ИБС: стенокардия Доктор медицинских наук, профессор 3 -й кафедры внутренних болезней С. В. Губкин
Ишемическая болезнь сердца l представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий.
Стенокардия l синдром, проявляющийся ощущением стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая располагается чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.
Стенокардия является наиболее распространенной формой ИБС: l l Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество больных со стенокардией составляет 30 000 - 40 000 на 1 миллион населения. Интерпретируя эти данные применительно к Республике Беларусь, следует считать, что в Белоруссии примерно 350 тысяч больных стенокардией.
Распространенность стенокардии l l У мужчин 45 -54 лет - 2, 5% 65 -74 лет -11 -20% У женщин 45 -54 лет - 0, 5 -1% 65 -74 лет -10 -14%
Патогенез l l l Атеросклероз коронарных артерий. Спазм коронарных артерий. Тромбоз коронарных артерий.
Клиника l l l Стенокардия, как ИБС в целом, является следствием поражения миокарда, вызванного нарушением коронарного кровотока. Боль провоцируется физическими нагрузками, эмоциональным стрессом, воздействием холода, обильным приемом пищи, проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина, в течение нескольких секунд или минут.
Место стенокардии в классификации ИБС l l Внезапная коронарная смерть. Стенокардия: стабильная ФК I-IV нестабильная стенокардия: Вперые возникшая, Прогрессирущая, Спонтанная, Ранняя постинфарктная. l l l Инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Нарушения сердечного ритма. Сердечная недостаточность. Безболевая ишемия миокарда.
Стабильная стенокардия напряжения l это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают приблизительно одинаковых физических нагрузках и купируются нитроглицерином.
Функциональные классы стабильной стенокардии: l I класс. Обычные физические нагрузки переносятся хорошо; типичная клиника отмечается при интенсивных, длительных нагрузках в быстром темпе. Отмечается высокая толерантность к стандартизированной велоэргометрической пробе: мощность освоенной нагрузки (W) ВЭП >750 кгммин, двойное произведение (ДП), отражающее потребление миокардом кислорода, - ДП >278. Где: ДП = (САД х ЧСС/100).
Функциональные классы стабильной стенокардии: l II класс. Обычная физическая активность несколько ограничена. Клиника приступа отмечается при ходьбе в среднем темпе (80 -100 шагов в 1 мин) по ровному месту > 500 метров, при подъеме по лестнице выше > 1 этажа. Приступ провоцируют: ходьба в холодную погоду, против ветра; эмоциональное возбуждение; активность в первые утренние часы после сна. ВЭП- составляет 450 - 600 кгммин, ДП-211 -277.
Функциональные классы стабильной стенокардии: l III класс. обычная физическая активность значительно ограничена. Приступ развивается при: ходьбе в обычном темпе по ровному месту на расстояние 100 < 500 метров, при подъеме на 1 этаж. ВЭП < 300 кгммин, ДП-151 -210.
Функциональные классы стабильной стенокардии: l IV класс. приступ развивается в ответ на незначительные нагрузки бытового характера, ходьбу по ровному месту на расстояние менее 100 м. Боль может появиться в покое, во сне, при смене горизонтального положения на вертикальное. ВЭП не может быть выполнена. ДП < 150.
«НЕСТАБИЛЬНАЯ» стенокардия 1. Впервые возникшая стенокардия 2. Прогрессирующая стенокардия (усиление и/или учащение приступов) 3. Спонтанная стенокардия 4. «Вариантная» стенокардия или стенокардия Принцметала Ранняя постинфарктная стенокардия 5.
Впервые возникшая стенокардия l Продолжительность заболевания до 1 месяца с момента появления.
Спонтанная стенокардия l l l Спонтанная Ст. - эпизоды боли за грудиной, которые возникают без очевидной связи с нагрузкой. Приступ более продолжителен, ↑ выражен и не так быстро купируется нитроглицерином. ЭКГ: транзиторная депрессия ST, инверсия Т. Нет изменений в кардиоспецифических ферментах. Спонтанная Ст. может протекать как изолированно, так и в сочетании со стабильной стенокардией.
«Вариантная» стенокардия или стенокардия Принцметала l l l Эпизоды локального интенсивного вазоспазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; Развивается в покое, в ночное время (причина ишемии - транзиторное снижение доставки кислорода, а не повышение потребности). Характеризуется подъемом сегмента ST до 10 минут.
Ранняя постинфарктная стенокардия l Стенокардия, развившаяся в период от 72 часов до 10 дней после острого инфаркта миокарда.
Клинические признаки стенокардии l l l Характер болевых ощущений - сжимающий, жгучий, давящий. Локализация - загрудинная область или предсердечная область слева от грудины Условия возникновения - физическая нагрузка или эмоциональное напряжение Продолжительность болевых ощущений - 2 -3 минуты (не более 10 минут) Иррадиация - в плечо, нижнюю челюсть, в межлопаточную область Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина
Загрудинная боль Условия возникновения болевых ощущений за грудиной - физическая нагрузка или эмоциональные переживания
Клиническая классификация болей в грудной клетке (АСС/АНА) 1. 2. 3. l l Типичная стенокардия Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина Атипичная стенокардия Два из вышеперечисленных признаков Несердечная боль Один или ни одного из вышеперечисленных признаков
Клинический диагноз l l l Стенокардии ставится на основании данных детального опроса больного и изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания. При опросе больного обязательным является выявление имеющихся факторов риска.
Примеры формулировки диагноза l l ИБС: стенокардия напряжения впервые возникшая (дата), кардиосклероз, ХСН ФК I, НО ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Атеросклероз аорты, ХСН ФК III, НIIБ.
Основные этапы диагностики стабильной стенокардии и оценки риска у пациентов с ИБС l l Клиническое обследование; Нагрузочные тесты с проведением ЭКГ; Количественная оценка функции левого желудочка с помощью эхокардиографии; Оценка состояния коронарного русла, а также необходимости и возможности проведения реваскуляризации миокарда методом ангиографии.
Методы обследования больных l l l ЭКГ в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил или тест предсердной стимуляции, фармакологические тесты). Регистрация ЭКГ должна проводиться 1 раз в 3 -7 дней, в зависимости от выраженности изменений Эхо. КГ, стресс-Эхо. КГ. сцинтиграфия миокарда в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил, фармакологические тесты)
Основные показания к проведению нагрузочных проб: l l l дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий; экспертиза трудоспособности больного; оценка прогноза заболевания; оценка эффективности антиангинальных препаратов.
Проба считается положительной в отношении ИБС, если: 1. 2. 3. возникают типичный приступ стенокардии и/или характерные изменения ЭКГ (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ >1 мм) изменения сохраняются в течение 5 мин после прекращения нагрузки во время нагрузки происходит снижение систолического АД, развиваются выраженные желудочковые аритмии или пациент не может переносить нагрузку более 2 мин из-за сердечно-легочных ограничений
Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются l l l l Нестабильная стенокардия, Острые нарушения ритма и проводимости, Нарушение мозгового кровообращения, Острый тромбофлебит, Тромбоэмболия легочной артерии, Сердечная недостаточность III-IV ФК (NYHA), Выраженная легочная недостаточность, Лихорадка.
Спиральная компьютерная томография и скрининг коронарного кальция
Дополнительны методы инструментального обследования. l l Медикаментозные пробы. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Коронарография. Сцинтиграфия миокарда
Обязательные лабораторные обследования: l l l Общий анализ крови, мочи, Липидограмма, глюкоза Электролиты крови, Кардиоспецифические ферменты: КФК, АСТ, ЛДГ, Миоглобин, Тропонины Т, I. Коагулограмма.
Дифференциальная диагностика стенокардии Сердечнососудистые, ишемические Легочные Желудочнокишечные Плеврит Заболевания ИМ Пневмо- пищевода: Расслаивающая торакс эзофагит аневризма а-ты Пневмония ГЭРБ Перикардит Рак легкого ЖКБ ГКМП ЯБ, Аортальный кишечная стеноз Колика ТЭЛА холецистит Панкреатит Психические НЦД панические расстройства фобии Аффектные состояния: депрессия соматогенный невроз Торакалгии Остеохондроз Травмы ребер и грудины Грудинноключичный артрит Межреберная невралгия Опоясывающий лишай
Обязательные составляющие лечения: l l Психологическая поддержка – отметить что не смотря на стенокардию жизнь может быть долгой и полноценной. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний: Потребность миокарда в кислороде повышается при ожирении. АГ, тиреотоксикозе, ХОБЛ, анемии, полицитемии.
Рекомендации по изменению стиля жизни l l l Снижение массы тела, при ожирении, Отказ от вредных привычек, Не принимать пищу перед сном, Ограничить приём жиров, солёной пищи, Ведение занятий лечебной физкультурой.
Медикаментозное лечение стенокардии l l l l Препараты, улучшающие выживаемость: Антитромботические (аспирин, клопидогрель, дипиридамол) Липиднормализующие (статины) Бета-адреноблокаторы (у больных после ИМ) Ингибиторы АПФ Препараты, улучшающие качество жизни и снижающие частоту осложнений: Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция Нитраты Миокардиальные цитопротекторы (улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний).
Антиангинальные средства: донаторы оксида азота – нитраты и сиднонимины органические нитраты, которые являются полиольными эфирами азотной кислоты (R – O – NO 2) Ø глицерола тринитрат (нитроглицерин) Ø изосорбида динитрат (ИСДН) Ø изосорбид – 5 – мононитрат (естественный метаболит ИСДН) l нитратоподобные вещества или сиднонимины l Ø Молсидомин (корватон, сиднофарм);
Нитропрепараты Доза (мг) разовая 6, 5 5, 3 5 -20 Нитронг Нитрогранулонг Изосорбида динитрат Кардикет-ретард 20 -120 Нитросорбид 10 -20 Изосорбида-5 -мононитрат Мононит 20 -40 Оликард 40 Моночинкве 50 Суточная 13, 0 -26, 0 10, 6 -15, 9 40 -80 60 -120 40 -80 80 -120 40 -80 50
Нитропрепараты и их дозировки Нитромазь 2% Нитродерм Депонит-5, 10 Тринитролонг Изокет-спрей Мази и пластыри 1 г 2 г 1 пласт. 1 -3 пласт. Буккальные формы 1 -2 3 -6 Ингаляционная форма 1, 25 мг в инг По потребности
Показания к применению и дозирование препаратов нитроглицерина стабильная стенокардия: l купирование – сублингвально, (таблетку держат под языком до полного рассасывания) – 0, 5 -1 мг, буккально, спрей – 0, 4 – 0, 8 мг (1 -2 дозы) нестабильная и постинфарктная стенокардия: l внутривенно со скоростью введения 0, 01% р-ра 100 мкг/мин (1 мл/мин), до 300 -400 мкг/мин (3 -4 мл/мин)
Побочные эффекты нитратов l l l l l головная боль головокружение гиперемия лица тахикардия гипотензия предобморочное состояние или обморок редко сублингвальный прием нитроглицерина может вызвать брадикардию метгемоглобинемия обострения глаукомы местное жжение
-адреноблокаторы классификация l l без вазодилатирующих свойств: неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол); 1 -селективные (атенолол, бисопролол, метопролол. ). с вазодилатирующими свойствами: неселективные (карведилол, пиндолол, лабетолол); 1 -селективные (небиволол, ацебутолол. ).
-блокаторы противопоказаны: l l l Интервал P–Q более 0, 24 с ЧСС менее 50 в 1 мин Уровень систолического АД менее 90 мм. рт. ст. Атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствующем электрокардиостимуляторе) Бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких Выраженная сердечная недостаточность
Дозировки основных -блокаторов Препарат ВСА Надолол Пиндолол Пропранолол Соталол Тимолол 0 ++ 0 0 0 Ацебутолол Атенолол Бетаксолол Бисопролол Целипролол Эсмолол Метопролол Небиволол + 0 0 0 Буциндолол Карведилол Лабеталол + 0 + Липофильность Вазодилата ция Неселективные б-блокаторы Низкая Высокая Селективные б блокаторы Умеренная Низкая Умеренная + Низкая Высокая + al и б-адреноблокаторы Умеренная + Низкая + В/в + + + Средние дозы 40 -320 мг х 1 10 -40 мгх 2 40 -180 мгх 2 40 -80 мг х 2 5 -40 мг х 2 200 -800 мгх 1 -2 25 -100 мгх 1 5 -20 мг х 1 2, 5 -10 мгх 1 200 -600 мг х 1 Только в/в 50 -100 мгх 1 -2 2, 5 -5 мг х 1 25 -100 мгх 2 3, 125 -50 мгх 2 200 -800 мг х 2
Аспирин l l Достоверно снижает смертность больных инфарктом миокарда. Всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток немедленно назначается препарат в дозе 0. 160 -0. 325 мг внутрь (разжевать для лучшего всасывания).
Антагонисты кальция l расширяют коронарные артерии, вызывают дозозависимое снижение АД и потребность миокарда в кислороде различают: – дифенилалкиламины (верапамил) – бензотиазепины (дилтиазем) – дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин)
Антагонисты кальция (АК) l l учащающие пульс АК (дигидропиридиновые - нифедипин, амлодипин, ) замедляющие пульс (верапамил, дилтиазем). Рекомендуемые дозы АК: верапамила - 240 -480 мг/сут, дилтиазема - 90 -120 мг/сут, амлодипина 5 -10 мг/сут.
Побочные эффекты АК: l l связанные с вазодилатацией (производные дигидропиридина); отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия (верапамил, дилтиазем); желудочно-кишечные расстройства (верапамил); развитие толерантности (нифедипин).
Основные задачи КАГ l l уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования; определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства - коронарное шунтирование или транслюминальная коронарная ангиопластика
Показания к проведению коронарной ангиопластики l l поражение одного или двух коронарных сосудов стенокардия рефрактерная к медикаментозной терапии доказанная ишемия в покое или при нагрузке повторная стенокардия после инфаркта миокарда или желудочковая тахикардия
Коронарография с последующей ангиопластикой
Медикаментозный компонент вторичной профилактики l l l ацетилсалициловой кислота 75– 325 мг/сут; при наличии противопоказаний – клопидогрел 75 мг/сут; b-блокаторы; гиполипидемическая терапия и диета для достижения целевых уровней липидного спектра; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и. АПФ) – при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета
Аортокоронарное шунтирование и миниинвазивная хирургия ИБС
Скачать презентацию ИБС стенокардия Доктор медицинских наук профессор 3 -й
IBS_Sten_2009.ppt