция l расширяют коронарные артерии, вызывают дозозависимое снижение АД и потребность миокарда в кислороде различают: – дифенилалкиламины (верапамил) – бензотиазепины (дилтиазем) – дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин)

Антагонисты кальция (АК) l учащающие пульс АК (дигидропиридиновые - нифедипин, амлодипин, ) l замедляющие пульс (верапамил, дилтиазем). Рекомендуемые дозы АК: верапамила - 240 -480 мг/сут, дилтиазема - 90 -120 мг/сут, амлодипина 5 -10 мг/сут.

Побочные эффекты АК: l связанные с вазодилатацией (производные дигидропиридина); l отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия (верапамил, дилтиазем); l желудочно-кишечные расстройства (верапамил); l развитие толерантности (нифедипин).

Основные задачи КАГ l уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования; l определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства - коронарное шунтирование или транслюминальная коронарная ангиопластика

Показания к проведению коронарной ангиопластики l поражение одного или двух коронарных сосудов l стенокардия рефрактерная к медикаментозной терапии l доказанная ишемия в покое или при нагрузке l повторная стенокардия после инфаркта миокарда или желудочковая тахикардия

Коронарография с последующей ангиопластикой

Медикаментозный компонент вторичной профилактики l ацетилсалициловой кислота 75– 325 мг/сут; l при наличии противопоказаний – клопидогрел 75 мг/сут; l b-блокаторы; l гиполипидемическая терапия и диета для достижения целевых уровней липидного спектра; l ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и. АПФ) – при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета

Аортокоронарное шунтирование и миниинвазивная хирургия ИБС