И Ю Дороженок Оценка состояния пациента с

И. Ю. Дороженок

Оценка состояния пациента с депрессией - статус: заторможеность/ажитация; наличие/выраженность подавленности, тоски, идеаторного комплекса (включая суицидальные тенденции); когнитивные функции, критика к состоянию; нарушения циркадианных ритмов; - структура основного синдрома (клинический тип депрессии); - коморбидная психическая патология: РЛ, ТФР, ОКР, ДМФ, СФР, ПТСР, расстройства влечений и зависимости, расстройства шизофренического спектра (первичные/вторичные/независимые по отношению к депрессии); - коморбидная сомато-неврологическая патология (возможное участие соматогенных факторов); - коморбидная психосоматическая патология - особенности динамики депрессии (факторы манифестации, тип течения, наличие в анамнезе депрессивных эпизодов и резидуальных симптомов)

Типология депрессий (схема) депрессия с отчуждением соматочувственных влечений астеническая депрессия апатическая депрессия адинамическая депрессия анестетическая депрессия самоистязающая депрессия ипохондрическая депрессия на деп вя ре зч сс ив ия ос с тя ми тревожная депрессия истерическая депрессия атипичные депрессии с видоизменением гипотимических проявлений атипичные депрессии с присоединением неаффективных проявлений я си м с ре едо п де бр с

РЛ, КОМОРБИДНЫЕ ДЕПРЕССИИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Аффективные РЛ (циклоиды, гипертимики, конституционально -депрессивные) в МКБ-10 и DSM-IV не выделяются Эпидемиологические данные отсутствуют Кластер С vs A, B* А Кластер А шизоидное, шизотипическое, паранойяльное Reich T. et al, 1987 34– 59% В 67– 96% С А * Типология РЛ по DSM-IV: 16– 39% В 13% Shea M. T. , et al. , 1987 Sanderson W. et al. , 1992 16% 32– 36% С Кластер В диссоциальное, пограничное, гистрионное, нарциссическое Кластер С избегающее/уклоняющееся, обсессивно-компульсивное, зависимое А В С Melartin T. et al. , 2002 Schiavone P. et al. , 2004 Skodol A. et al. , 2005 15% 30, 5% 54, 5%

МАСКИРОВАННЫЕ ДЕПРЕССИИ «тимопатические (депрессивные) эквиваленты» Ю. В. Каннабих, 1928; «ларвированные» J. J. Lopez Ibor, 1973 Органоневротические (синдром Да Коста, ГВС, СРТК) Алгические (абдоминалгии, фибромиалгии, лицевые боли, псевдомигрени) С нарушением хронобиологических ритмов (инсомния/гиперсомния) С нарушением витальных влечений (аноректическая) 75% депрессивных больных в общемедицинской сети обращаются по поводу алгий Bair M. J. et al. , 2003

МАСКИРОВАННЫЕ/Подпороговые депрессии «Субсиндромальные депрессии» - М. А. Савина, 2006; «субаффективные дистимические расстройства» H. S. Akiskal et al. , 1983 Популяционная распространенность - 5%; в общесоматической сети – 16% ); в клинической выборке (n=115) – 9%. В пожилом возрасте (65 лет и старше) 31, 1% (против 6, 3% для большой депрессии). Гендерное соотношение - 5, 5% женщин vs 2% мужчин. Backenstrass M. et al. , 2007; Meeks Th. et al. , 2011; Judd L. L. , Kunovac J. L. , 1998; Carta I. et al. , 2011 Социальные последствия у пожилых: сопоставимы с негативным влиянием хронических соматических болезней и/или психозов на качество жизни – ухудшение физического здоровья, повышение риска инвалидизации и потребления медицинских ресурсов и др. Meeks Th. et al. , 2011

Боль при большом депрессивном расстройстве -Средняя распространенность боли среди пациентов с депрессией – 65% -Наличие боли негативно влияет на распознавание и лечение депрессии -Пациенты с депрессией, имеющие жалобы на физические симптомы, такие как боль, с большей вероятностью получают неточный диагноз Psychotropic Drugs and Chronic Pain Munich 2010

Боль при депрессивных расстройствах -Депрессивные симптомы являются предвестниками будущих эпизодов болей в пояснице, шейно-плечевом поясе и мышечносуставных симптомов -Боли в пояснице встречаются с в 2 раза большей вероятностью среди пациентов с депрессивными симптомами по сравнению с пациентами без этих симптомов -Головные боли, боли в животе, суставные боли и боли в груди являются частыми жалобами депрессивных пациентов в первичной медицинской сети и среди пожилых пациентов домов престарелых Psychotropic Drugs and Chronic Pain Munich 2010

Депрессия в общей медицине – «ящик Пандоры» Для соматологов/неврологов: Наличие общих симптомов, усложняющих диагностику Недостаточное взаимодействие интернистов с психиатрами Дефицит образовательных программ Гиподиагностика – выявляется лишь 25 -33% до депрессий Редкость назначения АД (~10% больных получают бензодиазепины) Преждевременная отмена терапии (~ 40% больных не принимают АД уже через 30 дней) и/или отказ от стабилизирующей и поддерживающей терапии Недостаточная доступность психиатрической помощи Для пациента: Соматические/неврологические симптомы, маскирующие депрессию Стигматизация Отказ от лечения у психиатра уже после первого визита - 50% больных Восприятие коморбидной СЗ/НЗ депрессии как проблемы, “отнимающей слишком много времени” Культуральные предубеждения Wittchen H. , 2000; Смулевич А. Б. , 2003; Katon W. J. et al. , 2004; Kapfhammer H. , 2006; Sullivan A. M. , 2007; Kanner A. M. , 2012

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ (%) ДЕПРЕССИИ В ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕТИ Thapar A. et al, 2014 (n=227) 22, 2 Bunevicius R. et al, 2014 (n=998) 15 * Berghoefer A. et al, 2014 (n=1775) 14, 8 * Arroll B. et al, 2009 (n=2267) Chin W. Y. et al, 2014 (n=10197) 12, 9 10, 7 * * * на момент обследования (point prevalence) ** в течение месяца (month prevalence) **

АФФИНИТЕТ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ К СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Онкология ~ 36% Massie M. J. , 2004, Ell K. et al. , 2005, Kadan-Lottick N. S. , 2005, Gandubert C. et al. , 2009 Ревматология Dickens C. et al. , 2002; Azad N. , 2008, Veltishev D. U. et al. , 2009; Wolfe F. et al. , 2010; ~ 28% накопление депрессий Дерматология Han C. , Lofland J. H. , 2011; Mehta V. , Malhotra S. K. , 2007; Nasreen S. , et al. , 2008; Zachariae R. , 2008; Mark H. et al. , 2009; Lvov А. N. , 2001 и др. Пульмонология Nejtek VA, Brown ES, 2001, Seigel WM, Golden NH, 2001, Patten S. B. , Williams J. V. A. , 2007, Ross C. J. M. et al, 2009; van Denbemt L. et al. , 2009 Кардиология Kovacs A. H. , 2008, Dogar I. A. et al. , 2008, Birket-Smith M. et al, 2009, Dovjenko Т. V. , 2008 Неравномерное ~ 23% при соматической патологии в пределах различных медицинских ~ 24% специальностей ~ 41%

СОМАТОГЕННЫЕ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ) ДЕПРЕССИИ (F 06. 36 МКБ-10) Формируются в связи с тяжелой хронической патологией внутренних органов (ХСН, цирроз печени, анемия и др. ), после полостных операций ОБЛИГАТНЫЙ ПРИЗНАК Параллелизм динамики аффективных нарушений и соматического состояния ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Выраженные астенические симптомокомплексы непереносимость нагрузок, вялость, адинамия, общая слабость, безразличие к окружающему Повышенная сонливость в дневное время с явлениями ранней инсомнии Когнитивные нарушения снижение памяти, ограниченная способность к осмыслению происходящего, ухудшение запоминания новой информации, нарушение концентрации внимания Особенности гипотимии • преобладание признаков негативной аффективности дисфорический аффект, апатия, плаксивость) • редуцированные явления позитивной аффективности (витальная тоска, идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли) (тревожно-

Депрессии при болезни Альцгеймера Частота от 30 до 70 % Проявления депрессии: Депрессивные реакции на несостоятельность Эндоформные депрессии на ранних стадиях заболевания (мягкой и умеренной деменции) Дисфорические и тревожные депрессии на стадии умеренно тяжелой деменции Постоянная угрюмо-мрачная подавленность на стадии тяжелой деменции

Анни Сюзанн Жирардо (25 октября 1931, Париж — 28 февраля 2011, Париж). Знаменитая французская актриса театра и кино.

СУИЦИДАЛЬНЫЙ РИСК ПРИ «ФАТАЛЬНЫХ» СОМАТИЧЕСКИХ И НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ* 1, 80* 2, 90 3, 50 3, 82 5, 11 6, 58 *Рассчитано по SMR (standardized morality ratio) – показателю отношения наблюдаемой и ожидаемой смертности вследствие суицидов Смулевич А. Б. и др. , 2014; Keiser O. et al. , 2010

Критерии выбора антидепрессантов Общие (связанные с рецепторным профилем препарата) седативный/активирующий эффект влияние на циркадианный суточный ритм воздействие на болевые и соматоформные симптомы спектр побочных эффектов и поведенческая токсичность увеличение/уменьшение веса тела нарушения сексуальных функций совместимость с соматотропными и психотропными средствами Индивидуальные возраст пациента толерантность (индивидуальная чувствительность) к психофармакологическим препаратам наличие сомато-неврологической патологии

Эволюция антидепрессантов с пе От ТЦА 1 H 1 5 -HT переносимость NA р к Моноселективным препаратам ACh TCA о ен (+) эффективность СИОЗС (-) К препаратам с эф ф двойным механизмом ек т ив СИОЗСНност ь 5 -HT NA (+ ) 5 -HT

Милнаципран (Иксел)- оригинальный препарат, не имеющий дженериков не связывается с постсинаптическими рецепторами рецептор Клинические преимущества отсутствия связывания с рецептором Альфа и бета адренорецепторы Сердечно-сосудистая безопасность Ацетилхолиновые Отсутствие антихолинергических эффектов (запора и сухости во рту) Гистаминовые H 1 Отсутствие седации и прибавки в весе 29

ИКСЕЛ в сравнении с ТЦА Лучшая переносимость Седация, Запоры, Повышение внутриглазного давления Повышение массы тела, Нарушения сердечного ритма α 1 H 1 ACh ИКСЕЛ ТЦА 5 -HT Сравнимая эффективность при лучшей переносимости, благодаря селективности действия только на 5 -НТ и NA рецепторы NA Увеличение селективности Kasper S et al. Comparative studies with milnacipran and tricyclic antidepressants in the treatment of patients with major depression : a summary of clinical trial results. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11(Suppl 4): S 35 -S 39. 5 -HT NA

Иксел: аффинитет к транспортерам серотонина и норадреналина (In vivo) Увеличение плотности Уменьшение плотности Позитронно-эмиссионное томографическое сканирование продемонстрировало связь препарата Иксел с транспортерами серотонина и норадреналина у пациентов с депрессией при терапевтической дозе 100 мг/сут. 1. Nogami T et al. Int J Neuropsychopharmacol 2013; 16: 937 -43.

ИКСЕЛ сопоставим по эффективности с ТЦА и превосходит СИОЗС * P=NS ** P<0, 01 * ** Достижение эффекта: уменьшение балла по шкале Гамильтона не менее чем на 50%. Ремиссия: общий балл по шкале Гамильтона 7 в конечной точке Kasper S et al. Comparative studies with milnacipran and tricyclic antidepressants in the treatment of patients with major depression : a summary of clinical trial results. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11(Suppl 4): S 35 -S 39. Lopez-Ibor J et al. Milnacipran and selective serotonin reuptake inhibitors in major depression. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11(Suppl 4): S 41 -S 46.

Дефицит нейромедиаторов и симптомы депрессии Серотонинергические Норадренергические Снижение концентрации Возбуждение Потеря аппетита Снижение либидо Суицидальные мысли Агрессивность Раздражительность Депрессивное настроение Потеря интереса Нарушения сна Чувство никчемности Пессимизм Тревожность Adapted from Healy D & Mc. Monagle T. The enhancement of social functioning as a therapeutic principle in the management of depression. J. Psychopharmacol. 1997; 11(4, Психомоторная заторможенность Дефицит энергии Апатия, Усталость Ненадлежащий уход за собой ИКСЕЛ 56 капсул 25 мг и 50 м

ИКСЕЛ обладает дозо-зависимым соотношением захвата рецепторов SERT/NAT SERT: транспортеры серотонина NAT: транспортеры норадреналина S ERT (ED 50 123 mg) 70 захвата рецепторов • 60 • 50 40 NAT (ED 50 150 mg) 30 % 20 10 Милнаципран захватывает поровну рецепторов обоих типов (по 40%) при дозе 100 мг/день При повышении дозы до 150 -200 мг/день начинает преобладать захват серотониновых рецепторов (45% NAT и 60% SER) 0 0 50 100 150 200 250 Milnacipran мг) ( ) Nagomi T, et al. , Occupancy of serotonin and norepinephrine transporter by milnacipran in patients with major depressive disorder: a positron emission tomography study with [11 C]DASB and (S, S)-[18 F]FMe. NER-D 2. International Journal of Neuropsychopharmacology 2013; 16: 937– 943 Возможность снизить силу адренергического эффекта повысив дозу

ИКСЕЛ: достоверно больше ремиссий, чем на СИОЗС (флувоксамин и флуоксетин) Мета-анализ 2 слепых плацебо-контролируемых исследований пациентов с умеренной и тяжелой депрессией P<0. 01 80 70 % пациентов 60 50 64% 50% 39%* 40 * p<0. 05 28% 30 20 Милнаципран 50 мг 2 РД (n=150) 10 0 Ответившие на терапию Вышедшие в ремиссию СИОЗС (Флувоксамин 100 мг 2 РД или флуоксетин 20 мг РД (n=156) Ответившие на терапию: снижение HDRS шкалы по крайней мере на 50%. Ремиссия: общая HDRS шкала 7 в конечной точке Lopez-Ibor J et al. Milnacipran and selective serotonin reuptake inhibitors in major depression. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11(Suppl 4): S 41 -S 46.

Переносимость в сравнении с СИОЗС

ДЛЯ ИКСЕЛА ХАРАКТЕРНО САМОЕ НИЗКОЕ СВЯЗЫВАНИЕ С БЕЛКАМИ ПЛАЗМЫ ПО СРАВНЕНИЮ С ДРУГИМИ АД препарат Иксел связывание с белками плазмы 13% венлафаксин >27% эсциталопрам >50% циталопрам >70% флувоксамин Bazire S. Psychotropic drug directory 1999; 193 -223. Goff D. C. , Baldessarini R. J. Drug interactions in psychiatry. Eds. D. A. Ciraulo, R. I. Shader, D. J. Greenblatt, W. L. Creelman. 1995; 129 -174 >70%

ИКСЕЛ - антидепрессант выбора применении препаратов с интенсивным метаболизмом в печени Лекарственные препараты Теофиллин, ТЦА, мелатонин, клозапин, галоперидол Подтипы P 450 1 A 2 ТЦА СИОЗСН ИКСЕЛ + +/- - + + +/- - - +/- - Иксел не взаимодействует ни с одним из подтипов цитохрома P 450. - Бензодиазепины, пропанолол, ТЦА, ИПП 2 C 19 НПВС 2 C 9 Christensen M et al. Clin Pharmacol Ther. 2002; 71(3): 141 -52. Nemeroff CB et al. Am J Psychiatry. 1996; 153(3): 311 -20. Grasmader K et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 60(5): 329 -36. Naranjo CA et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999; 14(Suppl 2) : S 35 -47. Margolis JM et al. Drug Metab Dispos. 2000; 28(10): 1187 -91. de Leon J et al. Psychosomatics. 2006; 47(1): 75 -85. Joos AA et al. Pharmacopsychiatry. 1997; 30(6): 266 -70. Weigmann H et al. Ther Drug Monit. 2001; 23(4): 410 -3. Owen JR, Nemeroff CB. Depress Anxiety. 1998; 7(Suppl 1): 24 -32. Skinner MH et al. Clin Pharmacol Ther. 2003; 73(3): 170 -7. Wernicke JF et al. Expert Opin Drug Saf. 2005; 4(6): 987 -93. (l) Puozzo C et al. Clin Pharmacol 2005; 44(9): 977 -988.

ИКСЕЛ - антидепрессант выбора у больных с заболеваниями печени Циррозы Препарат милнаципран амитриптилин имипрамин кломипрамин пароксетин Метаболизм в печени 0 + + Гепатиты Хронический алкоголизм Печеночная недостаточность Болезнь Вильсона — Коновалова Жировой гепатоз печени Лекарственные, токсические поражение печени Christensen M et al. Clin Pharmacol Ther. 2002; 71(3): 141 -52. Nemeroff CB et al. Am J Psychiatry. 1996; 153(3): 311 -20. Grasmader K et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 60(5): 329 -36. Naranjo CA et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999; 14(Suppl 2) : S 35 -47. Margolis JM et al. Drug Metab Dispos. 2000; 28(10): 1187 -91. de Leon J et al. Psychosomatics. 2006; 47(1): 75 -85. Joos AA et al. Pharmacopsychiatry. 1997; 30(6): 266 -70. Weigmann H et al. Ther Drug Monit. 2001; 23(4): 410 -3. Owen JR, Nemeroff CB. Depress Anxiety. 1998; 7(Suppl 1): 24 -32. Skinner MH et al. Clin Pharmacol Ther. 2003; 73(3): 170 -7. Wernicke JF et al. Expert Opin Drug Saf. 2005; 4(6): 98793. (l) Puozzo C et al. Clin Pharmacol 2005; 44(9): 977 -988.

СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ/СОЦИАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ Социальная адаптация- взаимодействие индивидуума с обществом и способность играть роль в нем. Включает: • Профессиональную адаптацию (работа), • Семью (поведение направленное на вступление в брак, рождение и воспитание детей), • Отдых (включающий различные виды общения).

ШКАЛА САМООЦЕНКИ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ (SASS) 1 Интерес к работе 2 Интерес к домашним обязанностям 3 Получение удовольствия от работы 4 Интерес к разного рода хобби 5 Качество проводимого свободного времени 6 Поведение направленное на создание семьи 7 Качество взаимоотношений в семье 8 Способность жить и работать в коллективе (коллективизм) 9 Поведение направленное на установление общения с другими людьми (вне семьи) Первые 2 вопроса пропускают 10 Качество общения с людьми вне семьи Каждый вопрос оценивают от 0 до 3 Норма от 35 до 52 балов 11 Принятие и радость от внешних взаимоотношений 12 Привлекательность вас как личности для общества 13 Приверженность к выполнению социальных норм и приличий 14 Вовлеченность в какие-либо сообщества 15 Любопытство по отношению к обществу 16 Интеллектуальный интересы 17 Сложность в общении 18 Отклонения в чувствительности 19 Ощущение своей бесполезности 20 Сложности с поиском ресурсов (финансовых и пр. ) 21 Контроль окружения

Переносимость в сравнении с СИОЗС. Частота сексуальных нарушений.

Влияние ИКСЕЛА на “Критическую частоту слияния мельканий” (КОНЦЕНТРАЦИЯ ВНИМАНИЯ) КРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТОТА СЛИЯНИЯ МЕЛЬКАНИЙ (оценивается в Герцах) (сокр. CFF: critical flicker fusion) — пороговая частота, выше которой стационарный мелькающий свет не воспринимается как мелькающий (становится неотличимым от непрерывно включенного света). Стимуляция Седация Hindmarch et al. 2000

Влияние ИКСЕЛА на ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ. Пункт 8 HDRS: замедление мыслей, речи, способности к концентрации, снижение моторной активности Балы по шкале HDRS % респондеров Sechter et al. 2000

ИКСЕЛ НЕ ВЛИЯЕТ НА СПОСОБНОСТЬ К УПРАВЛЕНИЮ АВТОМОБИЛЕМ * * P<0, 05 сравнение с действием n=12 милнаципран+алкоголь * * Richet, 2004, Int J Psy Clin Practice, 8, 109 -115

ИКСЕЛ улучшает социальную активность и социальную адаптацию Достоверно улучшает социальную адаптацию уже через 1 мес. Самый норадренергический СИОЗСи. Н * P<0. 01 Иксел улучшает: • • • Активность на работе Активный досуг Межличностные взаимоотношения (отношения в семье) Отношение общества к изменённой личности и взаимоотношения с обществом Уверенность, самооценку SASS: Social Adaptation Self-evaluation Scale Briley 10 p 647, Kasper 11 p 22

Эффективность милнаципрана при фибромиалгии (США) Ювенильная фибромиалгия у подростков 13 -17 лет (n=116) открытая фаза мультицентр. Иссл. – до 100 мг сут (Lesley M. Arnold, Lucinda Bateman, Robert H. Palmer, Yuhua Lin, 2015) Фибромиалгия у взрослых: мультицентровое 15 недельное двойное-слепое, плацебо- контролируемое иссл. , 100 -200 мг/сут (n=1196) (Clayton English, Jose A. Rey, Chabely Rufin. 2010) Delgado P. L. Serotonin noradrenaline reuptake inhibitors: New hope for the treatment of chronic pain. Int. J. Psy. Clin. Pract. 2006; 10(Suppl. 2): 16 -21.

Милнаципран и постинсультная депрессия Открытое исследование: 10 пациентов с постинсультной депрессией Возраст 53 -88 лет Милнаципран назначен в дозе 30 -75 мг/сут на 6 недель Балл по шкале HDRS Милнаципран эффективен при постинсультной депрессии (70% ремиссии) 40 30 20 10 0 1 исходно 2 2 3 4 64 недели Kimura M. et al. Therapeutic effects of milnacipran, a serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor, on post-stroke depression. Int. Clin. Psychopharmacol. 2002; 17: 121 -125.

ИКСЕЛ УЛУЧШАЕТ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ ДЕПРЕССИИ Шкала MMSE p = 0, 034 Sato S, Yamakawa Y. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2006, 60, 584 -589

Милнаципран при депрессии у больных болезнью Паркинсона 12 недельное открытое исследование на 8 больных болезнью Паркинсона и депрессией Милнаципран 50 мг/сут 20 15 * 30 * 10 ** 30 20 20 10 5 0 неделя 2 неделя 4 неделя 8 неделя 12 Балл по шкале HAM-D 17 0 ** 10 0 ** неделя 0 неделя 2 неделя 4 неделя 8 неделя 12 Двигательный балл * p<0. 05 ** p <0. 01 Maruyama T. New treatment of depression in Parkinson’s disease. Int. J. Psy. Clin. Pratc. 2003; 7(Suppl. 1): 25 -27. неделя 0 неделя 2 неделя 4 неделя 8 неделя 12 Шкала апатии (Marin Apathy Scale)

Милнаципран при депрессии при болезни Альцгеймера 12 недельное открытое исследование на 11 больных с болезнью Альцгеймера и симптомами большой депрессии. Милнаципран назначен в дозе до 75 мг/сут Балл по шкале HDRS 30 20 10 0 Исходно 1 неделя 12 2 Mizukami K. et al. Efficacy of milnacipran on the depressive state in patients with Alzheimer’s disease. Progr. Neuropsy. Biol. Psychiatry. 2006; 30: 1342 -1346.

Как назначать ИКСЕЛ® Дозы Для лучшей переносимости начинать следует с назначения низкой дозы ИКСЕЛа - 25 мг два раза в день или 50 мг однократно в течение 1 недели Затем для достижения оптимальной эффективности доза должна увеличиваться до 100 мг/сут Оптимальный режим дозирования: 100 мг/сут в два приема, по 1 капсуле утром и вечером Доза 200 мг/сут может безопасно назначаться если необходимо достижение большей эффективности (обычно не ранее чем через 4 недели приема 100 мг/сут) ИКСЕЛ рекомендуется принимать во время еды (пища не влияет на фармакокинетику милнаципрана; однако приеме во время еды уменьшается тошнота)

ИКСЕЛ: показания, противопоказания МНН милнаципран Показания: Большой депрессивный эпизод у лиц старше 18 лет Противопоказания: -гиперчувствительность, -возраст до 18 лет, -прием ингибиторов МАО типа А и В, агонистов 5 НТ 1 D рецепторов (суматриптан, …), дигоксина, эпинефрина и ему подобным. -неконтролируемая гипертензия, тяжелая или нестабильная ИБС, -обструкция мочевыводящих путей, -грудное вскармливание. 48

Норадренергический + Серотониновый + Реципроктный Допаминовый Мультирецептор ный Эффекты Депрессии с симптомами психомоторной заторможен Депрессии с симптомами Рекуррентные депрессиисоциальной c сим психомоторной заторможенностишизофр Нарушения на фоне Депрессии адап С Легкой степени тяжести Диагнозы 75 -85 мг/день Дозировки 100 мг/день 150 мг/день 200 мг/день Комбинация с миртазапином «калифорнийское ракетное топливо» (удваивает число респондеров)

Алгоритм терапии депрессии Этап 1 Монотерапия, замена на антидепрессант с другим механизмом действия ССОЗС СИОЗН и С СБОЗН ОИМАО-А Ремиссия Этап 2 Препараты 2 -го и следующих поколений ССОЗС СИОЗН и С Ремиссия Этап 3 Препараты 2 -го и следующих поколений ТЦА или СБОЗН Ремиссия Этап 4 Антидепрессант анксиолитики, ноотропы, антипсихотики. нормотимики Ремиссия Этап 5 Усиление эффекта комбинированной терапии: внутривенное капельное введение препаратов Ремиссия Этап 6 ЭСТ

Этапы лечения депрессии Стадии и результаты лечения Настроение Эутимия Депрессия Ремиссия Достижение эффекта Излечение Обострение Рецидив Купирование Поддерживающее Профилактика 3 месяца 6 месяцев > 1 года Этапы лечения Taken from : Mahli GS, Bridges PK. Management of Depression. London : Martin Dunitz 2000.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ* * за исключением алкоголизма и наркомании ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ 1. 1 Соматопатия (невропатическая конституция, ипохондрическое РЛ) 1. 2 «Искусственные» заболевания (патомимия, синдром Мюнхгаузена) 1. 3 Психические нарушения с аутоагрессивным поведением 1. 4 Соматопсихоз 2. 1 Органные неврозы 3. 1 Нозогении 4. 1 Психосоматические болезни СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ 1. 1 Соматогенные депрессии 2. 1 Симптоматические психозы

ПРОГРАММА «СИНТЕЗ» : РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ МКБ-10) ОКР (F 42) ПР шизофренического спектра (F 21) Соматогенные ПР/ органические ПР (F 06, F 54) Невротические ПР (F 44) ПР тревожного спектра (F 41, F 43) ПР аффективного спектра (F 31, 32, 33) СФР/ ипохондрические расстройства (F 45) Распространенность ПР 86, 5% в общей выборке (с учетом коморбидности в 20, 9% случаев) 2% 9% 11% 12% 20% 26% 28% % пациентов

АНТИПСИХОТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ: ОСНОВНЫЕ ПРОКАЗАНИЯ • делирий СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХОЗЫ • эндоформный транзиторный психоз • соматогенно провоцированные приступы психических заболеваний (шизофрения, шизоаффективное и аффективное расстройство) БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО, СОМАТИЗИРОВАННЫЙ ТИП • дерматозойный бред • дисморфомания СОМАТОПСИХОЗ • шизофренические НОЗОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ • паранойяльные • эндоформные аффективные

АНТИПСИХОТИКИ Препараты первого ряда Препараты второго ряда Производные фенотиазина • • • левомепромазин (тизерцин) алимемазин (тералиджен) промазин (пропазин) тиоридазин (сонапакс) перициазин (неулептил) перфеназин (этаперазин) Производные тиоксантена • хлорпротиксен (труксал) • флупентиксол (флуанксол) Бензамиды • хлопромазин (аминазин) • перициазин (неулепил) • пипотиазин (пипортил) • трифлуоперазин (трифтазин) Производные бутирофенона • галоперидол (галдол) • сульпирид (эглонил) Атипичные антипсихотики • тиаприд (тиапридал) • клозапин (лепонекс) Атипичные антипсихотики • оланзапин (зипрекса) • рисперидон (рисполепт) • кветиапин (сероквел) • амисульприд (солиан) • арипипразол (абилифай) Препараты пролонгированного действия

ДИСМОРФОФОБИЯ/ДИСМОРФОМАНИЯ Патологическая убежденность в наличии физического дефекта ТРИАДА Идеи физического недостатка Сенситивные идеи отношения ДИСМОРФОФОБИЯ Гипотимия

МОДЕЛЬ ДВУХ-УРОВНЕВОЙ СТРУКТУРЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕРМАТОЛОГИИ (Смулевич А. Б. , Дороженок И. Ю. , Романов Д. В. , Львов А. Н. , 2012) Первичные коэнестезиопатические расстройства Психогенный зуд Интрадермальный зуд Идиопатический зуд и телесные фантазии Тактильный галлюциноз ОКР р-ва импульсконтроля артефактные самоповреждения дерматозойны й бред Вторичные психические расстройства Невротиче ские экскориации Импульсив-ные экскориации circumscripta ипохондрия Психодерматологические синдромы Коэнестезиопатическая паранойя/парафрения

Клиническая характеристика дерматозойного бреда 2 Хроническое течение – от 2 месяцев до 20 лет [Munro A. , 1980]; в среднем 2 -4 года [Hopkinson G. , 1973; Bhatia M. et al. , 2000; Freudenmann R. , 2002]; собственные данные – от 4 месяцев до 15 лет Бредовое поведение сбор и презентация «доказательств» существования «паразитов» «борьба» с паразитами – обращение в медицинские учреждения, санэпидстанции, разработка способов дезинсекции, методов самолечения, включающих применение химически активных веществ (едких жидкостей, дихлофоса, керосина, горчицы, куриного помета и т. д. ) «защита» окружающих от заражения (ограничение контактов с родственниками, отдельная посуда, дезинфекция одежды, кипячение белья) Высокая частота индуцированного дерматозойного бреда – 5 -25% среди близких индуктора [Scott A. , 1978; Musalek M. , 1990; Trabert W. , 1999]

Дерматозойный бред при шизофрении Топография «заражения» не ограничена кожными покровами - распространение «паразитов» на внутренние органы (печень, кишечник, легкие, кровь) – ипохондрический бред заражения [Musalek M. , 1990] Политематичность с присоединением идей преследования Бредовое поведение с вычурными, нелепыми защитными мерами

Дерматологические проявления патомимии • «свежие» самоповреждения: язвы, пузыри различных размеров с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, кровоподтеки, расчесы, ссадины, геморрагические или некротические корки • «старые» самоповреждения: рубцы, участки гипер- и депигментации • характерная локализация: преимущественно на открытых и доступных для самоповреждений участках (волосистая часть головы, лицо, верхние конечности, бедра, верхняя треть спины) • необычные форма и размеры, четкие границы очагов поражения, их линейное расположение, чередование участков здоровой и поврежденной кожи

СОЛИАН ОР ИГИ ПРЕ НАЛЬ ПА НЫЙ РАТ Солиан® - атипичный антипсихотик для эффективного лечения всех форм шизофрении, на любом этапе. Позволяет держать ремиссию под контролем, купирует продуктивную симптоматику и не даёт развиться негативной.

СОЛИАН (до 1200 мг/сут) таблетки, покрытые пленочной оболочкой 400 мг. Таблетки 200 мг. Раствор для приема внутрь 10 г. -100 мл. Солиан разрешён к применению с 18 лет В высоких дозах при шизофрении с преобладанием позитивной симптоматики (бред, галлюцинации), в низких дозах, при преобладании негативной симптоматики (апатия, ангедония, абулия, аутохтонная астения)

ЭГЛОНИЛ ОР ИГИ ПРЕ НАЛЬ ПА НЫЙ РАТ Эглонил ®- малый антипсихотик для лечения тяжёлых тревожных состояний. • • Нейролептик с полувековой историей клинического применения Входит в российские и международные стандарты оказания медицинской помощи при шизофрении. Имеет тройной дозозависимый эффект и меньшую частоту встречаемости НЛР по сравнению с типичными антипсихотиками Имеет 3 формы выпуска.

ЭГЛОНИЛ Раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл (в ампулах 100 мг/2 мл) Таблетки по 200 мг. для приёма внутрь Капсулы по 50 мг. для приёма внутрь Разрешён с 6 лет Разрешены к применению с 18 лет При острых и хронических психотических расстройствах, шизофрении Тревожные состояния у взрослых; нарушения поведения у детей, особенно с синдромом аутизма.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ЭГЛОНИЛА 100 – 400 мг/сут Активирующее (антиастеническое) действие Противотревожное (анксиолитическое) действие Применение в комплексной терапии депрессий: • при соматизированных (тревожных, астенических) депрессиях • преимущественно за счет воздействия на психомоторную заторможенность в рамках депрессивного синдрома Купирование соматоформных расстройств • вегетативные дисфункции • алгии, сенестопатии

ТИАПРИДАЛ - нейролептическое, анксиолитическое, анальгезирующее действие. Избирательно блокирует центральные дофаминовые D 2 -рецепторы, не влияя на D 1 -рецепторы. F 10. 3 Абстинентное состояние F 10. 4 Абстинентное состояние с делирием F 10. 5 Психоз алкогольный G 10 Болезнь Гентингтона G 25 Другие экстрапирамидные и двигательные нарушения R 45. 1 Беспокойство и возбуждение R 45. 6 Физическая агрессивность R 52. 1 Постоянная некупирующаяся боль R 52. 2 Другая постоянная боль

ТИАПРИДАЛ Раствор для внутримышечного и внутривенного введения 50 мг/мл № 12 ОР ИГИ ПРЕ НАЛЬ ПА НЫЙ РАТ Таблетки 100 мг № 20 Разрешен к применению с 18 лет Разрешен к применению с 6 лет Применяется для купирование психомоторного возбуждения и агрессивных состояний, особенно при хроническом алкоголизме или в пожилом возрасте. В таблетках применяют при различных типах хореи и синдроме Жилля де ля Туретта, а также при расстройствах поведения с ажитацией и агрессивностью.

НЕУЛЕПТИЛ ОР ИГИ ПРЕ НАЛЬ ПА НЫЙ РАТ Неулептил®- нейролептик с выраженным седативным эффектом, для коррекции поведения у взрослых и детей с 3 лет. Обладает выраженным седативным действием и умеренным антипсихотическим Эффективен при нарушениях поведения (уменьшает агрессивность , возбудимость, расторможенность ) у взрослых и детей с 3 -х лет.

НЕУЛЕПТИЛ Капсулы 10 мг. № 50 Разрешён к применению с 18 лет Неулептил в капсулах применяется у взрослых пациентов для лечения острых и хронических психотических расстройств, тревожных состояний. Раствор для приёма внутрь 4% (4 г/100 мл) , флаконы 125 мл Раствор для приёма внутрь 4% (4 г/100 мл), флаконы 30 мл Разрешён к применению с 3 -х лет Раствор для приёма внутрь 4% (4 г/100 мл) применяется у взрослых и детей для лечения острых и хронических психотических расстройств, коррекции нарушения поведения, тревожных состояний.

Дороженок Игорь Юрьевич www. idorogenok. com