ИАТЭ НИЯУ МИФИ Факультет лечебное дело Кафедра хирургии

ИАТЭ НИЯУ МИФИ Факультет лечебное дело Кафедра хирургии. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА. Подготовила: Березова Е. В. Обнинск 2012.

Пищевод – мышечная трубка длиной 25 30 см ( от глотки до кардиального отдела). Шейный отдел равен высоте тела 7 шейного позвонка, грудной отдел – проходит через всю грудную полость, кардиальный(брюшной) отдел – самый короткий 1 1, 5 см. Пищевод полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне С 6 Th 11.

Просвет пищевода имеет анатомические сужения: • Фарингеальное; • Бронхиальное; • Диафрагиальное; Физеологических сужения: • Аортальное; • Кардиальное;

ØВ шейном и начале грудного отдела (до уровня дуги аорты) пищевод расположен слева от средней линии. ØВ среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты. ØВ нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии. Ø Над диафрагмой расположен спереди от аорты.

Классификация заболеваний пищевода 1. Пороки развития. Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи. Врожденные стенозы пищевода. Врожденная мембранная диафрагма пищевода. Врожденный короткий пищевод. Врожденные эзофагеальные кисты. Аномалии сосудов. 2. Повреждения. Травматические повреждения: наружные и внутренние. Ожоги пищевода и их последствия. 3. Заболевания пищевода. Дивертикулы: пульсионные и тракционные. Воспалительные заболевания: эзофагит. 4. Опухоли пищевода. Доброкачественные опухоли. Злокачественные опухоли. 5. Нарушение моторики пищевода (кардиоспазм). Ахалазия. Эзофагоспазм.

Методы исследования. 1) 2) v v v v v Анамнез: Инструментальное исследование: Рентгенолография. Эндоскопия. Компьютерная томография. Эндоскопическая сонография. Эзофагоманометрия. р. Н Метрия. Радиолуклидиая сцинтиграфия. Кислотно перфузионный тест. Эзофагофиброскопия.

Ахалазия кардии (кардиоспазм) Ахалазия — нервно мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера приближении к нему проглоченной пищи. Заболеваемость составляет 0, 6— 2, 0 на 100 000 населения. Первые симптомы болезни чаще проявляются в возрасте 20— 40 лет, чаще болеют женщины.

Классификация Выделяют два типа ахалазии кардии: при I типе тонус стенок и форма пищевода сохранены; при II типе тонус стенок пищевода потерян, он искривлен и значительно расширен.

II стадия IV стадия

Этиология: неизвестна (теории: психогенная, инфекционная, наследственная – не подтвердились). Предположительные инфекционные агенты: вирус герпеса, цитомегаловирус, верицелла-зостер. Психические травмы, стрессовые ситуации предшествуют АК в 94%, но являются не её причиной, а следствием (психотравмирующую ситуацию создает сама болезнь). Клиника: а) дисфагия, регургитация (срыгивание), загрудинная боль, пищеводная рвота; б) похудание.

Диагностика: а) рентгеноскопия и –графия пищевода (форма: веретенообразная, S-образная, напоминает по форме «пламя свечи» , «хвост моркови» ); б) исчезает газовый пузырь желудка; в) патогномоничный симптом: при глотании бария сульфата кардия не раскрывается; г) эзофагоскопия: застойный эзофагит; биопсия – метаплазия эпителия (предрак); д) проба с нитроглицерином (отрицательная); е) внутрипищеводная манометрия (важнейший метод).

Дифференциальная диагностика: кардиоэзофагеальный рак; рубцовая стриктура; дивертикул пищевода. Лечение: а) пневмокардиодилатация; б) устранение дискинезии грудного отдела пищевода (антагонисты кальция – при гиперкинезии; прокинетики, электростимуляция – при гипокинезии); в) лечение эзофагита (обволакивающие средства).

Пневмокардиодилатация ØНаиболее распространенный и эффективный метод лечения ахалазии кардии. ØСущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под давлением нагнетают воздух или воду.

Показания : Øвпервые выявленная ахалазия кардии I и II типов; Ø рецидив заболевания после проведенной ранее кардиодилатации.

Противопоказания: некорригируемое нарушение свертываемости крови; сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или его стриктура; неэффективность трехкратно проведенной кардиодилатации; наличие в анамнезе перфорации пищевода после кардиодилатации; наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения (поскольку кардиодилатация может приводить к перфорации пищевода, что потребует оперативного лечения).

Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной трубки зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Давление в баллоне создают грушей и контролируют манометром. В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180— 200 мм рт. ст. В последующем применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают давление в них до 300— 320 мм рт. ст. Длитель ность процедуры растяжения пищевода составляет 30— 60 с, промежуток ме жду сеансами 2— 4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5 — 6 раз в день.

Эзофагоспазм — заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера ØСоставляет 6% всех функциональных заболеваний пищевода. Чаще возникает у мужчин и в основном у лиц среднего и пожилого воз раста.

Лечение. Баллонная дилатация. При отсутствии положительного эффекта производят эзофагомиотомию (по типу кардиомиотомии Геллера) до уровня дуги аорты.

Экстрамукозную кардиомиотомию Геллера из абдоминального доступа настоящее время применяют редко в связи с успешным применением бал лонной дилатации. В пищевод при этой операции вводят зонд, затем про дольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пище вода на протяжении 8 10 см.

Дивертикулы пищевода Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболоч ки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

Классификация В зависимости от расположения: Ø глоточно пищеводные (ценкеровские, составляющие 62%) Ø эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные, составляющие 17%) Ø эпифренальные (эпидиафрагмальные, составляющие 21%) Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.

1 глоточно пищеводный 2 эпибронхиальный 3 эпифренальный

Лечение Ø Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. Ø При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левосторон него торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют. Так же как при дивертикуле Ценкера, производят экстрамукозную эзофагомиотомию до места перехода пищевода в желудок для того, чтобы устранить причины повышения давления в пищеводе

Схема удаления дивертикула пищевода

Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода v Химические ожоги пищевода возникают вследствие случайного или преднамеренного проглатывания концентрированных растворов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, на шатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойствами. v Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной) или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят название коррозивного эзофагита.

Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических су жений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотиче ское расширение пищевода Послеожоговая тотальная стриктура пищевода

Бужирование Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров лению 90— 95% больных. Раннее бужирование (с 9— 11 х суток после ожога) носит профилактиче ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7 й недели

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический проводник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клинического эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев.

Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное

Более современные методы лечения: Вибрационное бужирование Балонная пневмодилатация Электрорассечение и установка стента

Хирургическое лечение (пластика пищевода) Проводится при невозможности бужирования, протяженной одиночной и коротких множественных рубцовых стриктурах, быстром их рецидивировании, повторной перфорации пищевода при бужировании, наличии пищеводно трахеальных свищей, малигнизации ожоговой стриктуры. Противопоказание — истощение (кахексия) больного.

У большинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические операции. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки.

К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ранее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется степень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета консерватив ными методами.

Спасибо за внимание!!!