И. В. Зотова Кафедра кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Hamm Lancet 358: 1533, 2001 Симптоматика Предварительный диагноз Симптомы ишемии Острый коронарный синдром Davies MJ Heart 83: 361, 2000 ЭКГ Нет подъема ST Биохимические маркеры Подъем ST ИМ без ST Нестабильная Оконча- стенокардия тельный д-з Инфаркт миокарда Не «Q» ИМ
Что такое острый коронарный синдром?
n “ОКС" – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы Российские рекомендации 2013 г
Формулировка диагноза Диагноз Время постановки и «легитимности» ОКС (с или без подъема Догоспитальный этап и первые часы ST) (6 -12) в стационаре, пока не выявлены признаки некроза миокарда (или его отсутствие) Инфаркт миокарда (с или без подъема ST) В первые сутки (пока неизвестны окончательные размеры некроза) Инфаркт миокарда (с локализацией и размерами) Как только все стало ясно
Основные задачи, стоящие при первом осмотре §Оказание неотложной помощи §Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) §Оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний §Определение показания и места госпитализации.
Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
ДИАГНОСТИКА ОКС
Определение n Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется ФН, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2009 год. ВНОК//Рекомендации ВНОК (Электронный ресурс) M URL http: //www. scardio. ru/recommendations/национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии
Проявления ишемии миокарда Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая n Испарина, липкий холодный пот n Тошнота, рвота n Одышка n Слабость, коллапс n
ПРИЗНАКИ НЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА h. Плевральная боль (острая или кинжальная боль возникшая при дыхании или кашле) h. Исходная или единственная локализация болей или ощущения дискомфорта в средней или нижней области живота h. Боль области верхушки ЛЖ, в том числе при пальпации
ПРИЗНАКИ НЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА h. Боль возникающая при движении или пальпации грудной клетки или плеча h. Очень короткие эпизоды болей, которые продолжаются несколько секунд или меньше h. Боль, которая иррадиирует в нижние конечности
Диагностика стенокардии n Боль в грудной клетке n Типичная стенокардия n n Атипичная стенокардия n n Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина Два из вышеперечисленных признаков Не сердечная боль n Один или ни одного из вышеперечисленных признаков Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2009 год. ВНОК//Рекомендации ВНОК (Электронный ресурс) M URL http: //www. scardio. ru/recommendations/национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии
Оценка вероятности наличия ИБС возраст годы 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 не кардиальная атипичная боль в груди стенокардия Mуж. Жен. Mуж. Жeн. 4 13 20 27 2 3 7 14 34 51 65 72 12 22 31 51 76 87 93 94 *процент встречаемости ИБС по данным коронарографии 26 55 73 86
МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ОСТРАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА БЫЛА ОБНАРУЖЕНА ПРИ …. 25% 22 20 15 10 5 0 Колющая боль в грудной клетке 13 7 Боль при поражении плевры Болезненность при пальпации Lee T. , Cook E. , et al. 1985
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
ОКС без подьема ST ОКС с подьемом ST
Европейские рекомендации 2011 г n ЭКГ должна быть зарегистрирована и интерпретирована в течение 10 минут после первого контакта с медперсоналом n Повторить при повторении эпизода или через 6 -9 и 24 часа n Дополнительно для контроля за результатами реперфузионной терапии: при ТЛТ – до начала, через 90 и 180 мин; при ТБА – до процедуры и через 30 мин после ее окончания.
Изменения ЭКГ при ОКС 1. 57 госпитализированных больных 330, 000 ИМ с подъемом ST 1. 24 млн. ОКС без подъема ST 54, 9% - нет изменений на ЭКГ покоя Anderson JL. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e 1 -157
Изменения ЭКГ при ИМ 1) подъем (элевация) сегмента ST выше изоэлектрической линии в ЭКГ-отведениях, соответствующих месту некроза; 2) снижение (депрессия) сегмента ST ниже изоэлектрической линии в ЭКГ-отведениях, противоположных месту некроза (реципрокные или дискордантные) изменения сегмента ST; 3) появление патологических зубцов Q, комплексов QS; 4) двухфазность или инверсия зубцов Т; 5) уменьшение амплитуды зубца R; 6) появление на ЭКГ острой блокады левой ножки пучка Гиса.
Зубец Т в норме n n Положителен в отведениях I, II, V 3 -V 6 Отрицателен в отведениях a. VR, V 1 Может быть положительным, двухфазным, отрицательным, сглаженным в отведениях III, a. VL, V 1, V 2 Амплитуда до 6 мм в стандартных и до 10 мм в боковых грудных отведениях
Сегмент ST в норме n n Изоэлектричен В отведениях от конечностей – возможны депрессия до 0, 5 мм и подъем до 1 мм
Значимые изменения сегмента ST n n n Для мужчин старше 40 лет – элевация сегмента ST больше 2 мм в отведениях V 2 и V 3 и больше 1 мм во всех остальных Для мужчин моложе 40 лет – элевация сегмента ST больше 2, 5 мм в отведениях V 2 и V 3 Для женщин – элевация сегмента ST больше 1, 5 мм в отведениях V 2 и V 3 и больше 1 мм во всех остальных
Значимые изменения сегмента ST n n n Для мужчин и женщин – элевация ST в отведениях V 3 R и V 4 R больше 0, 5 мм, для мужчин до 30 лет – больше 1 мм Для мужчин и женщин – элевация ST больше 0, 5 мм в отведениях V 7 -V 9 Для мужчин и женщин всех возрастов – депрессия ST больше 0, 5 мм в отведениях V 2, V 3 и больше 1 мм во всех остальных отведениях
Зубец Q в норме 25 Малой амплитуды - 25% зубца R или менее 3 мм Длительность < 0. 04 сек
Изменения ЭКГ, связанные с перенесенным ИМ (признаки патологического Q) n n n Любой зубец Q в отведениях V 2 и V 3 > 0, 02 с или комплекс QS в отведениях V 2 и V 3 Зубец Q > 0, 03 с и > 0, 1 м. В глубиной или QS комплекс в отведениях I, II, a. VL, a. VF или V 4 V 6 в любых двух прилегающих отведениях Зубец R > 0, 04 с в V 1 и V 2 и R/S > 1 с, положительный зубец Т при отсутствии дефекта проводимости
Локализация инфаркта миокарда Отведения с патологическим Q Локализация ИМ Окклюзированная коронарная артерия II, III, a. Vf, V 4 -V 6 Нижнебоковая Огибающая артерия II, III, a. Vf Нижняя Высокие R в V 1, Задняя V 2 Подъем ST>1 мм в V 3 R, V 4 R ПЖ Правая коронарная или огибающая Правая коронарная артерия
Локализация инфаркта миокарда Отведения с Локализация Окклюзированная патологичес- ИМ коронарная артерия ким Q V 3 -V 6, I, a. VL Переднебоковая I, a. VL, V 6 Боковая I, a. VL Верхнебоковая Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
n n n Сложности интерпретации ЭКГ при ОКС Блокада левой ножки пучка Гиса Постоянная кардиостимуляция ЭКГ при окклюзии ствола ЛКА или при трехсосудистом поражении (элевация в a. VR) Изолированный нижний инфаркт миокарда Сохранение ангинозного приступа без элевации ST
ЭКГ при ОИМ n n n - Имея лишь данные ЭКГ, невозможно установить диагноз ИМ девиация сегмента ST наблюдается при: остром перикардите, гипертрофии ЛЖ, блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме Бругада при некоторых формах ранней реполяризации. Патологические зубцы Q могут возникнуть при: фиброзе миокарда, кардиомиопатии
Кратность превышения пределов нормы миоглобин тропонин КФК, АСТ ЛДГ норма 0 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ЧАСЫ ДНИ ВРЕМЯ ПОСЛЕ ИМ
Европейские рекомендации 2011 г. n Эхо. КГ выполняется для поиска зон гипокинеза, наличие которых может подтвердить диагноз ОКС
Формулировка диагноза Диагноз Время постановки и «легетимности» ОКС (с или без подъема Догоспитальный этап и первые часы ST) (6 -12) в стационаре, пока не выявлены признаки некроза миокарда (или его отсутствие) Инфаркт миокарда (с или без подъема ST) В первые сутки (пока неизвестны окончательные размеры некроза) Инфаркт миокарда (с локализацией и размерами) Как только все стало ясно
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Шкала GRACE http: //www. outcomes-umassmed. org/grace 30 стран 247 больниц случаев 102, 341
Факторы Баллы Класс по Killip I II IV Систолическое АД <90 90 -99 100 -110 120 -139 140 -159 160 -199 >200 Низкий Промежуточный Высокий 58 53 43 34 24 10 0 ЧСС <50 50 -69 70 -89 90 -109 110 -149 150 -199 200 > Категория риска 0 20 30 50 0 3 9 15 24 38 46 Сумма баллов Госпитальная летальность (%) < 108 < 1 109 -140 1 -3 >140 >3 Шкала GRACE Факторы Баллы Возраст <30 0 30 -39 8 30 -49 25 50 -59 41 60 -69 58 70 -79 75 80 -89 91 90 100 > Креатинин (мг/дл) 0 -0, 39 0, 40 -0, 79 0, 80 -01, 19 1, 20 -1, 59 1, 60 -1, 99 2, 00 -3, 99 4, 0 > 1 4 7 10 13 21 28 Остановка сердца 39 Отклонение ST от изолинии 28 Повышенные биомаркеры некроза 14
n Рутинное обследование при поступлении в стационар должно включать оценку функции почек n Следует сделать стандартным пересчет уровня креатинина в показатель СКФ
ОКС БПST: инвазивная и консервативная стратегия Риск, % Мета-анализ Fox, 2010 (FRISC 2, RITA-3, ICTUS) Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск годы
ОКС БПST: когда проводить ЧКВ? Срочное (до 24 часа) и отсроченное (до 72 часов) ЧКВ – результаты проспективного наблюдения (смерть, ИМ, НМК) 0, 1 1 10 GRACE 0 -140 1, 14 (0, 82 -1, 58) GRACE >140 0, 65 (0, 48 -0, 88) Р=0, 0097 ЧКВ 24 ч лучше ЧКВ 72 ч лучше отсроченное ЧКВ срочное ЧКВ Mehta SR, Granger CB, Boden WE et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 360: 2165– 2175
Неотложная инвазивная стратегия (< 2 часов) Очень высокий риск (достаточно наличия 1 критерия) Отек легких, наиболее вероятно обусловленный ишемией. Вновь возникший или усилившийся шум митральной регургитации. Ритм галопа, вновь возникшие или усилившиеся хрипы в легких. Гипотония на фоне ишемии Ишемия, рефрактерная к лечению Устойчивая желудочковая тахикардия или возникновение желудочковых нарушений ритма во время приступа ишемии
Критерии высокого риска, являющиеся основанием для инвазивного лечения n Первичные n n n Типичная динамика тропонина Динамика ST или Т (симптомная и немая) Вторичные n n n Диабет ХПН (СКФ<60 мл/мин/1, 73 кв. м) ФВ<40% Ранняя постинфарктная стенокардия Недавняя ЧКВ и АКШ в анамнезе GRACE 108 -139
Ранняя инвазивная стратерия (< 24 часов) Высокий риск достаточно наличия 1 критерия Ангинозный приступ более 20 мин в течение ближайших 48 часов до поступления Транзиторные элевации ST (длительность менее 20 мин) GRACE >140 баллов Повышение кардиоспецифических маркеров некроза. сочетание Возраст > 75 лет. Стенокардия покоя с преходящими изменениями сегмента ST > 0, 05 m. V.
Промежуточный риск: отсроченная инвазивная стратегия (< 72 часов): Достаточно 1 критерия n n Возраст > 75 лет. Стенокардия покоя с преходящими изменениями сегмента ST > 0, 05 m. V. Инверсия зубца Т (≥ 0, 2 m. V). GRACE 104 -139 баллов Необходимо не менее 2 -х n n n Стенокардия покоя (<20 мин), купированная спонтанно либо с помощью нитроглицерина Анамнез патологии периферических или церебральных артерий, Перенесенный ИМ, в том числе безболевой, ЧКВ или АКШв анамнезе Сахарный диабет. ХПН (СКФ<50 мл/мин)
Исходы у больных «низкого риска» В ближайшие 6 месяцев n 16. 6% повторное поступление n 8. 7% реваскуляризация n 2. 2% смерть n 0. 2% инфаркт миокарда Низкий риск не значит «отсутствие риска» !
Европейские рекомендации 2011 г. n Место неинвазивной КТ-ангиографии – больные с низким или промежуточным риском по шкале GRACE при неинтерпретабельных изменениях на ЭКГ
ОКС без подьема ST Цель: не допустить окклюзии КА
ОКСбп. ST Стратегия «по ишемии» Ранняя инвазивная стратегия Начать ДАТ и антикоагулянты 1. АСК (IA) 2. Клопидогрел или тикагрелор (IB) 3. Антикоагулянт 1. НФГ (IB) 2. Эноксапарин (IA) 3. Фондапаринукс (1 B) Алгоритм АНА 2014 Начать ДАТ и антикоагулянты 1. АСК (IA) 2. Клопидогрел или тикагрелор (IB) 3. Антикоагулянт 1. НФГ (IB) 2. Эноксапарин (IA) 3. Фондапаринукс (1 B) 4. Бивалирудин (IB) При высоком риске на фоне ДАТ рассмотреть применение эптифибатида или тирофибана (IIb. B) Консервативная тактика на основании КАГ Есть эффект (Amsterdam, Wenger et al. 2014) Нет эффекта
Есть эффект Нет эффекта ЧКВ+стентирование, продолжить лечение 1. АСК (IВ) 2. Клопидогрел или тикагрелор (IB) или прасугрел (IB) 3. GP-ингибиторы для не получивших бивалирудин 1. Не получившие предварительно клопидогрел (IA) 2. Получившие (IIa. B) 4. Антикоагулянт 1. НФГ (IB) 2. Эноксапарин (IA) 3. Фондапаринукс только с гепарином 4. Бивалирудин (IB) (Amsterdam, Wenger et al. 2014) АКШ 1. АСК (IB) – начать или продолжить 2. Отменить ингибиторы P 2 Y 12 за 5 д до плановой АКШ (прасугрел за 7 д) 3. Отменить ингибиторы P 2 Y 12 за 24 ч до экстренной АКШ 4. Отменить тирофибан/ эптифибатид за 2 -4 ч до АКШ Последующее ведение 1. АСК (IА) 2. Клопидогрел или тикагрелор (IB) до 12 мес (стентированным не менее 12 мес)
ОКС: рекомендации n n • • АСК: нагрузочная доза - 160 -325 мг – разжевать таблетку, не покрытую кишечно -растворимой оболочкой Поддерживающая доза – 75 -100 мг Клопидогрел как можно раньше Первая доза 300 мг (600 мг когда планируется ЧКВ) Затем 75 мг 1 раз/сут в течение 1 - 12 месяцев
НОВЫЕ АНТАГОНИСТЫ АДФ-РЕЦЕПТОРОВ 1. Прасугрел (Effient®, Efient®) 2. Тикагрелор (Брилинта)
Прасугрел Только при проведении первичной ЧКВ n Если не принимался клопидогрел n Если в анамнезе не было инсульта n Если больной моложе 75 лет n
Тикагрелор (AZD 6140): пероральный обратимый антагонист P 2 Y 12 рецепторов тромбоцитов HO N N N HO O N F N S F Тикагрелор 180 мг 90 мг / 2 р. день (дополнительно 90 мг перед ЧКВ) OH • Прямое действие (не требует метаболической активации) • Обратимое связывание с рецептором – Степень ингибирования отражает концентрацию в плазме – Более быстрое прекращение действия по сравнению с клопидогрелем – После отмены препарата функциональная активность всех циркулирующих тромбоцитов полностью восстанавливается
PLATO: первичная конечная точка эффективности (комбинированная конечная точка сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта) 0– 30 дней 0– 12 месяцев 13 12 11, 7 Клопидогрел 11 10 9, 8 9 Клопидогрел 8 Кумулятивная частота (%) БРИЛИНТА 5. 4 7 6 5 САР=0, 6% СОР=12% 3 БРИЛИНТА 2 1 СОР=16% P=0, 045 4. 8 САР=1, 9% ЧБНЛ=54* ОР: 0, 88 (95% ДИ, 0, 77− 1, 00) 4 P<0. 001 ОР: 0, 84 (95% ДИ, 0, 77– 0, 92) 0 Количество пациентов в популяции повышенного риска 0 2 4 6 8 10 12 Месяцев после рандомизации 9333 8628 8460 8219 6743 5161 4147 9291 8521 8362 8124 6650 5096 4047 Обе группы получали аспирин. *ЧБНЛ за один год. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1045– 1057.
Plato: результаты «консервативной» когорты
Ограничения применения тикагрелора n Не изучен у больных, которым проводился тромболизис n Преимущества только на фоне применения низких доз АСК! n провоцирует больше кровотечений, не связанных с КШ
Измененные рекомендации по ведению больных с ОКС без ST 2011
Антикоагулянты: классификация Парентеральные антикоагулянты n n Нефракционированный гепарин (НФГ) Низкомолекулярные гепарины (НМГ) Ингибиторы фактора Ха (фондапаринукс) Гирудин, аргатробан, бивалирудин (ингибиторы тромбина) Оральные антикоагулянты Антагонисты витамина К Ингибиторы фактора IIа Ингибиторы фактора Ха
Российские рекомендации по лечению ОКС без подъемов ST Регулирование (подбор) дозы НФГ * (2) Начальная доза АЧТВ < 1, 2 контрольной величины АЧТВ < 1, 2 – 1, 5 контрольной величины АЧТВ < 1, 5 – 2, 3 контрольной величины АЧТВ < 2, 3 – 3 контрольной величины АЧТВ > 3 контрольной величины 80 Ед/кг болюс**, затем 18 Ед/кг/час** 80 Ед/кг болюс** и увеличить скорость инфузии на 4 ед/кг/час 40 Ед/кг болюс и увеличить скорость инфузии на 2 ед/кг/час Без изменений Уменьшить скорость инфузии на 2 Ед/кг/час Остановить введение на 1 час, затем продолжить ее, уменьшив скорость введения на 3 Ед/кг/час * The Sixth (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis ** Согласно настоящим Рекомендациям не следует превышать доы НФГ 5000 Ед при болюсном введении и 1250 Ед/час при внутривенной инфузии
Преимущества низкомолекулярных гепаринов над нефракционированным n n n Не требует лабораторного мониторинга n при назначении с учётом веса, антикоагулянтная активность НМГ предсказуема и воспроизводима n высокая биодоступность - 90% против 30% Больше период полувыведения n 4 -6 часов против 0. 5 -1 час n почечный путь выведения (более медленный) Эффективен подкожный способ введения Меньше угнетает функцию тромбоцитов Реже случаи вызванной гепарином тромбоцитопении - меньшее взаимодействие с фактором 4 тромбоцитов, реже вырабатываются антитела к гепарину n
Фондапаринукс n n n n Специфический ингибитор фактора Ха при посредстве антитромбина III Биодоступность приближается к 100% при п/к введении, С мах через 25 мин Период полужизни 13, 5 часов, Назначается 1 раз в день Не требует лабораторного контроля не увеличивает риск кровотечений при комбинации!!! Антидот – рекомбинантный фактор VIIа Ниже риск развития кровотечений Не ВЫЗЫВАЕТ тромбоцитопении
Гепарин в дополнение к аспирину при ОКС (мета-анализ John Eikelboom) Гепарин + аспирин лучше Аспирин лучше Theroux et al 1988 N=243 Risc Group 1990 N=399 Cohen et al 1990 N=69 Cohen et al 1994 N=214 Holdright et al 1994 N=285 Gurfinkel et al 1995 Суммарный ОР 0, 67 N=143 (95% ДИ: 0, 45 -0, 99) P < 0. 05 1. 0 0. 01 0. 1 10 Относительный риск Eikelboom J. W. et al, Lancet 2000; 355: 1936 -42
Гепарин в дополнение к аспирину при ОКС (мета-анализ John Eikelboom) и рт гепарина Тенденция к увеличению риска больших кровотечений ве м группе ОР (95% ДИ) для ас Источник ск больших кровотечений ри 1, 98 (0, 5 -10, 63) 3% е Theroux et al. , 1988 ни на 3 RISK Group, 1990 NA ю же да и ни !) сн кар Cohen et al. , 1990 че NAй ( е и и л 7, 06 (0, 46 -135, 15) но мио Cohen et al. , 1994 ве чен ер та Holdright et al. , 1994 к у те 0, 85 (0, 12 -13, 47) тов арк с о. Gurfinkel et al. , 1995 ии ово 5, 21 (0, 34 -106, 67) ф Д н нц кр де их 1, 89 (0, 66 -5, 38) +И ен ш ИТОГО: й т оль … но Це ка б Риска на 89% (НД) ис р A. Oler et al, JAMA 1996; 276/10: 811 -815 B. Eikelboom J. W. et al, Lancet 2000; 355: 1936 -42
Нефракционированный и низкомолекулярный гепарин у больных с ОКС без подъемов сегмента ST, получающих аспирин Сумма случаев смерти/ (ре)ИМ/ возобновления стенокардии, неотложной реваскуляризации 14 дней от начала лечения, длившегося ~2 -8 сут Относительный риск НМГ лучше НФГ лучше ОР FRAX. I. S (надропарин) -0, 3% FRIC (дальтепарин) n=1482 TIMI 11 B (эноксапарин) n=3171 0% 5% М. Cohen. Semin Thromb Hemost 1999; 25 (suppl 3): 113 -121, с изменениями 10% 15% 20% р=0, 03 -16. 2% ESSENCE (эноксапарин) рекомендации. . . , 2001 г. нд -14. 9% n=3910 -20% -15% -10% -5% нд 0% n=3468 1 Российские Значимость р=0, 02
Результаты по эффективности Смерть к 30 дню (анализ подгруппы пациентов без антитромботической терапии до рандомизации) В пользу эноксапарина Исследование ОР (95% ДИ %) ESSENCE 0. 77 (0. 51– 1. 18) TIMI 11 B 0. 96 (0. 62– 1. 49) INTERACT 0. 37 (0. 12– 1. 12) ка ис A to Z 1. 64 (0. 76– 3. 52) яр SYNERGY 0. 85 и ен (0. 55– 1. 32) ВСЕ иж 0. 88 (0. 69– 1. 11) сн ез Б В пользу НФГ и рт е см 0. 2 1. 0 ОР (95% ДИ) ДИ, доверительный интервал; ITT - intent-to-treat (по намерению лечить); ИМ, инфаркт миокарда; ОР, относительный риск; НФГ, нефракционированный гепарин. JAMA 2004; 292: 89– 96 Peterson JL et al. 2. 0
Фондапаринукс и эноксапарин при ОКС без ST Исследование OASIS-5 (n=20 078) <24 ч от начала симптомов, креатинин <265 мкмоль/л + (как минимум 2): возраст 60, тропонин/ МВ КФК, ишемия ЭКГ + нет высокого риска кровотечений Смерть, ИМ или рефрактерная ишемия за 9 суток 6 % Эноксапарин 5 в среднем 5, 2 суток 4 Фондапаринукс 3 в среднем 5, 4 суток 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 сутки
Фондапаринукс и эноксапарин при ОКС без ST Исследование OASIS-5 (n=20 078) Крупные кровотечения за 9 сут 4 % Смертность за 30 сут Эноксапарин ¯ риска 48% 3 3 % ¯ риска 17% p<0, 001 2 2 p=0, 02 1 1 Фондапаринукс 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 сут
Летальность мес. (-11%) 6 0. 04 Фондапаринукс 0. 02 ОР 0. 89 HR 95% ДИ 0. 79 -0. 99 95% CI 0. 79 P=0. 05 0. 0 Кумулятивный риск 0. 06 Эноксапарин 0 20 40 60 80 100 Диск 120 140 160 180
ОКС без п ST: антикоагулянты (2011): n n Фондапаринукс (2, 5 мг подкожно) – всем в добавление к двойной антитромбоцитарной терапии – 8 дн Эноксапарин (1 мг/кг х2 рд) – если фондапаринукс недоступен – 8 дн НФГ (48 час) – если недоступны Фонда и Энокса Не рекомендуется менять антикоагулянты в процессе лечения!!!
Рекомендации ESC, 2015 Лечение больных ОКС без ST Фондапаринукс (2, 5 мг 1 р/д п/к) рекомендуется как препарат, имеющий наиболее благоприятный профиль эффективность/безопасность НЕЗАВИСИМО ОТ ВЫБРАННОЙ СТРАТЕГИИ Пациентам, получающим фондапаринукс (2, 5 мг 1 р/д п/к) - однократный болюс НФГ 70 -85 Едкг или 50 -60 Едкг (если вводится блокаторы IIb/IIIa
Антиангинальное лечение больных ОКС, не имеющих стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ
Обезболивание Tab. Nitroglycerini 0, 5 mg, Aerosolum Nitrospray 1 доза, Nitromint 1 доза, Isoket 1 доза и др при с. АД >90 (если не сделано ранее) При неэффективности, через 3 -5 мин Tab. Nitroglycerini 0, 5 mg, Aerosolum Nitrospray 1 доза, Nitromint 1 доза, Isoket 1 доза и др при с. АД >90 (если не сделано ранее) Болевой синдром не купирован Морфин (только в/в!!!) ампулу развести в 10 -20 мл физ р-ра, вводить дробно по 2 -4 мг каждые 5 -15 мин до купирования боли или появления побочных эффектов (мах сут доза 30 мг) Препарат выбора, кроме документированных случаев гиперчувствительности
В/в нитраты и бета-блокаторы После введения морфина боль не купирована или рецидивирует §ОСН Killip II-III §↑ АД в/в нитраты § тахикардия без СН § тахиаритмия § полиморфная ЖТ § АД в/в бета-блокаторы
2011: Бета-адреноблокаторы Внутривенные -адреноблокаторы – при повышенном АД и тахикардии – при условии стабильности гемодинамики (Киллип<III) Если больной принимал ББ ранее – продолжить если Киллип<III ББ показаны всем больным с дисфункцией ЛЖ без противопоказаний
Бета-адреноблоктаоры при ОКС Лечение бета-адреноблокаторами, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго (целевая ЧСС 50 -60 в мин) Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
НИТРАТЫ: инфузия от 5 -10 мкг/мин до 75 -100 мкг/мин до исчезновения симптомов или появления побочного действия: • гипотензия - систолическое давление < 90 мм. рт. ст. и/или снижение более чем на 30%, • выраженная головная боль ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ: симптомы не прошли после трехкратного сублингвального приема нитроглицерина и начала терапии -блокаторами ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гипотензия ЧЕРЕЗ 24 Ч ПОСЛЕДНЕГО ИШЕМИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА ПЕРЕВЕСТИ БОЛЬНОГО НА ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ НИТРАТОВ Назначение нитратов не должно препятствовать введению гемодинамически активных лекарств, положительно влияющих на прогноз
Пероральные нитраты n Применение органических нитратов перорально оправданно спустя 24 -48 часов от начала ИМ только в случае сохранения у больного ангинозных приступов или явлений сердечной недостаточности, но при условии, что их применение не исключает назначения βадреноблокаторов и и. АПФ. В истории болезни протоколировать показания к приему нитратов, обязательно должна быть оценена адекватность терапии β-блокаторами (по достижению целевой ЧСС 50 -60 в мин в покое).
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ПОКАЗАНИЯ: • Вазоспастическая стенокардия • Длительно действующие дигидропиридины (только в сочетании с бета-блокаторами!!!) - отсутствие антиангинального и/или гипотензивного эффектов адекватно назначенных -адреноблокаторов и нитратов • Недигидропиридины – непереносимость -блокаторов ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Отек легких • Признаки дисфункции левого желудочка • Нарушения СА и АВ проводимости В и/б - показания и противопоказания, для недигидропиридиновых – четкое указание причины невозможности назначения β-блокатора
n n Без промедления нужно начинать лечение статинами, которые существенно снижают смертность и частоту осложнений…. Применение статинов целесообразно начинать уже в период госпитализации по поводу ОКС…
Тактика ведения основана на оценке времени от начала ОКС с подъёмом ST
n Термин «ОИМ» относится к некрозам миокарда вследствие ишемии
Тип инфаркта Критерий 1 -й тип Осложнение бляшки Динамика тропонина + признаки ишемии 2 -й тип Вторичный, без осложнения бляшки Динамика тропонина + признаки ишемии + некоронарногенная причина ишемии 3 -й тип Смерть до взятия Клиника инфаркта (+данные аутопсии) (или повышения) биомаркеров Ятрогенные инфаркты 4 а тип Вследствие ЧКВ Динамика тропонина (с более чем 5 -кратным превышением нормы) + признаки ишемии (+осложнения ЧКВ) 4 b тип Тромбоз стента Динамика тропонина + признаки ишемии + совпадение тромбоза с местом стентирования 5 -й тип Вследствие АКШ Динамика тропонина (с более чем 10 -кратным превышением нормы) + признаки ишемии (+тромбоз шунта или КА)
Периоды течения инфаркта миокарда § развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; § острый ИМ – от 6 часов до 7 суток; § заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; § заживший ИМ – начиная с 29 суток. Относительность такого деления очевидна, однако оно может оказаться полезным для статистических и исследовательских целей. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2013 г.
Догоспитальный этап лечения
Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0, 4 мг п/я или спрей при с. АД >90 При неэффективности, через 5 мин Нитроглицерин 0, 4 мг п/я или спрей при с. АД >90 При неэффективности « 03» Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2 -4 мг + 2 -8 мг каждые 5 -15 мин или 4 -8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3 -5 мг до купирования боли Вв нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД
Кислородотерапия Во всех случаях (? ) 2 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч §При насыщение артериальной крови O § сохранение ишемии миокарда § застой в легких 2 -4 (4 -8) л/мин через носовые катетеры 2 <90% При тяжелой СН вспомогательная и инвазивная ИВЛ Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Цель: восстановление кровотока
Способы восстановления кровотока по коронарной артерии n (Спонтанный тромболизис) n Тромболитическая терапия n Ангиопластика n АКШ
ОКС ПST: тактика реперфузионной терапии (первые 12 часов), ESC 2010 Симптомы ОИМ СМП • • • Врачкардиолог Постановка диагноза ИМ ПST Лечение Поступление самотеком Транспортировка в леч. учреждение, где проводится первичное ЧКВ Госпитализация в леч. учереждение, где не проводится первичное ЧКВ Первичное ЧКВ КАГ (3 -24 часа), отсроченное ЧКВ (<60 часов) по показаниям Да ЧКВ спасения Можно ли выполнить ЧКВ в течении 2 часов? Нет Тромболизис успешен? Да перевод в учереждение с ангиографией Тромболизис
Снижение смертности, % Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ST Период, критически зависящий от времени Цель – спасти миокард 100 80 Период, не зависящий от времени Цель – устранить окклюзию артерии 60 40 20 0 0 4 8 12 16 20 24 Время от начала симптомов до реперфузии, час JAMA 2005; 293: 979 -86
Больной К, 56 лет n n Находится в стационаре в связи с пневмонией 9 -10 мин – потерял сознание при взятии крови из вены
ЛКА: до и после ЧКВ
10 -58 (В БКР после ЧКВ) Биомаркеры некроза не повысились
2012 г. Время и выбор тактики n n В первые 2 часа болезни – тромболизис если ЧКВ нельзя выполнить в течение 90 мин от первого контакта с персоналом В первые 12 часов ИМ - тромболизис, если ЧКВ нельзя выполнить в течение 120 мин от первого контакта с персоналом
Цели 2012 г Этап госпитализации или лечения ПКМ - ЭКГ ПКМ – тромболизис (ПКМ-игла) От поступления до ЧКВ (больница с ангиографией) ПКМ-ЧКВ Тромболизис - ЧКВ Цель <10 мин <30 мин <60 мин <90 мин 3 -24 часа ПКМ - первый контакт с медперсоналом
ТЛТ через 12 -24 часа после начала симптомов - - Кардиогенный шок без возможности проведения реваскуляризационных процедур Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Противопоказания для проведения ТЛТ Абсолютные противопоказания к ТЛТ § ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; § ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 -х месяцев; § опухоль мозга, первичная и метастатическая; § подозрение на расслоение аорты; § наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); § существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; §изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Противопоказания для проведения ТЛТ Относительные противопоказания: § устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе; § АГ - в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт. ст. , диаст. >110 мм рт. ст); § ишемический инсульт давностью более 3 месяцев; § деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях» ; § травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 -х недель; недавнее (в течение предыдущих 2 -4 -х недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее; беременность; обострение язвенной болезни; прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения). § § §
Тромболитические препараты-2008 Метализе тенектеплаза Единственный разовый болюс Доказанная эквивалентность с альтеплазой (rt. PA) + Улучшенный профиль безопасности Актилизе альтеплаза, rt-PA Пуролаза рекомбинантная проурокиназа Стрептокиназа «Золотой стандарт» до 2000 года, лучшие результаты снижения летальности в период до 5 лет после ИМ, болюс + инфузия 90 минут Не антигенна, как и rt-PA. проходимость КА и летальность = СК, при более высокой частоте ВЧК Уступает по результатам проходимости КА и летальности, антигенен, нельзя назначать повторно, доступен по цене
Больной Б. 61 год Фармако-инвазивная тактика Возникновение боли 14: 40 Решение вызвать скорую 15: 10 89 минут ЭКГ 16: 09
16: 15
16: 15 16: 45 в машине СМП
Время в пути: n n Ул. Шелохова – ул. Алябьева – 18 км 3 маршрута (с учетом пробок) время в пути от 1 ч до 1: 30 мин
Больной Б. 61 год Фармако-инвазивная тактика Прибытие в больницу Возникновение боли Решение вызвать скорую ЭКГ Тенектеплаза +ДАТТ +гепарин 77 минут 14: 40 17: 28 15: 10 16: 09 95 минут 16: 15
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОГО ТРОМБОЛИЗИСА
ЭКГ критерии Ø ST в течение 60 минут снижается более чем на 50% Ø медленная желудочковая тахикардия Ø ускоренный идиовентрикулярный ритм, не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики
Спасительное ЧКВ должна быть выполнена как можно скорее n Если ST в течение 60 минут не снизился более чем на 50% Неотложное ЧКВ должна быть выполнена как можно скорее n При повторении ишемии или реокклюзии после успешного тромболизиса
Инвазивная реканализация коронарной артерии “Спасающее” (rescue) ЧКВ “Подготовленное” (facilitated) ЧКВ Фибринолитик “Первичное” (primary) ЧКВ Фибринолитик Нет неинвазивных признаков реперфузии миокарда Транспортировка в “опытный” инвазивный центр Не менее 200 ангиопластик в год, из которых 35 -40 первичные. Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год) Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Цель: предотвращение ретромбоза
ОКС: рекомендации n n • • АСК: нагрузочная доза - 160 -325 мг – разжевать таблетку, не покрытую кишечно -растворимой оболочкой Поддерживающая доза – 75 -100 мг Клопидогрел как можно раньше Первая доза 300 мг < 75 лет (600 мг когда планируется ЧКВ) Затем 75 мг 1 раз/сут в течение 1 - 12 месяцев
Прасугрел Только при проведении первичной ЧКВ n Если не принимался клопидогрел n Если в анамнезе не было инсульта n Если больной моложе 75 лет n
Ограничения применения тикагрелора n Не изучен у больных, которым проводился тромболизис n Можно давать не ранее, чем через 24 часа после тромболизиса n Перед плановой операцией отменить за 7 дней
Рекомендации ESC/EACTS по лечению пациентов ОКС ST • Рекомендации ESC 2015 ОКС без подъема ST – Блокатор АДФ-рецеторов в сочетании с АСК. Возможные варианты: n n n • Прасугрел у пациентов, не получавших клопидогрел, с отсутствием в анамнезе инсульта/ТИА, в возрасте <75 лет (Класс I, уровень доказательности B) Тикагрелор (Класс I, уровень доказательности B) Клопидогрел, предпочтительно в том случае, когда прием прасугрела или тикагрелора невозможен или противопоказан (Класс I, уровень доказательности C) Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 – Прием блокатора АДФ-рецеторов в сочетании с АСК при выполнении первичного ЧКВ по поводу ОКС ST. Возможные варианты: n n n Прасугрел у пациентов, не имеющих в анамнезе инсульта/ТИА, в возрасте <75 лет (Класс I, уровень доказательности B) Тикагрелор (Класс I, уровень доказательности B) Клопидогрел, может применяться только в тех случаях, когда прием прасугрела или тикагрелора невозможен или противопоказан (Класс I, уровень доказательности B) Steg G et al. Eur Heart J 2012; 33: 2569– 2619; Kolh P et al. Eur Heart J August 29 2014; DOI: 10. 1093/eurheart/ehu 278 [Epub ahead of print]
2012 г. Применение антикоагулянтов n n n Назначаются больным, которым выполнен тромболизис до ЧКВ или в течение 8 дней Фибринспецифические тромболитики – преимущество у эноксапарина Стрептокиназа – преимущество у фондапаринукса
ОКС с п ST: антикоагулянты (2012): n n n Метализе/Альтеплаза – преимущество у эноксапарина – 8 дн, возможно НФГ – 48 ч Стрептокиназа (возможно назначение без антикоагулянтов!!!) – преимущество у фондапаринукса (8 дн), возможно энокса (8 дн) возможно НФГ (48 час) Пуролаза – только НФГ (48 час)
Рекомендации по лечению ОКС с ST, ESC (2012) Не рекомендуется использовать фондапаринукс ДО первичного ЧКВ После ЧКВ? !
Антитромбоцитарная терапия при острых коронарных синдромах Аспирин - 22% Аспирин + НФГ Aспирин + НМГ Ишемических исходов - 33% - 1% Массивных кровотечений + 55% + 38% + 32%
Морфологические типы осложненных бляшек при ОКС разрыв эрозия (40% тромбозов) узловая кальцификация Пусковым механизмом тромбоза может быть кровоизлияние! J Am Coll Cardiol. 2006; 47(8 s 1): C 13 -C 18.
Госпит. летальность (%) Уровень госпитальной смертности пациентов с ОКС, вероятно, связан с большими кровотечениями Adjusted OR = 1. 64 [1. 18 -2. 28], p<0. 05 P<0. 001 Moscucci. EHJ 2003; 24: 1815
Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE Исходный гематокрит % заболевания сосудов < 31 9 Нет 0 31 - 33, 9 7 да 6 34 - 36, 9 3 Сахарный диабет 37 - 39, 9 2 Нет ≤ 40 0 Да 0 6 Сист АД СКФ ЧСС ≤ 70 0 71 – 80 1 81 - 90 3 91 - 100 6 101 - 110 8 111 - 120 10 ≥ 121 11 ≤ 15 39 ≤ 90 10 > 15 – 30 35 91 – 100 8 Мужской 0 > 30 - 60 28 101 – 120 5 женский 8 > 60 – 90 17 121 – 180 1 > 90 - 120 7 181 – 200 3 Нет 0 > 120 0 > 201 5 да 7 Пол ХСН
Частота кровотечений при разных уровнях риска N Диапазон Кровотечения Очень низкий 19, 486 1 - 20 3. 1% Низкий 12, 545 21 – 30 5. 5% Средний 11, 530 31 – 40 8. 6% Высокий 10, 961 41 – 50 11. 9% Очень высокий 15, 210 51 - 91 19. 5% Оценка риска Фондапаринукс или НФГ
Стратегия «избегания кровотечений» Учет риск кровотечения n Более безопасный доступ n Более безопасная методика гемостаза n Более безопасный набор лекарств n Защита желудка n
Необходимость назначения антитромбоцитарной терапии Да Оценка факторов риска со стороны ЖКТ Тест H. pylori Эрадикация Да Язвенные осложнения в анамнезе Язвенная болезнь в анамнезе (без кровотечения) Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе Комбинированная антитромбоцитарная терапия Сопутствующая терапия НПВС, антикоагулянтами Да Ингибиторы протонной помпы Нет Более чем 1 фактор риска: Возраст 60 лет Терапия кортикостероидами Диспепсия или ГЭРБ ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risk of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. A Report of the ACC Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation, October 3, 2008. Ингибиторы протонной помпы
Цель: уменьшение работы сердца
Вв введение бета-адреноблокаторов при ОКС C первых часов/суток Для устранения симптомов § сохранение ишемии § тахикардия без СН § тахиаритмия § полиморфная ЖТ § АД Всем без противопоказаний § целесообразность в/в дискутируется §если нет противопоказаний
Если исходно принято решение не вводить бета-адреноблокаторы внутривенно: n n n Ежедневно оценивать возможность назначения бета-адреноблокаторов При необходимости использовать меньшие дозы, постепенно их увеличивая Использовать вначале препараты с более коротким периодом полувыведения
Бета-адреноблоктаоры при ИМп. ST Лечение бета-адреноблокаторами, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Цель: предотвращение ремоделирования
В течение 6 месяцев после ОИМ у 30% пациентов ЛЖ увеличивается на 20% не смотря на проводимую терапию Нормальный ЛЖ Увеличение ЛЖ на 20% Увеличение ЛЖ – независимый предиктор ССС, р=0. 005 Bolognese L, Neskovic. A, Parodi. G, et al. Circulation. 2002; 106: 2351 -2357. Udelson. J, Patten R, Konstam. M. 2003; 4(Suppl. 3); S 3 -S 11.
Рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST n Ингибиторы ренин – ангиотензин – альдостероновой системы Ингибиторы АПФ назначаются всем больным на неопределенно долгое время. Раннее назначение рекомендовано стабильным больным высокого риска (передний ИМ, повторный ИМ, класс НК по Killip ≥ II [ритм галлопа, хрипы в легких, признаки застоя на рентгене], ФВЛЖ < 40%)
Инфаркт миокарда и АРА § § § Ингибиторы АПФ – препараты начального выбора АРА* – при плохой переносимости ингибиторов АПФ у пациентов со сниженной ФВ (<40%) АРА* – как альтернатива ингибиторов АПФ у пациентов со сниженной ФВ (<40%) По имеющимся данным при ИМп. ST, осложнившимся снижением сократительной функции ЛЖ (ФВ менее 40%) и/или признаками сердечной недостаточности, валсартан оказывает эффект, сравнимый с эффектом и. АПФ. Начальная доза валсартана составляет 20 мг; при хорошей переносимости дозу препарата постепенно увеличивают до 160 мг 2 раза в сутки.
Рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST n Ингибиторы ренин – ангиотензин – альдостероновой системы Антагонисты альдостерона показаны больным с отсутствием значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические дозы и. АПФ, с ФВ 40%, а также диабетом или сердечной недостаточностью.
Нестероидные противовоспалительные средства (кроме аспирина) Как неселективные, так и ингибиторы COX-2 на время стационарного лечения должны быть отменены из-за увеличения риска смерти повторного инфаркта, гипертензии, сердечной недостаточности и разрыва миокарда
Прекращение медикаментозной терапии после перенесенного ИМ ассоциируется с повышением риска смерти ОР смертности в течение 1 года Аспирин, бета блокаторы, статины 4 3, 81 2, 86 3 2 1, 96 1, 82 p<0, 001 1 0 Отмена 3 Аспирин препаратов Бета. Статины блокаторы Michael Ho, Arch Intern Med 2006; 166; 1842 -
Скачать презентацию И В Зотова Кафедра кардиологии и общей терапии
ОКС - цикл неотложной кардиологии 2015.pptx