ИБС: стенокардия Доктор медицинских наук, доцент 3 -й кафедры внутренних болезней С. В. Губкин
Ишемическая болезнь сердца l представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий.
Стенокардия l синдром, проявляющийся ощущением стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая располагается чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.
Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия l l Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество больных со стенокардией составляет 30 000 - 40 000 на 1 миллион населения. Интерпретируя эти данные применительно к Республике Беларусь, следует считать, что в Белоруссии примерно 350 тысяч больных стенокардией.
Распространенность стенокардии l У мужчин l У женщин 45 -54 лет - 2, 5% 65 -74 лет -11 -20% 45 -54 лет - 0, 5 -1% 65 -74 лет -10 -14%
Патогенез l l l Атеросклероз коронарных артерий. Спазм коронарных артерий. Тромбоз коронарных артерий.
Клиника l l Боль провоцируется физическими нагрузками, эмоциональным стрессом, воздействием холода, обильным приемом пищи, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина и прекращении физической нагрузки, либо других провоцирующих факторов, в течение нескольких секунд или минут. Иногда локализация и иррадиация болей бывают атипичными. Приступ стенокардии длится обычно от 1 до 10 мин. , купируется нитроглицерином при сублингвальном приеме через 30 сек или 3 -5 минут. Стенокардия, как ИБС в целом, является следствием поражения миокарда, вызванного нарушением коронарного кровотока.
Место стенокардии в классификации ИБС l l Внезапная коронарная смерть. Стенокардия: стабильная ФК I-IV нестабильная стенокардия: Вперые возникшая, Прогрессирущая, Спонтанная, Ранняя постинфарктная. l l l Инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Нарушения сердечного ритма. Сердечная недостаточность. Безболевая ишемия миокарда.
Стабильная стенокардия напряжения l это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают приблизительно одинаковых физических нагрузках и купируются нитроглицерином.
Функциональные классы стабильной стенокардии: l I класс. Обычные физические нагрузки переносятся хорошо; типичная клиника отмечается при интенсивных, длительных нагрузках в быстром темпе. Отмечается высокая толерантность к стандартизированной велоэргометрической пробе: мощность освоенной нагрузки (W) ВЭП >750 кгммин, двойное произведение (ДП), отражающее потребление миокардом кислорода, - ДП >278. Где: ДП = (САД х ЧСС/100).
Функциональные классы стабильной стенокардии: l II класс. Обычная физическая активность несколько ограничена. Клиника приступа отмечается при ходьбе в среднем темпе (80 -100 шагов в 1 мин) по ровному месту > 500 метров, при подъеме по лестнице выше > 1 этажа. Приступ провоцируют: ходьба в холодную погоду, против ветра; эмоциональное возбуждение; активность в первые утренние часы после сна. ВЭП- составляет 450 - 600 кгммин, ДП-211 -277.
Функциональные классы стабильной стенокардии: l III класс. обычная физическая активность значительно ограничена. Приступ развивается при: ходьбе в обычном темпе по ровному месту на расстояние 100 < 500 метров, при подъеме на 1 этаж. ВЭП < 300 кгммин, ДП-151 -210.
Функциональные классы стабильной стенокардии: l IV класс. приступ развивается в ответ на незначительные нагрузки бытового характера, ходьбу по ровному месту на расстояние менее 100 м. Боль может появиться в покое, во сне, при смене горизонтального положения на вертикальное. ВЭП не может быть выполнена. ДП < 150.
Анамнез l l Стабильная стенокардия – продолжительность заболевания более 1 месяца. Продолжительность заболевания до 1 месяца с момента появления - это Впервые возникшая стенокардия.
«НЕСТАБИЛЬНАЯ» стенокардия 1. Прогрессирующая стенокардия (усиление и/или учащение приступов) 2. Впервые возникшая стенокардия 3. Спонтанной стенокардии 4. Возникновение одного или нескольких длительных, интенсивных приступов стенокардии, требующих дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда 5. Ранняя постинфарктная стенокардия
Спонтанная стенокардия l l Спонтанная стенокардия характеризуется эпизодами боли в грудной клетке, которые возникают без очевидной связи с повышением потребности миокарда в кислороде. Болевой приступ более продолжителен, более выражен и не так быстро купируется нитроглицерином. Во время болевого приступа на ЭКГ часто регистрируется транзиторная депрессия ST, либо инверсия зубца Т. Изменений кардиоспецифических ферментов не наблюдается. Спонтанная стенокардия может протекать как изолированно, так и в сочетании со стабильной стенокардией.
«Вариантная» стенокардия или стенокардия Принцметала l l Эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; Доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, что и вызывает стенокардию; Механизм развития окончательно не известен. Считается, что многие из этих пациентов имеют начальный атеросклероз, проявляющийся только дисфункцией эндотелия; Часто развивается в покое, в ночное время (причина ишемии - транзиторное снижение доставки кислорода, а не повышение потребности).
Клинические признаки стенокардии l l l Характер болевых ощущений - сжимающий, жгучий, давящий. Локализация - загрудинная область или предсердечная область слева от грудины Условия возникновения - физическая нагрузка или эмоциональное напряжение Продолжительность болевых ощущений - 2 -3 минуты (не более 10 минут) Иррадиация - в плечо, нижнюю челюсть, в межлопаточную область Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина
Загрудинная боль
Условия возникновения болевых ощущений за грудиной - физическая нагрузка или эмоциональные переживания
Клиническая классификация болей в грудной клетке (АСС/АНА 2003) 1. 2. 3. l l Типичная стенокардия Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина Атипичная стенокардия Два из вышеперечисленных признаков Несердечная боль Один или ни одного из вышеперечисленных признаков
Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение l l Несердечные - гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками, АГ, возбуждение, артериовенозная фистула; Сердечные: гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия; Основные состояния, снижающие поступление кислорода Несердечные: анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертония, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз; Сердечные: аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия.
Клинический диагноз l l l Стенокардии ставится на основании данных детального опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания — прогноза. При опросе больного обязательным является выявление имеющихся факторов риска.
Факторы риска Модифицируемые Немодифицируемые Курение Избыточный вес Артериальная гипертензия Сахарный диабет Низкий ХС ЛПВП (<0, 9 ммоль/л) Возраст > 45 лет ♂ > 55 лет ♀ Мужской пол Семейная отягощенность
Основные этапы диагностики стабильной стенокардии и оценки риска у пациентов с ИБС в соответствии с Европейскими рекомендациями (2006) l l Клиническое обследование; Нагрузочные тесты с проведением ЭКГ; Количественная оценка функции левого желудочка с помощью эхокардиографии; Оценка состояния коронарного русла, а также необходимости и возможности проведения реваскуляризации миокарда методом ангиографии.
Методы обследования больных l l l ЭКГ в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил или тест предсердной стимуляции, фармакологические тесты). Регистрация ЭКГ должна проводиться 1 раз в 3 -7 дней, в зависимости от выраженности изменений Эхо. КГ, стресс-Эхо. КГ. сцинтиграфия миокарда в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил, фармакологические тесты)
Основные показания к проведению нагрузочных проб: l l l дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий; экспертиза трудоспособности больного; оценка прогноза заболевания; оценка эффективности антиангинальных препаратов.
Проба считается положительной в отношении ИБС, если: 1. 2. 3. возникают типичный приступ стенокардии и/или характерные изменения ЭКГ (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ >1 мм) изменения сохраняются в течение 5 мин после прекращения нагрузки во время нагрузки происходит снижение систолического АД, развиваются выраженные желудочковые аритмии или пациент не может переносить нагрузку более 2 мин из-за сердечно-легочных ограничений
Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются l l l l Нестабильная стенокардия, Острые нарушения ритма и проводимости, Нарушение мозгового кровообращения, Острый тромбофлебит, Тромбоэмболия легочной артерии, Сердечная недостаточность III-IV ФК (NYHA), Выраженная легочная недостаточность, Лихорадка.
Спиральная компьютерная томография
Дополнительны методы инструментального обследования. l l Медикаментозные пробы. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Коронарография. МРТ
Обязательные лабораторные обследования: l l l l Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Сахар крови, Липидограмма, Электролиты крови, Кардиоспецифические ферменты: КФК, АСТ, ЛДГ, Миоглобин, Тропонин Т, Коагулограмма.
Дифференциальная диагностика стенокардии l l l l Коронарогенная патология: Инфаркт миокарда. Некоронарогенные заболевания: ВСД Кардиопатии Миокардиты, перикардииты Миокардиодистрофии Торакодиафрагмальные расстройства.
Причины возникновения болей в грудной клетке Сердечнососудистые, ишемические Расслаивающая аневризма аорты Перикардит Гипертрофическая КМП Аортальный стеноз ТЭЛА Легочные Желудочнокишечные Плеврит Заболевания Пневмо- пищевода: торакс эзофагит Пневмония спазм Рак легкого пищевода ГЭРБ ЖКТ и биллиарные заболевания: ЯБ, кишечная колика холецистит панкреатит печеночная колика Психические Состояния беспокойства: НЦД гипервентиляция панические расстройства первичная фобия психогенная кардиалгия Аффектные состояния: депрессия соматогенный невроз психические расстройства Другие Грудная клетка: Остеохондроз грудного отдела позвоночника Фиброзит Травмы ребер и грудины Грудинноключичный артрит Межреберная невралгия Опоясывающий лишай (до стадии высыпания)
Обязательные составляющие лечения: l l Психологическая поддержка – подробно рассказать о болезни, отметить что не смотря на стенокардию жизнь может быть долгой и полноценной. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний. Потребность миокарда в кислороде повышается при ожирении. АГ, тиреотоксикозе. Болезни легких, карбоксигемоглобинемия, анемии. Изменения образа жизни. Избегать перегрузок. Меньше двигаться по утрам и после еды. Полезно изменить режим питания, есть часто и понемногу. При эмоциональных перенапряжениях помогает аутотренинг. Воздействие на факторы риска. Отказ от курения. Корригировать АГ. Активное лечение сахарного диабета.
Характеристика лечебных мероприятий. Рекомендации по изменению стиля жизни l l l Снижение массы тела, при ожирении, Отказ от вредных привычек, Не принимать пищу перед сном, Ограничить приём жиров, солёной пищи, Ведение занятий лечебной физкультурой.
Медикаментозное лечение стенокардии l l l l Препараты, улучшающие выживаемость: Антитромботические (аспирин, клопидогрель, дипиридамол) Липиднормализующие (статины) Бета-адреноблокаторы (у больных после ИМ) Ингибиторы АПФ Препараты, улучшающие качество жизни и снижающие частоту осложнений: Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция Нитраты Миокардиальные цитопротекторы (улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний).
Антиангинальные средства: донаторы оксида азота – нитраты и сиднонимины органические нитраты, которые являются полиольными эфирами азотной кислоты (R – O – NO 2) Ø глицерола тринитрат (нитроглицерин) Ø изосорбида динитрат (ИСДН) Ø изосорбид – 5 – мононитрат (естественный метаболит ИСДН) l нитратоподобные вещества или сиднонимины l Ø Молсидомин (корватон, сиднофарм);
Нитропрепараты Доза (мг) разовая Нитронг 6, 5 Нитрогранулонг 5, 3 Изосорбида динитрат 5 -20 Суточная 13, 0 -26, 0 10, 6 -15, 9 40 -80 Кардикет-ретард 20 -120 Нитросорбид 10 -20 Изосорбида-5 -мононитрат Мононит 20 -40 Оликард 40 Моночинкве 50 60 -120 40 -80 80 -120 40 -80 50
Нитропрепараты и их дозировки Нитромазь 2% Нитродерм Депонит-5, 10 Тринитролонг Изокет-спрей Мази и пластыри 1 г 2 г 1 пласт. 1 -3 пласт. Буккальные формы 1 -2 3 -6 Ингаляционная форма 1, 25 мг в инг По потребности
Показания к применению и дозирование препаратов нитроглицерина стабильная стенокардия: l купирование – сублингвально, (таблетку держат под языком до полного рассасывания) – 0, 5 -1 мг, буккально, спрей – 0, 4 – 0, 8 мг (1 -2 дозы) нестабильная и постинфарктная стенокардия: l внутривенно со скоростью введения 0, 01% р-ра 100 мкг/мин (1 мл/мин), до 300 -400 мкг/мин (3 -4 мл/мин)
Побочные эффекты нитратов l l l l l головная боль головокружение гиперемия лица тахикардия гипотензия предобморочное состояние или обморок редко сублингвальный прием нитроглицерина может вызвать брадикардию метгемоглобинемия обострения глаукомы местное жжение
-адреноблокаторы классификация l l без вазодилатирующих свойств: неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол); 1 -селективные (атенолол, бисопролол, метопролол. ). с вазодилатирующими свойствами: неселективные (карведилол, пиндолол, лабетолол); 1 -селективные (небиволол, ацебутолол. ).
-блокаторы противопоказаны: l l l Интервал P–Q более 0, 24 с ЧСС менее 50 в 1 мин Уровень систолического АД менее 90 мм. рт. ст. Атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствующем электрокардиостимуляторе) Бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких Выраженная сердечная недостаточность
Дозировки основных -блокаторов Препарат ВСА Надолол Пиндолол Пропранолол Соталол Тимолол 0 ++ 0 0 0 Ацебутолол Атенолол Бетаксолол Бисопролол Целипролол Эсмолол Метопролол Небиволол + 0 0 0 Буциндолол Карведилол Лабеталол + 0 + Липофильность Вазодилата ция Неселективные б-блокаторы Низкая Высокая Селективные б блокаторы Умеренная Низкая Умеренная + Низкая Высокая + al и б-адреноблокаторы Умеренная + Низкая + В/в + + + Средние дозы 40 -320 мг х 1 10 -40 мгх 2 40 -180 мгх 2 40 -80 мг х 2 5 -40 мг х 2 200 -800 мгх 1 -2 25 -100 мгх 1 5 -20 мг х 1 2, 5 -10 мгх 1 200 -600 мг х 1 Только в/в 50 -100 мгх 1 -2 2, 5 -5 мг х 1 25 -100 мгх 2 3, 125 -50 мгх 2 200 -800 мг х 2
Аспирин l l Достоверно снижает смертность больных инфарктом миокарда. Всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток немедленно назначается препарат в дозе 0. 160 -0. 325 мг внутрь (разжевать для лучшего всасывания).
Антагонисты кальция l расширяют коронарные артерии, вызывают дозозависимое снижение АД и потребность миокарда в кислороде различают: – дифенилалкиламины (верапамил) – бензотиазепины (дилтиазем) – дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин)
Антагонисты кальция (АК) l l учащающие пульс АК (дигидропиридиновые - нифедипин, амлодипин, ) замедляющие пульс (верапамил, дилтиазем). Рекомендуемые дозы АК: верапамила - 240 -480 мг/сут, дилтиазема - 90 -120 мг/сут, амлодипина 5 -10 мг/сут.
Побочные эффекты АК: l l связанные с вазодилатацией (производные дигидропиридина); отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия (верапамил, дилтиазем); желудочно-кишечные расстройства (верапамил); развитие толерантности (нифедипин).
Основные задачи КАГ l l уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования; определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства - коронарное шунтирование или транслюминальная коронарная ангиопластика
Показания для назначения больному КАГ l l l l для решения вопроса о возможности выполнения транслюминальной коронарной ангиопластики (ТКА) или коронарного шунтирования (КШ): тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии; признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов; наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма; прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов; сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др. ). возвратная стенокардия после хирургической реваскуляризации.
Показания к проведению коронарной ангиопластики l l поражение одного или двух коронарных сосудов стенокардия рефрактерная к медикаментозной терапии доказанная ишемия в покое или при нагрузке повторная стенокардия после инфаркта миокарда или желудочковая тахикардия
Коронарография с последующей ангиопластикой альтернатива медикаментозной терапии ИБС
Медикаментозный компонент вторичной профилактики l l l ацетилсалициловой кислота 75– 325 мг/сут; при наличии противопоказаний – клопидогрел 75 мг/сут; b-блокаторы; гиполипидемическая терапия и диета для достижения целевых уровней липидного спектра; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и. АПФ) – при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета
Здоровье в Ваших руках!
Скачать презентацию ИБС стенокардия Доктор медицинских наук доцент 3 -й
IBS_Sten_korotkaya_2008.ppt