ИБС Стабильная стенокардия Методы визуализации коронарных сосудов Корогод

ИБС. Стабильная стенокардия. Методы визуализации коронарных сосудов. Корогод А мл 509

Определение ИБС – это заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью кислорода и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.

Основы анатомии коронарного русла: ЛКА Отходит из левого аортального синуса. Через 1 -1 О мм после отхожд разделяется на ПМЖА и ОА. ПМЖА: проходит в передней межжелудочковой борозде. Отдает диагональные и септальные ветви. ОА: проходит в левой части борозды. Отдает левопредседную ветвь, ветви тупого края и (чаще) 20% случаев отдает ЗМЖА (левый тип кровоснабжения сердца).

Основы анатомии коронарного русла: ПКА Отходит из правого аортального синуса. Проходит в правой части АВ борозды. Отдает синусную ветвь, ветви острого края (правожелудочковые) , ЗМЖА (правый или смешанный тип кровоснабжения сердца) и, - в 50% случаев, ЗБВ.

Классификация ишемической болезни сердца 1. Внезапная сердечная смерть. 2. Стенокардия. • 2. 1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV). • 2. 2. Нестабильная стенокардия: • 2. 2. 1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС). * • 2. 2. 2. Прогрессирующая стенокардия (ПС). • 2. 2. 3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия. • 2. 3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия. ** 3. Безболевая ишемия миокарда. ** 4. Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х). 5. Инфаркт миокарда. 6. Постинфарктный кардиосклероз. 7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). 8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы). Примечание: * - иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение; ** - некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии.

Этиология — АТЕРОСКЛЕРОЗ коронарных артерий — Спазм неизмененных (малоизмененных) коронарных артерий. — Нарушение микроциркуляции в миокарде. — Повышение активности свертывающей системы крови (или снижение активности противосвертывающей системы).

Стадии атеросклероза В результате накопления холестерина в стенке артерии формируется атеросклерот ическая бляшка. Избыток холестерина приводит к увеличению бляшки в размере, возникают препятствия току крови. Под воздействием системных неблагоприятных факторов, происходит трансформация бляшки от стабильной до нестабильной (возникают трещины и разрывы). Запускается механизм активации тромбоцитов и образования тромбов на поверхности нестабильной бляшки.

Факторы риска ишемической болезни сердца Пол (мужской) Курение Возраст >40 -50 лет Гиперлипидемия Артериальная гипертония Сахарный диабет Ожирение Гиподинамия Наследственность

Стабильная стенокардия напряжения Возникает на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза при наличии в крупных эпикардиальных КА “неосложненной” атеросклеротической бляшки, имеющей плотную и прочную соединительнотканную капсулу. В этих случаях возникновение стенокардии напряжения обычно провоцируется повышением потребности миокарда в кислороде, не сопровождающимся адекватным расширением резистивных КА. Характер боли не меняется в течении 2 -х мес до момента обследования пациента

Стабильная стенокардия напряжения Классические проявления — Боль за грудиной, часто иррадиирует в нижнюю челюсть, шею, левое плечо, предплечье, кисть, спину. — Боль давящая, сжимающая, жгучая, душащая. Интенсивность различная. — Провоцируются физическими или эмоциональными факторами. В покое прекращаются самостоятельно. — Длится от 30 секунд до 5 -15 минут. — Быстрый эффект от нитроглицерина.

Клиника приступа Больные неподвижны Нередко отмечается испуганное или страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов. Артериальное давление слегка повышено либо нормальное. В тяжелых случаях наблюдается тахикардия замедление пульса. Аускультация: приглушение тонов При тяжелом приступе стенокардии может выслушиваться патологический IV тон сердца (пресистолический галоп) Если во время приступа усугубляется систолическая дисфункция ЛЖ, на верхушке можно выслушать патологический III тон сердца (протодиастолический ритм галопа).

Функциональные классы (ССS)

Диагностический поиск. Цели Выявить и количественно оценить имеющиеся ФР ИБС. Оценить величину коронарного резерва, определить толерантность пациента к физической нагрузке. Доказать наличие или отсутствие у больного признаков коронарного атеросклероза и, по возможности, оценить его распространенность и преимущественную локализацию. По возможности проанализировать преобладающие механизмы возникновения коронарной недостаточности. Оценить степень систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.

Выявление и количественная оценка имеющихся ФР ИБС. Физикальное обследование • Метаболический синдром • Инфаркт миокарда в анамнезе (систолический шум на верхушке, патологическая пульсация в перикардиальной области + данные ЭКГ) Лабораторное исследование • • • Уровень гемоглобина Липидограмма Глюкоза Креатинин АСТ, АЛТ Тропонин Т, I, КФК-МВ

Диагностический поиск. Цели Выявить и количественно оценить имеющиеся ФР ИБС. Оценить величину коронарного резерва, определить толерантность пациента к физической нагрузке. Доказать наличие или отсутствие у больного признаков коронарного атеросклероза и, по возможности, оценить его распространенность и преимущественную локализацию. По возможности проанализировать преобладающие механизмы возникновения коронарной недостаточности. Оценить степень систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.

Оценка величины коронарного резерва, определение толерантности пациента к физической нагрузке. Депрессия ST≥ 0, 1 м. В не меньше 0, 060, 08 с Увеличение потребления кислорода/ феномен обкрадывания Тесты с физической нагрузкой (велоэргометри я, тредмил, стоп -эргометрия) предсердная стимуляция (ЧПЭС) Фармакологичес кие пробы с добутамином/ дипиридамолом и аденозином Стресс-тесты с визуализацией (стресс-МРТ, стресс-ЭХОкг, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой) При противопоказа ниях к другим методам Та 201, Те 99, тетрафосмин. Обнаружение обратимых агипокинезий

Диагностический поиск. Цели Выявить и количественно оценить имеющиеся ФР ИБС. Оценить величину коронарного резерва, определить толерантность пациента к физической нагрузке. Доказать наличие или отсутствие у больного признаков коронарного атеросклероза и, по возможности, оценить его распространенность и преимущественную локализацию. Оценить степень систолической и диастолической дисфункции По возможности проанализировать преобладающие механизмы ЛЖ. возникновения коронарной недостаточности.

Неинвазивные методы Инвазивные методы • КТ: ЭЛКТ, МСКТ с контрастированием • МРТ с контрастированием, МРА • КА • Контрастная вентрикулография • Внутрисосудистые диагностические методы: УЗВИ, оптическая когерентная томография

ЭЛКТ Электронно-лучевая компьютерная томография использует пучок электронов, быстро меняющий свое направление, и стационарный вольфрамовый детектор. Электронно-лучевая КТ была специально разработана для исследования сердца, поскольку она обладает высокой временной разрешающей способностью (50— 100 мс). Толщина среза при сканировании составляет 1, 5— 3 мм, что позволяет исследовать все сердце за однудве задержки дыхания.

Многослойная (мультиспиральная) томография В ее основе лежит быстрое вращение рентгеновской трубки вокруг больного. Временное разрешение самых быстрых томографов составляет 105— 210 мс. За один оборот трубки такие томографы получают 4, 8, 16, 32 или 64 среза, минимальная толщина среза составляет 0, 75— 1 мм. Это позволяет получить изображение всего сердца за одну задержку дыхания.

Показания к коронароангиографии Острый коронарный синдром Впервые диагностированная стенокардия Возобновление стенокардии после ранее перенесенных: • инфаркта миокарда • АКШ • ангиопластики/ стентирования коронарных артерии Тяжелое/ригидное течение стабильной стенокардии Дифференциальный диагноз при недостоверных результатах других методов диагностики ИБС

Проекции

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий миниатюрный уз датчик продвигают в просвет коронарной артерии и производят анализ её просвета, сосудистой стенки, изучают состав атеросклеротической бляшки, а также исследуют состояние отдельных участков артерии во время эндоваскулярных операций и после них. Процедуру обязательно осуществляют под постоянным рентген-телевизионным контролем.

• Спасибо за внимание