ИБС Инфаркт миокарда Определение Инфаркт миокарда

ИБС. Инфаркт миокарда.

Определение. Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения.

Этиология. n Прогрессирующий стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. n Тромбоз коронарных артерий, полностью или частично ограничивающий коронарный кровоток n Выраженный спазм коронарных артерий, слабое развитие коллатералей и увеличение потребности миокарда в кислороде являются усугубляющими факторами, ведущими к увеличению объема очага некроза.

Классификация 1. По величине и глубине поражения сердечной мышцы: n Инфаркт миокарда с зубцом Q – трансмуральный ИМ. n Инфаркт миокарда без зубца Q – нетрансмуральный ИМ. 2. По характеру течения заболевания: первичный, повторный, рецидивирующий. 3. По стадии течения заболевания: n острейший период – до 2 часов от начала ИМ. n острый период – до 10 дней от начала ИМ. n подострый период – с 10 дня до конца 4 – 8 недели. n постинфарктный период – после 4 – 8 недели. 4. По наличию осложнений: наиболее распространенные осложнения: n острая левожелудочковая недостаточность; n кардиогенный шок; n нарушения ритма и проводимости; n острая аневризма левого желудочка; n внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца; n тромбэмболии.

Клиническая картина: n Острейший период – от момента возникновения ишемии до начала формирования очага некроза.

Болевой синдром – самый характерный признак: n Характер боли: сильная давящая, сжимающая или жгучая интенсивная ( «пожар в груди» , «ощущение кипятка» ) или более интенсивные, выраженные , чем обычный приступ стенокардии. n Локализация боли – загрудинная область, может захватывать всю переднюю поверхность грудной клетки, в некоторых случаях боль локализуется в эпигастральной области (при поражении нижней или нижнебоковой стенки левого желудочка). n Иррадиация боли как правило в левую руку, левую кисть, левую лопатку, межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, реже в правое плечо, правую руку. n Продолжительность боли от нескольких десятков минут (всегда более 20 – 30 минут), иногда несколько часов. n Купирование боли. Боль при инфаркте миокарда не купируется приемом нитроглицерина под язык. Боль купируется наркотическими аналгетиками (введением морфина внутривенно), использованием нейролептаналгезии, наркоза закисью азота. n Во время болевого приступа пациенты испытывают чувство страха смерти, обреченности, тоски, они беспокойны, возбуждены. Они мечутся от боли, кричат, стонут, часто меняют положения в постели, встают, беспокойно ходят по комнате

n n n Сердцебиения, перебои, ощущение замирания в области сердца Общая слабость, потливость. Одышка или ощущение нехватки воздуха. Головокружение, обморочное состояние. Тошнота, рвота Артериальное давление может незначительно повыситься, но затем нормализуется. При обширном инфаркте миокарда часто наблюдается гипотензия.

Острый период – формируется очаг некроза. n n n Сохраняется боль при расширении зоны некроза Артериальное давление - сохраняется тенденция к снижению, Пульс – тахикардия. Температура тела повышается на 2 -ой, реже на 3 -ий день, достигает 37, 1 – 37, 9 градусов, длительность повышения температуры тела около 3 – 7 дней. Высокий риск развития осложнений

Подострый период – характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и формированием соединительнотканного рубца на месте очага некроза. При неосложненном инфаркте миокарда подострый период протекает благоприятно.

Постинфарктный период n период постинфарктного кардиосклероза продолжается на протяжении всей оставшейся жизни пациента

Особенности инфаркта миокарда без зубца Q. n Болевой синдром носит характер затянувшихся приступов стенокардии покоя (продолжительность более 20 – 30 минут), плохо купирующихся нитроглицерином. Боль может сопровождаться остро наступающей слабостью, потливостью, одышкой, преходящими аритмиями, внезапным снижением артериального давления.

Атипичные варианты ИМ. n Абдоминальный (гастралгический) вариант наблюдается при задне-боковом инфаркте миокарда и проявляется интенсивными болями в эпигастральной области, иногда в области правого подреберья или во всей правой половине живота, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, отрыжкой воздухом, вздутием живота, возможна диарея

n Астматический вариант протекает с клинической картиной отека легких: возникающее внезапно ночью или в ранние утренние часы удушье, сопровождающееся чувством нехватки воздуха, кашлем с пенистой мокротой, испугом, общей слабостью, бледностью, похолоданием конечностей, снижением артериального давления. Чаще развивается у лиц пожилого возраста n Аритмический вариант начинается приступом мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, нарушениями проводимости. Боль может отсутствовать. n Церебральный вариант проявляется признаками динамического нарушения мозгового кровообращения – головная боль, головокружение, чувствительные и двигательные расстройства.

Лабораторно – инструментальные исследования. n n n Анализ крови клинический: лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево появляется к концу первых суток или на 2 -3 сутки, держится 3 – 7 суток. Увеличение СОЭ через 1 – 2 дня, через 3 – 4 недели возвращение к норме. ЭКГ – диагностика. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Существуют 3 основных признака, используемые для диагностики инфаркта миокарда и установления величины повреждения: Инверсия зубца Т – ишемия; Подъем (элевация) сегмента ST выше изолинии – повреждение; Глубокий зубец Q – некроз.

ИМ передне-перегородочный

ИМ передне-боковой

Эти изменения наблюдаются в отведениях, соответствующих поврежденной области миокарда: n Переднее -перегородочный – V 1 – V 3; n. Перегородочный – V 1 – V 2; n Передне-боковой – I, AVL; V 5 , V 6; n Верхушечная – V 5 –V 6; n Нижнй (заднедиафрагмальный) – II, III, AVF. n Заднебоковой – III, AVF, V 5 , V 6; n Заднебазальный – V 7 - V 9;

n "Q''-необразующий инфаркт миокарда на ЭКГ проявляется снижением сегмента "ST" или отрицательными «коронарными» зубцами "Т"; зубец "Q" в последующем не образуется.

Маркеры некроза миокарда: n n Тропонины I и T повышаются через 2 – 4 часа после болевого приступа и сохраняются высокими в течение 1 – 2 недель; (белки миокарда, появляющиеся только при некрозе) Креатинфосфокиназа (КФК) и ее фракции МВ КФК через 4 – 6 часов, достижение максимума через 12 – 18 часов и возвращение к исходным цифрам через 48 – 72 часа от начала болевого приступа; Миоглобин - через 1 – 4 часа и сохранение высокой в течение 24 – 48 часов; Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – на 2 – 3 сутки возвращение к исходному к 8 – 14 суткам.

n n Эхокардиография: позволяет оценить состояние систолической фракции левого желудочка, имеющей важное прогностическое значение. Коронарография: дает информацию о наличие стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе Общие мероприятия на догоспитальном этапе складываются из: q q обезболивания; уменьшения преднагрузки ; снижения потребности миокарда в кислороде; ограничения зоны некроза.

Доврачебная помощь: n n n n Пациента уложить на жесткую постель, приподняв ножной конец, успокоить, освободить от стесняющей одежды. Вызов « 03» Обеспечить доступ свежего воздуха. Обеспечить физический и психологический покой. Измерить артериальное давление, определить и оценить пульс; Дать 1 – 2 таблетки нитроглицерина под язык при АД > 100 мм рт. ст. или нитро-спрей Дать аспирин 125 – 250 мг (разжевать).

Первая врачебная помощь (скорая помощь): n n n n Оценка состояния. Контроль пульса. АД. Ингаляция кислорода через нос. Регистрация ЭКГ. Наркотические аналгетики (морфин 1% 0, 5 – 1, 0 мл; сбалансированная нейролептаналгезия ( фентанил и дроперидол ); в случаях упорного болевого синдрома дается наркоз с закисью азота. Тромболитическая терапия: внутривенно струйно гепарин в/в 4000 ЕД или НФГ (эноксипарин) в дозе 70 ЕД/кг (при отсутствии противопоказаний); стрептокиназа в/в капельно; урокиназа в/в капельно. Бета – адреноблокаторы вводят внутривенно – метопролол, обзидан в/в при отсутствии противопоказаний. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению состояния - гипертония, аритмия, сердечная недостаточность, гипотония.

n После адекватного обезболивания пациент подлежит госпитализации. Транспортировка в положении лежа санитарным транспортом в сопровождении врача непосредственно в блок интенсивной терапии кардиологического отделения, минуя приемное отделение стационара.